Аннотация

Несмотря на наличие в настоящее время самых современных способов общей анестезии, неотъемлемой частью хирургических манипуляций является местная (локальная) анестезия.

В ежедневной работе хирургов, стоматологов знание этого вида обезболивания приобретает особое значение.

Местное обезболивание — метод достижения обратимой искусственной утраты чувствительности тканей на ограниченном участке тела путем воздействия на периферическую нервную систему физических и химических факторов с сохранением сознания. На практике применяются виды местной анестезии: терминальная (поверхностная. с использованием слизистых оболочек), инфильтранионная, регионарная (спинномозговая, перидуральная, проводниковая), анестезия под жгутом. Широкие показания к применению местной анестезии объясняются рядом достоинств этого вида обезболивания. Во-первых, он не требует какого-то специального оборудования. Во-вторых, большинство методов (за исключением спинномозговой и перидуральной анестезии) достаточно просты в исполнении, ими может легко овладеть врач любой специальности. В третьих, при его проведении всегда присутствует сознание, что очень важно для оценки общего состояния. Как правило, местная анестезия не дает тяжелых осложнений, анестетики сравнительно дешевы и доступны.

Наиболее широко применяются такие препараты, как новокаин, дикаин. совкаин, лидокаин. тримекаин и др. Эти препараты, как любые фармакологические средства, требуют соблюдения дозировки. Следует также знать о возможных побочных эффектах, индивидуальных реакциях. Иногда осложнения, которые наблюдаются при местной анестезии, могут объясняться нарушением техники проведения некоторых видов (спинномозгового, перидурального). Местная анестезия позволяет выполнять значительный объем оперативных вмешательств, а также различных инструментальных исследований.

Каждый врач, пользующийся в своей практике местной анестезией, обязан соблюдать ряд требований: знание анатомии, знание свойств анестезирующих веществ, применение правильных концентраций, применение достаточных количеств растворов, выяснение противопоказаний и учет возможных осложнений.

Наиболее простым методом местного обезболивания является терминальная анестезия. Она достигается нанесением анестетика (дикаииа, пиромикаина) на слизистую оболочку путем распыления смазывания, аппликации ватным тампоном. Таким путем обезболивания достигают окулисты, ЛОР-врачи, урологи, гинекологи, стоматологи, эндоскописты .Обезболивающего эффекта можно добиться также местным охлаждением (холодовая анестезия при ампутации конечности у истощенного или очень тяжелого больного).

Наиболее часто в хирургической практике используется инфилътрационная анестезия. Разработанная А.В.Вишневским, методика базируется на применении анестетиков низкой концентрации (новокаин, лидокаин 0,25 - 0,5 % р-р). создании послойного тугого ползучего инфильтрата, использовании гидравлической препаровки тканей. Обезболивание начинается с внутрикожного введения анестетика и образования «лимонной корочки» с последующим введением его в глубже лежащие анатомические футляры и щели человеческого тела (рис 1, 3).

Рис. 1. Схема послойной инфильтрационной анестезии.

Рис. 3. Футлярная анестезия бедра.

Обязательным условием является постоянная смена скальпеля и шприца с раствором новокаина: инфильтрация – разрез. Под этим видом обезболивания спасено огромное количество раненых во время Великой Отечественной войны, а в послевоенное время до внедрения в практику эндотрахеального наркоза местная инфильтрационная анестезия позволяла выполнять обширные операции на органах грудной и брюшной полостей. В настоящее время местная инфильтрационная анестезия по методу А.В.Вишневского несколько утратила свое значение.

Проводниковая анестезия основана на введении анестетика эндоневрально или периневрально. При использовании небольшого количества анестетика в концентрации 1-2 % можно добиться полного обезболивания для выполнения оперативного вмешательства. Классическими видами проводниковой анестезией являются: анестезия пальцев по Лукашевичу-Оберсту, анестезия плечевого сплетения, каудальная (сакральная) анестезия (рис. 2).

Рис. 2. Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту.

Введение в клетчаточные пространства к проходящим в них нервным стволам низко концентрированного раствора анестетика носит название блокады. Это метод неспецифической патогенетической терапии при лечении некоторых воспалительных процессов и заболеваний, сопровождающихся болевыми ощущениями (невралгии, травмы), при нарушениях тонуса многих полостных органов (кишечник, желчный пузырь, почка, мочеточник, матка и т.д.). Широкое распространение получили блокады межреберная, паравертебральная, загрудинная, паранефральная, вагосимпатическая, тройничного нерва, внутритазовая по Школьникову-Селиванову и др. (рис. 6).

Рис. 6. Шейная вагосимпатическая блокада.

Спинномозговая анестезия представляет собой центральную форму проводниковой анестезии, при которой анестетик (маркаина 0,5 % р-р) попадает в спинномозговую жидкость и имеет непосредственный контакт со спинномозговыми нервами. Обезболивание позволяет выполнять операции на нижних конечностях и органах малого таза.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия – это варианты проводниковой анестезии, когда анестетик вводится в щель, образованную между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и периостом, выстилающим костный спинномозговой канал. При введении 0, 75 % р-ра наропина через 15-20 мин. достигается обезболивающий эффект на 3-4 часа. Поставив в перидуральное пространство тонкий катетер, можно проводить продленную анестезию 0, 2 % р-ром наропина, которая способствует проведению анестезия активного послеоперационного периода. Несмотря на то, что обезболивание является трудными для выполнения даже в опытных руках, в последнее время оно находит все больше сторонников как самостоятельный метод обезболивания, так и компонент общей анестезии (рис. 4, 5).

Рис. 4. Спинно-мозговая анестезия.

Рис. 5. Положение игл при эпидуральной и спинномозговой анестезии.

В основе выбора любого метода обезболивания, в том числе и местного, лежит необходимость адекватного обезболивания, удобства для выполнения хирургом вмешательства, обеспечение надежной функции органов и систем больного во время операции и в послеоперационном периоде. При выборе местного обезболивания имеют в виду как положительные, так и отрицательные стороны метода. К недостаткам следует отнести некоторую продолжительность во времени для достижения обезболивающего эффекта, невозможность проведения обезболивания у детей и пациентов невротического склада, невозможность достичь полного расслабления мышц и др. С учетом достоинств и недостатков местная анестезия подбирается для каждого оперативного вмешательства и каждого пациента индивидуально.

Что касается стоматологической практики, то многие манипуляции и оперативные вмешательства в 97-98 % выполняются под местным обезболиванием и это требует некоторой специфики. Она заключается в том. что применяют непотенцированные (инъекционные и неинъекционные) методы анестезии и потенцированные. Для достижения непотенцированного неинъекционного обезболивания используются аппликации с применением различных сочетаний дикаина, анестезина, персикового масла в смесях Шинкаренко. Бормана, Челпакова и др. Такое обезболивание позволяет выполнить удаление поверхностных папиллом, фибром, молочных и значительно подвижных зубов, биопсии и т.д. Инъекционное непотенцированное обезболивание - это инфильтрационная анестезия (по Вишневскому), обезболивание безигольным струйным способом, а также проводниковое обезболивание, требующее знаний топографической анатомии. Наиболее часто применяется последний вид. В зависимости от того, к какому отверстию костей лица подводится анестетик и на какое разветвление тройничного нерва он действует, различают такие виды проводниковой анестезии, как мандибулярная. ментальная, инфраорбитальная, туберальная, инцизивная, палатинальная. Анестезирующее вещество может подводиться внутриротовым и внеротовым способом. В качестве анестетика последнее время применяется лидокаин, мепивакаин, тримекаин. ультракаин. В некоторых случаях из-за кратковременности обезболивающего эффекта традиционной проводниковой анестезии проводят продленную проводниковую блокаду через детский катетер, подведенный внеротовым доступом. Все перечисленные методы местного обезболивания позволяют выполнить операции в полости рта и на челюстях, а также на лице и шее

Приложение №2