2. Открытая чмт

Открытая ЧМТ (ОЧМТ) характеризуется нарушением целости мягких покровов головы, включая апоневроз, и костей черепа в усло­виях повреждения головного мозга.

Различают ОЧМТ непроникающие (с повреждением костей, но с сохранением целости твердой мозговой оболочки) и прони­кающие (с повреждением костей, твердой мозговой оболочки и мозга) (Б. А. Самотокин, 1994).

3. Сочетанная чмт

ЧМТ является сочетанлой (СЧМТ), если механическая энер­гия, помимо иовреждеиия черепа и внутричерепного содержимого, одновременно вызывает и внечерепные повреждения.

В основу классификации СЧМТ положены два принципа: 1) локализация внечерепных повреждений (лицевой скелет, груд­ная клетка и ее органы, органы брюшной полости и забрюшин-ного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и таз, множественные внечерепные повреждения; 2) соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).

При СЧМТ одновременно страдают системы, как регулирующие функции организма, так и исполнительные. В основе патогенеза па­тологических реакций лежит взаимоотягощающее влияние непосред­ственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.

СЧМТ более чем в трети наблюдений осложняется шоком. Эрек-тильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому ее довольно часто регистрируют в стационаре. Шок вследствие СЧМТ, в отли­чие от классического травматического шока, может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубы­ми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, а также очаго­вой неврологической симптоматикой и менингеальными знаками.

Примечание. В диагностике сочетанной травмы, помимо анализа ди­намики клинических симптомов, используют современный инструменталь­ный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга — эхоэн­цефалоскопия (ЭхоЭС), компьютерная томография (КТ), каротидная ан­гиография (АГ) и др.; для распознавания повреждений органов брюшной полости — лапароцентез, лапароскопия; органов грудной клетки — рентге­нография, ультразвуковая локация, тепловидение и т. д. В сомнительных случаях или при отсутствии специальной аппаратуры прибегают к наложе­нию поисковых фрезевых отверстий для исключения внутричерепных ге­матом и диагностической лапаротомии при подозрении на повреждение органов брюшной полости (см. раздел 9.1. ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГА­НОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ) (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).

Неотложная помощь при травмах головы

При УШИБЕ ГОЛОВЫ на месте происшествия следует нало­жить кровоостанавливающую повязку и доставить больного в трав­матологический (хирургический) стационар для уточнения диагно­за и определения тактики дальнейшего лечения.

ПРИ ЗАКРЫТОЙ, ОТКРЫТОЙ ИЛИ СОЧЕТАННОЙ ЧМТ помощь на месте происшествия зависит от тяжести травмы и носит, как правило, симптоматический характер. При открытых и прони­

кающих ранениях на догоспитальном этапе мозговую рану закрыва­ют гемостатической губкой с канамицином и накладывают асепти­ческую повязку. Больного необходимо доставить в травматологиче­ский (хирургический) стационар для уточнения диагноза и опреде­ления тактики дальнейшего лечения. При наличии сознания постра­давшего следует транспортировать на носилках лежа на спине без подушки. При отсутствии сознания больного транспортируют на носилках в устойчивом положении полуоборота с повернутой в сто­рону головой для предупреждения возможной аспирации при рвоте.

РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ЧМТ. Реанимационные мероприятия при ЧМТ начинают на догоспитальном этапе. Они направлены на поддержание нарушенных травмой жизненно важных функций и предупреждение ишемии и гипоксии мозга вследствие обтурации дыхательных путей, кровопотери, тяжелых расстройств гемодина­мики. Для обеспечения адекватного газообмена освобождают ды­хательные пути, вводят воздуховод, выполняют интубацию трахеи либо трахеостомию, осуществляют ингаляцию кислородно-воздуш­ной смеси, а при необходимости переходят на ИВЛ. При психомо­торном или двигательном возбуждении используют седативные сред­ства (см. раздел 24.5 СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ). Часто решаю­щее значение при ЧМТ приобретает срочное оперативное вмеша­тельство.

Примечание. Пострадавших с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся гру­быми расстройствами сознания, нарастанием очаговой и общемозговой симптоматики, нарушениями жизненно важных функций, госпитализи­руют в отделения реанимации и интенсивной терапии. В стационаре про­должают мероприятия по нормализации газообмена, гемодинамики, об­менных процессов и применяют методы предупреждения и лечения отека мозга, внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового крообращения, ликвороциркуляции и метаболизма, а также используют средства и мето­ды защиты мозга от ишемии и гипоксии. Общее обезболивание, управле­ние газообменом, центральной гемодинамикой, купирование отека мозга и внутричерепной гипертензии, коррекция КЩС, водно-электролитного обмена, нормализация осмотического давления и др. производится по об­щепринятым методикам (А. А. Потапов, 1994).

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ ГОЛОВЫ

Данные виды лечения подразделяются на консервативное и опера­тивное лечение ЧМТ.

Консервативнее лечение ЧМТ

Объем, интенсивность и длительность консервативного лечения (КЛ) определяются тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью отека мозга, внут­ричерепной гипертензии, нарушений микроциркуляции и ликворотока, а также наличием осложнений ЧМТ, особенностями преморбидного состоя­ния и возрастом пострадавших. Ведущее значение для выбора тактики КЛ

имеет оценка клинической формы ЧМТ, что определяет субстрат повреж­дения и тяжесть состояния больных.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Лечение направлено на сня­тие избыточных церебральных реакций и восстановление функциональ­ной активности наиболее подверженных микродеформациям стволовых образований мозга. Основные направления при этом: 1) соблюдение по­стельного режима сроком на 1 неделю; 2) применение седативных (эле­ниум, сибазон), гипосенсибилизирующих (димедрол, пипольфен), веге-тотропных (платифиллин, беллоид) препаратов в обычных дозах перо-рально. При выраженных вегетативных реакциях с целью улучшения це­ребральной микроциркуляции в/в вводят эуфиллин. Наблюдаемая при сотрясении мозга преходящая артериальная гипертензия, а также нару­шения функции гемато-энцефалического барьера приводят к умеренно­му отеку мозга. В связи с этим оправдано применение в остром периоде дегидратирующих средств, главным образом, салуретиков (фуросемид, этакриновая кислота) по 1 таб. в утренние часы в течение 4—6 сут. с коррекцией возможного дефицита калия (диета, панангин). При нару­шениях сна к отмеченным седативным препаратам добавляют диазепам, фенобарбитал. При сохраняющейся астении целесообразно использовать кофеин (2 мл 10% р-ра 2 раза в сут.) и другие психостимуляторы (аце-фен, сиднокарб, центедрин по 1 таб. утром и днем). В последующем для профилактики посттравматических остаточных явлений назначают ноо-тропил, пиридитол и другие ноотропы (В. Б. Карахан, Л. Б. Лихтерман, 1994).

УШИБ МОЗГА ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ. Лечебные воз­действия включают те же компоненты, что и при сотрясении мозга, к которым добавляются более мощные средства. Основные направления терапии: 1) улучшение мозгового кровотока; 2) улучшение энергообеспе­чения мозга; 3) восстановление функции гемато-энцефалического барье­ра; 4) устранение патологических сдвигов водных секторов в полости че­репа; 5) противовоспалительная; 6) метаболическая терапия.

При наличии субарахноидального кровоизлияния в лечебный ком­плекс включают гемостатическую антиферментную терапию: 5% р-р ами-нокапроновой кислоты, контрикал, трасилол, гордокс. Последние три препарата обладают более мощным антигидролазным действием и их ис­пользование блокирует многие патологические реакции, обусловленные выходом ферментов и других биологически активных веществ из очагов разрушения мозга (В. Б. Карахан, Л. Б. Лихтерман, 1994).

УШИБ МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ Й ОСТРОЕ ЕГО СДАВЛЕ­НИЕ. При тяжелой ЧМТ происходит грубое нарушение, а затем срыв про­цессов саморегуляции на церебральном и системных уровнях, коррекция которых требует интенсивной терапии. Ее проводят после устранения ком­прессии головного мозга или нри консервативном ведении пострадавших. Планирование интенсивной терапии предусматривает преимущественное воздействие не на конечные результаты патологических процессов, а на механизмы их развития.

Для восстановления и поддержания регуляторных звеньев необходи­мо достаточное энергообеспечение мозга, причем в широком смысле: I) поступление субстрата в организм; 2) доставка субстрата к мозгу; 3) утилизация в мозге; 4) использование энергосберегающих лечебных воз­действий. На фоне этих мероприятий можно эффективно корригировать нарушенные внутричерепные объемные соотношения и устранять пато­логические реакции мозга. В качестве энергетического субстрата исполь­зуют глюкозу в комплексе с инсулином и ионами калия. Для доставки субстрата в мозг необходим определенный мозговой кровоток, всегда на­

рушаюшийся при тяжелой ЧМТ. Направления лечебных действий для коррекции нарушений церебральной микроциркуляции: 1) внутрисосуди-стые влияния — улучшение реологических свойств крови, поддержание внутрисосудистого давления; 2) нормализация сосудистого тонуса, кон­тролируемая гипервентиляция, использование вазоактивных препаратов; 3) устранение периваскулярного отека и отечности отростков астроцитов, оплетающих мозговые сосуды (осмодиуретики, дигидроэрготамин и др.).

Коррекция гипертермии, увеличивающей потребности мозга в энергети­ческом субстрате и кислороде, приводящей к тканевой гипоксии и перекис-ному окислению липидов, нарушению внешнего дыхания и системной гемо­динамики (снижение сердечного выброса, повышение периферического со­судистого сопротивления), является одной из важных мер улучшения жизне­обеспечения мозга и организма в целом. Основные направления терапии:

729. снижение чувствительности центра теплопродукции к патологическим воздействиям (литические смеси);

730. устранение дефицита объема циркулирующей крови;

731. уменьшение периферического сосудистого сопротивления (вазоактив-ные препараты, глюкокортикоиды);

732. физическое охлаждение (см. также раздел 24.3. ГИПЕРТЕРМИЧЕ­СКИЙ СИНДРОМ).

Тактика борьбы с гипоксией: введение антигипоксантов и антиокси-дантов (препараты типа эмоксипин, мексидол, убинол и др.), оксибутира-та натрия, барбитуратов, гипербарическая оксигенация.

При недостаточной эффективности отмеченных лечебных мер, поми­мо гибели клеток, сохранившихся после травматического воздействия, рез­ко нарушается функция внутричерепных мембран, что приводит к патоло­гическому перераспределению жидкости в полости черепа. При этом раз­вивающаяся внутричерепная гипертензия (в том числе в послеоперацион­ном периоде) требует проведения так называемой фармакологической де­компрессии. При планировании интенсивной терапии внутричерепной ги­пертензии нужно учитывать, что имеющиеся внутричерепные объемы (объем клеток мозга, объем межклеточной жидкости, объем церебро-спинальной жидкости, объем внутрисосудистой крови) контролируются различными вне-и внутричерепными факторами, что определяет основные направления из­бирательной коррекции возникающих нарушений.

Нехирургическая коррекция внутричерепных причин интракраниаль-ной гипертензии: 1) отека мозга — дегидратация, кортикостероиды, антаго­нисты альдостерона; 2) гиперемии мозга — гипервентиляция, лечебный нар­коз, гипотермия; 3) гиперосмолярпости — регидратация, кортикостероиды. Коррекция внечерепных причин (нарушение проходимости дыхательных путей, церебрального венозного оттока) также способствует нормализации внутричерепного давления (В. Б. Карахман, Л. Б. Лихтерман, 1994).

Примечание. 1. Гиперемия мозга — острое нарушение мозгового кровообраще­ния, наблюдаемое преимущественно в первые 7—10 сут. ЧМТ. Характеризуется выра­женным вазопарезом, избыточным кровенаполнением мозга, увеличением его объе­ма, внутричерепной гипертензией, нарушением адекватного соотношения между кро­вотоком и метаболизмом (Л. Ю. Глазман, 1994). 2. Гииеросмолярностъ — см. раздел 3.3. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА