22.Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения, лечение, профилактика.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ – острая вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Этиология. Вирусная природа геморрагической лихорадки с почечным синдромом была дока-

зана еще в 1944 г. А.А. Смородинцевым, однако лишь в 197 6 г. южно-корейскому ученому

Н.W. Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan

(по названию реки Хантаан, протекающей по 38 -й параллели Корейского полуострова). В дал ь-

нейшем вирусы использованы для диагностики геморрагической лихорадки. Из 116 больных

тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом у 113 отмечено диагн о-

стическое нарастание титров иммунофлюоресцирующих антител в сыворотке крови. Это по д-

твердило диагностическое значение вновь выделенного вируса и его этиологическую роль в г е-

незе ГЛПС. Сходные вирусы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и

других странах. В настоящее время возбудитель ГЛПС относится к семейству буньявирусов

(Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская гемо р-

рагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospec t Hill,

Tchoupitoulast, которые непатогенны для человека.

Вирусы Хантаан и Пуумала – сферические РНК-содержащие вирусы диаметром 85 -110 нм. Ви-

рус инактивируется при температуре 50 С в течение 30 мин, при 0 -4С стабилен 12 час. В настоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителя ГЛПС. В и-

рус Хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока, России, Южной Кореи, КНДР,

Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса ГЛПС –

европейский (западный), Пуумала – обнаружен в Финляндии, Швеции, в России, Франции,

Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Предполагается существование третьего,

антигенного варианта на Балканах.

Эпидемиология. ГЛПС относится к зоонозам с природной очаговостью. Резерву аром возбуди-

теля служат мышевидные грызуны. В Европейской части России источником инфекции являе т-

ся рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40 -57%).

На Дальнем Востоке основными источниками инфекции являются: полевая мыш ь, красно-серая

полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть д о-

мовые крысы. У мышей эта инфекция проявляется в виде латентного вирусоносительства. Во з-

будитель выделяется с калом, мочой. Передача между грызунами осущ ествляется в основном

через дыхательные пути. Заражение человека происходит воздушно -пылевым путем, при вды-

хании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также

при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внеш ней среды (хворост,

солома, сено и т.п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, н а-

пример, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капу с-

та, морковь и др.) и которые были загрязнены грызунами. Перед ачи инфекции от человека к че-

ловеку не происходит.

Заболевают чаще мужчины (70 -90% больных) в основном наиболее активного возраста (от 16

до 50 лет). Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью. С января по май забол е-

ваний почти не встречается, что связано с резким сокращением численности мышевидных гр ы-

зунов в зимнее время. В конце мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в

июне-октябре. Заболеваемость наблюдается во многих регионах. В России уже к 1960 году сл у-

чаи ГЛПС регистрировались в 29 областях, краях и автономных республиках. В последние годы

в России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария,

Удмуртия, Самарская и Ульяновская области).

Геморрагическая лихорадка распространена по всему миру. О на наблюдалась в скандинавских

странах (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Югославии, Чехословакии, в Бельгии,

Франции, на Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). Серологическое обследование п о-

казало наличие специфических антител против возбудителя ГЛПС у жителей Аргентины, Бр а-

зилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте в странах

Центральной Африки, а также Юго -Восточной Азии.

Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже к о-

жа и слизистая оболочка органов пищеварения. На месте ворот инфекции существенных изм е-

нений не наблюдается. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксик а-

цией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе б о-

лезни является поражение сосудистой стенки, хотя в развитии геморрагического синдрома о п-

ределенную роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающих систем. В генезе п о-

чечного синдрома поражение сосудов также играет существенную роль. Было установлено, что

при тяжелом течении ГЛПС значительно снижается клубочковая фильтрация и что это сниж е-

ние не сопровождается деструктивными нарушениями гломерул. Можно допустить, что среди

причин, приводящих к развитию острой почечной недостаточности, имеет значение и иммуно-

патологический фактор [В.И. Рощупкин, 1990]. В зависимости от тяжести болезни отмечается

разной выраженности тромбогеморрагический синдром. После перенесенной ГЛПС остается

прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается от 7 до 46 дней (чаще всего от

21 до 25 дней). В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигурический

(период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции.

Начальный период продолжает ся от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышен и-

ем температуры тела до 38-40С, которое иногда сопровождается ознобом. Появляется сильная

головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту,

признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. При осмотре больных отм е-

чается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом ¦\капюшона¦]). Слизистая

оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных кон ъ-

юнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь. У отдельных больных начало болезни

может быть постепенным, а за 2 -3 дня до болезни могут быть продромальные явления (сл а-

бость, недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей). Со стороны

внутренних органов в начальном периоде осо бых изменений выявить не удается. Возможна

умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом

Пастернацкого. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма.

Олигоурический период (со 2-4-го по 8-11-й день болезни). Температура тела остается на уро в-

не 38-40С и держится до 4-7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопрово ждается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Наи более типичным про-

явлением олигурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда

они начинаются в конце начального периода). Отсутствие болей позже 5 -го дня болезни при

выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в ди агнозе ГЛПС.

У большинства больных через 1 -2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6 -

8 раз в сутки и больше. Она не связана с приемом пиши или лекарств. В эти же сроки появл я-

ются боли в животе, часто отмечается вздутие живота.

При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия

слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сос у-

ды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы.

Тромбогеморрагический синдром ра зной выраженности развивается лишь у половины больных

с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаще всего отмечается повышенная ломкость

сосудов (проба жгута, более объективные данные можно получить при определении резистен т-

ности сосудов по Нестерову) , далее идет появление петехий (у 10 -15% больных), макрогемату-

рия (у 7-8%), кишечные кровотечения (около 5%), кровоподтеки в местах инъекций, носовые

кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных ма с-

сах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения. Частота гемо р-

рагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме

(50-70%), реже при среднетяжелой (30 -40%) и легкой (20-25%). Во время эпидемических

вспышек геморрагические признаки наблюдаются чаще и выражены более резко. В Скандина в-

ских странах ГЛПС протекает более легко (¦\эпидемическая нефропатия¦]), чем заболевания,

обусловленные восточным вариантом вируса, например при заболевании 2070 военнослужащих

США в Корее.

К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутлов а-

тости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно,

так как энергичное поколачивание, также как и неосторожная транспортировка бо льных может

приводить к разрыву почек). Олигурия развивается со 2-4-го дня, в тяжелых случаях может д о-

ходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче (до 60 г/л), в начале оли-

гурического периода может быть микрогематурия, в осадке обнаружи вают гиалиновые и зерни-

стые цилиндры, иногда появляются длинные грубые ¦\фибринные¦] цилиндры Дунаевского. Н а-

растает остаточный азот. Наиболее выраженной азотемия бывает к 7 -10-му дню болезни. Нор-

мализация содержания остаточного азота наступает через 2 -3 нед.

Полиурический период наступает с 9 -13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исч е-

зают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное колич е-

ство мочи (до 3-5 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20 -25 дня) наступает

период выздоровления.

Осложнения – азотемическая уремия, разрыв почки, эклампсия, острая сосудистая недостато ч-

ность, отек легких, очаговые пневмонии. Иногда ГЛПС протекает с выраженными мозговыми

симптомами, что можно рассматривать как о сложнение или как особую ¦\менингоэнцефалит и-

ческую¦] форму болезни.

Диагноз идифференциальный диагноз Распознавание ГЛПС проводят с учетом эпидемиол о-

гических данных (пребывание в эндемичных очагах, уровень заболеваемости, сезонность) и х а-

рактерной клинической симптоматики (острое начало, сочетание лихорадки, общей интоксик а-

ции с поражением почек, геморрагическим синдромом, изменения мочи – цилиндры, значи-

тельное количество белка: крови – лейкоцитоз, увеличение плазматических клеток, повышение

СОЭ и др.). Специфические лабораторные методы не всегда доступны. Подтвердить диагноз

можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного ан а-

лиза или четырехкратным (и выше) нарастанием титров в реакции иммунной адгезии -

гемагглютинации.

Дифференцировать нужно от гриппа, лептоспироза, клещевого энцефалита, брюшного тифа,

клещевого риккетсиоза и от других геморрагических лихорадок.

Лечение. Этиотропных препаратов нет. Сыворотка реконвалесцентов оказалась неэффекти в-

ной. Рекомендуют постельный режим от 1 нед (при легкой форме) до 3 -4 нед (при тяжелых

формах). Стол №4, достаточное количество витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и Р -

витаминных препаратов. При тяжелых формах ГЛПС с угрозой развития выраженной почечной

недостаточности, при затянувшемся олигурическом периоде назначают преднизолон по 0,5 -1

мг/кг в течение 3-5 дней. Назначают антигистаминные препараты, при нарастающей почечной

недостаточности применяют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) внутривенно

по 50-100 тыс. ЕД. Проводят коррекцию водно-солевого баланса. По показаниям проводят эк с-

тракорпоральный гемодиализ (см. лечение острой почечной недостаточности). При развитии

тромбогеморрагического синдрома целесообразно внутривенное введение гепарина (капельно с

растворами глюкозы) в дозе от 10 до 60 тыс. ЕД/сут под контролем состояния свертывающей

системы крови.

Выписку из стационара проводят после исчезновения клинических проявлений болезни и но р-

мализации лабораторных показателей (полиурия не является противопоказанием для вы писки).

Прогноз. Смертность в Китае колебалась от 7 до 15%, в Корее в 1951 -1976 гг. в среднем равня-

лась 6,6%. В России в период с 1962 по 1990 г. смертность колебалась в пределах 1 -2%. Резиду-

альные явления отмечаются редко и выявляются лишь в первые месяцы после выписки из ста-

ционара.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Она сводится к уничтожению

грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами,

загрязненными их выделениями. В населенных пунктах, рас полагающихся около леса, необх о-

димо хранить продукты на складах, защищенных от грызунов.

Территорию около жилья следует освобождать от кустарника, бурьяна. При размещении в ле т-

них лагерях, туристических базах и т.п. выбирать места, не заселенные грызунами, свободные

от зарослей бурьяна. Мусорные ямы в этих случаях располагают не менее чем в 100 м от пал а-

ток

23.Менингококковая инфекция: патогенез, классификация В.И. Покровского, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ – острая инфекционная болезнь, вызываемая менингококком Neisseria meningitidis, с капельным (аэрозольным) механизмом передачи ц возбудителя; клИнически характеризуется поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит),генерализацией в форме специфической септицеми и (менингококкемия) и воспалением мягких мозговых оболочек (менингит).

Менингококковая инфекция распространена повсеместно и отличается тяжелым течением, н е-

благоприятными исходами при неадекватной терапии.

Этиология. Возбудитель болезни менингококк Вексель баума – Neisseria meningitidis. Он пред-

ставляет собой диплококк, неподвижный, жгутиков и капсул не имеет, спор не образует. Кул ь-

тивируется на средах, содержащих человеческий или животный белок. Оптимум температуры

для роста – 37 С. Аэроб и факультативный а наэроб. В реакции агглютинации различают сер о-

типы А, В, С, дополнительно описаны другие серогруппы (X, Y, Z и др.). Помимо этого встр е-

чаются нетипируемые штаммы.

Эпидемиология. Менингококковая инфекция регистрируется во всех странах мира, во всех

климатических зонах. Наиболее высокая заболеваемость – в странах Африки, особенно в Це н-

тральной и Западной (так называемый ¦\менингитный пояс¦]). На территории нашей страны в

XX столетии было отмечено несколько подъемов заболеваемости (1905 -1906, 1915-1919, 1929-

1932, 1940-1942 гг.). Начиная с 1962 года в ряде стран, Европы и Азии, а также в Канаде зарег и-

стрирован значительный подъем заболеваемости, а с 1968 г. повысилась заболеваемость и в

СССР. Несмотря на то, что самая высокая заболеваемость в нашей стране наблюдал ась в 1973

году (9,6 на 100 тыс. населения), повышенный ее уровень сохраняется вплоть до настоящего

времени (5-5,5 на 100 тыс. населения). Традиционно болезнь относится к ¦\военным¦] инфекц и-

ям, поскольку рост заболеваемости прямо коррелирует с войнами, а так же крупными катастро-

фами и авариями. Практически любая ситуация, приводящая к стрессу, с одной стороны, и к

значительной скученности людей в плохих бытовых условиях – с другой, характеризуется вы-

соким риском возникновения менингококковой инфекции. Доказано , что если количество носи-

телей менингококка достигает в коллективе 20% и более, то появляются клинически маниф е-

стированные формы болезни. Предпосылками к заболеванию являются тесный постоянный

контакт людей в замкнутых помещениях, высокая температура и вл ажность воздуха, повышен-

ная концентрация углекислого газа и сероводорода. Все эти факторы являются обычными в

экстремальных ситуациях. Психические и физические перегрузки, а также переохлаждение в

свою очередь являются предрасполагающими моментами в возник новении болезни. Их влияние

также, как и воздействие ионизирующей радиации, сказывается опосредовано и проявляется

недостаточностью иммуногенеза (снижение IgA в секрете слизистых оболочек дыхательных

путей и IgG в крови).

Патогенез. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки носоглотки. Однако

лишь в 10-15% случаев попадание менингококка на слизистую оболочку носа и глотки прив о-

дит к развитию воспаления (назофарингит, катаральный тонзиллит). Еще реже менингококк

оказывается способным преодолеть ме стные защитные барьеры. Основной путь распростран е-

ния возбудителя в организме – гематогенный. Бактериемия может быть транзиторной или дл и-

тельной (менингококкемия).В патогенезе менингококкемии ведущим является инфекционно -

токсический шок. Он обусловлен масс ивной бактериемией с интенсивным распадом микробов

и токсинемией. Эндотоксиновый удар, обусловленный токсинами, освобождающимися из кл е-

точных стенок менингококков, приводит к расстройствам гемодинамики, прежде всего – мик-

роциркуляции, диссеминированному вн утрисосудистому свертыванию крови, глубоким мет а-

болическим расстройствам (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия и др.). Развиваются резкие нар у-

шения свертывающей и противосвертывающей систем крови: вначале преобладает процесс г и-

перкоагуляции (увеличение содержани я фибриногена и других факторов свертывания), затем

происходит выпадение фибрина в мелких сосудах с образованием тромбов. В результате тро м-

боза крупных сосудов может развиться гангрена пальцев конечностей. Последующее снижение

содержания фибриногена в кров и (коагулопатия потребления) нередко становится причиной

массивных кровотечений и кровоизлияний в различные ткани и органы. При проникновении

менингококка в мозговые оболочки развивается клиническая и патоморфологическая картина

менингита. Воспалительный процесс развивается вначале в мягкой и паутинной оболочках

(обусловливая синдром менингита), а затем может периваскулярно распространяться в вещес т-

во мозга, чаще ограничиваясь наружным слоем коры, достигая белого вещества (синдром энце-

фалита). Характер воспаления в первые часы серозный, затем – гнойный. Образование гноя в

плотные фибринозные массы происходит к 5 -8-му дню. Локализация экссудата: на поверхности

лобных и теменных долей, на основании головного мозга, на поверхности спинного мозга, во

влагалищах начальных отрезков черепных нервов и спинномозговых корешков (невриты). При

поражении эпендимы желудочков возникает эпендиматит. При нарушениях циркуляции ликв о-

ра экссудат может скапливаться в желудочках, что приводит (у маленьких детей) к гидроцеф а-

лии или пиоцефалии. Увеличение внутричерепного давления может приводить к смещению

мозга вдоль церебральной оси и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отве р-

стие со сдавливанием продолговатого мозга (смерть от паралича дыхания).

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней (чаще 4 -6 дней).

Согласно клинической классификации менингококковой инфекции В.И. Покровского, выдел я-

ют:

• локализованные формы (менингококконосительство и острый назофарингит);

• генерализованные формы (менингококк емия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная);

• редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит).

Наиболее распространенные генерализованные формы у людей молодого возраста – менингит и

менингит в сочетании с менингококкемией, гораздо реже встр ечаются менингококкемия без

менингита, а также менингоэнцефалит.

Острый назофарингит может быть продромальной стадией гнойного менингита или самосто я-

тельным клиническим проявлением менингококковой инфекции. Характеризуется умеренным

повышением температуры тела (до 38,5ЎЖС), которая держится 1 -3 дня, слабо выраженными

симптомами общей интоксикации (разбитость, головная боль, головокружение) и назофаринг и-

том (заложенность носа, гиперемия, сухость, отечность стенки глотки с гиперплазией лимф о-

идных фолликулов). Менингит начинается, как правило, остро, с резкого озноба и повышения

температуры тела до 38-40ЎЖС. Лишь у части больных (45%) за 1 -5 дней появляются продро-

мальные симптомы в виде назофарингита. Заболевание характеризуется выраженной общей

слабостью, болями в глазных яблоках, особенно при движении, затем появляется головная боль

в лобно-височных, реже – затылочных областях. Головная боль быстро нарастает, становится

разлитой, мучительной, давящего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникает

тошнота, не приносящая больному облегчения. Наблюдаются повышенная чувствительность

(гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей (светобоязнь, гиперакузия), вялость, з а-

торможенность, нарушения сна. При тяжелых формах характерны нарушения сознания (сомн о-

ленция, сопор, кома). Через 12-14 ч от начала болезни появляются объективные симптомы ра з-

дражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Бру д-

зинского, Гийена). У большинства больных отмечаются снижение брюшных, периостальных и

сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (анизорефлексия). Поражения черепных

нервов выявляются в первые дни болезни и отличаются обратимостью. Чаще всего поражаются

лицевой нерв, а также глазодвигательные нервы (III, IV и VI пары), реже – подъязычный и

тройничный нервы. В крови – высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг нейтрофилов влево, п о-

вышение СОЭ. Ликвор под повышенным давлением, мутный, выраженный нейтрофильный ц и-

тоз, повышенное содержание белка.

Менингококковый менингоэнцефалит характеризуется тяжелым течением, выраженными энц е-

фалитическими проявлениями в сочетании с резким менингеальным и общеинтоксикационным

синдромами. Общемозговая симптоматика нарастает быстро. К концу первых – началу вторых

суток болезни развиваются нарушения сознания в виде глубокого сопора, сопровождающегося

психомоторным возбуждением, судорогами, нередко зрительными или слуховыми галлюцин а-

циями. Параллельно нарастают менингеальные знаки. Через сутки от начала болезни у бол ь-

шинства больных наблюдается характерная менинг еальная поза (больной лежит на боку с с о-

гнутыми ногами и запрокинутой головой). Признаки энцефалита выступают на первый план по

мере уменьшения интоксикации и отека мозга. Определяется очаговая церебральная симптом а-

тика, чаще в виде пирамидной недостаточно сти: парез мимической мускулатуры по централ ь-

ному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и пери -остальных рефлексов, резкие па-

тологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипе-

стезией, координаторные нарушения. Очаговые поражения вещества головного мозга выявл я-

ются также в виде поражения черепных нервов. Могут появляться корковые расстройства – на-

рушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйф о-

рия или депрессивное состояние. Менингококкемия без менингита регистрируется редко, в о с-

новном у больных, госпитализированных в первые часы болезни. При легком течении признаки

общей интоксикации нерезко выражены, температура тела – 38-39ЎЖС. В первые часы болезни на

коже нижних конечностей, туловища появляется скудная петехиальная сыпь с отдельными эл е-

ментами звездчатого характера (диаметром 2 -3 мм, неправильной формы, выступающими над

уровнем кожи, плотными на ощупь). При средней тяжести болезни температура тела до 40ЎЖС.

Геморрагическая сыпь обильная, петехиальные и звездчатые элементы появляются на коже г о-

леней, бедер, в паховых и подмышечных областях, на животе и груди. Элементы сыпи могут

увеличиваться в размерах, достигая в диаметре 3 -7 мм. При тяжелых формах заболевания ра з-

меры геморрагических элементов могут быть более крупными -до 5-15 см и более, с некрозом

кожи. Отмечаются кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки.

Могут наблюдаться и другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные

кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния. Тяжелая и крайне

тяжелая менингококкемия у взрослых, как правило, сочетается с менингитом. При этом могут

наблюдаться такие осложнения, как поражение сердца по типу эндокардита, миокардита и пе-

рикардита; тромбозы крупных сосудов с последующей гангреной пальцев, конечностей; инфе к-

ционно-токсический шок, часто сочетающийся с острой надпочечниковой недостаточностью

(синдромы Уотерхауза-Фридериксена). Крайне тяжелое течение менингококковой инфекци и

обусловлено возникновением осложнений, сопровождающихся нарушением жизненно важных

функций организма.

Осложнения. Наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями у молодых людей

являются острый отек и набухание головного мозга, инфекционно -токсический шок.

Острый отек и набухание головного мозга возникают чаще в конце первых – начале вторых су-

ток болезни. На фоне бурного течения менингита с резкими признаками интоксикации, общ е-

мозговыми расстройствами и психомоторным возбуждением больного наступает потеря созна-

ния. Больные не реагируют на сильные раздражители. Появляются и нарастают общие клонико -

тонические судороги. Отмечаются угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и вялая

реакция их на свет. Брадикардия быстро сменяется тахикардией. Артери альное давление внача-

ле лабильное, с наклонностью к значительному снижению, в терминальной стадии – высокое,

до 150/90-180/110 мм рт. ст. Быстро нарастает одышка до 50 -60 дыханий в 1 мин, дыхание ст а-

новится шумным, поверхностным, с участием вспомогательной мускулатуры, затем – аритмич-

ным. Менингеальные симптомы угасают, снижается повышенное ликворное давление. Отм е-

чаются непроизвольные дефекации и мочеиспускание. Развивается отек легких, возникают г е-

мипарезы. Смерть наступает при остановке дыхания в результ ате паралича дыхательного цен-

тра, сердечная деятельность может продолжаться е ще 5-10 мин.

Инфекционно-токсический шок возникает на фоне бурного течения менингококкемии. У бол ь-

ных с высокой лихорадкой и выраженным геморрагическим синдромом температура тела кри-

тически падает до нормальных или субнормальных цифр. В первые часы больные находятся в

полном сознании. Характерны резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожа бледная. Пульс

частый, едва уловимый. Артериальное давление стремительно падает. Нарастают ци аноз,

одышка. Прекращается мочеотделение (почечная недостаточность). Возбуждение сменяется

прострацией, возникают судороги. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6 -

60 ч с момента появления первых признаков шока. В условиях эколого -профессионального

стресса у молодых людей инфекционно -токсический шок протекает, как правило, в сочетании с

острым отеком и набуханием головного мозга. На фоне резкой интоксикации и общемозговых

расстройств появляются геморрагическая сыпь и нарушения сердечно -сосудистой деятельно-

сти. Кожа бледная, цианоз губ и ногтевых фаланг. Тахикардия нарастает, артериальное давл е-

ние стремительно снижается. Резко нарастают признаки общемозговых расстройств, дыхание

учащается до 40 и более в 1 мин, наступает полная потеря сознания , возникают общие клонико-

тонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, зрачки сужаются и почти не реагируют

на свет. Возникает анурия. Летальный исход наступает через 18 -22 ч после появления первых

признаков сочетанных осложнений.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на клинических и эпид е-

миологических данных. К числу наиболее важных клинических признаков относятся: острое

начало болезни, выраженные симптомы общей интоксикации – высокая температура тела, оз-

ноб, отсутствие аппетита, нарушения сна, боли в глазных яблоках, мышцах всего тела, огл у-

шенность или возбуждение: нарастающий менинг еальный синдром – головная боль, общая ги-

перестезия, тошнота, рвота, изменения брюшных, сухожильных и периостальных рефлексов,

ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Учитывая молниеносное течение

менингококковой инфекции, оптимальными сроками диагностики следует считать первые 12 ч

от начала болезни. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к полному выздоро в-

лению больных. Однако следует учитывать, что в первые часы болезни могут отсутствовать н е-

которые опорные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и

др.). В стационаре особое диагностическое значение имеет люмбальная пункция. Давление ли к-

вора повышено. К исходу первых суток болезни он, как правило, уже мутный, наблюдается

клеточно-белковая диссоциация, глобулиновые реакции (Панди, Нонне -Аппельта) резко поло-

жительны. Уменьшается содержание в ликворе сахара и хлоридов. В периферической крови –

высокий лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, со вторых суток – резкое повышение СОЭ.

Необходимы бактериологические исследования ликвора, крови, соскобов из геморрагических

элементов сыпи, слизи из носоглотки, а также выявление роста противоменингококковых анти-

тел в сыворотке крови. Однако отрицательные результаты бактериологических исследований на

менингококк ни в коей мере не исключают диагноза менингококковой инфекции, если забол е-

вание протекает клинически в типичной форме. На фоне эпидемической вспышки возможен

клинико-эпидемиологический диагноз и в случае легких форм менингитов.

Дифференциальная диагностика проводится с менингитами, вызванными различной бакт е-

риальной флорой: пневмококками, гемофильной палочкой, стафилококками, стрептококками,

грибами и др. Менингококцемию необходимо отличать от кори, краснухи, болезни Шенлейн -

Геноха и др.

Лечение. Рано начатая и адекватная терапия позволяет спасти жизнь больного и определяет

благоприятный социально-трудовой прогноз. В остром периоде болезни проводится ко мплекс-

ная терапия, включающая назначение этиотропных и патогенетических средств. В этиотропной

терапии препаратом выбора является бензилпенициллин, который назначают из расчета 200

тыс. ЕД/кг массы тела больного в сутки. Препарат вводят с интервалом 4 ч вн утримышечно

(можно чередовать внутримышечное и внутривенное введение пенициллина). Обязательным

условием применения бензилпенициллина в этих дозах является одновременное назначение

средств, улучшающих его проникновение через гематоэнцефалический барьер. Оп тимальным

является одновременное назначение кофеин бензоата натрия (в разовой дозе 4 -5 мг/кг), лазикса

(0,3-0,6 мг/кг) и изотонических растворов натрия хлорида или глюкозы (15 -20 мл/кг). Эти пре-

параты вводят внутривенно с интервалом 8 ч. Длительность терап ии обычно 6-7 сут. Уменьше-

ние дозы пенициллина, так же как и отмена указанных патогенетических средств, в ходе леч е-

ния недопустимы. Показанием для отмены является уменьшение цитоза в ликворе ниже 100

клеток в 1 мкл с явным преобладанием лимфоцитов. Антибио тиками резерва являются левоми-

цетина сукцинат, канамицина сульфат и рифампицин. Эти препараты можно использовать при

индивидуальной непереносимости пенициллина, отсутствии лечебного эффекта при его прим е-

нении или для долечивания больных. Левомицетин а сукцинат применяют по 1,0-1,5 г внутри-

венно или внутримышечно через 8 ч, рифампицин – перорально по 0,6 г через 8 ч (для улучше-

ния всасывания запивать ацидин-пепсином или 0,5 г аскорбиновой кислоты в 100 мл воды). В е-

роятно, перспективным окажется применение нов ой ампульной формы рифампицина для п а-

рентерального введения. В условиях сухого жаркого климата и горно -пустынной местности,

особенно при наличии у больных дефицита массы тела, терапия имеет некоторые особенности,

что связано с более тяжелым течением инфекц ии и более частым развитием сочетанных осло ж-

нений в виде инфекционно-токсического шока на фоне дегидратации в сочетании с отеком и

набуханием мозга. При этом, во -первых, терапия направляется в первую очередь на обеспеч е-

ние достаточной перфузии тканей, регидратацию и дезинтоксикацию. С этой целью назначают

внутривенное введение 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (5% раствора глюкозы,

раствора Рингера) с одновременным применением преднизолона в дозе 120 мг (внутривенно) и

5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В случаях резкого падения артериального давл е-

ния дополнительно внутривенно вводят 1 мл 1% раствора мезатона в 500 мл изотонического

раствора натрия хлорида. Опыт работы показал нецелесообразность применения коллоидных

растворов (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин и др.) в связи с опасностью развития острой

сердечной недостаточности и отека легких (особенно при введении больших количеств этих

растворов – до 1 л и более). Для купирования преимущественно гипертонической дегидратации

предпочтительным является применение изотонических кристаллоидных растворов. При этом

скорость и длительность перфузии, общее количество введенной жидкости, глюкокортикоидов,

прессорных аминов регулируются в зависимости от уровня артериального давления и диуреза.

Необходима регулярная аускультация легких (опасность отека легких!). Обязательным в н а-

чальной фазе шока является введение внутривенно 10 -20 тыс. ЕД гепарина для профилактики

синдрома внутрисосудистого свертывания крови.

Второй важной особенностью терапии боль ных с тяжелыми формами болезни является обосн о-

ванное рациональное назначение этиотропных средств. Применение пенициллина, особенно в

массивных дозах – 32-40 млн. ЕД в сутки, приводит к резкому ухудшению состояния больных

за счет углубления шока и является тактически ошибочным. В этих случаях целесообразно н а-

чинать этиотропную терапию с назначения левоми цетина-сукцината по 1,5 г через 8 ч парент е-

рально, вплоть до выведения больного из шока. В комплекс лечебных мероприятий обязательно

включают постоянную оксигенотерапию (в том числе гипербарическую оксигенацию), регио-

нарную церебральную гипотермию (пузыри со льдом к голове и крупным магистральным сос у-

дам), введение сердечных гликозидов, препаратов калия, антигипоксантов (натрия оксибутират,

седуксен). После выведения больного из шока при сохраняющихся признаках отека и набух а-

ния головного мозга продолжают терапию, предусматривающую усиление дегидратационных и

дезинтоксикационных мероприятий (комплекс диуретиков, введение глюкокортикоидов, ант и-

пиретиков, при необходимости – литической смеси) под обязательным контролем введенной и

выведенной жидкости, электролитного и кислотно -основного баланса организма. В ряде случ а-

ев успешным может оказаться применение сорбционных методов детоксикации (гемо - и плаз-

мосорбция).

В периоде ранней реконвалесценции тотчас после отмены этиотропных средств назначаю т-

ся:

• препараты,улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного мозга (трентал или эмо к-

сипин по 2 драже 3 раза в день или доксиум до 0,25 г 3 раза в день в течение 3 нед);

• препараты ¦\ноотропного¦] действия, нормализующие процессы тканевого метаболизма г оловного мозга (пантогам по 1 таблетке 3 раза или пирацетам по 2 капсулы 3 раза или ам иналон по 2 таблетки 3 раза в день в течение 6 нед);

• после завершения лечения препаратами, улу чшающими микроциркуляцию, назначаются

(с 4-й недели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия: пантокрин

по 30-40 капель 2 раза в день или левзея по 30 -40 капель 2 раза в день или элеутерококк по 30-40 капель 2 раза в день в течение 3 нед .

На протяжении всего периода восстановительного лечения больные получают поливитамины

(ундевит, гексавит), кальция глицерофосфат по 0,5 г 2 раза в день и глютаминовую кислоту 1 г

2 раза в день. При затяжной санации ликвора (более 30 сут от начала лечения) назначают алоэ

по 1 мл подкожно ежедневно в течение 10 дней или пирогенал внутримышечно через день (д о-

зы необходимо подбирать индивидуально – начальная доза составляет 25 -50 МПД, затем уста-

навливают дозу, вызывающую повышение температуры тела до 37,5 -38,0 С, и повторяется ее

введение до прекращения повышения температуры, после чего дозу постепенно повышают на

25-50 МПД; курс лечения состоит из 10 инъекций.

Прогноз. Число летальных исходов колеблется от 5 -6 до 12-14% (с учетом летальных исходов у

детей, а также в сельской местности и отдаленных районах). В Вооруженных Силах летал ь-

ность в 8-10 раз меньше,

Профилактика и мероприятия в очаге. Основными профилактическими мероприятиями я в-

ляются раннее выявление и изоляция больных, санация выявленных менингококкон осителей

(бензилпенициллин по 300 тыс. ЕД внутримышечно через 4 ч в течение 6 дней или бициллин -5

1,5 млн. ЕД внутримышечно однократно, или левомицетин по 0,5 мл 4 раза в день в течение 6

дней), пропаганда правил личной и общественной гигиены, закаливание, санитарно

просветительная работа