4) Обезвреживание потенциально опасных в эпидемическом отношении продуктов.

72. Токсикоинфекции различной этиологии.

Пищевая токсикоинфекция - острое, кратковременное заболевание, вызываемое условно патогенными бактериями, способными продуцировать экзотоксины вне организма человека (в продуктах питания) и протекающего с симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит) и нарушениями водно-солевого обмена. К пищевым токсикоинфекциям относятся острые заболевания, возникающие, как правило, после употребления пищи, содержащей массивное количество слабопатогенных живых возбудителей и их токсинов, выделенных при размножении и гибели микроорганизмов. В настоящее время к микроорганизмам, способным вызывать токсикоинфекции, относятся бактерии рода E. coli (энтеропатогенные серотипы), Proteus, энтерококки, спороносные аэробы (Вас. cereus), спороносные анаэробы (Cl. perfringens), патогенные галофилы (V. parahaemoliticus), а также ряд микроорганизмов из числа малоизученных, обладающих протеолитической активностью (Hafnia, Klebsiella, Ed - wardsiella, Yersinia, Pseudomonas, Aeromonas и др.). Очень важным отличительным признаком токсикоинфекций от типичных кишечных инфекций является возможность их возникновения только при потреблении массивно обсемененной возбудителями пищи.

Эпидемиология. Пищевые токсикоинфекцни распространены повсеместно, Восприимчивость к заболеваниям очень высока. Как правило, заболеваемость повышается в теплое время года, когда из-за нарушений правил хранения и сроков реализации пищевых продуктов создаются благоприятные условия для быстрого и массивного обсеменения микроорганизмами. Источником возбудителей могут быть животные и люди. Механизм передачи заболевания — фекально-оральный. Путь передачи пищевой.

Основным условием возникновения заболевания является массивное обсеменение пищевых продуктов. В результате гибели возбудителей в желудочнокишечном тракте высвобождаются эндотоксины — липополисахариды, содержащиеся в клеточной стенке бактерий. Видовые особенности микроорганизмов мало отражаются на особенностях патогенеза и клинической картине, поэтому ответ организма стереотипен: развиваются как местные процессы в желудочно-кишечном тракте (воспаление, дисбактериоз, нарушение моторики), так и общетоксические проявления (головная боль, подъем температуры, на­рушение деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем).

Пищевым токсикоинфекциям свойственны внезапное развитие заболевания (вспышки) при коротком инкубационном периоде (6-24 ч) почти одновременно у всех потреблявших одну и ту же пищу, связь заболевания с приемом пищи, приготовленной или реализованной при тех или иных санитарных нарушениях, территориальная ограниченность заболевания, обусловленная ареалом реализации загрязненного микроорганизмами продукта (не обязательна в крупных урбанизированных центрах с выраженными миграционными потоками населения в течение рабочего дня), быстрое прекращение вспышки после изъятия опасного продукта.

Профилактика пищевых токсикоинфекций достигается в первую очередь строгими ветеринарно-санитарными мероприятиями: предубойный осмотр животных, санитарное содержание боен, наблюдение за убоем скота и разделкой туш, надзор за продажей мясных и молочных продуктов на рынках. Медико-санитарные мероприятия предполагают защиту пищевых продуктов от инфицирования при хранении, транспортировке, кулинарной обработке и раздаче пищи. Для этого мясо, рыба должны транспортироваться в специальной легко моющейся автомашине (ящике); хранить мясо нужно в холодильниках в подвешенном состоянии; рыбу — на льду. Разделку мяса и рыбы, сырых продуктов и полуфабрикатов производят на разных столах (разделочных досках) разными ножами. Хранить готовую пищу не более 4 часов на холоде, а перед употреблением следует подвергать термической обработке.

Персонал продовольственных складов, транспорта, кухонь, столовых и т. д. должен обследоваться на бактерионосительство. Профилактика пищевых токсикоинфекций основана на предупреждении заражения пищи микробами и размножения их, а также уничтожении микробов при термической обработке продуктов.

73. Стафилококковый токсикоз. Профилактика.

Пищевые токсикозы могут вызывать не все патогенные штаммы стафилококков, а лишь те из них, которые способны вырабатывать энтеротоксин. Стафилококки образуют протеолитические ферменты, разлагают многие углеводы, в присутствии кислорода образуют пигменты — золотисто-желтый, лимонно-желтый, белый. В зависимости от цвета пигмента различают золотистый, лимонно-желтый и белый стафилококки. Описано 6 серологических типов стафилококковых энтеротоксинов: А, В, С, О, Е, Р. Отдельные патогенные штаммы стафилококков вырабатывают не один тип токсина, а два и больше.

Стафилококковый энтеротоксин хорошо сохраняется в окружающей среде, устойчив к высоким и низким температурам, кислотам и щелочам при pH 4,5—8,2, хлору, не инактивируется при нагревании до 100°С в течение 30 мин. Окончательная инактивация его происходит через 2,5—3 ч кипячения или при температуре 120° С через 20 мин.

Эпидемиология. Источником инфицирования патогенными стафилококками пищевых продуктов являются люди и животные. При пиодермитах, различных гнойничковых процессах, особенно локализующихся на пальцах и кистях рук, а также при острых или хронических заболеваниях верхних дыхательных путей (ринитах, тонзиллитах, ангинах и др.) количество стафилококков, выделяемых больным человеком в окружающую среду, значительно увеличивается. Среди здоровых людей также имеются носители энтеропатогенных стафилококков, следовательно, не исключена возможность инфицирования ими различных объектов окружающей среды.

Размножение стафилококков хорошо происходит как на средах, богатых углеводами, так и на средах, богатых белками. Любой вид пищевого продукта может быть причиной пищевого стафилококкового токсикоза (молоко, творог, мороженое, торты с кремом). Стафилококки хорошо размножаются на продуктах, содержащих 7—10% хлорида натрия и значительную концентрацию сахара. Размножение стафилококка прекращается при содержании сахара в продукте более 60%.

Для возникновения стафилококкового токсикоза попавшие в продукт стафилококки должны вырабатывать энтеротоксин.

Оптимальная температура для размножения стафилококков 22° С. При температуре 12—15° С размножение их резко замедляется, а в условиях холодильника (4—6° С) прекращается. Скорость продуцирования энтеротоксина зависит не только от массивности первоначального обсеменения и условий хранения пищевых продуктов, но также и от ее химического состава (содержание углеводов, белков, жиров), кислотности среды и т. д.

Весьма благоприятными средами для продуцирования стафилококками токсина являются молоко и молочные продукты, находящиеся в условиях комнатной температуры. В этих условиях энтеротоксин образуется через 5—8 ч. При хранении зараженного стафилококками молока в холодильнике энтеротоксин не обнаруживается даже через 18 дней.

В кисломолочных продуктах энтеротоксин не накапливается, так как молочная кислота тормозит размножение стафилококков вплоть до его прекращения. В молодом сыре, массивно обсемененном стафилококками, энтеротоксин выявляется на 5-й день его созревания в условиях комнатной температуры.

Питательной средой для размножения и продуцирования энтеротоксина являются кондитерские изделия с заварным кремом, где концентрация сахара менее 50% (торты, пирожные). При температуре 37° С энтеротоксин образуется в заварном креме уже через час. При хранении данного продукта в холодильнике энтеротоксин не накапливается.

В мясном фарше и порционном сыре и вареном мясе при 35—37° С энтеротоксин накапливается через 14— 26 ч, в готовых котлетах — через 3 ч, в треске горячего копчения при комнатной температуре — через 6 ч.

Клиника. Начальные проявления возникают через 2—3 ч, редко через 6 ч, а иногда и через 30 мин после приема пищи. Ведущим симптомом стафилококкового токсикоза является гастроэнтерит. Заболевание начинается бурно и характеризуется многократной рвотой, иногда с примесью крови и слизи, болями в подложечной области, сердечной слабостью. Понос отмечается не всегда (у большинства больных отмечается 1—2 раза в сутки), температура тела, как правило, нормальная, появляется холодный пот.

Тяжесть заболевания зависит от количества поступившего в организм энтеротоксина, индивидуальной чувствительности, возраста пострадавших. Дети и пожилые люди заболевают чаще и тяжелее переносят стафилококковые интоксикации.

Для обнаружения источника патогенных стафилококков на пищевом объекте всех лиц, соприкасающихся с подозреваемыми продуктами, ежедневно обследуют на наличие гнойничковых заболеваний кожи, ангин и др. Для выявления стафилококкового носительства делают посевы слизи из зева и носа.

Профилактика. 

1) выявление источников и уменьшение стафилококкового носительства среди работников пищевых предприятий;

2) прерывание путей обсеменения продуктов и готовой пищи;

3) соблюдение условий приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов, при которых не вырабатывается энтеротоксин.

Для предотвращения обсеменения сырья, пищевых продуктов и готовой пищи необходимо не допускать к работе с ними лиц, страдающих гнойничковыми заболеваниями кожи, больных ангиной, гриппом, острыми респираторными заболеваниями. Следует поддерживать санитарный порядок на рабочих местах, соблюдать правила личной и производственной гигиены.

Очень важно контролировать соблюдение правил термической обработки, гарантирующих гибель энтеротоксических штаммов, а также создание таких температур, при которых стафилококки не размножаются и не продуцируют энтеротоксин. Соблюдение установленных сроков реализации скоропортящихся продуктов также имеет большое значение в борьбе со стафилоккоковыми интоксикациями.

74. Микотоксикозы. Профилактика.

Пищевые микотоксикозы развиваются в результате употребления в пищу продуктов переработки зерновых и бобовых культур (кукуруза, злаковые, рис, арахис, горох), содержащих токсичные вещества определенных видов микроскопических грибов. Инкубационный период и интенсивность клинических симптомов зависят от свойств грибов, концентрации токсина в продукте и абсорбированной дозы.

Эрготизм вызывается употреблением в пищу зерновых (рожь, реже пшеница), пораженных склероциями гриба Claviceps purpurea. Действующим токсическим началом при отравлении являются алкалоиды спорыньи (эрготоксин, эргометрин, эрготамин, а также гистамин, тирамин, обладающие токсическим действием на организм), концентрация которых зависит от погодных условий. Токсические вещества спорыньи устойчивы к нагреванию и сохраняют токсичность после выпечки хлеба, а также не инактивируются в процессе длительного хранения. Клиническая симптоматика обусловлена блокадой адренергических систем организма. Различают три формы эрготизма:

• судорожную (конвульсивную)

• гангренозную

• смешанную

Заболевание начинается с подострых явлений, которые выражаются в общей слабости, потливости, утомляемости.

При судорожной (конвульсивной) форме основные проявления заключаются в тонических судорогах, головокружении, парестезиях. Иногда наблюдаются эпилептиформные судороги. К этим основным признакам могут присоединяться явления со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в желудке. Заболевание длится 3—6 нед; возможны рецидивы. В тяжелых случаях наблюдаются галлюцинации и расстройства сознания.

При гангренозной форме поражается преимущественно сосудисто-нервный аппарат. При этом отмечаются цианоз, боли в конечностях, появление некроза на пальцах рук, ног, позднее на лице, груди. Некрозы обычно протекают по типу сухой гангрены с отпадением омертвевших тканей. В тяжелых случаях эрготизма развивается гангрена с явлениями некроза.

Специфическое лечение отсутствует, ограничиваются использованием симптоматических средств и немедленным прекращением новых поступлений в организм спорыньи.

Основным мероприятием в профилактике является очистка продовольственного и семенного зерна от спорыньи. В муке и крупе допускается в соответствии с ГОСТом не более 0,05% спорыньи.

Фузариотоксикозы (Fusariotoxicoses) представляют собой алиментарные микотоксикозы, которые возникают в результате скармливания домашним животным кормов, которые были поражены токсичными видами грибов из рода Fusarium. В настоящее время ученые выделяют три основных типа фузариотоксикозов. К фузариотоксикозам хорошо восприимчивы животные всех видов, в том числе и человек.

К фузариотоксикозам относятся алиментарно-токсическая алейкия, отравление «пьяным хлебом».

Алиментарно-токсическая алейкия. В предвоенные и военные годы в ряде районов были зарегистрированы случаи заболевания, которые возникали после употребления в пищу продуктов из перезимовавшего в поле зерна (просо, пшеница, рожь, ячмень, овес). Было установлено, что в процессе длительного хранения в поле зерно подвергается интенсивному заражению микроскопическими грибами рода фузариум, которые при определенных условиях способны образовывать токсические вещества. К ним чувствительны люди и сельскохозяйственные животные.

Вспышки заболеваний наблюдаются обычно весной и в начале лета через 1—2 нед после употребления в пищу продуктов из перезимовавших в поле злаковых культур. Первые признаки болезни иногда наблюдаются уже через несколько часов после употребления хлеба из такого зерна (недомогание, жжение во рту, боли при глотании, реже тошнота, рвота). Наиболее ранними проявлениями болезни являются лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Количество лейкоцитов снижается до 1,0 * 109/л, а эритроцитов до 1,8 * 1012/л.

Основными внешними признаками алиментарно-токсической алейкии являются поражение миндалин, мягкого неба и задней стенки глотки с развитием некротических процессов, полиморфная геморрагическая сыпь на туловище и верхних конечностях, буллезные пузыри, наполненные серозной жидкостью на отдельных участках кожи, мелкие серозно-кровянистые пузыри на слизистой оболочке рта и языка.

Сущность этого заболевания обусловливается глубокими нарушениями в системе кроветворения, поражением миелоидной и лимфоидной ткани, дегенеративными и некротическими изменениями костного мозга.

Мерой профилактики алиментарно-токсической алейкии является недопущение перезимовавшего зерна в поле для нужд питания или кормления животных. Токсичное зерно используется на технические нужды.

Отравление «пьяным хлебом». Отравление возникает в результате потребления хлеба, пораженного грибом фузариум граминерум.

Гриб фузариум граминерум поражает злаки в период роста, в снопах и валках в поле, а также в зернохранилищах при увлажнении и плесневении зерна.

При небольших количествах потребления такого хлеба наступает резкое возбуждение — беспричинный смех, пляски, пение, шаткая походка, которые в дальнейшем сменяются депрессией и упадком сил.

При длительном, систематическом питании «пьяным хлебом» развиваются анемия, тяжелые психические расстройства, теряется трудоспособность.

Меры профилактики — строгое соблюдение правил хранения зерна, предупреждение его увлажнения и плесневения.

Афлатоксикоз. Афлатоксины являются высокотоксичными вторичными метаболитами микроскопических грибов Aspergillus flavus Link ex Fries, которые образуются на различных пищевых продуктах, пищевом сырье и корках практически повсеместно, наиболее часто и в наибольших количествах в арахисе, кукурузе, семенах хлопчатника.

Афлатоксины являются одним из наиболее сильных гепатотропных ядов, обладающих также выраженной способностью вызывать отдаленные последствия, в том числе канцерогенный эффект. Для афлатоксинов доказаны мутагенная активность, цитотоксическое действие, влияние на нервную систему, иммунотоксичность, влияние на репродуктивную функцию, тератогенная активность. Токсические свойства афлатоксинов усиливаются при питании с недостаточным количеством белка, полиненасыщенных жирных кислот, витамина А, холекальциферола и от этилового спирта.

Профилактика микотоксикозов включает борьбу с сельскохозяйственными вредителями и гигиенический мониторинг уровня загрязнения сырья и пищевых продуктов.

75. Роль продуктов питания в возникновении микробных пищевых отравлений различной этиологии.

* Это продукты, не подвергшиеся кулинарной обработке, или повторной термической обработке (изделия из фарша, отварное и заливное мясо, заливная рыба, молочне продукты, холодные закуски)

* Если продукт не имеет герметичной упаковки

* Если нарушены санитарно-гигиенические правила при работе с продуктом.

К ним относят инфекционные заболевания (острые кишечные и зоонозные инфекции) и глистные инвазии, а также пищевые отравления микробной и немикробной природы. Это связано с тем, что некоторые пищевые продукты обладают способностью накапливать различные ядовитые вещества органической и неорганической природы. Вредные свойства пища может приобретать также в процессе ее приготовления и хранения. В результате ошибочного использования непищевых веществ, неправильного применения пищевых добавок, несоответствующей посуды и оборудования, а также при нарушении режимов термической обработки продуктов в них могут образовываться токсичные и канцерогенные вещества.

Инфекционные и паразитарные заболевания, при которых может иметь место пищевой путь передачи:

Кишечные инфекции — холера, брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы, дизентерия; Для этой группы заболеваний характерны поражения кишечника. В распространении инфекции преобладают пищевой и водный факторы передачи. Кишечные инфекции издавна называют болезнями «грязных рук», так как с немытых рук больного или бактерионосителя возбудители могут попадать на продукты, посуду, различные предметы, что приводит к распространению инфекции. Наиболее благоприятная среда для жизнедеятельности возбудителей кишечных заболеваний — пищевые продукты, особенно молоко, изделия из мясного фарша, студень, котлеты, овощные салаты и кулинарные изделия.

Вирусные инфекции — гепатит А, ротавирусная инфекция;

Зооносные инфекции — сибирская язва, бруцеллез, зоонозный туберкулез, ящур, лептоспирозы, иерсиниоз кишечный, псевдотуберкулез, кампилоботриоз; инфекционные болезни, общие для человека и животных. К ним относят сибирскую язву, бруцеллез, ящур, туберкулез, туляремию, лептоспирозы и др.

Источником заражения человека являются, как правило, мясо и молоко инфицированных животных. Для профилактики зоонозных инфекций чрезвычайно важное значение имеют проведение ветеринарных осмотров дойных коров и животных перед убоем, а также ветеринарно-санитарная экспертиза мяса и молока, соблюдение санитарно-гигиенических требований при использовании условно-годных продуктов.

Глистные инвазии — тениидоз, трихинелез, эхинококкоз, альвеококкоз, дифиллоботриоз, описторхоз, анизакиоз, ангиостронгилез, геогельминтозы. Человек заражается гельминтами либо через объекты внешней среды, инвазированные яйцами гельминтов (продукты, вода, контакт с почвой и др.), либо потребляя в пищу промежуточных хозяев гельминтов — крупный рогатый скот, свиней, рыбу и т.п. Наибольшую эпидемическую опасность представляет последняя группа — так называемые гельминтозоонозы, возбудителями которых являются гельминты животных, паразитирующие и у людей. С мясом передаются такие заболевания, как тениидоз, трихинеллез, эхинококкоз и фасциолез. С рыбой — дифиллобютриоз, описторхоз, анизакидоз и др.

Тениидоз (тениаринхоз, тениоз) возникает у человека при употреблении мяса крупного рогатого скота и свиней, зараженных финнами — личинками невооруженного цепня (бычьего — Taeniarchynchus saginatus) или вооруженного (свиного — Taenia solium).

Человек обычно заражается, пробуя сырое мясо, или при употреблении строганины, недостаточно термически обработанной говядины или свинины. Тениаринхоз распространен повсеместно, особенно в Закавказье и среднеазиатских регионах, на Урале и в Сибири.

Трихинеллез — острое заболевание человека и животных, связанное с паразитированием половозрелых личиночных стадий трихинелл. Возбудитель заболевания — мелкий круглый червь Trichinella spiralis. Основные хозяева трихинелл домашние (свиньи, лошади, собаки, крысы и др.) и дикие (кабаны, медведи и др.) млекопитающие. В природе возбудитель существует среди животных вследствие хищничества, каннибализма, поедания трупов павших животных. Свиньи заражаются трихинеллами, поедая трупы крыс и мышей. Заболевание встречается на всех континентах, кроме Австралии, чаще в районах с развитым свиноводством (Украина, Беларусь, Литва).

Эхинококкозы — хронически протекающие гельминтозы, характеризующиеся деструктивными поражениями печени, легких и других органов, аллергизацией организма и тяжелыми осложнениями, нередко приводящими к инвалидности и смертности.

Заполненные яйцами зрелые членики гельминта с пищей (трава, зелень, лесные ягоды, бахчевые), водой или через грязные руки попадают в организм промежуточного хозяина (свинья, корова, другие домашние животные и человек), в кишечнике которого они превращаются в личинки. Затем последние обычно локализуются в печени и легких, иногда в мозге, сердце, брюшине, костной ткани и др., образуя пузырьки с жидкостью (цисты). Болезнь распространена повсеместно, пораженность населения более высока в районах с развитым пастбищным животноводством. Чаще болеют пастухи, чабаны, стригали овец, звероводы, охотники, а также владельцы собак и члены их семей.

Альвеококкоз (альвеолярный или многокамерный эхинококкоз) — зоонозный хронически протекающий биогельминтоз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя характеризуется преимущественно поражением печени. Альвеококкоз — природно-очаговая болезнь. Человек является промежуточным хозяином гельминта (так же, как мыши-полевки), окончательные хозяева — лисица, песец, собака, волк и другие хищники. Заражение человека происходит в результате употребления в пищу дикорастущих ягод и съедобных трав, загрязненных фекалиями диких животных. Фактором передачи могут служить также руки, контаминированные яйцами цестод при промысле диких пушных зверей или при контакте с зараженными собаками и кошками.

Эндемичные по дифиллоботриозу районы сосредоточены в бассейнах восточных и северных рек (Обь, Иртыш, Лена, Енисей, Амур, Печора, Нева), озер (Байкал, Ладожское, Онежское и др.). Дифиллоботриоз характеризуется длительным течением, выраженной интоксикацией и малокровием (анемией). Возбудитель — ленточные черви, из которых наибольшее значение имеет широкий лентец Diphyllobotrium latum, тело которого может достигать в длину 7 — 20 м и состоит из множества члеников. Вторым промежуточным хозяином является рыба, проглотившая рачка (ерш, окунь, щука, налим, форель), в теле которой личинки достигают инвазионной стадии. При этом они (плероцеркоиды) в виде белых червячков длиной 2 — 2,5 см просматриваются на поверхности рыбы (после снятия кожи) в мышцах и в брюшной полости. В организме человека или животного, съевшего зараженную рыбу, плероцеркоиды превращаются в половозрелую особь в течение 3 — 4 нед, и весь цикл вновь повторяется.

Употребление зараженной рыбы и рыбопродуктов в сыром (строганина) или недостаточно термичерки обработанном виде приводит к тяжелому заболеванию людей. Заражение часто носит сезонный характер: весной и в начале лета причиной заражения является слабосоленая щучья икра, поздней осенью — свежемооженая щука.

Описторхозы — природно-очаговые биогельминтозы, которые характеризуются хроническим течением с преимущественным поражением печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Основные очаги заболевания расположены в бассейнах рек Оби, Иртыша, Урала, Волги, Камы, Днепра, Дона, Сев. Двины, Немана, Енисея. Наибольшее число больных описторхозом и самые высокие показатели заболеваемости (в 3 — 29 раз выше среднефедеративных) зарегистрированы в Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком и Коми-Пермяцком автономных округах, а также в Тюменской, Новосибирской областях, Красноярском и Алтайском краях, Хакасии и др.).

Возбудители заболевания — два вида трематод: Opistorchis felineus (кошачий сосальщик) и О. viverrini (сосальщик Виверры), мелкий гельминт длиной 8—13 мм. В стадии половой зрелости описторхи паразитируют в желчных ходах печени, желчном пузыре и протоках поджелудочной железы человека, а также кошки, собаки и других различных хищников, питающихся рыбой. Вторым промежуточным хозяином являются рыбы семейства карповых (язь, елец, плотва, сазан, линь, карась и др.). Заражение человека происходит путем, аналогичным описанному выше при дифиллоботриозе. Гельминты паразитируют в организме человека до 10 лет и вызывают тяжелые расстройства желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и анемию.

76. Пищевые отравления немикробной природы. Профилактика.

Но пищевое отравление может наступить при употреблении продуктов и  немикробного происхождения. Такие отравления принято делить на три группы.

1. Отравления продуктами, ядовитыми по своей природе:

а) животного происхождения - ядовитые рыбы (маринка, у которой ядовита икра и черная пленка, выстилающая полость брюшины; миноги, у которых ядовита слизь, покрывающая кожу и железы внутренней секреции);

б) растительного происхождения - ядовитые грибы (бледная поганка, мухомор, ложные опята и др.), растения (белена, дурман, красавка, вех ядовитый).

2. Отравления временно ядовитыми продуктами (картофель с повышенным содержанием соланина; икра рыбы - окуня, линя, скумбрии, усача, налима и др. в период нереста).

3. Отравления ядовитыми примесями к продукту, в том числе химическими веществами.

Среди различных пищевых отравлений немикробного происхождения наиболее часто (более 40 %) встречаются отравления грибами.

Грибы делятся на съедобные, условно съедобные, т.е.требующие специальной кулинарной обработки перед употреблением в пищу, и ядовитые, которые содержат специфический для данного вида гриба токсин.

Съедобные грибы могут вызвать отравление, если:

- их неправильно приготовили, например, пластинчатые грибы перед посолом предварительно вымачивают.

- использованы недоброкачественные съедобные грибы - переросшие, испорченные, а также грибы, растущие в посадках вдоль оживленных трасс и  содержащие токсичные вещества

Отравление возникнет от употребления в пищу ядовитых и условно ядовитых грибов: бледная поганка, мухомор, строчки, некоторые виды ложных опят, сатанинский гриб.

Наиболее тяжело протекают отравления, вызванные бледной поганкой. Название объединяет  несколько близких видов грибов: зеленую, желтую и белую поганки. Они имеют следующие общие признаки: пластинки поганок белые и с возрастом не меняют цвет; ножки у них тоже белые, а у основания имеется клубневидное утолщение, окруженное воротничком. Ткань гриба белая, сладковатая на  вкус. Растут с июля по сентябрь. Бледные поганки можно спутать с  молодыми шампиньонами или  сыроежками.

Клиническая картина отравления: признаки заболевания появляются через 10 - 12 ч после употребления грибов. Характерны тошнота, частая и сильная рвота, резкие боли в животе, общая слабость, головная боль, судороги. Яд бледной поганки вызывает тяжелые поражения печени и почек. Отравления у детей протекают тяжело, нередко со смертельным исходом.

Отравления строчками наблюдаются весной и в начале лета, их часто путают с безвредными сморчками. Строчок в свежем виде имеет шляпку неправильной шаровидной формы коричневого цвета, поверхность ее в глубоких, извилистых складках, напоминающих извилины головного мозга. Сморчок также имеет шляпку коричневого цвета, однако поверхность ее с плоскими впадинами, напоминающими пчелиные соты с неправильными ячейками.

Отравления ядовитыми растениями. Встречаются отравления беленой, дурманом, красавкой и др.   Возникают  они при употреблении в пищу различных частей этих растений: корней, семян, зеленых частей и ягод. Первые признаки заболевания появляются через 15 - 60 минут: отмечается сильное возбуждение, в дальнейшем наступают бред, галлюцинации, потеря сознания.

В болотистых местах, канавах, на берегах прудов и озер произрастает  вех ядовитый. Особенно ядовито его корневище, которое по внешнему виду напоминает свеклу, турнепс, «дикую морковь», имеет  сладковатый вкус и приятный запах, напоминающий запах сушеных яблок. При сушении и варении  яд не разрушается. Через 1- 2 ч после употребления в пищу корня веха ядовитого появляются боли в желудке, тошнота, рвота, понос, расширение зрачков, возможна потеря сознание. Смерть наступает через 1 - 2 ч после появления первых симптомов заболевания.

Клещевина - еще одно растение, семена которого вызывают серьезное отравление. По форме семена напоминают небольшие бобы или мелкие орехи, покрытые твердой, пестро окрашенной оболочкой. Через несколько часов после употребления в пищу таких семян возникает сильный понос, боли в животе. Возможен смертельный исход.

Болиголов пятнистый, листья и корень которого напоминают петрушку вызывает отравление, проявляющееся  параличом, судорогами.

Временно ядовитым может стать картофель из-за повышения содержания в нем соланина под  воздействием солнечных лучей. При этом картофель приобретает горьковатый вкус Соланин содержится в основном в кожуре, поэтому вероятность отравления возрастает при употреблении большого количества проросшего или позелененного картофеля, сваренного с кожурой.

В сырой фасоли содержится ядовитое вещество фаллоидин, вызывающее разрушение элементов крови. Оно теряет токсические свойства при интенсивном прогревании. В связи с тем, что фасоль в пищу в сыром виде не употребляют, а подвергают длительной термической обработке, то пищевых отравлений при ее употреблении обычно не наблюдается.

Косточки абрикосов, персиков, слив, вишни, миндаля при употреблении их в пищу в большом количестве  могут стать причиной пищевого отравления в связи с тем, что они содержат амигдалин, при расщеплении которого образуется синильная кислота.

От растительных ядов чаще страдают дети, которых привлекает яркий цвет ягод. Возможны отравления травами при самолечении.

Отравления ядовитыми примесями в продуктах встречаются довольно редко. К этой группе относятся отравления, связанные с употреблением в пищу зерна и муки, содержащих семена ядовитых сорных растений, микроскопических грибов (микотоксикозы), а также неорганические примеси химической природы.

Микотоксикозы возникают  в результате употребления в пищу продуктов из зерна и бобовых культур, содержащих токсические вещества некоторых видов микроскопических грибов. Клиническая картина микотоксикозов весьма разнообразна и зависит от свойств грибов и концентрации токсина.

К наиболее часто встречаемым микотоксикозам относится эрготизм, вызываемый употреблением в пищу зерновых культур, пораженных грибом Clavriceps purpurea. Отравляющим веществом при развитии токсикоза являются алкалоиды спорыньи. При употреблении в пищу возникают судороги, длительные спазмы гладкой мускулатуры, также при отравлении наблюдаются расстройства психики, нарушение глазодвигательной функции, большие дозы могут привести к гибели.

К фузариотоксикозам  относят отравления продуктами из зерновых культур, пораженных грибами рода Fusarium: отравления «пьяным хлебом», алиментарно-токсическая алейкия. Такое заражение зерна возможно, если оно перезимовало в поле или при хранении в зернохранилищах была влажность. При алиментарно-токсической алейкии наблюдаются нарушения в системе кроветворения: проявляется сыпью на туловище, появлением пузырьков на коже и слизистых.

Афлатоксины являются токсическими метаболитами гриба Aspergillus flavis, вызывают тяжелые поражения печени.

Профилактика микотоксикозов заключается в борьбе с вредителями и сорняками сельскохозяйственных культур, правильном хранении зерна, а также исключения употребления в пищу зерновых, перезимовавших на полях.

Отравления химическими веществами

В  результате хозяйственной деятельности человека возможно загрязнение объектов окружающей среды, в следствии чего в организм человека поступают чужеродные химические вещества (ксенобиотики). Для человека опасны пестициды, тяжелые металлы, хлорированные углеводороды, нитраты и нитриты.

Пестициды представляют основную группу ксенобиотиков, поступающих в организм человека с пищевыми продуктами. Пищевые отравления этими веществами связанны с использованием  их в сельском хозяйстве. Отравления объясняются высокой токсичностью пестицидов, устойчивостью во внешней среде, способностью накапливаться в тканях и органах организма человека.

С промышленными выбросами в окружающую среду поступают тяжелые металлы и их соединения, которые  накапливаются в почве, воде водоемов. Из почвы и воды соли тяжелых металлов попадают в растительные и животные продукты, загрязняя их. Отравления сопровождаются тяжелыми поражениями печени и нервной системы.

Нитраты и нитриты при постоянном поступлении с продуктами растительного происхождения  вызывают хроническую водно-нитратную метгемоглобинемию.

Профилактика основана на строгом соблюдении агротехнических приемов использования пестицидов, нитратов и контроле их остаточных количеств в пищевых продуктах. Приобретайте пищевые продукты только в специализированных для их продажи местах.

77. Пищевые отравления неустановленной этиологии. Алиментарно-пароксизмально-токсическая миоглобулинурия (гаффская, юксовская болезни). Профилактика.

Уровская болезнь (болезнь Кашина-Бека) представляет собой эндемичное заболевание, заключающееся в образовании множест­венных деформирующих хондроостеоартрозов.

Заболевание распространено в определенных регионах: Читинской, Амурской областях, северных районах Китая, Северной Корее и др. На­звание «Уровская болезнь» произошло от реки Уров - притока Аргуни, впадающею в Амур, где в середине 19 века было обнаружено заболева­ние. Впервые заболевание подробно описали русские врачи Кашин и Бек, отсюда второе название - «болезнь Кашина-Бека».

В настоящее время наиболее признана минеральная теория этиоло­гии заболевания, в соответствии с которой болезнь возникает в тех ре­гионах, в воде которых наблюдается снижение концентрации кальция и избыток стронция.

Болезнь не контагиозна, болеют в основном дети, реже взрослые. Заболевание максимально прогрессирует в период роста скелета, затем приостанавливается. Симптомы развиваются постепенно: сначала появля­ется неловкость при движениях, хруст в суставах. Лишь через несколько лет после начала заболевания появляется деформация суставов конечно­стей, ограничение их подвижности, боли в суставах.

Уровская болезнь является эндемичным заболеванием, поэтому профилактика сводится к рациональному выбору водоисточника (с нормаль­ным содержанием кальция и стронция), мест проживания и заселения.

Гаффская болезнь {юксовская болезнь, алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия).

Впервые заболевание было описано среди рыбаков, живших на по­бережье Гаффского залива Балтийского моря (отсюда название «гаффская болезнь»). Эндемичными районами являются также Юксовское озеро Ленинградской области {«юксовская болезнь»), озеро Сартлан в Западной Сибири {«сартланская болезнь»).

Заболевание возникает при поедании рыбы (щука, окунь, судак), которая сама по себе не ядовита, но в определенное время года по каким-то причинам приобретает токсические свойства. Существуют две тео­рии, пытающиеся объяснить приобретение рыбой ядовитых свойств. В соответствии с первой это связано с поеданием рыбой фитопланктона, по второй - с поеданием рыбой попадающих в воду семян и соцветий ядовитого растения - пикульника, растущего по берегам водоемов.

Клиническая картина выражается в приступах сильных мышечных болей, которые продолжаются 2-4 суток и полностью лишают больного подвижности. Моча приобретает коричнево-бурый цвет, что связано с миоглобинурией вследствие поражения почек («алиментарная пароксиз-мально-токсическая миоглобинурия»). Подобных приступов может быть 6-7.

Профилактика заключается в запрещении употребления рыбы. Кулинарная обработка не эффективна, т.к. при варке и жарке яд не раз­рушается.

 

78. Роль лечащего врача в расследовании пищевых отравлений и организации профилактических мероприятий

Расследование пищевых отравлений - совокупность мероприятий, направленных на выявление этиологии заболевания и факторов, способствующих его возникновению, с целью осуществления лечения и предупреждения подобных заболеваний.

В расследовании отравления принимают участие санитарный врач по гигиене питания, а также врачи лечебного профиля (участковый врач и врачи-специалисты поликлиники, цеховые врачи медико-санитарных частей и врачи других лечебно-профилактических учреждений).

До прибытия санитарного врача расследование пищевого отравления проводит участковый врач или средний медицинский персонал. Они обязаны:

1. Изъять из употребления остатки подозрительной пищи и взять пробы для анализа в количестве 200-300 г.

2. Собрать рвотные и каловые массы заболевших, промывные воды желудка и мочу в количестве 100-200 мл для бактериологического анализа, взять 10 мл крови из локтевой вены для посева на гемокультуру.

Все пробы для анализа следует собирать в стерильную посуду. В связи с этим в лечебных учреждениях, в первую очередь на станциях скорой помощи, а также в больницах, поликлиниках, должен быть необходимый запас стерильной стеклянной посуды. В случае отсутствия стерильной посуды чисто вымытая стеклянная посуда должна быть прокипячена в воде перед использованием.

3. Направить изъятую пищу, собранные выделения и промывные воды на исследование в санитарно-бактериологическую лабораторию или сохранить их на холоде до прибытия санитарного врача.

4. До выяснения всех обстоятельств запретить реализацию подозрительных продуктов.

5. Немедленно известить о пищевом отравлении по телефону, телеграфу и отослать с нарочным экстренное извещение в местный центр гигиены и эпидемиологии.

79. Организация государственного санитарно-эпидемиологического надзора по расследованию и предупреждению пищевых отравлений.

Санитарный врач при расследовании пищевого отравления, должен:

1. Провести опрос больных по следующей схеме:

Ф.И.О.

Возраст

Место работы

Чем и где питался пострадавший в течение последних 2-3 сут.

Имеются ли заболевания среди членов семьи, где и чем они питаются

Дата и время начала заболевания

Клинические симптомы заболевания: повышение температуры, понос, озноб, судороги, цианоз, головная боль, боль в конечностях, боль в животе, тошнота, рвота

Какой продукт или блюдо подозревается

Место и время приема в пищу подозрительного продукта

Период инкубации

2. Тщательно проанализировать с участием лечащих врачей всю клиническую картину заболевания с учетом первичных симптомов, дальнейшего течения и исходов. При этом необходимо исключить заболевания иной этиологии, напоминающие по отдельным признакам пищевое отравление.

3. Направить, если это не сделано, на исследование в лабораторию подозрительные продукты исобранные у заболевших выделения.

4. Обеспечить взятие и направление в лабораторию крови заболевших для посева и серологических реакций. Серологические реакции ставятся на 1-3й день заболевания и на 7-10-й день. Если реакции не сделаны своевременно, то они ставятся на 7-10-й день и повторяются на 15-20-й день.

При большом числе пострадавших серологическому исследованию подвергается кровь наиболее тяжело переболевших (рекомендуется взять кровь не менее чем у 15-20 человек), а при небольшом числе пострадавших - желательно у всех заболевших.

В случае летальных исходов принимаются во внимание результаты патологоанатомического вскрытия и производится лабораторное исследование трупного материала: паренхиматозных органов, содержимого желудка и кишечника (200-300 г), крови из сердца (10 мл).

5.Для выяснения путей инфицирования или загрязнения ядовитыми веществами пищевого продукта, послужившего причиной отравления, необходимо проверить санитарные условия перевозки, технологию приготовления пищи, сроки хранения и реализации сырья, полуфабрикатов и готовой продукции, наличие ветеринарно-санитарных удостоверений, возможность инфицирования продуктов бактерионосителями, лицами с гнойничковыми заболеваниями и др.

В процессе расследования санитарный врач принимает необходимые меры:

1. Запрещает использовать или в необходимых случаях устанавливает порядок реализации пищевых продуктов, послуживших причиной отравления.

2. Немедленно отстраняет от работы или переводит на работу, не связанную с переработкой, хранением или транспортировкой пищевых продуктов, лиц, которые могли быть источником инфицирования пищевых продуктов.

3.Предлагает и контролирует осуществление необходимых санитарных мероприятий на предприятии, санитарные нарушения в котором послужили причиной выработки недоброкачественных продуктов (временное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекция, ремонт пищевого предприятия).

4.Привлекает к административной ответственности или передает материалы расследования в прокуратуру для привлечения к уголовной ответственности лиц, виновных в производстве, выпуске и реализации продукта, вызвавшего пищевое отравление.

80. Организация питания больных в лечебно-профилактических учреждениях. Правила снятия проб дежурными врачами. Личная гигиена персонала. Документация. В организации питания больных, находящихся в стационаре, принимают участие как медицинские работники, так и работники пищеблока. Врач, проводящий обследование и лечение больного, назначает ему определенную диету, делая соответствующую отметку в истории болезни. Палатная медицинская сестра составляет порционники, в которых указывает общее количество больных, получающих тот или иной стол лечебного питания. На основании суммирования данных всех порционников на пищеблоке приготавливают нужное количество требуемых блюд. Общее повседневное руководство питанием больных (как правило, в крупных стационарах) осуществляет врач-диетолог, который отвечает за правильное составление и применение лечебных диет. Врач-диетолог, кроме того, оказывает врачам отделений консультативную помощь, касающуюся наиболее оптимального выбора стола лечебного питания. Непосредственное руководство работой пищеблока (контроль качества продуктов, их закладки, приготовления пищи, доставки в отделения и т.д.) возлагается на диетсестру больницы. Раздачу готовой пищи производят только после снятия пробы дежурным врачом стационара. Доставку приготовленной пищи в отделения и ее раздачу необходимо осуществлять как можно быстрее, поскольку остывание пищи и ее вторичный подогрев значительно снижают качество блюд. Раздачу пищи производят буфетчицы, кормление тяжелобольных является обязанностью палатных медицинских сестер. При кормлении лежачих больных им нужно придать положение, позволяющее избежать утомления. Если нет противопоказаний, больным помогают принять сидячее или полусидячее положение, грудь и шею покрывают салфеткой. Тяжелых и ослабленных больных нередко приходится кормить маленькими порциями, давая жидкую пищу (протертый суп, бульон, кисель, молоко и т.д.) небольшими глотками из поильника или с ложечки. Лихорадящих больных лучше всего кормить в период улучшения состояния и снижения температуры, стараясь, особенно в случаях бессонницы, не прерывать без крайней необходимости дневной сон. Большое терпение и такт необходимо проявлять при кормлении больных, страдающих отсутствием аппетита или даже отвращением к пище (например, при злокачественных новообразованиях). В таких случаях следует обращать внимание на то, чтобы пища была вкусной, свежеприготовленной, включала любимые больным блюда. Прием пищи должен проходить в соответствующей обстановке (чистота, опрятность, отсутствие различных отвлекающих моментов). В некоторых ситуациях естественное питание больных приходится дополнять или полностью заменять искусственным.

XI. Требования к правилам личной гигиены больных, медицинского

и обслуживающего персонала лечебного учреждения

XII. Гигиенические требования при организации питания больных

в лечебных учреждениях

СанПиН 2.1.3.1375-03"Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров"

11.4. Медицинский персонал лечебных учреждений должен быть обеспечен комплектами сменной одежды: халатами, шапочками или косынками, масками, сменной обувью (тапочками) в количестве, обеспечивающем ежедневную смену одежды. Хранение ее надлежит осуществлять в индивидуальных шкафчиках. В наличии постоянно должен быть комплект санитарной одежды для экстренной ее замены в случае загрязнения. Верхняя одежда хранится в гардеробе для персонала.

Стирка одежды должна осуществляться централизовано и раздельно от белья больных.

11.6. Не медицинский персонал, выполняющий работу (в т.ч. временную) в подразделениях лечебных учреждений, должен иметь сменную одежду и обувь.

Сменная одежда и обувь должна быть предусмотрена также и для медицинского персонала других подразделений, оказывающего консультативную и другую помощь.

Нахождение в медицинской одежде и обуви за пределами лечебного или родовспомогательного учреждения не допускается.

12.11. Выдача готовой пищиосуществляется только после снятия пробы. Оценку органолептических показателейи качества блюд проводит бракеражная комиссия лечебного учреждения, назначенная администрацией лечебного учреждения. При нарушении технологии приготовления пищи, а также в случае неготовности, блюдо к выдаче не допускается доустранения выявленных кулинарных недостатков. Результат бракеража регистрируется в журнале бракеража готовой продукции.

Для членов бракеражной комиссии должны быть выделены отдельные халаты.

12.12. В целях контроля зад оброкачественностью и безопасностью приготовленной пищи на пищеблоках лечебных учреждений отбирается суточная проба от каждой партии приготовленных блюд.

Отбор суточной пробыпроводит медицинский работник (или под его руководством повар) в специально выделенные стерильные и промаркированные стеклянные емкости с плотно закрывающимися крышками - отдельно каждое блюдо или кулинарное изделие. Холодные закуски, первые блюда, гарниры и напитки (третьи блюда) отбирают в количестве не менее 100 г. Порционные вторые блюда, биточки, котлеты, сырники, оладьи, колбаса, бутерброды оставляют поштучно, целиком (в объеме одной порции).

Суточные пробы хранятся не менее 48 ч с момента окончания срока реализации блюд в специально отведенном в холодильнике месте при температуре 2 - 6 °С.

Посуда для хранения суточной пробы (емкости и крышки) обрабатывается кипячением в течение 5 мин.

12.19.3. Раздачу пищибольным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздачапищи должна производится в халатах с маркировкой «Для раздачи пищи». Недопускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.

12.19.5. Ежедневно дежурнаямедицинская сестра отделения должна проверять соблюдение правил и сроковгодности (хранения) пищевых продуктов, хранящихся в холодильниках отделения итумбочках больных.

 Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом и 1 раз в месяц - главным врачом (или его заместителем по лечебной работе) лечебно-профилактического учреждения, а также осуществляется врачом-диетологом, медицинской сестрой диетической, зав.производством (или шеф-поваром) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом.      2. Проверка готовой пищи на пищеблоке перед ее выдачей в отделения производится в следующем порядке:      а) непосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню-раскладке.      Объем первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции. Вес вторых блюд (каши, пудинги и т. д.) определяется путем взвешивания всего количества в общей посуде с вычетом веса тары и учетом количества порций. Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо, птица и т. д.) взвешиваются в количестве 10 порций и устанавливается средний вес одной порции. Отклонения веса от нормы не должны превышать 3%;      б) путем отбора пробы оформленного блюда одной из применяемых диет.      3. Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в журнале готовой пищи (форма N 6-лп).      4. Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке) осуществляется учреждениями Госсанэпиднадзора МЗ РФ в плановом порядке в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры по диетологии.

Документация основная:

Журнал по готовой пище (записи после снятия проб)

Журнал-порционник

Журнал для учета продуктов питания.

81. Задачи и значение гигиены лечебно-профилактических учреждений. Современные гигиенические проблемы больничного строительства.

Прежде всего в лечебных учреждениях необходимо создать оптимальные гигиенические условия, которые обычно называют лечебно-охранительным режимом. Без создания таких условий трудно ожидать большого оздоровительного эффекта в процессе лечения больных.

Создание оптимальных показателей внешней среды в больницах включает в себя:

1) Благоприятный микроклимат в помещениях;

2) Отсутствие загрязнения воздуха;

3) Достаточную инсоляцию и освещенность помещений;

4) Устранение шума;

5) Создание обстановки покоя, удобства и благоприятных эстетических впечатлений.

Кроме того, в больницах должна быть устранена возможность распространения внутрибольничных инфекций, а также созданы хорошие условия для безопасной и эффективной деятельности персонала (сокращение времени по уходу за больными, защита персонала от неблагоприятного действия различных излучений и т. д.).

Создание таких оптимальных гигиенических условий в больницах зависит от следующих факторов:

1) Системы строительства больниц;

2) Обеспеченности коечным фондом;

3) Величины (мощности) больницы;

4) Расположения больницы в плане населенного пункта;

5) Планировки и благоустройства участка больницы;

6) Компоновки (конфигурации) здания;

7) Внутренней планировки отделений;

8) Санитарно-технического оснащения, питания, режима дня и других организационных моментов.

Соблюдение сан-гигиен норм в планировке леч-проф организаций:

· Необходимо для создания наиболее благоприятных для больных условий внешней среды;

· Способствует проведению лечебно-охранительного режима, в основе которого лежат мероприятия, обеспечивающие больным физический и нравственный покой и ограждающие их от тех факторов среды, которые могут отрицательно действовать и осложнять течение заболевания;

· Предупреждает возможность инфицирования больных во время пребывания в стационаре или при посещении ими учреждений амбулаторного типа;

· Облегчает уход за больными и их обслуживание, а также лечебную работу медицинского персонала; содействует скорейшему выздоровлению больных;

· Делает лечебно-профилактическое учреждение школой гигиенических навыков для больных.

Современные проблемы больничного строительства:

Основная проблема – выбор территории для строительства. Постройка в отдалении от жилой зоны благоприятно сказывается на макроклимате и создаёт условия отсутствия шумового фона. Но при этом затруднена доставка пациентов и посещение их родственниками.

Вторая проблема – выбор наиболее приемлемой системы строительства (централизованная, децентрализованная, смешанная) с учётом их преимуществ и недостатков.

Третья – обеспечение мощности и оснащения.

82. Гигиенические требования к размещению больниц и планировке больничного участка. Системы застройки больниц и зонирование больничного участка.

Современная больница - это медицинский центр, предназначенный для лечебно-профилактического обслуживания населения. Учитывая тот факт, что большинство больниц оказывает услуги не только госпитализированным больным, но и населению района расположения, необходимо предусматривать расположение больницы непосредственно в селитебной (жилой) зоне или в центре обслуживаемого района (соматический профиль). 

Специализированные отделения или комплексы мощностью свыше 1000 коек, для пребывания больных в течение длительного времени (психиатрические, туберкулезные, восстановительного лечения и др.) необходимо располагать в пригородной зоне или окраинных районах, по возможности в зеленых массивах или в непосредственной близости, с соблюдением разрывов в 1000 м от селитебной территории, для использования природных условий в качестве дополнительного лечебного фактора.  Женские консультации, стоматологические поликлиники и прочие амбулаторные учреждения можно размещать в жилых и общественных зданиях в пределах пешеходной доступности (1,5-2 км), вблизи улиц и дорог с общественным транспортом.  Территория больницы должна быть удалена от источников шума (аэродромов, железных дорог, главных городских магистралей) и загрязнения воздуха, почвы и воды (общегородских свалок, полей ассенизации, скотомогильников и промышленных предприятий) с санитарно-защитной зоной от 50 до 1000 м в зависимости от степени вредности объекта, с наветренной стороны - от источников загрязнения воздуха. Участок размещают на хорошо инсолируемой, проветриваемой и богатой растительностью почве, с естественным или организуемым уклоном (0,5-10⁰) для обеспечения инсоляции и стока атмосферных вод.Участок не должен затопляться, заболачиваться, на нем не должно быть карстовых и оползневых явлений. Для лечебно-профилактического учреждения отводятся зеленые участки, наиболее благоприятные по своим естественным условиям, расположенные на возвышенной сухой местности, хорошо проветриваемые. При выборе участка следует учитывать возможность присоединения здания больницы к имеющимся сетям водопровода, канализации, электрификации, теплофикации и газификации.

В больницах, построенных по децентрализованной системе, от­деления расположены в отдельно стоящих малоэтажных (1-3 этажа) зданиях. При этом в каждом здании, как правило, размещаются отделения однопрофильные для больных, а в отдельных зданиях - поликлини­ка, физиотерапевтическое отделение, административные, хозяй­ственные и другие службы, без связывающих их переходов. Каждый лечебный корпус при этом представляет собой комплекс помещений для всестороннего лечения, который надежно можно изолировать в случае осложнения эпидемической ситуации.

Малая этажность корпусов оказывала положительное влияние на создаваемый лечебно-охранительный режим (возможность частого пользования участком для прогулок, небольшое число посетителей, тишина и покой из-за отсутствия таких технических сооружений, как лиф­товые шахты и т.д.).

Недостатки: необходимость дублирования, дробление по корпусам лечебно-диагностических служб (с непременными потерями в качестве), проблемы транс­портировки пищи из центрального пищеблока, удорожание бла­гоустройства и подземных коммуникаций, больница требует для своего раз­мещения участков значительной площади, что мало приемлемо в городской застройке и возможно лишь в пригородной зоне.

Практикуется в настоящее время для строительства туберкулез­ных, психиатрических стационаров, реабилитационных и других центров, где отмечаются продолжительные сроки лечения и реа­лизуется потребность широкого использования в лечебных целях природных факторов.

Централизованная системастроитель­ства больниц, при которой в одном многоэтажном корпусе соз­даются все лечебные отделения.

Плюсы: рациональнее используется коечный фонд, врачебные кадры, медицинская техника, эффективнее и шире применяются совре­менные методы диагностики и лечения. Такие больницы легче подключить к внешним коммуника­циям, обеспечить бесперебойным теплом, эффективной централь­ной стерилизацией материалов и инструментария, дезинфекцией постелей и др. При этом значительно сокращается протяженность транспортных путей и экономические затраты.

Недостатки: концентрация большого числа ослабленных больных людей и пер­сонала на ограниченной территории многоэтажного здания; труд­ности в организации и поддержании лечебно-охранительного и санитарно-противоэпидемического режимов; шумовое загрязнение, ухудшаются показатели микроклимата поме­щений; опасность распространения микрофлоры по всему зданию из-за активного перемещения воздушных потоков по этажам.

Централизованная блочная: при которой больница состоит из ряда корпусов (терапевтического, хирургического и др.), сблокированных в одно целое.

Плюсы: лучше применяются положительные стороны централизованной системы возведения. При помощи подземных, наземных или этажных переходов на каталках перевозят больных, передвижную лечебно-диагностическую аппаратуру и разные грузы, что дает возможность более эффективно использовать возможности лечебного учреждения.

Важным элементом архитектурной композиции при использовании централизованно-блочной системы является корпус – лечебно-диагностический блок, к которому присоединяются стационар и амбулатория. Подобный вариант, создает как централизацию медицинских процессов, так и применения техники и реализацию принципа изоляции отдельных лечебных отделений. Централизованно-блочная система дает возможность объединить функционально однородные подразделения и организовать соответствующие комплексы (операционный, стерилизационный, рентгенодиагностический, лабораторный и др.). Большинство современных крупных больниц размещены в специально построенных комплексах. Предшествующий опыт эксплуатации многопрофильных многокоечных больниц показал, что наиболее целесообразной системой строительства медицинских учреждений является централизованно-блочная. Такая система предусматривает четкое функциональное разделение нескольких соединенных между собой блоков - многоэтажных палатных, манипуляционно-диагностических и служебных помещений.

Смешанная застройка. При этом типе строительства основные соматические отделения боль­ницы, не требующие строгой изоляции, размещаются в глав­ном (4-5-6-этажном) корпусе, где имеются централизованные, хорошо оборудованные, современные лечебно-диагностические отделения (рентген, УЗИ, физиотерапия, лаборатории, аптека, приемное отделение и др.). Отделения, в которых необходимо соблюдать особые требования к приему и выписке больных (родильное, детское, инфекционное и др.), следует размещать в отдельных небольших корпусах с изолированной территорией.

Поликлиника, административно-хозяйственные помещения также располагаются в отдельно стоящих зданиях. Смешанная система застройки широко используется в районных, межрайонных, ведомственных ЛПО в связи с экономической и санитарно-гигиенической обоснованностью, т.к. необходимо оказывать все виды помощи в одном месте, в отличие от городских специализированных структур здравоохранения (роддома, инфекционные, психиатрические больницы и др.). Более того, ЛПО, построенные по централизованной системе, всегда имеют признаки (элементы) системы сме­шанной, имея в своем составе отдельно стоящие здания различного назначения (патологоанатомическое отделение, прачечная, мастерские, хозяйственные службы и др.).

Зонирование участка больницы

На территории стационаров выделяются зоны:

1) лечебных корпусов для инфекционных и для неинфекционных больных;

2) садово-парковая;

3)патологоанатомического корпуса;

4) хозяйственная и инженерных сооружений.

Инфекционные, кожно-венерологические, акушерские, детские, психосоматические, радиологические отделения, входящие в состав многопрофильных лечебных учреждений, размещаются в отдельно стоящих зданиях. Инфекционный корпус отделяется от других корпусов полосой зеленых насаждений. К инфекционному отделению предусматривается отдельный въезд (вход) и крытая площадка для дезинфекции транспорта.

Площадь зеленых насаждений и газонов должна составлять не менее 50 % общей площади участка стационара.

Патологоанатомический корпус с ритуальной зоной не должен просматриваться из окон палатных отделений, а также жилых и общественных зданий, расположенных вблизи ЛПО. В ритуальную зону необходим отдельный въезд.

На территории хозяйственной зоны ЛПО на расстоянии не менее 25 м от окон размещают контейнерную площадку для отходов с твердым покрытием и въездом со стороны улицы. Размеры площадки должны превышать площадь основания контейнера на 1,5 м во все стороны. Контейнерная площадка должна быть защищена от постороннего доступа, иметь ограждение и навес.

Обращение с отходами медицинских организаций осуществляется в соответствии с требованиями действующих нормативных документов (в том числе СанПиН 2.1.7.728.-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов ЛПУ»).

Для улучшения инсоляции и аэрации больничных зданий рекомендуются разрывы между ними. Санитар­ные разрывы следует принимать:

а) между лечебными корпусами и патологоанатомическим кор­пусом, а также между пищевым блоком и патологоанатомическим корпусом - не менее 30 м;

б) между стенами зданий с окнами палат - 2,5 высоты проти­востоящего здания, но не менее 25 м.

Лечебные корпуса следует размещать на удалении не менее 30 м от красной линии застройки, а здание поликлиники - не ме­нее 15 м.

Рекомендуемая плотность застройки участка больницы должна быть в преде­лах 12-15%.

83. Гигиенические требования к приемному отделению Особенности в детских больницах.

Задача приемного отделения не допустить поступления пациента с признаками инфекционного заболевания в палатное отделение стационара общего профиля. В случае подозрения на инфекционное заболевание пациента изолируют в диагностическую палату при приемном отделении или бокс до установки диагноза и возможного перевода в инфекционное отделение (больницу).

Централизованные приемные отделения рекомендуется размещать в корпусе больницы с наибольшим количеством коек. Приемные отделения для детского, акушерского, инфекционного, кожно-венерологического, туберкулезного, психиатрического (психосоматического) отделений должны быть автономными. Больные поступают в приемное отделение по скорой медицинской помощи, в плановом порядке и самостоятельно («самотеком»).

Помещения приемного отделения, предназначенные для приема плановых больных, планировочно рекомендуется выделять в самостоятельную группу. В состав этой группы могут входить вестибюль-ожидальная помещение для регистрации и оформления документов, смотровые, комната для переодевания, санпропускник для больных, поступающих в «сомнительном» санитарном состоянии.

В приемных отделениях неинфекционных стационарных учреждений для взрослых следует предусматривать смотровые кабинеты.

Смотровая предназначена для осмотра, обследования, установления предварительного диагноза и, при необходимости, оказания экстренной медицинской помощи больным, поступающим в отделения терапевтического, хирургического и специализированного профилей. Размеры смотровой должны обеспечивать свободный ввоз каталки. Смотровая может быть рассчитана на установку одной или нескольких кушеток. К каждой кушетке должен быть обеспечен подход медицинского персонала не менее чем с трех сторон.

Количество санпропускников устанавливается из расчета один санпропускник на 2 смотровые. Кроме того, для приема плановых больных должна предусматриваться комната для переодевания (без установки ванной и душа).

Санитарный пропускник предназначен для гигиенической обработки госпитализируемых больных. Размеры помещения, где установлена ванна, должны позволять беспрепятственно ввозить каталку, удобно подвезти ее к ванне, свободно передвигаться персоналу вокруг ванны.

Для больных с неясным, неустановленным диагнозом предусматриваются палаты для наблюдения (осадочные палаты).

Смежно с приёмным отделением размещают помещения для выписки больных (12 м²) с кабинами для переодевания (3м²). На каждые 100 коек планируют 1 кабину, но не менее двух.

В инфекционных стационарах (отделениях) для приема больных следует предусмотреть приемно-смотровые боксы.

Приемно-смотровой бокс (16м²) является основным элементом приемных отделений детских и инфекционных больниц. Он предназначен для индивидуального приема больных, что исключает контакт между поступающими больными и способствует их защите от вторичной инфекции. В состав приемно-смотрового бокса входят: входной (наружный) тамбур, смотровое помещение, санузел, предбоксник (шлюз между коридором приемного отделения и смотровым помещением). В предбокснике персонал надевает спец.одежду и производит санитарную обработку и дезинфекцию рук.

В приемно-смотровых боксах детских больниц осуществляется прием детей всех возрастов (от 0 до 14 лет) с заболеваниями любого медицинского профиля, поэтому каждый приемно-смотровой бокс должен быть универсальным и иметь соответствующий набор мебели и оборудования, включающий кушетку, пеленальный столик и весы. Универсальность приемно-смотровых боксов обеспечивает возможность маневрирования ими при неравномерном поступлении больных разного возраста.

Изоляционно-диагностический бокс (22м²) предназначен для изоляции больных с неясными диагнозами или смешанными инфекциями, а также больных, бывших в контакте с инфекционными больными.

Изоляционно-диагностический бокс характеризуется наличием двух входов: один - для входа больного с улицы через тамбур, второй - для входа персонала со стороны больничного коридора через предбоксник. Изоляционно-диагностический бокс состоит их следующих обязательных помещений: входного (наружного) тамбура, ванной комнаты (с ванной, душем, туалетом и раковиной), палаты, предбоксника.

Помещение для приема и выписки детей следует предусматривать в каждом корпусе, где размещены педиатрические отделения. Состав помещений для выписки и их площадь такие же, как в общем приемном отделении для взрослых.

84. Гигиенические требования к палатной секции как основной структурной и функциональной единице соматических отделений

Основным структурным элементом больницы является палатная секция на 30 (25) коек, состоящая из нескольких палат с относящимися к ним лечебно-вспомогательными помещениями. Секция предназначена для лечения больных с однородными заболеваниями.

В состав палатной секции входят следующие помещения:

а) для пребывания больных: палаты, комната дневного пребывания, желательна застекленная веранда;

б) лечебно-вспомогательные: кабинет врача, процедурная (манипуляционная), пост медицинской сестры, перевязочная в отделениях хирургического профиля;

в) хозяйственные: буфетная, столовая, бельевая, комнаты сестры-хозяйки и старшей медицинской сестры;

г) санитарный узел: ванная, умывальни, туалеты для больных и персонала, санитарная комната;

д) палатный коридор, связывающий перечисленные помещения.

Палатное отделение может состоять из 1 или 2 палатных секций. В последнем случае некоторые вспомогательные помещения могут быть общими для всего отделения (буфетная, столовая, кабинет заведующего отделением комнаты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки).

Палатная секция должна быть непроходной. При входе в палатное отделение (палатную секцию) следует предусматривать шлюз. В отделениях с двумя палатными секциями предусматривается не менее 2 процедурных. В палатных отделениях оборудуется буфетная, с моечной для столовой посуды. Столовая  предусматривается заданием на проектирование. По заданию на проектирование для тяжелобольных могут предусматриваться ванные комнаты с подъемниками и другим специальным оборудованием, предназначенным для гигиенической обработки больных. В санитарных комнатах следует предусматривать место для установки судномоечной машины (утилизатора).

Дневные стационары могут быть предусмотрены в составе медицинских организаций стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи. В дневных стационарах  с продолжительностью пребывания пациентов более 4 часов предусматривается помещение для подогрева и приема пищи. В дневных стационарах при хосписах, а также при учреждениях психиатрического и психо-неврологического профилей количество коек может быть меньше количества мест за счет оборудования вместо палат помещений для отдыха больных.

Все больничные помещения должны иметь естественное освещение. Искусственное освещение допускается в санитарных узлах при палатах, гигиенических ваннах, клизменных, комнатах личной гигиены, душевых для персонала, наркозных, предоперационных, аппаратных, складских помещений, фотолабораториях.

Основным помещением палатной секции является палата. В настоящее время общие палаты для взрослых больных проектируются не более чем на 4 койки; при этом в каждой секции должны быть две палаты на 2 койки и две палат по 1. Рекомендуется расстановка коек параллельно световой стене. Расстояние от коек до стен с окнами должно быть не менее 0,9 м. Расстояние между торцами коек в четырехкоечных палатах, а также между торцами коек и стеной в 2 - 3-коечных палатах должно быть не менее 1,2 м.

Расстояние между сторонами коек должно быть не менее 0,8 м, а в детских палатах и палатах восстановительного лечения - не менее 1,2м. В палатах должны быть установлены тумбочки и стулья по числу коек, а также шкаф для хранения личных вещей пациентов.

Размещение оборудования и мебели в помещениях должно обеспечивать и свободный доступ к пациенту и доступность для уборки, эксплуатации и обслуживания.

Рабочие места персонала должны быть устроены с учетом эргономических требований.

Каждое отделение должно быть оснащено средствами малой механизации (каталками, креслами-каталками, тележками для лекарств, белья, пищи, отходов) в количестве в зависимости от коечной вместимости и профиля отделения.

Пост дежурной сестры проектируется как остекленная кабина площадью 6 м, располагаемая с северной стороны коридора и несколько выступающая в коридор, чтобы обеспечить хорошее наблюдение за входом в палаты. Рас­положение поста в центре секции (вокруг поста группируются одно- и двухкоечные палаты для тяжелобольных) сокращает график движения медицинской сестры (15-18 м до дальней палаты) и облегчает ее труд.

В больничном строительстве в настоящее время признана целесообразной двусторонняя частичная застройка коридоров с устройством светового разрыва протяженностью не менее 40% его длины. Световые разрывы используются как по­мещения дневного пребывания больных. Ширина палатного коридора, необ­ходимого для свободного передвижения и поворота носилок, каталок и кро­ватей, должна быть не менее 2,4 м.

Процедурная (манипуляционная) служит в палатной секции для проведения некоторых физиотерапевтических процедур, массажа, инъекций.

Прием пищи больными в столовой оказывает большое психологической воздействие на них. Перевод больных в столовую воспринимается ими как переломный этап от болезни к выздоровлению. Столовую можно устраивать одну на отделение (две секции), располагая ее рядом с буфетной комнатой.

Количество посадочных мест в столовых принимают равным 80% количества коек в отделениях послеродовых, физиологических, кожно-венерологических, туберкулезных, психиатрических и восстановительного лечения и не менее 60% - в остальных отделениях.

В буфетной комнате подогревают и распределяют на порции пищу, поступающую из кухни, а также моют посуду.

Санитарный узел состоит из умывальни, ванной, туалетов и санитарной комнаты. Санитарная комната служит помещением, где производиться мытье, стерилизация подкладных суден, хранение материала для анализа, разра­ботка и временное хранение грязного белья, мытье клеенок, хранение предметов уборки. Санитарные узлы для больных (умывальня, туалеты) должны иметь естественное освещение.

85. Гигиенические требования к операционному блоку.

Операционные блоки должны быть размещены в помещениях, оборудованных автономной системой приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования, обеспечивающей нормируемые параметры микроклимата, чистоту воздуха. При размещении операционного блока изолированно от других лечебных корпусов необходимо предусмотреть удобные утепленные переходы, соединяющие операционный блок с другими подразделениями. Операционные для неотложной хирургии могут размещаться в составе приемных отделений. При условии соблюдения зонирования помещений по чистоте, обеспечения нормативных параметров микроклимата и микробиологической чистоты воздушной среды, разделения технологических потоков, применения отделочных материалов, предназначенных для стерильных помещений, операционные блоки допускается не разделять на септические и асептические.

В операционных блоках предусматривается строгое зонирование внутренних помещений на стерильную зону (операционные), зону строгого режима (предоперационные, наркозная, помещения хранения стерильных материалов), зону общебольничного режима (шлюз). В шлюзе персонал отделения, сопровождающий пациента, перекладывает его с каталки отделения на каталку операционного блока. Далее персонал операционного блока перевозит пациента в операционную. Зона общебольничного режима (после шлюза) отделяется от остальных помещений операционного блока "красной чертой". Вход персонала других отделений за "красную черту" запрещен. При необходимости, персонал других отделений должен проходить в операционный блок через санитарные пропускники, с соблюдением всех требований санитарной обработки.

В операционные блоки предусматриваются раздельные входы для пациентов (через шлюз) и персонала (через санитарный пропускник). В операционные персонал входит через предоперационные, пациенты доставляются через помещение подготовки больного (наркозная) или из коридора оперблока.

В операционных предусматриваются автоматически закрывающиеся двери (доводчики, фотоэлементы, прочее). Лечебно-диагностическое оборудование в операционных по возможности должно крепиться на консолях. Для обучения студентов  должна быть предусмотрена трансляция операций в другое  помещение.

Операционные должны быть пронумерованы и функционально разделены с учетом необходимого оборудования и степени чистоты оперативного вмешательства.

В операционных блоках санитарные пропускники для персонала (мужской и женский) следует проектировать каждый в составе трех смежных помещений. Первое помещение, оборудованное душем, санузлом и дозатором с раствором антисептика. В данном помещении приходящий персонал снимает спецодежду, в которой работал в отделении, принимает душ и производит гигиеническую обработку рук. Во втором помещении персонал надевает чистые хирургические костюмы, разложенные в ячейках по размерам, специальную обувь, бахилы и выходит из санпропускника в коридор операционного блока, далее в предоперационную. После проведения операций персонал возвращается в санпропускник через третье помещение, в котором устанавливаются контейнеры для сбора использованного белья (халатов, хирургических костюмов, масок, шапочек, бахил). Далее персонал проходит в первое помещение, где, при необходимости, принимает душ, надевает спецодежду для работы в отделении и выходит из операционного блока.

86. Планировка и режим работы терапевтического отделения.

Больные терапевтического профиля подлежат госпитализации в терапевтическое отделение стационара. Лечебные отделения могут быть двух видов - общетерапевтическими и, как правило, в многопрофильных крупных стационарах, специализированными: пульмонологическими, кардиологическими, гастроэнтерологическими, нефрологическими, гематологическими и др.

Работа терапевтического отделения обеспечивается следующим медицинским составом.

• Заведующий отделением.

• Палатные врачи.

• Старшая медицинская сестра.

• Медицинские сёстры отделения (палатные медицинские сёстры).

• Сестра-хозяйка.

• Процедурная медицинская сестра.

• Младшие медицинские сёстры.

• Санитарки-буфетчицы.

• Санитарки-уборщицы.

Планировку ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ см. в.84

ВНУТРЕННИЙ РАСПОРЯДОК ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

С правилами внутреннего распорядка стационара поступающих больных и их родственников знакомят ещё в приёмном отделении больницы.

Создание и обеспечение лечебно-охранительного режима входят в обязанности всего медицинского персонала. Лечебно-охранительный режим включает в себя следующие элементы.

• Обеспечение режима щажения психики больного.

• Строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня.

• Обеспечение режима рациональной физической (двигательной) активности.

Психологический покой больного обеспечивают путём соблюдения следующих правил:

• Создание тишины в отделении: следует разговаривать негромко, не заниматься уборкой помещений во время дневного и ночного отдыха больных, не разрешать больным громко включать радио и телевизор.

• Создание спокойного интерьера: пастельные тона окраски стен, мягкая мебель в холлах, цветы.

• Соблюдение основных принципов медицинской этики. Необходимо требовать от больных соблюдения распорядка дня в отделении и не нарушать его самим.

Режим дня создаёт благоприятные условия для выздоровления больных, так как при его выполнении соблюдается режим питания больных, чётко выполняются лечебные назначения и санитарно-гигиенические мероприятия.

7.00 Подъём

7.00-7.30 Измерение температуры тела

7.30-8.00 Утренний туалет

8.00-8.30 Раздача лекарств

8.30-9.30 Завтрак

9.30-12.00 Врачебный обход

12.00-14.00 Выполнение врачебных назначений

14.00-14.30 Обед

14.30-16.30 «Тихий час»

16.30-17.00 Измерение температуры тела

17.00-17.30 Послеобеденный чай

 17.30-19.00 Посещение родственниками

 19.00-19.30 Раздача лекарств

 19.30-20.00 Ужин

 20.00-21.30 Свободное время

21.30-22.00 Вечерний туалет

22.00-7.00 Сон

Индивидуальный режим больного

• Строгий постельный режим - больному категорически запрещено активно двигаться в кровати и тем более вставать; уход за пациентом осуществляют палатная медицинская сестра и младший медицинский персонал (кормление, личная гигиена, поднос судна и пр.).

• Постельный режим - больному запрещено вставать с кровати, разрешено поворачиваться и сидеть в кровати. Уход за пациентом осуществляют палатная медицинская сестра и младший медицинский персонал (кормление, личная гигиена, поднос судна и пр.).

• Полупостельный режим - больному запрещено выходить из палаты, разрешено садиться в кровати и на стул для приё- ма пищи, утреннего туалета, пользоваться креслом-судном. Разрешается приём пищи в положении сидя.

• Палатный режим - больному разрешаются передвижение по палате и мероприятия личной гигиены в пределах палаты. Половину дневного времени пациент может проводить в положении сидя.

• Общий («свободный») режим - больному разрешено ходить по отделению и в пределах больницы (коридор, лестница, больничная территория).

87. Планировка и режим работы хирургического отделения

Палатные отделения хирургического профиля устраиваются по типу палатных секций, при этом пациентов с гнойно-септическими внутрибольничными заболеваниями изолируют в отделение гнойной хирургии, а при его отсутствии - в отдельную палату.

В отделениях с двумя палатными секциями предусматривается не менее 2 перевязочных. Перевязки пациентам, имеющим гнойное отделяемое, проводят в септической перевязочной, при ее отсутствии, в асептической перевязочной после перевязок пациентов, не имеющих гнойного отделяемого или непосредственно в однокоечной палате. Осмотр пациентов проводят в перчатках и фартуках.

Пациенты с инфекцией любой локализации, независимо от срока ее возникновения, вызванной метициллин (оксациллин) - резистентным золотистым стафилококком или ванкомицинрезистентным энтерококком, подлежат изоляции в боксированные палаты.

Планировка и распорядок как в терапевтическом отделении.

88. Особенности планировки и режима работы в детских отделениях, отделениях для новорожденных и недоношенных детей.

В отделении для новорожденных акушерских стационаров палаты могут группироваться в отсеки не более чем на 20 кроваток. Во вновь строящихся и реконструируемых зданиях в составе приемных отделений необходимо предусматривать индивидуальные родовые боксы. Помещение для обработки рук и переодевания персонала (подготовительная) следует размещать перед родовыми палатами или между ними.

В послеродовой части допускается размещать палаты новорожденных между палатами родильниц. Перед входом в палату новорожденных необходимо предусматривать шлюз. Отделения второго этапа выхаживания предусматриваются только в составе перинатальных центров и детских стационарах, при соответствующей планировочной изоляции. В родовом физиологическом отделении предусматриваются также: пост акушерки; кабинет заведующего отделением; ординаторская; комната старшей акушерки, сестры-хозяйки; кладовая для чистого белья; буфетная (14 м). Перед входом в отделение размещается санитарный пропускник персонала

Палатные отделения стационара для лечения детей

Особенностями детских неинфекционных отделений являются ряд специфических требований: а) боксов (полубоксов) для изоляции больных с подозрением на инфекционное заболевание; б) строгая изоляция каждой палатной секции; в) наличие помещений для игр и занятий детей дошкольного и школьного возраста; г) выделение дополнительных помещений (коек) для матерей.

В секции для детей до 1 года должно быть 24 койки (на каждые 8 коек имеется пост дежурной медсестры). Пост медицинской сестры пространственно объединяется с группой обслуживаемых палат (чаще он находится внутри шлюза для данной группы палат с возможностью визуального наблюдения за происходящим через остекленные проемы в них). Вместимость палат для детей до 1 года (кроме новорожденных) должна быть не более чем на 2 койки. Палаты объединяются в отсеки, не более чем по 8 коек. Палаты оборудуют пеленальным столом, детскими весами, ванной, умывальником с локтевым краном, педальным ведром, столом для питания, кювезами, бактерицидным облучателем, подводкой кислорода, набором необходимого белья и пр.

Секции для детей старше 1года рассчитана на 30 коек, с минимальным количеством палат, ориентированных на север или северо-запад. Внутри секций должны быть помещения для изоляции детей с подозрением на инфекционное заболевание, для чего предусматривается по 2 бокса или полубокса на одну койку или две палаты на 1 койку, лучше со шлюзом. Число коек в многокоечной палате не желательно больше 4. Между кроватями можно устанавливать переносные застекленные перегородки высотой 1,8 - 2 м. Для удобства наблюдения за детьми стены между палатами, а также палатами и коридорами делают с остекленными проемами. В детских отделениях стационара предусматриваются помещения для обучения и игровые комнаты. В отделениях второго этапа выхаживания и отделений для детей до 3 лет предусматриваются палаты для совместного круглосуточного пребывания матерей, фильтр для их профилактического осмотра и переодевания, а также помещения для отдыха и приема пищи приходящих родителей (предусматривается сообщение с комнатами для кормления и сцеживания грудного молока). В детских палатах кровать для матери или другого сопровождающего лица может устанавливаться без соблюдения требования трехстороннего подхода. Желательным элементом детской секции является отапливаемая веранда, с южной ориентацией.

89. Особенности планировки и режима работы в роддомах и акушерских отделениях больниц.

Для оказания акушерской помощи создаются организации трех типов: перинатальные центры, родильные дома, родильные отделения.

В состав акушерских отделений входят: физиологическое родовое отделение – для здоровых рожениц; отделение патологии беременности; обсервационное родовое отделение для рожениц с гнойничковыми заболеваниями кожи, гриппом, ангиной, температурящими и с подозрением на инфекционные заболевания.

Архитектурно-планировочные решения акушерских отделений должны обеспечивать:

-четкое зонирование (строгую изоляцию здоровых и больных рожениц);

-цикличность их заполнения и санитарной обработки;

-упорядочение внутрибольничных потоков;

В приемно-смотровых помещениях устраивается «фильтр», через который беременные и роженицы проходят из вестибюля. В фильтре проводятся термометрия, сбор анамнеза, уточнение эпидемиологических данных и осмотр, а затем они поступают в смотровые, отдельные для физиологического и обсервационного отделений. При каждой смотровой устраивается комната санитарной обработки с душевой и туалетом.

Прием и санобработка женщин с патологией беременности производятся в физиологическом отделении. Помещения для выписки родильниц из физиологического и обсервационного отделений должны быть раздельными.

Как физиологическое, так и обсервационное отделения имеют определенный автономный набор лечебно-диагностических и вспомогательных помещений:

-помещения для проведения родов (смотровые, предродовые палаты, родовой блок, послеродовые палаты, палата интенсивной терапии, палаты для новорожденных и др.);

-операционные помещения (предоперационная, наркозная, операционные большая и малая, послеоперационные палаты и др.);

-вспомогательные помещения.

В послеродовых отделениях предусматриваются палаты совместного и раздельного пребывания родильниц и новорожденных. Соотношение тех и других палат определяется заданием на проектирование. Количество коек в палатах совместного пребывания должно быть не более 2 материнских и 2 детских.

Количество коек в послеродовых палатах раздельного пребывания должно быть не более 4 и соответствовать количеству коек в палатах для новорожденных.

Во вновь строящихся, а также реконструируемых родовспомогательных лечебных учреждениях (отделениях) необходимо предусмотреть послеродовые палаты вместимостью не более 2 материнских коек. В перинатальном центре должны быть предусмотрены палаты (отделения) для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии новорожденным.

90. Особенности планировки и режима работы в инфекционных больницах (отделениях), включая детские.

Инфекционные отделения следует размещать в отдельно стоящем или пристроенном здании с отдельным приемным отделением.

Бокс представляет собой помещение общей площадью 22м², в котором выделены палата, входной тамбур, санитарный узел, состоящий из туалета и ванной, и шлюз. Бокс имеет отдельный наружный вход (выход) на улицу. Больной поступает в бокс непосредственно с улицы через входной тамбур. Шлюз связывает бокс с больничным коридором. Через шлюз в бокс входят врачи, медицинская сестра, санитарка. В шлюзе размещается умывальник, имеются дезинфицирующий раствор, вешалка для халатов. Для передачи из коридоров в бокс пищи устраивается специальный шкаф. Благодаря такой планировке бокса коридор боксированного отделения можно рассматривать как нейтральную зону, а в боксах создается возможность изолировать больных с разными инфекциями. Боксы могут проектироваться также на 2 койки площадью 27 м². В боксированных отделениях 25% коек рекомендуется располагать в боксах на 1 койку, остальным - в боксах на 2 койки.

Полубокс (22м²) состоит из тех же помещений, что и бокс, но не имеет наружного входа (выхода) с тамбуром. Больные и медицинский персонал входят в полубокс через шлюз из больничного коридора. Полубоксы также предусматриваются на 1 и 2 койки. В секции, состоящей из полубоксов, могут находиться больные только с одинаковыми инфекционными заболеваниями. Строительство инфекционных отделений с боксами обходится значительно дороже, но облегчает маневрирование инфекционными койками и создает возможность полной ликвидации внутрибольничных инфекций.

Боксированная палата отличается от бокса и полубокса отсутствием ванны в санузле и менее жесткими требованиями к организации входа со стороны коридора. В шлюзе боксированной палаты допускается размещение дверей друг против друга, тогда как в шлюзе бокса и полубокса они размещаются под прямым углом друг к другу. Санитарный узел боксированной палаты состоит из унитаза, умывальника и душа. Боксированная палата отличается от обычной палаты со шлюзом и санузлом наличием передаточного шкафа. Передаточные шкафы для доставки пищи, лекарственных средств и белья в боксы и полубоксы организуются из шлюза, а в боксированные палаты - из коридора.

В боксы помещают в первую очередь больных с невыясненным диагнозом и смешанной инфекцией, с воздушно-капельной инфекцией высокой контагиозности (корь, ветряная оспа). Санитарная обработка больных, поступающих в боксы, проводится непосредственно в боксах или боксах приемно-смотрового отделения.

В инфекционном отделении предусматриваются остекленные проемы:

- в стенах и перегородках между боксированными палатами для детей в возрасте до 7 лет;

- в стенах и перегородках, отделяющих боксированные палаты и палаты боксов и полубоксов от коридоров.

По заданию на проектирование в боксах и полубоксах может предусматриваться частичное остекление дверей между шлюзом и палатой. Стены и перегородки, двери и смотровые окна должны исключать возможность проникновения инфекции в коридоры.

В инфекционном палатном отделении основное количество коек рекомендуется располагать в боксированных палатах на 1-2 койки со шлюзом и санузлом. В каждой палатной секции следует предусматривать 1-2 полубокса на 1-2 койки. Количество посадочных мест в столовых для инфекционных отделений, состоящих из боксированных палат, рекомендуется принимать равным 70 % количества коек в отделении.

В туберкулезном стационаре необходимо предусмотреть наличие боксированных палат для пациентов с туберкулезом, вызванным возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью. В целях профилактики распространения туберкулеза с учетом высокой устойчивости и длительностью сохранения возбудителя во внешней среде перепрофилирование медицинских организаций для лечения больных туберкулезом запрещается.

91. Микроклимат, показатели естественной и искусственной освещенности, типы инсоляционного режима, источники загрязнения воздуха больничных помещений. Способы санации воздуха.

Микроклимат помещений лечебных учреждений определяется сочетанием температуры, влажности, подвижности воздуха, температуры окружающих поверхностей и их тепловым излучением.

Параметры микроклимата определяют теплообмен организма человека и оказывают существенное влияние на функциональное состояние различных систем организма, самочувствие, работоспособность и здоровье.

Температурный режим.

Больничное помещение	Температура (°С)
Палаты для взрослых	20
Палаты для детей	22
Палаты для лихорадящих больных и больных с гипертиреозом	17
Палаты для больных гипотиреозом	22-23
Палаты для недоношенных детей	25
Палаты с ожоговыми больными	25-26
Перевязочные и процедурные	22
Операционные	21
Родовые палаты	25

Изменения температуры не должны превышать:

• В направлении от внутренней до наружной стены - 2°С

• В вертикальном направлении - 2.5°С на каждый метр высоты

• В течение суток при центральном отоплении - 3°С

Относительная влажность воздуха должна составлять 30-60 % Скорость движения воздуха - 0.2-0.4 м/с

Типы инсоляционного режима помещений

Инсоляционный режим помещений	Ориентация окон помещений	Срок инсоляции, час	Инсоляционная площадь пола помещения, %.
Максимальный	Юго-восточная, юго-западная	5-6	80
Умеренный	Южная, восточная, западная	3-5	40-50
Минимальный	Северо-восточная, северо-западная, северная	Меньше 3	до 30

Нормы естественного освещения

Вид помещения	Коэффициент естественной освещенности (КЕО)	Световой коэффи-циент (СК)	Угол падения (a)	Угол отверстия (g)	Коэффициент глубины заложения помещения
	не менее		не менее	не менее	не более
3. Больничные палаты	0,5 %	1:6 – 1:8	27°	5°	2
4. Операционные	2,0 %	1:2 – 1:3	27°	5°	2

Искусственное освещение помещений лечебно-профилактических учреждений осуществляется люминесцентными лампами и лампами накаливания. Наиболее высокие уровни общего освещения нормируются в кабинетах специалистов больницы: 500 лк, на рабочей поверхности от люминесцентных ламп, в операционных - 400 лк. В лабораториях, препараторских помещениях искусственная освещенность должна составлять 300-500 лк, в палатах - 150 лк, в коридорах палатных отделений - 100 лк. Нормативы освещенности за счет ламп накаливания для этих помещений принимается вдвое меньшими. Источники загрязнения воздуха ЛПУ можно объединить в несколько групп. В воздушную среду попадают выделяемые почвой и строительными конструкциями радиоактивные газы: радон и торон, способные при длительном воздействии приводить к развитию раковых заболеваний и другим негативным для здоровья эффектам. Особое значение имеет их накопление в подвальных помещениях и на первых этажах здания. Кроме того, вредные вещества (ртуть, кадмий, формальдегид, фенол, свинец и др.) выделяют материалы, из которых построено здание, а также элементы внутренней отделки, мебели, аппаратуры и т.д. При эксплуатации различных технических средств тоже происходит загрязнение воздушной среды (к примеру, озоном и оксидами азота вследствие работы ртутно-кварцевых ламп). Это касается и создаваемых техникой электромагнитных полей, в результате чего образуются вредные положительные ионы. На воздушную среду оказывают влияние потоки загрязненного воздуха с улицы или из других помещений.  На различных материалах строительных конструкций и внутренней отделки помещений могут появляться плесневые грибки, и тогда в воздух поднимаются миллионы спор. Попадая в дыхательную систему, они могут спровоцировать развитие бронхита, ринита, отита, аллергические реакции, бронхиальную астму, сердечно-сосудистые нарушения, дерматиты и т.д. У людей со сниженным иммунитетом возможны микозы внутренних органов. На состав воздуха в ЛПУ также оказывают влияние лекарственные, дезинфицирующие, синтетические моющие средства и препараты для ингаляционного наркоза. 

Уборку помещений лучше производить влажным способом с применением антисептиков (раствор сулемы 1: 1000 или 2% хлорамин). Через час после уборки микробное обсеменение снижается в 2 раза по сравнению с количеством микробов, высеянных до ее начала. Пылесос для этих целей оказался неэффективным, так как через час после уборки в воздухе было микробов значительно больше, чем до уборки. Помещение необходимо проветривать путем открывания форточек или окон. После проветривания количество микробов в воздухе снижается на 50-84%.

Для обеззараживания воздуха операционных и перевязочных применяются специальные ультрафиолетовые лампы.

Следует пользоваться комбинированными методами, состоящими из влажной уборки помещений с включением антисептических средств, проветривания помещений, применения бактерицидных ламп, рациональных марлевых масок и недопущения к работе больных (ангиной, гриппом) медицинских работников.

92. Значение санитарного благоустройства больниц (отопление, вентиляция, водоснабжение, канализация). Их гигиеническая оценка.

Отопление больничных помещений должно регулироваться и поддер­живать необходимую температуру . Обычно используется водяное отопление. Преимуществом водяного отопления является возможность регулировки, то есть способность при различной температуре наружного воздуха обеспечивать оптимальную температуру в помещении. Отопление должно работать в строгом соответствии с температурой окру­жающей среды.

Вентиляция.

75 % инфекционных заболеваний передается воздушным путем, поэтому правильная вентиляция очень важна для больничных помещений. Внутрибольничные инфекции часто возникают из-за плохой вентиляции, а именно, из-за плохого соотношения между притоком и оттоком воздуха или из-за нарушения целостности вентиляционной системы

В больничных помещениях используется приточно-вытяжная вентиляция. В различных помещениях подача и удаление воздуха должны разли­чаться согласно с общим принципом, который - как уже упоминалось - гла­сит, что в чистых помещениях должен преобладать приток, а в грязных - вы­тяжка. В больницах пользуются естественной (фрамуги, форточки) и искусственной вентиляцией. Наиболее совершенной искусственной вентиляцией является система кондиционирования воздуха, обеспечивающая строго определенные условия температуры и влажности воздуха помещения, независимо от внешних условий.

Водоснабжение. По характеру потребления различают водоснабжение: хозяйственно-питьевое, гигиеническое, лечебное (горячее, холодное, ледяное), противопожарное. Водоснабжение может быть централизованным и децентрализованным. Для больницы норма потребления воды определяется на одну штатную койку и, включая все перечисленные виды водопотребления, составляет 250— 300 л в сутки. Наиболее рационально присоединение больницы к какому-либо уже существующему водопроводу. При отсутствии такового наиболее приемлемыми по качеству воды и по ее дебиту являются артезианские воды.

Канализация. Наиболее простым и рациональным является присоединение к канализации города, поселка, предприятия. Если это невозможно, для Б. должны быть построены собственная канализационная сеть и очистные сооружения. Очистка сточных вод может быть достигнута и другими методами. Для участковых и районных сельских больниц или в небольших поселках и городах рекомендуется почвенный метод очистки сточных вод путем устройства полей орошения или полей фильтрации. Поля орошения и поля фильтрации дают хороший эффект только при условии их правильного устройства и эксплуатации, что определяется наличием хорошей почвы, достаточными размерами полей, соблюдением технических правил при их сооружении.

93. Санитарные правила спуска и очистки больничных сточных вод. Сбор и удаление медицинских отходов.

В процессе функционирования больницы образуется значительное количество сточных вод, которые должны рассматриваться как инфицированные даже в больницах общего назначения. Лучше подключить больницу к общегородской канализации с обезвреживанием и обеззараживанием вод на общегородских очистных станциях.

Если общегородской канализации нет, больница должна решать вопросы обеззараживания нечистот самостоятельно. Для этих целей предназначена так называемая малая канализация - где используются почвенные методы обеззараживания сточных вод, так как почва обладает способностью к самоочищению.

В травматологических больницах используется большое количество гипса, поэтому в помещениях для приготовления гипса следует предусмотреть установку гипсоотстойников.

Отвод сточных вод из помещений грязевых процедур грязелечебниц должен осуществляться через специальные трапы в сборный грязеотстойник.

Для очистки сточных вод из пищеблока в больницах на 1000 коек и более следует предусмотреть установку (вне здания) жироуловителей.

Особое значение имеет обезвреживание сточных вод инфекционного отделения, где, как правило, перед спуском в канализацию, их хлорируют в течение 2 часов.

Правила обращения с медицинскими отходами регламентируются санитарными правилами и нормами N2.1.7.2790-10 от 12 декабря 2010 года " Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами".

В соответствии с Санитарными правилами и нормами медицинские отходы в зависимости от степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности, а также негативного воздействия на среду обитания подразделяются на пять классов опасности:

Класс А - Отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными.

Класс Б -  Инфицированные и потенциально инфицированные отходы. Материалы и инструменты, предметы загрязненные кровью и/или другими биологическими жидкостями.

Класс В - Материалы, контактировавшие с больными инфекционными болезнями.

Класс Г - токсикологически опасные отходы 1-4 классов опасности.(ртутные лампы, лекарства и т.д.)

Класс Д - радиоактивные отходы.

 

К отходам, в зависимости от их класса, предъявляются различные требования по сбору, временному хранению и транспортированию.

Сбор отходов класса А осуществляется в многоразовые емкости или одноразовые пакеты. Цвет пакетов белый. Одноразовые пакеты располагаются внутри многоразовых контейнеров. Емкости для сбора отходов и тележки должны быть промаркированы "Отходы. Класс А". Заполненные многоразовые емкости или одноразовые пакеты доставляются в маркированные контейнеры, предназначенные для сбора отходов данного класса, установленные на специальной площадке (помещении). Многоразовая тара после опорожнения подлежит мытью и дезинфекции. Крупногабаритные отходы класса А собираются в специальные бункеры для крупногабаритных отходов. Поверхности и агрегаты крупногабаритных отходов, имевшие контакт с инфицированным материалом или больными, подвергаются обязательной дезинфекции перед их помещением в накопительный бункер.

Отходы класса Б собираются в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) желтого цвета.

Для сбора острых отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры). Емкость должна иметь плотно прилегающую крышку, исключающую возможность самопроизвольного вскрытия.

После заполнения пакета не более чем на 3/4, сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении завязывает пакет или закрывает его с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса Б. Твердые (непрокалываемые) емкости закрываются крышками. При окончательной упаковке отходов класса Б для удаления их из подразделения (организации) одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса Б маркируются надписью "Отходы. Класс Б" с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.

Медицинские отходы класса Б из подразделений в закрытых одноразовых емкостях (пакетах) помещают в контейнеры и затем в них перемещают на участок по обращению с отходами или помещение для временного хранения медицинских отходов, до последующего вывоза транспортом специализированных организаций к месту обеззараживания/обезвреживания. Доступ посторонних лиц в помещения временного хранения медицинских отходов запрещается.

Патологоанатомические и органические операционные отходы класса Б (органы, ткани и так далее) подлежат кремации (сжиганию) или захоронению на кладбищах в специальных могилах на специально отведенном участке кладбища в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. Обеззараживание таких отходов не требуется.

Отходы класса В подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции) физическими методами (термические, микроволновые, радиационные и другие). Вывоз необеззараженных отходов класса В за пределы территории организации не допускается.

Отходы класса В собирают в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) красного цвета или имеющую красную маркировку.

После заполнения пакета не более чем на 3/4, сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, завязывает пакет или закрывает с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса В.(далее то же, что и у Б).

Медицинские отходы класса В в закрытых одноразовых емкостях помещают в специальные контейнеры и хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов.

Использованные ртутьсодержащие приборы, лампы (люминесцентные и другие), оборудование, относящиеся к медицинским отходам класса Г, собираются в маркированные емкости с плотно прилегающими крышками любого цвета (кроме желтого и красного), которые хранятся в специально выделенных помещениях.

Сбор, временное хранение отходов цитостатиков и генотоксических препаратов и всех видов отходов, образующихся в результате приготовления их растворов (флаконы, ампулы и другие), относящихся к медицинским отходам класса Г, без дезактивации запрещается. Отходы подлежат немедленной дезактивации на месте образования с применением специальных средств.

Лекарственные, диагностические, дезинфицирующие средства, не подлежащие использованию, собираются в одноразовую маркированную упаковку любого цвета (кроме желтого и красного).

Вывоз отходов класса Г для обезвреживания или утилизации осуществляется специализированными организациями, имеющими лицензию на данный вид деятельности.

Сбор, хранение, удаление отходов класса Д осуществляется в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации к обращению с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, нормами радиационной безопасности. Вывоз и обезвреживание отходов класса Д осуществляется специализированными организациями по обращению с радиоактивными отходами, имеющими лицензию на данный вид деятельности. Смешение отходов различных классов в общей емкости недопустимо.