Глава 10. Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах

В данной главе рассматриваются вопросы этиологии, патогене­за, клиники и лечения различных видов термических поражений: термических и электрических ожогов, солнечный и тепловой удары, отморожения, общее охлаждение организма и химические ожоги.

10.1. Термические ожоги

В повседневной работе врачу общей практики иногда прихо­дится оказывать неотложную помощь при термических ожогах, воз­никающих в результате несчастных случаев в быту, производствен­ных травмах, при нарушении техники безопасности, и др.

Патогенез. Глубина повреждения при ожогах зависит от харак­тера термического агента, его температуры, длительности действия и степени гипертермии глубоких слоев кожи и подлежащих тканей. Ведущими патофизиологическими факторами при термических поражениях являются:

• сильнейшая болевая импульсация из очага поражения;

• мощная симпатоадреналовая реакция, сопровождающаяся спаз­мом капилляров в системе микроциркуляции;

• гиповолемия и вторичная эритремия в результате шоковой реакции и усиленной потери жидкости через поврежденные кожные покровы.

Классификация ожогов

Согласно классификации, принятой на XXVII съезде хирургов в 1960 году, ожоги по глубине поражения подразделяют на поверх­ностные и глубокие. Поверхностные ожоги:

773. степень — характеризуется стойкой гиперемией и инфильт­рацией кожи;

774. степень — происходит отслаивание эпидермиса и образова­ние пузырей;

ША степень — характеризуется частичным некрозом кожи с со­хранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов. Глубокие ожоги:

775. Б степень — гибель всех структур кожи (эпидермиса и дермы);

776. степень — характеризуется омертвением кожи и глубжележа­ших тканей.

Степень ожогов определяется на основании первичных кли­нических признаков и последующего течения раневого процесса. Поверхностные ожоги, как правило, заживают самостоятельно при местном консервативном лечении. Для лечения глубоких ожогов в последующем необходимо восстановление кожного покрова (кож­ная пластика).

Глубина поражения при ожоге определяется на основании сле­дующих клинических признаков:

777. степень — отмечается эритема и пастозность кожи, умерен­ная болезненность. Через 2—3 дня болезненность купируется, по­краснение и пастозность исчезают, поверхностный слой эпидер­миса над пораженной поверхностью слущивается.

778. степень — выраженная болезненность, гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей. Их содержимое жидкое, слегка опалесцируюшее или светло-желтое. Дно ожогового пузыря представляет собой розовую, влажную, блестящую ткань.

III А степень — тактильная и болевая чувствительность могут быть сохранены, но чаще снижены. Пузырь чаще разрушенный, содержи- мое жидкое или желеобразное, насыщенно желтого цвета. Дно раны розовое, влажное. Эта степень поражения может быть представлена и струпом светло-желтого, коричневого или серого оттенков.

779. Б степень — пузырь обычно с геморрагическим содержи­мым. Если он разрушен, дно ожоговой раны сухое, тусклое, с блед­ными отдельными пятнами или полностью белесоватое, иногда с мраморным рисунком; болевая чувствительность резко снижена или вовсе отсутствует. Струп более темный, желтый, серый или всех оттенков коричневого цвета.

780. степень — коричневый или черный, различной толщины ожоговый струп, сквозь который может просматриваться тромби-рованная поверхностная венозная сеть. Сюда также относят пора­жения, при которых погибает не только кожа, но и подлежащие ткани, вплоть до их обугливания.

Диагностика глубины поражения представляет определенные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога, особен­но III А—111 Б степени. Наиболее точно диагностировать глубину поражения обычно удается к 3—5 дню, а иногда только к 7—14 дню.

Площадь ожоговой поверхности определяется или по правилу «девяток» (голова — 9%, рука — 9%, передняя поверхность тулови­ща — 18%, спина — 18%, нога -18% и промежность — 1% от обшей площади кожных покровов), или по правилу «ладони» — ладонь составляет около 1 % от общей площади кожных покровов.