6. Ориентировочная основа действия (оод) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время

Приступая к изучению клинической анатомии мужских половых органов на анатомических препаратах рассмотреть их наружное и внутреннее строение, топографию. Особое внимание обратить на функции каждого органа. Объяснить анатомические предпосылки возникновения клинических симптомов при поражении каждого изучаемого органа. Яи́чки — парные мужские половые железы, в которых образуются мужские половые клетки - (сперматозоиды) и гормоны, в основном тестостерон.

Яички находятся в мошонке и опускаются туда из брюшной полости обычно к рождению. Пояснить, что отсутствие яичка в мошонке, якрипторхизм, встречается у 2—4 % доношенных, 15—30 % недоношенных новорожденных и 1 % -мальчиков 1 года. Опускание яичек в мошонку необходимо для нормального созревания сперматозоидов, которое требует температурного режима на несколько десятых долей градуса ниже, чем температура в брюшной полости. При некоторых заболеваниях мужчин подвижность сперматозоидов отсутствует или недостаточна, что является одной из причин мужского бесплодия.

Изучить с воздействие на организм андрогенов:

-поддерживают процесс сперматогенеза. Дифицит тестостерона - одна из причин мужского бесплодия;

-способствуют развитию вторичных половых признаков;

-обеспечивают формирование либидо у мужчин;

-обладают анаболической активностью, влияя на синтез белка;

-стимулируют эритропоэз.

Отметить, что наряду с андрогенами в яичке синтезируется 80 % женских половых гормонов эстрогенов (20 % - в надпочечниках) и простагландины. Избыток эстрогенов снижает либидо и эрекцию и приводит к увеличению грудных желез. Простагландины повышают скорость прохождения яйцеклетки через маточную трубу навстречу сперматозоидам при зачатии.

Мужские вторичные половые признаки развиваются только под влиянием мужского полового гормона и претерпевают обратное развитие после удаления яичек (кастрация). Под контролем мужского полового гормона находятся и первичные половые признаки (рост придатка яичка, бульбоуретральных желез и полового члена).

Придаток яичка  — парный орган мужской половой системы, служащий для созревания, накопления и продвижения сперматозоидов Сперматозоиды попадают в придаток из канальцев яичка и продвигаются по протоку придатка в течение двух недель. Продвижение сперматозоидов по протоку пассивное, оно осуществляется с помощью движения ресничек мерцательного эпителия, но не за счёт движения хвостов сперматозоидов. По мере продвижения по протоку придатка сперматозоиды испытывают ряд преобразований, в результате которых приобретают оплодотворяющую способность. В хвостовой части придатка проток расширяется и образует утолщение, а этой части сперматозоиды скапливаются. Низкое парциальное давление кислорода и отсутствие фруктозы препятствует активному метаболизму в спермиях и способствует длительному сохранению их жизнедеятельности.

Яичко находится в мошонке, где оно подвешено на семенном канатике

Оболочки яичка и семенного канатика соответствуют определенным слоям передней брюшной стенки. Яичко при своем смещении из брюшной полости как бы увлекает за собой брюшину и фасции мышц живота и оказывается окутанным ими.

Уяснить, что если между висцеральным и париетальным листками собственной влагалищной оболочки яичка скапливается жидкость (при застое в нижней полой вене, воспалении паренхимы яичка-орхите и пр.), то развивается гидроцеле, или водянка оболочки яичка.

Варикозное расширение вен семенного канатика и яичка называется варикоцеле. Этот термин произошел от сочетания двух корней, латинского и греческого. Varix по латыни означает: венозный узел. Kele с греческого переводится как опухоль. Таким образом, получаем значение всего термина – опухоль из венозных узлов. Если в случае варикозного расширения вен на ногах развитие заболевания обуславливается плохим функционированием венозных клапанов, то в случае варикоцеле к слабости венозной стенки и клапанов добавляется повышение венозного давления в левой почечной вене. А уж это последнее влечет за собой поражение клапанов и обратный ток крови.

Предстательная железа (простата) секретирует жидкость, содержащую кальций, ионы фосфата, цитраты, ферменты, вызывающие коагуляцию, и профибринолизин. Во время полового акта капсула простаты сокращается синхронно с сокращениями семявыносящего протока, что обеспечивает дополнительное разжижение основного состава семенной жидкости.

Обратить внимание, что слабощелочная реакция, свойственная простатической жидкости, может быть чрезвычайно важным обстоятельством, повышающим возможность успешного оплодотворения яйцеклетки в связи с тем, что содержимое семявыносящих протоков обнаруживает относительно кислую реакцию, соответственно снижающую оплодотворяющую способность сперматозоидов. Это особенно важно, поскольку присутствующий в женских половых путях секрет характеризуется кислой реакцией (рН от 3,5 до 4,0). Сперматозоиды не достигают достаточной двигательной активности до тех пор, пока рН в окружающем растворе не достигнет значений 6,0-6,5. Следовательно, не исключено, что легкая щелочная реакция простатической жидкости помогает нейтрализовать кислоты в среде, окружающей сперматозоиды в момент эякуляции, что увеличивает двигательную активность и оплодотворяющую способность сперматозоидов.

Семенной пузырёк продуцирует мукоидный секрет, богатый фруктозой, лимонной кислотой и другими питательными веществами, наряду с большим количеством простагландинов и фибриногена. Во время процесса семяизвержения каждый семенной пузырек высвобождает свое содержимое в семяизвергающий канал сразу после выделения туда сперматозоидов семявыносящими протоками.

Отметить, что поступление содержимого семенных пузырьков с присутствующей в нем в большом количестве фруктозой существенно пополняет запас питательных веществ в семенной жидкости, что обеспечивает сперматозоиды всем необходимым до момента оплодотворения яйцеклетки.

Бульбоуретральные железы, или куперовы железы, гомологичны бартолиновым железам у женщин. По мере старения эти железы постепенно уменьшаются в размере.

Обратить внимание, что железы выделяют прозрачный, вязкий слизистый секрет (предэякулят), который защищает от раздражения мочой слизистую оболочку мочеиспускательного канала, нейтрализует следы кислой мочи в уретре и помогает удалить любую остаточную мочу или посторонние примеси, обладает бактерицидным свойством.

Отметить, что основной функцией женской половой системы является репродуктивная функция, которая выполняется путем взаимодействия нескольких органов, относящихся к женской половой системе. Это взаимодействие обеспечивает гормональная регуляция. Именно эта регуляция является главным звеном в реализации репродуктивной функции женского организма. В связи с этим, при изучении клинической анатомии женской половой системы обратить внимание не только на строение и топографию изучаемых органов, но и на функциональное их взаимодействие, обеспечивающее, во-первых, циклические изменения в организме женщины, или менструально-овариальный цикл, и , во-вторых, беременность и роды.

Ма́тка  — это непарный полый мышечный орган, в котором развивается эмбрион, вынашивается плод. Уяснить, что матка в значительной степени подвижна и в зависимости от состояния соседних органов может занимать различное положение. В норме продольная ось матки ориентирована вдоль оси таза (антефлексио). Наполненный мочевой пузырь и прямая кишка наклоняют матку вперёд, в положение антеверзио. Отметить, что у зрелых девушек и женщин граница перехода цилиндрического эпителия в плоский неороговевающий — гистологическая граница — соответствует наружному зеву шейки матки. У девушек же до 21 года цилиндрический эпителий может спускаться ниже границы наружного зева и заходить на влагалищную часть шейки, создавая картину эрозии шейки матки, поэтому подобный диагноз несостоятелен у молодых в силу естественных анатомических особенностей. Матка и широкая маточная связка с каждой стороны образуют своего рода перегородку, проходящую поперек тазового дна, которая разделяет полость таза на передний отдел, содержащий мочевой пузырь (маточно-пузырный карман), и задний отдел, содержащий прямую кишку (прямокишечно-маточное углубление, дугласов карман). Ниже пузырно-маточного кармана матка «прирощена» к мочевому пузырю. Этим объясняются самопроизвольные прорывы гноя в мочевой пузырь при параметритах. Дугласово простиранство используется для диагностики и хирургического удаления скоплений патологической жидкости и для пункции зрелого фолликула с целью изучения яйцеклетки через задний свод влагалища. В широкой маточной связке проходят: маточная труба, располагающаяся в свободном крае широкой связки; яичник, фиксированный к заднему листку широкой маточной связки при помощи брыжейки яичника (mcsoovarium); яичниковая связка, простирающаяся от яичника к рогу матки; круглая маточная связка; маточные сосуды и ветви яичниковых сосудов; лимфатические сосуды и нервные волокна. Обратить внимание, что так как параметральное пространство в широкой связке внизу свободно сообщается с окружающей тазовой клетчаткой, при параметритах может развиться диффузная флегмона таза.. Круглая связка матки представляет собой фиброзно-мышечный тяж, который проходит от бокового угла матки в переднем слое широкой маточной связки к внутреннему паховому кольцу. Отсюда круглая маточная связка направляется по паховому каналу к большой половой губе. Функционально круглые связки препятствуют наклону матки кзади Отметить, что по ходу круглой связки возможно метастазирование от тела и шейки матки в паховые лимфатические узлы. Маточная труба представляет собой парный проток, по которому яйцеклетки с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, проводятся в полость матки. При воспалительных процессах перистальтика трубы нарушается, что создает затруднения для движения оплодотворенной яйцеклетки в матку и может привести к внематочной беременности или трубному бесплодию. При воспалении складки слизистой оболочки трубы набухают, утолщаются и задерживают продвижение быстро растущей оплодотворенной яйцеклетки. Обратить внимание, что исследование, позволяющее уточнить состояние полости матки и проходимость маточных труб - гистеросальпингография (ГСГ). Гистеросальпингографию можно делать с использованием рентгеновской установки и ультразвукового аппарата. В первом случае это рентгеновская ГСГ (Rg-ГСГ), во втором – ультразвуковая (сонографическая, эхографическая) ГСГ (УЗ-ГСГ). При анализе данных гистеросальпингографии оценивается полость матки, проходимость маточных труб, их состояние (есть или нет расширение – сактосальпинкс), косвенно можно судить о наличии спаечного процесса в малом тазу.

Яичник — парный орган, являющийся железой смешанной секреции.

Подчеркнуть, что в зрелом яичнике выделяют три четко разграниченные части: ворота, корковое и мозговое вещество Строму коркового вещества образуют соединительнотканные элементы и интерстициальные клетки, секретирующие андрогены. В ней располагаются фолликулы (различной степени зрелости), желтые и беловатые тела.

Отметить, что основными гормонами яичника являются эстрогены, прогестерон и андрогены. В зрелом яичнике андрогены являются промежуточным продуктом на пути синтеза эстрогенов. Из андрогенов (тестостерона и андростендиона) в гранулезных клетках доминантного фолликула образуются эстрогены (эстрадиол и эстрон соответственно). Прогестерон вырабатывается в лютеинизированных гранулезных клетках желтого тела.

Эстрогены обладают широким спектром биологического действия: способствуют росту и развитию наружных и внутренних половых органов, в пубертатном периоде стимулируют рост молочных желез, рост и созревание костей, обеспечивают формирование скелета и перераспределение жировой ткани по женскому типу.

Андрогены способствуют росту и созреванию костей, оволосению лобка и подмышечных впадин.

Эстрогены и прогестерон вызывают циклические изменения в слизистой оболочке матки и влагалища, эпителии молочных желез.

Прогестерону принадлежит определяющая роль в подготовке матки и молочных желез к беременности, родам и лактации.

Половые гормоны участвуют в водном и электролитном обмене.

Обратить внимание, что яичники женщины работают циклически. Один из фолликулов в процессе созревания становится доминантным и тормозит созревание остальных. В доминантном фолликуле созревает яйцеклетка. Когда фолликул полностью созреет, он лопается, и ооцит II порядка (яйцеклетка — более привычный термин, но менее правильный) выходит из него в брюшинную полость. Этот процесс называется овуляцией. Затем он захватывается фимбриями и током жидкости, создаваемым перистальтикой маточной трубы, попадает в маточную трубу, по которой он мигрирует в матку. Если в пределах 3-х дней (ограничение — срок жизни сперматозоидов) от овуляции до 1 суток после овуляции (ограничение — срок жизни яйцеклетки) у женщины состоялся вагинальный половой акт с мужчиной, приведший к попаданию достаточного количества подвижных сперматозоидов во влагалище, то вероятно оплодотворение ооцита II порядка (оно происходит в брюшинной полости или просвете маточной трубы). Если оплодотворение состоялось, то мигрирует уже эмбрион.

Лопнувший фолликул подвергается трансформации в жёлтое тело, которое начинает секретировать прогестины. Затем желтое тело подвергается рассасыванию, обратному развитию, в результате чего секреция прогестинов резко падает и наступает менструация. После менструации снова начинается созревание фолликулов, один из них становится доминантным — начинается новый менструальный цикл.

Менструальный цикл у женщин в норме длится в среднем 28 дней (возможны индивидуальные вариации, считающиеся нормальными — от 25 до 31 дня).

Обратить внимание, что на протяжении жизни женщины яичник подвергается возрастным изменениям, как никакой другой орган. Количество половых клеток в яичнике зародыша женского пола на 10 неделе внутриутробного периода развития составляет около миллиона. Это их максимальное число. На протяжении всей остальной жизни яйцеклетки постепенно гибнут, и к 45 годам их уже нет ни одной. Репродуктивный (детородный) период у женщин короче, чем у мужчин, и длится в среднем от 15 до 45 лет. В этот период яйцеклетки циклически созревают, гормоны усиленно вырабатываются и возможна беременность. Принципиально важным является то, что новых яйцеклеток у женщин (в отличие от сперматозоидов мужчин) не появляется, а всё время расходуются только уже имеющиеся. Таким образом, репродуктивное здоровье женщины начинает формироваться «в утробе матери», все неблагоприятные воздействия яичник «запоминает», что может отразиться на способности к зачатию и на качестве потомства.

Отметить, что наиболее частыми симптомами патологии яичника являются нарушение полового созревания, дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие, избыточное оволосение, ожирение. Различают пороки развития, нарушения функции яичника, опухоли и опухолевидные процессы яичников. Наблюдается также апоплексия яичника (apoplexia ovarii) - внезапный разрыв ткани яичника (стромы яичника, сосудов фолликула, фолликулярной кисты или кисты желтого тела), сопровождающийся кровотечением в брюшную полость и болевым синдромом. Из пороков наибольшее значение в клинической практике имеет дисгенезия — глубокое недоразвитие половых желез (гонад) вследствие количественной и (или) качественной патологии половых хромосом.

Влагалище (vagina s. colpos) представляет собой эластичный, трубкообразный мышечный орган, верхняя часть которого соединяется с шейкой матки, нижняя часть открывается в преддверии влагалища (vestibulum vaginаe).

Запомнить, что влагалище своей верхней самой подвижной частью, сливаясь с шейкой матки, формирует своды влагалища: передний, задний и два боковых. Задний свод самый глубокий, примыкает к прямокишечно-маточному углублению (дугласово пространство), через него производят все диагностические и лечебные манипуляции.

Отметить, что в период полового созревания слизистая влагалища приобретает поперечную и продольную складчатость. Поперечные складки (rugae vaginalis) более выражены на передней, особенно в области нижней трети и на задней стенке влагалища. Продольные складки образуют столбы (columnae rugarum), которые находятся, соответственно, по передней и задней стенке влагалища. Складчатость слизистой уменьшается после родов и у многорожавших женщин бывает невыраженной.

Обратить внимание, что влагалище граничит: спереди с мочевым пузырем и с мочеточником. У основания мочевого пузыря с помощью фасциальных утолщений (лобково-пузырные связки) передняя стенка влагалища соединяется с задней поверхностью лонной кости, сзади - с прямой кишкой. В связи с указанными топографическими особенностями, состояние соседних органов малого таза тесно взаимосвязано. Анатомические связи влагалища имеют большое клиническое значение. Многие патологические процессы в женском тазу могут быть диагностированы путем простого влагалищного исследования, при котором впереди влагалища пальпируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, сзади – петли тонкой кишки и сигмовидная кишка в дугласовом пространстве.