Диагностика опухолей

Поведение врача при диагностике опухолей должно вклю­чать максимальное количество мероприятий, направленных на то, чтобы обеспечить наиболее раннее выявление злокачествен­ных новообразований.

Медицинская документация, тщательно составленная, об­легчает статистическую и научную оценку клинического мате­риала. Она включает: фамилию, имя, отчество, пол, возраст, место жительства больного, описание общего состояния его, дату постановки диагноза; указание локализации опухоли, опре­деление вида и стадии ее; особенности лечения.

Анамнез должен охватывать семейные, социальные, профес­сиональные и специфические биографические данные, а также сведения о количестве беременностей, курении, употреблении алкоголя.

Клинические исследования. Прежде всего производят осмотр больного, пальпацию области, где предполагается локализация. При недоступных для пальпации опухолях производят перкуссию для определения размера опухоли и аускультацию. Кар­циномы легкого диагностируются по частому наличию симпто­мов ателектаза легочной ткани, «пневмонии», признаков гор­мональной активности опухоли. Об опухолях половых желез можно судить по явлениям феминизма и вирилизма. Обращают внимание на охриплость голоса (карцинома гортани), паралич лицевого нерва (при опухоли околоушной слюнной железы)» непроходимости кишечника (при опухолях толстой кишки) и др.

Лабораторные исследования. Обязательны исследования крови, определение белков, ферментов (лактатдегидрогеназа), специфических ферментов печени (щелочная и кислая фосфатаза), содержания креатинина, мочевины, сахара в крови. Ис­следуют содержание гормонов (возможно повышение) при опухолях поджелудочной железы, половых желез и др.

Рентгенологическая диагностика является одним из основ­ных методов диагностики опухолей. Производят рентгенологи­ческое исследование грудной клетки и скелета (первичная опу­холь? метастазы?), а также полых органов, кровеносных (ан­гиография) и лимфатических (лимфография) сосудов.

Эндоскопические исследования в доступных для исследова­ния органах позволяют выявить ранние формы опухолей. Про­изводят эндоскопию носа, ротоглотки, бронхов, грудной полости» средостения, желудка, кишечника, брюшной полости, прямой кишки и мочевого пузыря. Эти исследования могут быть допол­нены биопсией путем отсасывания, выкусывания или взятия материала тонкой иглой.

Биопсию проводят для определения гистологического, в не­которых случаях ферментативно-химического или иммуногистологического характера опухоли в виде эксцизии или взятия ма­териала специальной иглой. Часто используется срочное (во время операции) гистологическое исследование биопсийного-материала. Химическое исследование тканей опухоли может быть проведено на адреналин (опухоли надпочечников) и стероидные рецепторы (рак молочной железы). Точность пункционной биопсии повышается, если она производится под конт­ролем ультразвукового или компъютернотомографического ис­следования.

Электронная микроскопия применяется при диагностике не­дифференцированных и низкодифференцированных опухолей, например, при аденокарциномах, мелкоклеточных карциномах, меланомах аллантоиса. Здесь основанием для заключения мо­гут служить изменения органелл и гранул секрета.

Цитологическая диагностика. Для уточнения диагноза ис­следуют мазки, приготовленные из материала, взятого с по­верхности опухоли (эксфолиативная, аспирационная, брашбиопсия), доступной для прямого или эндоскопического осмотра (изо рта, из влагалищной части шейки матки, слизистой брон­хов, желудка, прямой кишки) или из содержащих клетки жидкостей (из плевральной или брюшной полости, мочи, спинно­мозговой жидкости, мокроты, желудочного сока и секрета мо­лочных желез).

Радиоизотопная диагностика производится с помощью не оказывающего вредного влияния и имеющего короткий период полураспада радионуклида в соответствующей дозе. Для диа­гностики опухолей применяются сцинциграфия щитовидной же­лезы, почек, печени, поджелудочной железы, легких, головного мозга, костей, скелета и др. Для этих целей используют препа­раты, содержащие меченный изотопом альбумин.

Иммунологическая диагностика. Эта методика еще только разрабатывается, но, вероятно, приобретет большое значение.

Опухолевые клетки содержат не свойственные нормальным клеткам компоненты, отдельные продукты которых могут по­ступать в жидкие среды организма. Эти компоненты клеток злокачественных опухолей называют маркерами опухолевых клеток. Они представляют собой макромолекулы, которые мож­но обнаружить внутриклеточно, на поверхности клеток и в жидких средах организма. Ассоциированные с опухолью мак­ромолекулы включают: 1) антигены, связанные с опухолью;

2) изоферменты; 3) эктопические гормоны; 4) моноклональный иммуноглобулин (М-белок).

Избыточное образование макромолекул опухолевыми клет­ками и поступление их в жидкие среды организма позволяют обнаружить их лабораторными методами, что открывает но­вые перспективы в диагностике опухолей. Связанные с опу­холью антигены были обнаружены у большинства опухолей, подтверждена их способность индуцировать иммунные реакции {иммуногенность). Указанные антигены сходны с веществами, которые обнаруживаются в период эмбриональной дифферен­циации, или идентичны им. Поэтому они получили наименова­ние канцероэмбриональных или онкофетальных антигенов. До­статочно изучены лишь три канцероэмбриональных антигена:

альфа-фетопротеин (АФП), альфа-2Н-фетопротеин (А-ФП) и канцероэмбриональный антиген (КЭА). Последний специфичен не только для рака (аденокарцинома) толстой кишки, желуд­ка и поджелудочной железы. КЭА был обнаружен при раке легкого, молочной железы, мочевого пузыря, предстательной железы, полипах желудочно-кишечного тракта и др.

Определение КЭА производят иммунологическими метода­ми: преципитация геля в агаре, иммунофлюоресценция, пас­сивная анафилаксия кожи, радиоиммунологические тест-систе­мы. Полное удаление опухоли приводит к уменьшению или ис­чезновению КЭА из сыворотки. Альфа-1-фетопротеин с большой частотой обнаруживается у больных первичным раком печени, раком яичка. С помощью чувствительной радиоиммунологиче-ской тест-системы АФП можно определить в циркулирующей крови у 85—90% указанных выше больных.

Нередко в опухолевых клетках образуются гормоны — ана­логи гормонов плацентарного происхождения, такие, как пла­центарный лактоген, активатор плазминогена, гонадотропины. Они выявляются при опухолях бронхов, гепатомах и гепатобластомах. Опухоли бронхов вырабатывают АКТГ и АДГ. Совер­шенствование гормональных радиоиммунологических тестов позволяет выделять и другие эктопические гормоны — марке­ры опухолей. Эктопические гормоны образуются в опухолевых клетках вследствие нарушения, вызываемого экспрессией генов, т. е. механизмом, которым объясняется образование эмбрио­нальных антигенов.

Моноклональные иммуноглобулины образуются плазмоцитами единичных клонов. Иногда 2—3 и больше клонов клеток могут вырабатывать иммуноглобулины—это так называемые диклональные и триклональные гаммапатии. Высокое содержа­ние моноклональных глобулинов («моноклональных гаммопатий») наблюдается при плазмоцитоме, макроглобулинемии Вальденстрема.

Диагностическая ценность методов выявления «маркеров опухолевых клеток» пока ограничена. Широко изучается в клинике диагностическая ценность определения АФП и канце-роэмбрионального антигена. Результаты тестов пока рассмат­ривают как вспомогательные к основным клиническим тестам и как тест для контроля за эффективностью лечения.

Определение АФП радиоиммунологическими методами мо­жет быть использовано для контроля за эффективностью лече­ния опухолей.

Изоферменты (щелочная и кислая фосфотазы, амилаза и др.) определяют как для диагностики, так и для оценки от­ветной реакции на лечение больных. Плацентарная щелочная фосфатаза (изофермент Регана) выявляется при бронхогенном раке, раке яичника, шейки матки и эндометрия, аденокарциноме кишечника.

Кислая фосфатаза обнаруживается в сыворотке у 70% боль­ных с распространенным раком предстательной железы, при раке молочной железы. Активность щелочной фосфатазы повы­шена у больных с первичными опухолями печени, костей. При доброкачественных опухолях костей активность щелочной фосфатазы остается нормальной.

Активность амилазы в сыворотке повышена более чем у 25% больных раком поджелудочной железы. Более информа­тивно определение лейцинаминопептидазы (у 50% больных).

Ультразвуковой метод сканирования органов применяется для выявления опухолей печени, поджелудочной железы, почек, молочных желез, щитовидной железы. Под контролем ультра­звукового сканирования можно производить пункцию и биопсию опухоли, что резко повышает точность исследования. Для этого исследования доступны опухоли, расположенные не глубже 10—12 см.

Компьютерная томография. В последние годы интенсивно и с большим успехом применяется компьютерная томография, с помощью которой можно исследовать все анатомические обла­сти тела и все органы. На поперечных томограммах (срезах тела) удается выявлять даже незначительные изменения в ин­тенсивности поглощения рентгеновских лучей и благодаря это­му определять локализацию и размеры опухолей черепа и моз­га, органов шеи, легких, печени, поджелудочной железы, по­чек, органов малого таза.

Под контролем компьютерной томографии с большей точ­ностью может быть произведена пункционная биопсия опухоли, так как этот метод позволяет выбрать оптимальное место для пункции, угол наклона иглы и необходимую глубину введения ее, проконтролировать положение кончика иглы в опухоли. Компьютерная томография—выдающееся достижение в диа­гностике опухолей, повреждений и заболеваний мозга и других органов.

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) находится в стадии становления и изучения. Мощное электромагнитное излучение (радиоволны), поданное извне на исследуемый уча­сток тела, вызывает изменение ориентировки ядер водорода (протонов) и отклонение оси их вращения. Возникшее таким образом резонансное магнитное излучение от изучаемого объ­екта регистрируется и обрабатывается на компьютере, который затем строит изображение поперечного или сагиттального сре­за тела, отражающее распределение протонов (ядер водорода) и изменение их активности в этой области. По внешнему виду ЯМР-томограмма похожа на компьютерную рентгеновскую томограмму. В отличие от последней ЯМР-томограмма дает пред­ставление о форме локализации и в известной мере о химиче­ском строении опухоли. С помощью этого метода исследуют головной мозг, легкие, печень, поджелудочную железу, почки и другие органы.