7.Ориентировочная основа действия (оод) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время

т Изучение клинической анатомии мочевыводящей системы следует начать с повторения топографии и наружного строения почек на трупе. Вспомнить, что почки покрыты тремя оболочками: фиброзной (плотная, прочная капсула), жировой (паранефрон, выполняет функцию амортизации) и почечной фасцией (тонкая соединительнотканная, прикрепляется к позвоночнику) . В ворота почки входит почечная ножка. В почечной ножке наиболее поверхностно и высоко располагается почечная вена, за ней и ниже - почечная артерия, позади сосудов - почечная лоханка. Подчеркнуть, что такой вариант синтопии элементов почечной ножки встречается в 49% случаев. В 40% случаев почечная артерия располагается впереди вены, в остальных случаях наблюдается сложное переплетение ветвей артерий и вен, расположенных впереди лоханки.

Три оболочки, почечная ножка и внутрибрюшное давление обеспечивают фиксацию почки. Объяснить, что при ослаблении аппарата фиксации почка опускается («блуждающая» почка»), основным клиническим симптомом этого заболевания является повышение артериального давления.

Далее перейти к повторению внутреннего строения почки. Почка состоит из паренхимы и чашечно-лоханочного комплекса (ЧЛК) - системы накопления и выведения мочи. Пояснить, что воспаление ЧЛК – пиелонефрит. Это инфекционно-воспалительный процесс одновременно или по очереди поражающий лоханку, чашечки и паренхиму почки.

В каждой почке насчитывается более 1 миллиона нефронов. Каждый нефрон состоит из нескольких частей: клубочка, капсулы Шумлянского — Боумена и системы канальцев.

Отметить, что кровь поступает в клубочек под большим давлением (оно больше, чем в других органах, т.к. выносящая артериола уже приносящей). Основная часть жидкой части крови фильтруется через маленькие поры в стенках кровеносных сосудов клубочка и внутреннего слоя капсулы Шумлянского—Боумена. Эта стенка называется «фильтрационным барьером» или «почечным фильтром» и представлена эндотелиоцитами капилляров и подоцитами капсулы с общей базальной мембраной. Вода, электролиты, аминокислоты, глюкоза, мочевина, витамины свободно проходят через базальную мембрану, тогда как вещества с более высокой молекулярной массой фильтруются избирательно. Не фильтруются клетки крови и большинство крупных молекул, например белки.

Выполняя данную функцию почки пропускают через себя огромного количество крови: за 1 мин. – 1 литр крови, т.е. 700 мл плазмы, профильтровывая 120 мл. первичной мочи. В сутки этот объем может достигать 1700 литров.

Уяснить, что при поражении почечных клубочков (гломерулонефрит- воспаление почек при преимущественном поражении сосудов клубочков) нарушаются процессы фильтрации. С одной стороны через поврежденные стенки капилляров в мочу начинают проникать клетки крови (гематурия), белки (протеонурия) и другие компоненты крови, столь необходимые нашему организму, С другой стороны почки теряют способность выводить из организма воду (отеки, олигурия – уменьшения количества мочи) и токсические продукты обмена (симптомы интоксикации – уремия.т.е. «моча в крови»). Повышается артериальное давление.

Отметить, что при диагнозе острая почечная недостаточность симптомы, такие как олигурия и анурия (уменьшение или полное отсутствие выделения мочи), указывают на степень повреждения тканей почек. Чем более выражены эти симптомы, тем серьезнее может быть прогноз заболевания.

При уменьшении числа функционирующих нефронов развивается хроническая почечная недостаточность, при прогрессировании которой необходимо лечение гемодиализом или выполнение трансплантации почки. Трансплантация почки является наиболее эффективным видом заместительной почечной терапии, в том числе и потому, что она замещает все функции почки, тогда как диализ отчасти компенсирует только выделительную функцию почек, а для замещения других функций почки необходимо применение лекарственных средств

Отметить, что юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) представлен эндокринными секреторными клетками вокруг эндотелия приносящих и выносящих артериол, которые вырабатывают два гормона: эритрогенин, стимулирующий образование эритроцитов в костном мозге, и ренин, регулирующий кровяное давление. Отметить, что местные нарушения кровообращения при различных заболеваниях почек приводят к активизации ЮГА. Поэтому почечная гипертония - один из самых частых нефротических синдромов. Например, почечная гипертония типична при «блуждающей почке», т.к. уменьшается просвет почечной артерии и, соответственно, снижается кровоток.

Подробно разобрать со студентами функции почек: экскреторная, осморегулирующая, эндокринная, метаболическая (участвуют в обмене углеводов и белков) и участие в кроветворении

Изучить рентгеновскую анатомию почки. На рентгенограмме на обзорных снимках видны контуры тени почек, которые дают представление об их топографии. Контуры почки гладкие, имеют вид дугообразных линий; тень почек однородна. Верхняя граница тени левой почки достигает XI ребра и середины тела XI грудного позвонка, а правой – нижнего края того же позвонка.

Отметить, что форма и величина почки выявляются путем введения кислорода или газа в забрюшинное пространство – пневморетроперитонеум.

При пиелографии (после введения контрастного вещества в кровь или ретроградно через мочеточник) тень почечной лоханки находится на уровне тел I и II поясничных позвонков, видны тени почечных чашек.

Подчеркнуть, что состояние артериального русла почки выявляют с помощью артериографии.

На трупе найти мочеточник , рассмотреть его сужения и топографию

Вспомнить, что мочеточник, ureter - парный орган, расположен в забрюшинном пространстве и подбрюшинной клетчатке малого таза. Соответственно в нем выделяют брюшной отдел (pars abdominalis) и тазовый отдел (pars pelvina). Длина мочеточника у мужчин 30-32 см, у женщин - 27-29 см. У одного и того же субъекта правый мочеточник короче левого примерно на 1 см. Около 2 см длины мочеточника приходится на внутрипузырную часть, причем соотношение длины интрамурального и подслизистого сегментов 1:2. На остальном протяжении мочеточник делится почти поровну между брюшным и тазовым отделами.

Отметить, что в мочеточнике три сужения, расположение которых имеет значение при прохождении камня по мочеточнику: в месте перехода лоханки в мочеточник (в лоханочно-мочеточниковом сегменте - ЛМС), в месте перекреста с подвздошными сосудами у входа в малый таз и вблизи мочевого пузыря. Просвет мочеточника в суженных участках имеет диаметр 2-3 мм, в расширенных - 5-10 мм

Обратить внимание, что в забрюшинном пространстве мочеточник лежит на большой поясничной мышце с ее фасцией, выше середины этой мышцы мочеточник пересекает яичковые сосуды у мужчин и яичниковые сосуды у женщин, располагаясь кзади от них. У терминальной линии таза правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, левый - общую подвздошную артерию, располагаясь кпереди от них Далее мочеточник проходит в толще широкой связки матки на расстоянии 1,5-2,5 см от тела и шейки матки, перекрещиваясь с маточной артерией, и может быть здесь случайно поврежден.

Отметить, что устье мочеточника может открываться в матку, влагалище или прямую кишку – эктопия мочеточника (ektopio – удаленный от своего места). Основной клинический симптом при эктопии – недержание мочи.

На урограммах и уретеропиелограммах рассмотреть мочеточники, представленые узкими тенями с четкими гладкими контурами, имеющими три анатомических сужения. Кроме того, имеются функциональные сужения, образующиеся за счет перистальтики мочеточников, и три изгиба: брюшной отдел изогнут в медиальную сторону к поперечным отросткам позвонков, тазовый отдел – латерально, а перед впадением в мочевой пузырь – медиально.

На препаратах вскрытого мочевого пузыря изучить его наружное и внутреннее строение.

Отметить что моча, образовавшаяся в почках, поступает по мочеточникам в мочевой пузырь, но она течет не пассивно, как вода, стекающая по трубам. Мочеточники — это мышечные каналы, которые за счет волнообразных сокращений своих стенок проталкивают мочу небольшими порциями. В месте соединения с мочевым пузырем каждый мочеточник снабжен сфинктером — кольцевой мышечной структурой, которая открывается, пропуская мочу, и затем плотно закрывается.

Обратить внимание, что мочевой пузырь при наполнении его контрастной массой на рентгенограмме (в переднезаднем положении) имеет форму диска с гладкими контурами. При боковой проекции на рентгенограмме мочевой пузырь приобретает форму неправильного треугольника.

Для исследования мочевого пузыря применяют также метод цистоскопии (осмотр слизистой оболочки), позволяющий определить состояние, цвет, рельеф слизистой.

В заключение изучить клиническую анатомию женского и мужского мочеиспускательного канала.