47. Дисгармоничное развитие.

Дисгармоническое психическое развитие – это тип дизонтогенеза, основой которого является врожденная или рано приобретенная диспропорциональность развития психики ребенка, преимущественно в эмоционально-волевой сфере.

Этот вид дизонтогенеза клинически определяется как психопатия или патологическое развитие личности.

Дисгармоничность психики первично обусловлена нарушениями в эмоционально-волевой сфере ребенка при первично сохранном интеллекте.

Типы дисгармоничного развития:

• Экстрапунитивный тип.

• Интрапунитивный тип.

• Дисгармония, связанная с недостаточностью психического тонуса (апатический тип).

ДИСГАРМОНИЧНОЕ РАЗВИТИЕ (ВАРИАНТ АСИНХРОННОГО)

В данной подгруппе можно выделить отдельные типы со специфичными для каждого их них поведенческими и аффективными проявлениями. Характер аффективного реагирования детей и стоящих за этим психологических механизмов положен в основу выделения отличительных особенностей рассматриваемых типов. Приведем два наиболее распространенных типа дисгармоний: экстрапунитивный и интропунитивный².При описании различных типов дисгармоничного развития следует учитывать, что до 6,5–7,5 лет можно говорить лишь о тенденциях формирования по дисгармоническому типу, поэтому приведенные ниже характеристики относятся прежде всего к младшим подросткам.

При экстрапунитивном типе дисгармоничного развития в первую очередь обращает на себя внимание достаточно выраженная специфика поведения ребенка: от нарочитой независимости до выраженной демонстративности, порой демонстративного негативизма. В более раннем возрасте (5–7 лет) можно говорить о начале формирования активных негативистских и протестных форм поведения, элементов демонстративности. Все эти проявления значительно усугубляются на фоне утомления ребенка.

Наиболее типичные диагнозы: «формирование личности по истерическому типу», «характерологические и патохарактерологические реакции» — для детского возраста, «психопатия возбудимого типа», «характерологические и патохарактерологические реакции», «патологическое формирование личности», «истерический невроз», «вызывающее оппозиционное расстройство» — для подросткового возраста (F91.3) (по МКБ-10).

Особенности раннего развития практически полностью совпадают с аналогичными у детей с дисгармоническим инфантилизмом (неравномерно задержанный тип развития) — именно из этого типа развития чаще всего и происходит девиация в предподростковом возрасте. В целом же раннее развитие мало чем отличается от средненормативного.

Но уже в раннем возрасте эти дети могут быть более демонстративны, более капризны, чем их сверстники. Привыкшие удовлетворять свои запросы и настаивать на их удовлетворении, они иногда становятся тиранами семьи, что вполне естественно для формирующегося впоследствии экстрапунитивного варианта дисгармонии.

Дети, как правило, достаточно работоспособны, при хорошей мотивации работоспособность может быть даже повышенной. Но пресыщаемы однотипной деятельностью, что часто и вызывает демонстративные, агрессивные и протестные реакции.

Среди детей этой категории чаще, чем в среднем по популяции, встречаются смешанные или преимущественно левосторонние латеральные предпочтения. Часто это является семейным признаком.

Уровень сформированности произвольной регуляции собственной деятельности соответствует возрастным показателям, а иногда даже развит выше, чем в среднем по возрасту. Но существуют варианты и недостаточной сформированности регуляторных функций, что сопровождается импульсивностью, непоследовательностью в демонстративных притязаниях и поведении в целом.

Такие дети могут быть совершенно адекватными в привычных ситуациях, но, когда есть повод «проявить себя», могут быть и демонстративно неадекватны. На фоне утомления «яркость» аффективных вспышек может стать несоизмеримой с причиной, их вызвавшей. Критичность к своему поведению часто бывает несколько сниженной, что и провоцирует у ребенка «справедливый гнев», поскольку он убежден, что в его поведении нет ничего предосудительного. Могутнаблюдаться самые разнообразные варианты обучаемости: от средненормативной для данного возраста до высокой.

Общий уровень познавательного развития бывает достаточным. Трудно выявить какие-либо четкие особенности сформированности отдельных высших психических функций. Речевая активность такого ребенка скорее будет высокой, иногда даже чрезмерной но, как правило, хорошо контролируемой.

Иногда возможны трудности в овладении школьными навыками (чтение, письмо, сложные счетные операции). В этих случаях можно говорить о сочетании неярко выраженной парциальной несформированности когнитивного компонента деятельности и экстрапунитивного типа аффективного реагирования.

В дошкольном возрасте игра развернутая, драматизированная, с бурным фантазированием. Как правило, в игре, а в более старшем возрасте и в других взаимодействиях со сверстниками, эти дети стремятся занять ведущую позицию. У них наблюдаются высокие притязания на успех, как правило, завышенная самооценка. Они чрезвычайно требовательны к окружающим (по типу «маленького монстра» в семье), могут сознательно демонстрировать поведенческие реакции, характерные для более младшего возраста, или, наоборот, требовать признания себя как лидера, даже не имея на то фактических оснований. Часто они бывают раздражительными, легко могут переходить от дисфории к эйфории (эмоциональная лабильность). На этом фоне при неблагоприятных социальных условиях вероятно возникновение асоциальных форм поведения.

Наибольшую специфику можно наблюдать при анализе аффективной организации поведения. Обращает на себя внимание гиперфункция по крайней мере 3-го уровня при своеобразии функционирования 4-го уровня аффективной регуляции. Это выражается, с одной стороны, в том, что такие дети хорошо ориентируются в проявлениях эмоционального состояния других людей по отношению к себе, а с другой — в отсутствии собственно эмоционального контроля и эмпатии по отношению к другим людям. При этом достаточно развит 1-й уровень и можно говорить о невыраженной гиперфункции 2-го уровня. Последнее проявляется в отсутствии потребности в постоянстве окружения, в поиске все новых социальных условий и «объектов» приложения своих эмоциональных экспансий.

В плане специальной психологической помощи таким детям в первую очередь следует отметить необходимость психокоррекционной (психотерапевтической) работы с целью гармонизации аффективной сферы (в данном случае можно говорить о предпочтении более директивных психотерапевтических техник, включая и такой вариант, как символдрама по К. Лернеру), телесно-ориентированной практики, семейной психотерапии. В тяжелых случаях дисгармоничного развития этого типа необходимо привлечение врача-психиатра с целью медикаментозной поддержки.

В случае адекватно подобранной коррекции, возможности «легализации» демонстративности ребенка в социально приемлемых формах и успешной работы с его ближайшим окружением (в том числе и с педагогами) прогноз развития достаточно благоприятен. При неблагоприятном стечении обстоятельств и неадекватной социальной ситуации вполне возможны варианты самых разнообразных асоциальных форм поведения, вплоть до делинквентных.

Интропунитивный тип дисгармонического развитияхарактеризуется противоположными формами аффективного реагирования ребенка в различных жизненных, в том числе и стрессогенных, ситуациях.

Помимо высокой тревожности, неуверенности в своих силах, часто встречаются навязчивости, элементы ритуального характера, инертность. Особенно отчетливо это проявляется в том случае, когда происходит девиация из неравномерно задержанного типа развития ребенка с соматической ослабленностью или хроническим заболеванием.

Типичными диагнозами являются: для детей младшего возраста — «формирование личности по тормозимому типу», «невротическое развитие личности», «расстройства привычек и влечений детского возраста»; «астено-невротический синдром», для подростков — «невроз навязчивых состояний», «психопатия тормозимого типа», различные варианты психосоматического развития, «расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов» (F94), «смешанные расстройства поведения и эмоций» (F-92) «эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста» (F93), «другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F98) (по МКБ-10).

В картине раннего развития можно заметить много общего с развитием детей с гармоническим и дисгармоническим инфантилизмом. Такие дети чаще болеют, в том числе дисбактериозом, чаще встречаются аллергические проявления и т.п..

Приоценке поведения обращает на себя внимание невысокий фон настроения и часто сниженные показатели общей психической активности. Дети, как правило, робкие и неуверенные в себе, тревожные, часто мнительные. Даже внешне они нередко выделяются сутулостью, моторной и эмоциональной зажатостью. Подростки как бы стесняются себя, прячут свое тело под бесформенной длинноватой одеждой. Речевая активность, как правило, невысокая; с трудом вступая в контакт, ищут взглядом поддержки, одобрения со стороны близких.

Работоспособность часто оказывается ниже возрастных показателей за счет соматической ослабленности, недостаточности уровня психической активности в целом. Деятельность часто замедленна из-за неуверенности в себе, частых перепроверок, Хотя на фоне благоприятных эмоциональных условий работоспособность и темп деятельности могут быть высокими.

Чаще, чем в среднем по популяции, встречаются преобладание левосторонних или признаки неустоявшихся латеральных предпочтений, варианты «семейного левшевства».

В большинстве случаев не отмечается снижение адекватности в ситуации, в которой находится ребенок.

Совершенно естественно, что при данном типе дисгармоничного развития можно говорить осверхкритичности к результатам своей деятельности. Такой ребенок часто просчитывает свои действия на много ходов вперед. Но подобная сверхкритичность иногда может привести к полной невозможности выполнить задание.

В целом обучаемость у детей этой категории вполне достаточная, но свою негативную роль в процессе обучения играет общий сниженный фон психической активности. Этот фактор сказывается на темпе и времени, необходимых для овладения новым материалом. На контрольных работах, экзаменах, при проверке у доски, других эмоционально значимых ситуациях обучаемость может резко снизиться.

Показатели когнитивного развития в целом соответствуют возрасту, однако продуктивность познавательной деятельности у одного и того же ребенка может значительно разниться в зависимости от ситуации, в которой предъявляются задания, и стиля общения взрослого, эмоционального состояния и общего уровня психической активности ребенка. Самостоятельная играможет быть очень творческой, развернутой, полностью соответствовать возрастным параметрам и даже превышать их. Но при совместной игре с другими детьми такой ребенок часто теряется, становится неуверенным, не может настоять на своем. Иногда игры могут быть стереотипными, с жесткой фиксацией тем, с повторяющимися действиями.

Именно показатели эмоционально-личностного развития являются максимально специфичными для этой категории детей. Основной тенденцией развития можно считать наличие тревожности, неуверенности в собственных силах и своей позиции, невозможность принятия решений, выбора. Отмечается низкая помехоустойчивость: в стрессогенных ситуациях многие дети не могут действовать вообще. Часто проявляются различные страхи и опасения — чрезмерная мнительность, «зацикленность» на имеющихся или возможных болезнях. В подростковом возрасте (в особенности у девочек) возможны элементы дисморфофобических переживаний, варианты непринятия своей телесности.