Глава 18

прогнозировать течение болезни, судить об эффективности проводимой терапии

(табл. 18-1). В табл. 18-2 представлен стандарт диагноза ВГВ.

Таблица 18-1. Динамика сывороточных маркёров HBV при остром гепатите B и трактовка лабора-

торных показателей

1HBSAg/

анти-HBS

2Анти-нвс IgM/

анти-НВС IgG

3HBEAg/

Анти-НВЕ

4Днк hbv Трактовка результатов обследования

1+/–2 +/– 3 +/–4 + Инкубационный или острый период

+/– +/+ –/+ + Острый период и начало реконвалесценции

–/– +/+ –/+ - Ранняя реконвалесценция (2–3 мес от начала жел-

тушного периода)

–/+ –/+ –/+ - Поздняя реконвалесценция и формирование про-

тективного иммунитета (6 мес и более от начала

желтушного периода)

Таблица 18-2. Стандарт диагноза ВГВ (стационарная помощь)

Диагностические процедуры

Кратность обсле-

дования

Примечания

Билирубин Один раз в 10 дней При тяжёлой форме — по мере необ-

ходимости

АСТ

АЛТ

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

HBSAg

Глюкоза крови 1 Повторяют в зависимости от тяжести

течения гепатита

Протромбиновый индекс 1

Анализ на группу крови, резус-фактор 1

Анти-НВС IgM 1

Анти-НВС IgM 1 Критерий диагноза ОГВ

Анти-HD-суммарный 1 Повторяют 2–3 раза при наличии

клинико-биохимических признаков,

характерных для HDV-инфекции

Анти-HCV 1 Необходимо для исключения микст-

инфекции

Анти-HAV IgM 1

Анти-ВИЧ 1

Дополнительная лабораторная диагностика при тяжёлой, затяжной, холестатической формах, при подозрении

на хронический гепатит, при развитии осложнений

ГГТ 2 Объём и кратность дополнительной

диагностики должны соответствовать

тяжести состояния больного, отдель-

ные лабораторные исследования

выполняют многократно

ЩФ 2

Холестерин крови 2

-липопротеиды 2

Триглицериды 1

Общий белок и белковые фракции 1

Кислотно-основное состояние 1

Калий крови 1

Натрий крови 1

Коагулограмма 1

Диастаза мочи 1

LE-клетки 1

ЦИК 1

СРБ 1

Рентгенография органов грудной клетки 1

ЭКГ 1

УЗИ брюшной полости 1 При необходимости исключить меха-

ническую желтуху, портальную гипер-

тензию, асцит

Консультации специалистов по показаниям 1 При наличии болевого синдрома,

лихорадки, лейкоцитоза (подозрении

на механическую желтуху) консульта-

циБольных ВГВ обязательно госпитализируют в инфекционную больницу. При

лёгкой форме ограничиваются базисной терапией (диета № 5, дробное питьё,

щадящий двигательный режим). Больным среднетяжёлой формой по определён-

ным показаниям (выраженная интоксикация, изменения биохимических пока-

зателей, настораживающие в плане развития тяжёлого течения) проводят дезин-

токсикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные

растворы, до 500–1000 мл/сут.

При тяжёлой форме болезни назначают строгий постельный режим, диету

№ 5а. Проводят инфузионную терапию с использованием тех же растворов,

что и при среднетяжёлой форме до 2,0 л/сут. Диурез форсируют фуросемидом

(40 мг/сут). Комплексное лечение включает также гипербарическую оксигенацию

и плазмаферез. Показано введение криоплазмы до 200–600 мл/сут и/или 10–20%

раствора альбумина 200–400 мл/сут.

В случае нарастания интоксикации, появления признаков ОПЭ больных пере-

водят в палату (отделение) интенсивной терапии. Объём вводимой внутривен-

но жидкости рассчитывают с учётом диуреза. Целесообразно назначение 10%

раствора глюкозы, 10% раствора альбумина, аминокислотных смесей. Показан

плазмаферез. Угроза развития дистрофии печени диктует необходимость при-

менения ингибиторов протеолиза (апротинин 50 000 ЕД внутривенно капельно

2 раза в сутки). Кроме того, учитывая возможность развития прогрессирующей

коагулопатии, в целях профилактики геморрагического синдрома вводят вну-

тривенно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, свежезамороженную

плазму, внутримышечно применяют этамзилат. Для предотвращения прогресси-

рования отёка-набухания мозга назначают дексаметазон внутривенно в дозе 0,15–

0,25 мг/(кгсут), внутривенное введение 10% раствора маннитола в дозе 0,5–

1,0 г/кг. Диурез форсируют фуросемидом в дозе 40–60 мг/сут внутривенно или

внутримышечно. Проводят оксигенотерапию интраназальным введением 30–40%

кислородно-воздушной смеси и коррекцию кислотно-основного состояния 4%

раствором натрия бикарбоната. Психомоторное возбуждение купируют 20% рас-

твором натрия оксибата (0,05–0,1 г/кг медленно внутривенно на 5–40% растворе

глюкозы), диазепам внутривенно медленно 10 мг. При нарушении сознания, труд-

но купируемом возбуждении, нестабильной гемодинамике и наличии выражен-

ного метаболического ацидоза больного переводят на ИВЛ. Для предотвращения

кишечной аутоинтоксикации вводят (через постоянный желудочный зонд) плохо

всасывающиеся антибиотики (канамицин по 1 г 4 раза в день перорально), для

профилактики желудочно-кишечных кровотечений применяют антисекреторные

препараты (ранитидин по 100 мг 2 раза в день перорально). Необходимы высокие

очистительные клизмы дважды в день. Проведённые неоднократно исследования

показали неэффективность препаратов интерферона и больших доз глюкокорти-

коидов при фульминантном ВГВ.

Больным ВГВ с выраженным холестатическим компонентом назначают пре-

параты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк♠8–10 мг/кг массы тела в сутки),

лигнин гидролизный.

Исходы гепатита B и диспансеризация реконвалесцентов

Прогноз для жизни в целом благоприятный, летальность составляет менее 1%.

Выздоровление — самый частый исход ОГВ, наступает в сроки от 1 до 6 мес после

выписки из стационара более чем у 90% реконвалесцентов. При ВГВ может быть

затяжное (до 6 мес) течение и формирование хронического (более 6 мес) течения.

Признаки хронизации — сохраняющаяся гиперферментемия, персистенция HBSAg

и HBEAg в сыворотке крови более 6 мес.

Реконвалесценты ВГВ могут приступить к учёбе, работе не ранее чем через

3–4 нед после выписки из больницы при условии нормализации самочувствия и

активности печёночных ферментов (допустимо значение, превышающее 2 нормы,

у лиц, не занятых физическим трудом). На 3–6 мес реконвалесцентов освобожда-

ют от занятий спортом и физкультурой и тяжёлой физической нагрузки. В течение

полугода противопоказаны плановые профилактические прививки.

Срок диспансеризации реконвалесцентов составляет 12 мес; снятие с учёта про-

изводят только после стойкой нормализации показателей клинико-биохимических

исследований и двукратных отрицательных результатов на наличие HBSAg.

Реконвалесценты с сохраняющейся HBS-антигенемией представляют группу риска

по возможности присоединения дельта-вирусной инфекции, и в связи с этим паци-

ентам рекомендуется избегать парентеральных вмешательств, которые можно

отложить (протезирование зубов, плановые операции и т.д.) до момента исчезно-

вения HBSAg из крови.

Обследование перенёсших вирусный ВГВ проводят через 1, 3, 6 мес, а далее в

зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благопри-

ятном исходе проводят не ранее 12 мес после выписки из стационара.

Хронический гепатит В.

-это воспалительный дистрофически-пролиферативный процесс в печени, генетически обусловленный дефицитом клеточного и макрофагеального звеньев иммунитета, длительно (более 6 мес) протекающий, клинически проявляющийся астеновегетативным и диспепсическим синдромами, стойкой гкпатоспленомегалией, нарушением функции печени, гиперферментемией и диспротеинемией.

Хронический HBE-позитивный гепатит В

Хронический гепатит, вызванный HBV-инфекцией, обусловленной «диким»

типом вируса HBV, распространён в основном в Европе и Северной Америке,

но также встречается в регионах с высоким уровнем носительства HBSAg.

Характеризуется постоянно повышенной активностью печёночных трансфераз и

высоким уровнем виремии. В зависимости от возраста на момент инфицирования

этот вариант ВГВ протекает различно. У детей, инфицированных внутриутробно

или перинатально до 18–20-летнего возраста, наблюдают фазу иммунной толе-

рантности — нормальный уровень АЛТ, отсутствие клинических признаков болез-

ни, минимальные гистологические изменения в печени, но наличие высокого уров-

ня репликации ДНК HBV и HBEAg-емия. По достижении совершеннолетия у части

этих больных происходит спонтанный клиренс HBEAg. Иммунный клиренс HBEAg

может протекать бессимптомно или сопровождаться клиническими признаками

ОГВ. В дальнейшем может наступить ремиссия заболевания и переход в фазу хро-

нической HBV-инфекции с неопределяемым уровнем HBV ДНК на фоне стойкой

HBSAg-емии. Однако у значительной части лиц, инфицированных внутриутробно

или перинатально, в дальнейшем развивается HBEAg-позитивный хронический

ВГВ с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови, так и не наступает серо-

конверсия HBEAg/анти-НВЕ и формируется прогрессирующее течение гепатита с

возможным исходом в цирроз печени. Если инфицирование происходит в детском

возрасте, то большинство HBEAg-позитивных детей имеют повышенный уровень

АЛТ в сыворотке крови, а сероконверсия HBEAg в анти-НВЕ обычно происходит в

возрасте 13–16 лет. У пациентов, инфицированных в зрелом возрасте (характерно

для Европы и Северной Америки), заболевание характеризуется наличием клини-

ческой симптоматики, стойко повышенной активностью АЛТ, наличием HBEAg и

ДНК HBV в крови, гистологической картиной хронического гепатита. Среди паци-

ентов всех возрастных групп с HBV-инфекцией, приобретённой в детском возрасте

или во взрослом состоянии, частота спонтанной элиминации HBEAg из организма

составляет от 8 до 12% в год. Частота спонтанного клиренса HBSAg составляет

0,5–2% в год. В целом из числа больных хронической HBV-инфекцией 70–80%

становятся с течением времени бессимптомными носителями, а у 20–30% больных

хронической HBV-инфекцией развивается прогрессирующее заболевание печени и

в течение 10–50 лет может сформироваться цирроз печени и гепатоцеллюлярная

карцинома.

Хронический HBEAg-негативный гепатит В

Хронический гепатит, вызванный мутантным вариантом HBV, характеризуется

наличием в крови анти-НВЕ, отсутствием HBEAg и более низкой концентраций

HBV по сравнению с HBEAg-позитивным ВГВ. Хронический HBEAg-негативный

ВГВ — наиболее частая форма в Южной Европе и Азии, в Северной Европе и США

он встречается у 10–40% лиц с хронической HBV-инфекцией. В средиземномор-

ском регионе заражение этим вариантом ВГВ, как правило, происходит в детстве,

протекает бессимптомно в течение 3–4 десятилетий, приводя к циррозу печени

в среднем к 45-летнему возрасту. Течение HBEAg-негативного хронического ВГВ

характеризуется или стойко повышенной активностью АСТ и АЛТ (3–4-кратное

превышение нормы), что наблюдают у 3–40% пациентов, или флюктуирую-

щей активностью АСТ и АЛТ (45–65%) и редко встречающимися длительными

спонтанными ремиссиями (6–15%) случаев. Переход HBEAg-негативного ХГВ в

неактивную нерепликативную фазу вирусоносительства или самопроизвольное

выздоровление почти не встречают.

Лечение ХГВ проводят препаратами интерферона или аналогами нуклеозидов.

В России для лечения ХГВ зарегистрированы 2 типа препаратов интерферона

(стандартный интерферон альфа, пегилированный интерферон альфа-2) и 3 ана-

лога нуклеозидов: ламивудин, энтекавир и телбивудин.

Лечение интерфероном

Лечение стандартным интерфероном рекомендуют для больных ХГВ с невы-

сокой вирусной нагрузкой и повышенным уровнем аминотрансфераз в сыво-

ротке крови (более 2 норм), так как при высоком уровне вирусной нагрузки и

нормальных показателях АЛТ лечение малоэффективно. Лечение стандартным

интерфероном больных НВЕ-позитивным ХГВ позволяет достичь сероконверсии

HBEAg/анти-НВЕ у 18–20% больных, стойкий биохимический ответ регистрируют

у 23–25% больных, а вирусологический ответ на лечение — у 37% больных. У 8%

пациентов, ответивших на лечение, удаётся достичь полного ответа на терапию

(исчезновение HBSAg). При HBEAg-негативном ХГВ, несмотря на больший про-

цент отвечающих на терапию, в процессе лечения (60–70% вирусологического и

биохимического ответа) стойкий ответ регистрируют только у 20% больных, а в

большинстве случаев регистрируют обострение после отмены терапии. Лечение

проводят в течение 16 нед в дозе 5 млн МЕ ежедневно или 10 млн МЕ три раза в

неделю подкожно.

Пегилированный интерферон альфа-2 имеет такие же показания, как стандарт-

ный интерферон, однако эффективность лечения выше по показателю сероконвер-

сии (27–32%). Лечение проводят в течение 48 нед в дозе 180 мкг 1 раз в неделю

подкожно.

Лечение ламивудином

У больных НВЕ-позитивным ХГВ удаётся достичь сероконверсии HBEAg/анти-

НВЕ в 16–18% случаев при применении 100 мг препарата перорально один раз в

сутки в течение года и в 27% случаев при применении этого препарата в течение

2 лет. Улучшение гистологической картины печени зафиксировано независимо от

сероконверсии приблизительно у 50% больных. У больных HBEAg-негативным

ХГВ на фоне лечения ламивудином в течение 48–52 нед вирусологический и

биохимический ответ отмечают у 70% пациентов, но после отмены терапии у

90% больных регистрируют возврат к виремии и повышение активности АЛТ.

Улучшение гистологической картины печени также регистрируют более чем у

половины пациентов после годового курса терапии. Полный вирусологический

ответ, как правило, не регистрируют. Комбинированная терапия интерфероном

и ламивудином не показала преимуществ перед монотерапией пегилированными

интерферонами.

Существенный недостаток терапии ламивудином — высокая вероятность разви-

тия резистентности к препарату (17–30% через 2 года) вследствие мутации вируса.

Лечение может быть закончено через 6 мес после достижения сероконверсии (6 мес

консолидированной терапии). Лечение проводят в дозе 100 мг ежедневно per os.

Ламивудин характеризуется хорошим профилем безопасности.

Лечение энтекавиром

Энтекавир наиболее эффективно и быстро подавляет репликацию HBV в

течение 48 нед лечения (67 и 90% эффективности при НВЕ-позитивном и НВЕ-

негативном ХГВ соответственно) и с более чем 70% эффективностью формиро-

вания биохимической ремиссии при той и другой форме ХГВ. Эффект быстрого

снижения уровня вирусной нагрузки регистрируют в том числе у пациентов с

исходно высокой репликативной активностью. Гистологический ответ регистри-

руют у 70–72% пациентов при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном ХГВ через

48 нед терапии. Частота сероконверсии НВЕ/анти-НВЕ через год терапии не превы-

шает 21%, но повышается при увеличении длительности лечения (у 11% пациентов

продолживших лечение ещё на год). Существенным преимуществом энтекавира

служит низкая вероятность развития резистентности к лечению (менее 1% через

5 лет терапии). Оптимальная длительность лечения не определена. Лечение энте-

кавиром проводят в дозе 0,5 мг ежедневно per os. Длительность консолидирующей

терапии при HBЕ-позитивном ВГВ рекомендуют в течение не менее 6 мес. Для

пациентов с развившейся резистентностью или рефрактерностью к ламивудину

лечение проводят в дозе 1,0 мг ежедневно не менее 6 мес. Энтекавир характеризу-

ется хорошим профилем безопасности.

Лечение телбивудином

Телбивудин характеризуется эффективным подавлением репликации HBV в тече-

ние 48 нед лечения (60 и 88% эффективности при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном

ХГВ соответственно и с более чем 70% эффективностью формирования биохимиче-

ской ремиссии при той и другой форме хронического ВГВ). Гистологический ответ

регистрируют у 65–67% пациентов при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном ХГВ.

Частота сероконверсии НВЕ/анти-НВЕ через год терапии не превышает 23%. Риск

развития резистентности к телбивудину существенно меньший, чем к ламивудину,

но выше, чем при лечении энтекавиром (8–17% через 2 года терапии). Телбивудин

характеризуется хорошим профилем безопасности. Лечение телбивудином прово-

дят в дозе 600 мг ежедневно per os. Длительность консолидирующей терапии при

НВЕ-позитивном ВГВ рекомендуют в течение не менее 6 мес.

Больные ХГВ трудоспособны. Рекомендовано наблюдение инфекциониста

поликлиники, специалиста гепатологического центра. В случае ферментативного

обострения заболевания рекомендуют освобождение от работы, при повышении

активности АЛТ более 10 норм рекомендована госпитализация. Больные цирро-

зом печени ограниченно трудоспособны в отсутствие декомпенсации и нетрудо-

способны при наличии симптомов декомпенсации заболевания.

Энтекавир (Бараклюд♠) является аналогом нуклеозида гуанозина с

мощной и селективной активностью в отношении ДНК-полимеразы вируса

гепатита В. Он быстро и сильно подавляет репликацию вируса до неопреде-

ляемого уровня, а также характеризуется низким уровнем резистентности.

Показания к применению. Препарат показан для лечения взрослых паци-

ентов с ХГВ, сопровождающейся компенсированной функцией печени, при-

знаками активной репликации вируса и воспаления печени.

В настоящее время клиническая эффективность энтекавира установлена

в шести клинических исследованиях II–III фазы, ещё двенадцать исследо-

ваний II–IV фазы планируются для изучения эффективности энтекавира у

отдельных категорий пациентов, а также для определения сравнительной

эффективности с другими противовирусными препаратами. Следует отме-

тить, что большинство клинических исследований препарата энтекавир

проводилось с участием российских исследовательских центров.

По результатам регистрационных клинических исследований, в которых

приняло участие в общей сложности около 1700 пациентов с ХГВ, энтека-

вир продемонстрировал максимальную способность подавлять репликацию

вируса гепатита В и минимальный риск развития резистентности, особенно

у пациентов, ранее не получавших аналогов нуклеозидов.

Бараклюд♠хорошо переносится, обладает высоким профилем безопас-

ности, как и ламивудин, удобен в применении (одна таблетка в сутки). На

основании этого препарат включён в современные рекомендации по лече-

нию пациентов с ХГВ в качестве препарата первой линии (например, реко-

мендации Американской ассоциации по изучению болезней печени, 2007;

рекомендации Европейской ассоциации по болезням печени, 2008).

Способ применения и дозы. Бараклюд♠следует принимать внутрь нато-

щак (то есть не менее чем через 2 ч после еды и не позднее чем за 2 ч до

следующего приёма пищи). Рекомендуемая доза Бараклюда♠составляет 0,5

мг один раз в день. Рефрактерным к ламивудину пациентам (то есть, паци-

ентам в анамнезе с виремией вирусом гепатита В, сохраняющейся на фоне

терапии ламивудином, или пациентам с подтверждённой резистентностью к

ламивудину) рекомендуется назначать 1 мг энтекавира один раз в день.__е

Диспансеризация реконвалесцентов

Пациенты, перенёсшие ОГB с дельта-агентом (коинфекция), подлежат диспан-

серному наблюдению в течение 12 мес после выписки из стационара. Интервалы

между осмотрами, лабораторными исследованиями, критерии снятия с учёта

соответствуют таковым при моноинфекции ВГВ. Пациенты, перенёсшие острый

ВГD на фоне вирусоносительства ВГB (суперинфекция) с персистирующей HBS-

антигенемией, стойко определяемыми анти-HDV IgG, признаками развития хро-

нического гепатита, остаются на учёте у врача без ограничения срока

28. Гепатит С. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Диспансерное наблюдение.

Выделяют острый и хронический гепатит С.

Коды по МКБ -10

В17.1. Острый гепатит C.

В18.2. Хронический гепатит C.

Острый гепатит С представляет собой вирусное заболевание с преимущественным поражением печени, передается парентеральным путем, характеризуется постепенным малосимптомным начаом высокой долей безжелтушных форм, склонностью к длительному латентному течению с последующим формированием хронического гепатита, цирроза печени и у части больных-гепатоцеллюлярной карциномы.

Пути передачи вируса: гемотрансфузии, парентеральные вмешательства, наркомания, половой путь.

Этиология

Возбудитель — вирус гепатита C (HCV). Относят к семейству Flaviviridae, имеет

липидную оболочку, сферическую форму, средний диаметр составляет 50 нм,

нуклеокапсид содержит однонитевую линейную РНК. Геном содержит около

9600 нуклеотидов. В геноме HCV выделяют две области, одна из которых (локус

соre, Е1 и Е2/NS1) кодирует структурные белки, входящие в состав вириона

(нуклеокапсид, белки оболочки), другая (локус NS2, NS3, NS4А, NS4В, NS5А и

NS5В) — неструктурные (функциональные) белки, не входящие в состав вириона,

но обладающие ферментативной активностью и жизненно необходимые для репли-

кации вируса (протеазу, хеликазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу). Изучение

функциональной роли белков, кодируемых в неструктурной области генома HCV и

участвующих в репликации вируса, имеет исключительную важность для создания

новых ЛС, которые могли бы блокировать репликацию вируса.

Установлено, что HCV циркулирует в организме человека в виде смеси мутант-

ных штаммов, генетически отличаемых друг от друга и получивших название

«квазивидов». Особенность строения генома HCV — его высокая мутационная

изменчивость, способность постоянно изменять свою антигенную структуру, что

позволяет вирусу избегать иммунной элиминации и длительно персистировать в

организме человека. Согласно наиболее распространённой классификации, выде-

ляют шесть генотипов и свыше ста субтипов HCV. В различных регионах Земли

циркулируют разные генотипы вируса. Так, в России распространены преимуще-

ственно генотипы 1в и 3а. Генотип не влияет на исход инфекции, но позволяет

предсказать эффективность лечения и во многих случаях определяет его длитель-

ность. Пациенты, инфицированные генотипами 1 и 4, хуже отвечают на противо-

вирусную терапию. В качестве экспериментальной модели для изучения ВГC могут

выступать только шимпанзе.

Клиническая картина

Инфицирование HCV приводит к развитию ОГC, в 80% случаев протекающего в

безжелтушной форме без клинических проявлений, в результате чего острую фазу

заболевания диагностируют редко. Инкубационный период при ОГC колеблется

от 2 до 26 нед (в среднем 6–8 нед).

Классификация

По наличию желтухи в острой фазе болезни:

G Желтушный.

G Безжелтушный.

По длительности течения.

G Острое (до 3 мес).

G Затяжное (более 3 мес).

G Хроническое (более 6 мес).

По тяжести.

G Лёгкая.

G Среднетяжёлая.

G Тяжёлая.

G Фульминантная.

Осложнения.

G Печёночная кома.

Исходы.

G Выздоровление.

G ХГC.

G Цирроз печени.

G Гепатоцеллюлярная карцинома.

Основные симптомы и динамика их развития

Клинические симптомы ОГC не имеют nпринципиальных отличий от таковых

при других парентеральных гепатитах. Длительность преджелтушного периода

составляет от нескольких дней до 2 нед, может отсутствовать у 20% больных.

В преджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром,

выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспеп-

сические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье,

тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен

кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других

парентеральных гепатитах. Ведущие симптомы острого периода — слабость, сни-

жение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети

больных, головокружение и головную боль — у каждого пятого, рвоту — у каждого

десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20% — селе-

зёнка. Для ОГC характерны такие же изменения биохимических показателей,

как при других парентеральных гепатитах: повышение уровня билирубина (при

безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показа-

телям), значительное повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз). Нередко

отмечают волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается

ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина норма-

лизуется к тридцатому дню после появления желтухи. Другие биохимические

показатели (осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций, про-

тромбина, холестерина, ЩФ) — обычно в пределах нормальных значений. Иногда

регистрируют увеличение содержания ГГТ. В гемограмме тенденция к лейкопении,

в моче обнаруживают жёлчные пигменты.

ОГC протекает преимущественно в среднетяжёлой форме, у 30% больных — в

лёгкой. Возможно тяжёлое течение болезни (редко), а фульминантный ОГC, приво-

дящий к летальному исходу, встречают очень редко. При естественном течении ВГC

20–25% больных ОГC спонтанно выздоравливают, у остальных 75–80% происходит

развитие ХГC. Окончательные критерии выздоровления после перенесённого ОГC

не разработаны, однако о спонтанном выздоровлении можно говорить в том случае,

если у пациента, не получавшего специфическую противовирусную терапию, на

фоне хорошего самочувствия и нормальных размеров печени и селезёнки определя-

ют нормальные биохимические показатели крови, а в сыворотке крови не обнару-

живают РНК HCV не менее чем в течение двух лет после ОГC. Факторы, связанные

со спонтанной элиминацией вируса: молодой возраст, женский пол и определённое

сочетание генов главного комплекса гистосовместимости.

У 70–80% лиц, перенёсших острую форму болезни, происходит формиро-

вание хронического гепатита, который выступает наиболее распространённой

патологией среди хронических вирусных поражений печени. Формирование ХГC

может сопровождать нормализация клинико-биохимических показателей вслед за

острым периодом, однако, в последующем вновь появляется гиперферментемия и

РНК HCV в сыворотке крови. Большинство больных с биохимическими призна-

ками ХГC (70%) имеет благоприятное течение (слабовыраженную или умеренную

воспалительную активность в ткани печени и минимально выраженный фиброз).

Отдалённый исход у этой группы пациентов пока неизвестен. У 30% больных

ХГC болезнь имеет прогрессирующее течение, у части из них (12,5% — за 20 лет,

20–30% — за 30 лет) происходит формирование цирроза печени, который может

быть причиной смерти. Декомпенсированный цирроз печени ассоциируется с

повышенной смертностью и является показанием к трансплантации печени. У 70%

больных причина смерти — гепатоцеллюлярная карцинома, печёночно-клеточная

недостаточность и кровотечение. Для больных ХГC риск развития гепатоцеллю-

лярной карциномы через 20 лет после инфицирования составляет 1–5%. В боль-

шинстве случаев гепатоцеллюлярная карцинома возникает на фоне цирроза пече-

ни с частотой 1–4% в год, 5-летняя выживаемость больных с этой формой рака

составляет менее 5%. Независимые факторы риска прогрессирования фиброза:

мужской пол, возраст на момент инфицирования (прогрессирование происходит

быстрее у пациентов, заражённых в возрасте старше 40 лет), инфицирование дру-

гими вирусами (HBV, ВИЧ), ежедневное употребление более 40 г чистого этанола.

Ещё один неблагоприятный фактор — избыточный вес, вызывающий развитие

стеатоза печени, который, в свою очередь, способствует более быстрому формиро-

ванию фиброза. Вероятность прогрессирования болезни не имеет связи с геноти-

пом HCV или вирусной нагрузкой.

Особенность ХГC — латентное или малосимптомное течение в продолжение

многих лет, обычно без желтухи. Повышение активности АЛТ и АСТ, выявление

анти-HCV и РНК HCV в сыворотке крови в течение не менее 6 мес — основные

признаки ХГC. Чаще всего эту категорию больных обнаруживают случайно, при

обследовании перед оперативным вмешательством, при прохождении диспансери-

зации и т.д. Иногда пациенты попадают в поле зрения врача только при формиро-

вании цирроза печени и при появлении признаков его декомпенсации.

Хроническую HCV-инфекцию может сопровождать нормальная активность АЛТ

при повторных исследованиях в течение 6–12 мес, несмотря на продолжающуюся

репликацию РНК HCV. Доля таких пациентов среди всех больных с хронической

инфекцией составляет 20–40%. У части из этой категории больных (15–20%) при

проведении биопсии печени можно выявить серьёзные фиброзные изменения.

Пункционная биопсия печени — важный диагностический метод, позволяющий

выявить пациентов с прогрессирующим серьёзным поражением печени, нуждаю-

щихся в безотлагательной противовирусной терапии. Скорость прогрессирования

фиброза печени у больных с нормальной активностью АЛТ, по-видимому, ниже,

чем у пациентов с повышением её активности.

Внепечёночные проявления ВГC встречают, по данным разных авторов, у

30–75% больных. Они могут выходить на первый план в течении болезни и

определять прогноз заболевания. Течение ХГC могут сопровождать такие имму-

ноопосредованные внепечёночные проявления, как смешанная криоглобулине-

мия, красный плоский лишай, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, поздняя

кожная порфирия, ревматоидные симптомы. Установлена роль HCV в развитии

В-клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражения эндокрин-

ных (тиреоидит) и экзокринных желёз (прежде всего, вовлечение в патологиче-

ский процесс слюнных и слёзных желёз, в том числе в рамках синдрома Шёгрена),

глаз, кожи, мышц, суставов, нервной системы и др.

Диагностика

Клинические симптомы при ОГC у значительной части больных слабо выра-

жены, поэтому диагностика ОГC основана на комплексной оценке данных эпи-

демиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду,

желтухи, увеличения показателей билирубина, повышения уровня АЛТ более

чем в 10 раз, наличия впервые выявленных маркёров ВГC (анти-HCV, РНК

HCV) при исключении гепатитов другой природы. Учитывая, что у большинства

больных ОГC отсутствуют клинические признаки острого гепатита, а имеющие-

ся серологические и биохимические проявления не всегда позволяют отличить

острый гепатит от обострения хронического, диагноз ОГC устанавливают в тех

случаях, когда наряду с характерными клинико-эпидемиологическими и биохи-

мическими данными при первичном исследовании сыворотки крови отсутствуют

антитела к HCV, которые появляются спустя 4–6 и более недель от начала болез-

ни. Для диагностики ОГC можно прибегнуть к выявлению вирусной РНК мето-

дом ПЦР, так как её можно обнаружить уже в первые 1–2 нед заболевания, в то

время как антитела появляются только через несколько недель. Использование

тест-систем третьего поколения, значительно более чувствительных и специфич-

ных, позволяет выявить анти-HCV в сыворотке крови уже через 7–10 дней от

начала желтухи. Анти-HCV можно обнаружить как при ОГC, так и при ХГC.

При этом анти-HCV антител IgM одинаково часто обнаруживают у больных как

острым, так и ХГС. Таким образом, обнаружение анти-HCV IgM не может быть

использовано как маркёр острой фазы ВГC. Кроме того, анти-HCV могут изоли-

рованно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после ОГC или

находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противови-

русной терапии. Современные тест-системы позволяют повысить выявляемость

анти-HCV у 98–100% иммунокомпетентных инфицированных лиц, в то время

как у иммунокомпроментированных пациентов частота выявления анти-HCV

значительно ниже. Необходимо помнить о возможности ложноположительных

результатов при проведении реакции на анти-HCV, которые могут составлять

20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и

иммунодефицитах и др.).

Для подтверждения ХГC используют эпидемиологические и клинические

данные, динамическое определение биохимических показателей, наличие в сыво-

ротке крови анти-HCV и РНК HCV. Однако золотой стандарт диагностики ХГС —

пункционная биопсия печени, которая показана пациентам, имеющим диагности-

ческие критерии хронического гепатита. Цели проведения пункционной биопсии

печени — установление степени активности некротических и воспалительных

изменений в ткани печени (определение ИГА), уточнение степени выраженности и

распространённости фиброза — стадии болезни (определение индекса фиброза), а

также оценка эффективности лечения. На основании результатов гистологическо-

го исследования ткани печени определяют тактику ведения больного, показания к

проведению противовирусной терапии и прогноз заболевания.

Стандарт диагностики

Стандарт диагностики ОГС.

G Обязательные лабораторные исследования:

– клинический анализ крови;

– биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба,

протромбиновый индекс;

– иммунологическое исследование: анти-HCV, HBSAg, анти-HBC IgM, анти-

ВИЧ;

– определение группы крови, резус-фактора;

– клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).

G Дополнительные лабораторные исследования:

– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), анти-

дельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки;

– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды,

общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ,

амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин;

– кислотно-основное состояние крови;

– коагулограмма.

G Инструментальные исследования:

– УЗИ органов брюшной полости;

– ЭКГ;

– рентгенография органов грудной клетки.

Стандарт диагностики ХГC.

G Обязательные лабораторные исследования:

– клинический анализ крови;

– биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба;

– иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBSAg;

– клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).

G Дополнительные лабораторные исследования:

– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды,

общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ,

амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы;

– коагулограмма;

– определение группы крови, резус-фактора;

– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), анти-

дельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, анти-

HBC IgM; анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (качественный

анализ), аутоантитела, анти-ВИЧ, -фетопротеин;

– кал на скрытую кровь.

G Инструментальная диагностика(дополнительная):

– УЗИ органов брюшной полости;

– ЭКГ;

– рентгенография органов грудной клетки;

– чреcкожная пункционная биопсия печени;

– ЭГДС.

Пример формулировки диагноза

В17.1. Острый гепатит C, желтушный вариант, среднетяжёлая форма (РНК

HCV+, анти-HCV+).

В18.2. Хронический гепатит C, репликативная фаза (РНК HCV + 3а генотип),

умеренно выраженная активность (ИГА 10 баллов), слабый фиброз (индекс

фиброза 1 балл).

Лечение

Госпитализация показана при остром вирусном гепатите и подозрении на вирус-

ный гепатит.

Режим. Диета

Режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом ОГC. При тяжёлом тече-

нии ОГC строгий постельный режим. При ХГC — соблюдение режима труда и

отдыха, не рекомендованы работа в ночную смену и на производствах, связанных

с токсическими продуктами, командировки, поднятие тяжестей и др.

Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих

веществ), стол № 5.

Медикаментозная терапия

В качестве этиотропного средства при лечении ОГC применяют стандартный

интерферон альфа-2. Увеличить количество выздоровевших (до 80–90%) от ОГC

удаётся при использовании следующих схем лечения:

Окончание табл. 18-9

G интерферон альфа-2 по 5 млн МЕ внутримышечно ежедневно в течение 4 нед,

затем по 5 млн МЕ внутримышечно трижды в неделю в течение 20 нед;

G интерферон альфа-2 по 10 млн МЕ внутримышечно ежедневно до нормализа-

ции уровня трансаминаз (что происходит обычно на 3–6-й неделе от начала

применения препарата).

Эффективна монотерапия пегилированным интерфероном альфа-2 в течение

24 нед.

Комплекс лечебных мероприятий при ХГC включает проведение базисной

и этиотропной (противовирусной) терапии. Базисная терапия предполагает

соблюдение диеты (стол № 5), курсовое применение средств, нормализующих

деятельность ЖКТ, влияющих на функциональную активность гепатоцитов

(панкреатические энзимы, гепатопротекторы, жёлчегонные, средства для вос-

становления микрофлоры кишечника и др.). Следует также ограничивать физи-

ческую нагрузку, оказывать пациентам психоэмоциональную и социальную

поддержку, лечить сопутствующие заболевания. Цель проведения этиотропной

терапии ХГC — подавление вирусной репликации, эрадикация вируса из орга-

низма и прекращение инфекционного процесса. Это является основой замед-

ления прогрессирования заболевания, стабилизации или регрессии патологи-

ческих изменений в печени, предупреждения формирования цирроза печени и

первичной гепатоцеллюлярной карциномы, а также повышения качества жизни,

связанного с состоянием здоровья.

В настоящее время наилучший вариант проведения противовирусной терапии

ХГC — комбинированное применение пегилированного интерферона альфа-2 и

рибавирина в течение 6–12 мес (в зависимости от генотипа вируса, вызвавшего

заболевание). Стандарт лечения ХГC — стандартный интерферон альфа-2, ком-

бинация стандартного интерферона альфа-2 и рибавирина, а также комбинация

пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина. Стандартный интерферон

альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримы-

шечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пеги-

лированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под

кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах.

Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости

от генотипа HCV и массы тела.

Принципиально важны установление показаний для этиотропной терапии хро-

нического генотипа C и выбор адекватной программы её проведения. В каждом

случае необходим тщательный дифференцированный подход при определении

группы лиц, подлежащих лечению. Согласно рекомендациям согласительных

конференций, проведённых в 2002 г., противовирусное лечение проводят только

взрослым пациентам с ХГC, при наличии РНК HCV в сыворотке крови и при нали-

чии гистологических признаков поражения печени.

Лечение можно не назначать пациентам с ХГC лёгкой степени тяжести, у кото-

рых вероятность прогрессирования заболевания при отсутствии отягощающих

факторов (ожирения, чрезмерного употребления алкоголя, коинфицирования

ВИЧ) низка. В этих ситуациях возможно динамическое наблюдение за течением

болезни.

Лечение назначают пациентам с хроническим гепатитом на стадии F2 или F3

по системе METAVIR, вне зависимости от степени активности некротического

воспаления печени, а также пациентам с циррозом печени (с целью получения

вирусологического ответа, стабилизации процесса в печени, предотвращения

гепатоцеллюлярной карциномы). После первичного курса лечения при отсутствии

вирусологического ответа, но при наличии биохимического ответа может быть

назначена поддерживающая терапия интерфероном альфа-2 для замедления про-

грессии заболевания. Предикторы ответа на лечение при ХГC — факторы хозяина

и факторы вируса. Так, больные в возрасте менее 40 лет, пациенты с небольшой

продолжительностью болезни и пациентки чаще отвечают на терапию интерферо-

ном. Хуже поддаётся лечению болезнь у пациентов, злоупотребляющих алкоголем,

больных сахарным диабетом, стеатозом печени, ожирением. Поэтому модифика-

ция диеты перед началом лечения может улучшить её результаты. Частота ответа

на лечение выше у больных со слабым фиброзом, чем при фиброзе 3–4-й стадии

или при циррозе. Однако у половины больных с циррозом печени удаётся достичь

вирусологического ответа (при генотипе 1 — у 37%, при не 1 — более чем у 70%

больных), поэтому эта категория пациентов также должна получать противо-

вирусную терапию, хотя тактика её проведения при необходимости должна под-

лежать коррекции. Частота успешного вирусологического ответа при лечении

стандартным и пегилированным интерфероном альфа-2 в сочетании с рибави-

рином или без него зависит от генотипа HCV и вирусной нагрузки. Чаще всего

на лечение отвечают больные с генотипами 2 и 3, у больных с генотипами 1 и 4

вероятность успешного вирусологического ответа существенно ниже. Пациенты с

высокой вирусной нагрузкой (>850 тыс. МЕ/мл) хуже отвечают на лечение, чем

пациенты с низкой вирусной нагрузкой. Большое значение в достижении эффекта

при проведении противовирусного лечения имеет приверженность больного к

лечению. Вероятность достижения эффекта выше, если больной получил полный

курс лечения — более 80% дозы препаратов в течение более 80% от намеченного

срока лечения.

Оценку эффективности специфического лечения осуществляют на основа-

нии нескольких критериев — вирусологического (исчезновение РНК HCV из

сыворотки крови), биохимического (нормализация уровня АЛТ) и морфоло-

гического (уменьшение индекса гистологической активности и стадии фибро-

за). Возможно несколько вариантов ответа на проведение противовирусного

лечения. Если регистрируют нормализацию уровня АЛТ и АСТ и исчезновение

РНК HCV в сыворотке крови сразу после окончания терапии, то говорят о пол-

ной ремиссии, о биохимическом и вирусологическом ответе в конце лечения.

Устойчивый биохимический и вирусологический ответ отмечают в том случае,

если через 24 нед (6 мес) после прекращения курса лечения в сыворотке крови

определяют нормальный уровень АЛТ и отсутствует РНК HCV. Рецидив болез-

ни регистрируют тогда, когда повышается уровень АЛТ и АСТ и/или появ-

ляется РНК HCV в сыворотке крови после прекращения лечения. Отсутствие

лечебного эффекта означает отсутствие нормализации уровня АЛТ и АСТ

и/или сохранение РНК HCV в сыворотке крови на фоне проводимого лече-

ния. Прогнозирование эффективности проводимой противовирусной терапии

возможно путём оценки раннего вирусологического ответа. Наличие раннего

вирусологического ответа предполагает отсутствие РНК HCV или снижение

вирусной нагрузки более чем на 2lg10 в сыворотке крови через 12 нед лечения.

При регистрации раннего вирусологического ответа вероятность эффективной

противовирусной терапии высока, в то время как его отсутствие указывает на

низкие шансы достижения успешного вирусологического ответа даже в том

случае, если курс лечения пациента составит 48 нед. В настоящее время при

прогнозировании эффективности противовирусной терапии ориентируются на

быстрый вирусологический ответ — исчезновение РНК HCV через 4 нед после

начала противовирусного лечения.

Продолжительность лечения зависит от генотипа HCV. При генотипе 1, если

через 12 нед от начала лечения отсутствует РНК HCV в сыворотке крови, то

длительность лечения составляет 48 нед. В том случае если у больного с гено-

типом 1 вирусная нагрузка через 12 нед лечения снижается по крайней мере на

2lg10 по сравнению с исходной, но РНК HCV продолжает определяться в крови,

необходимо провести повторное исследование РНК HCV на 24-й нед лечения.

Если РНК HCV остаётся положительной через 24 нед, то лечение следует прекра-

тить. Отсутствие раннего вирусологического ответа позволяет достаточно точно

прогнозировать неэффективность дальнейшей терапии, в связи с чем лечение

также следует прекратить. При 2-м или 3-м генотипе комбинированную терапию

интерфероном с рибавирином проводят в течение 24 недель без определения

вирусной нагрузки. При 4-м генотипе, как и при 1-м, рекомендуют комбини-

рованное лечение в течение 48 нед. Во время лечения препаратами интерферо-

нового ряда и рибавирином возможны нежелательные явления. Обязательное

условие терапии рибавирином — применение контрацепции обоими партнерами

в течение всего периода лечения (рекомендуют также избегать наступления

беременности ещё в течение 6 мес после окончания курса лечения). Побочные

эффекты интерферона и рибавирина иногда вынуждают снижать их дозы (вре-

менно или постоянно) или отменять препараты. Во время лечения следует вести

наблюдение за пациентами, осуществлять биохимический контроль (каждые две

недели в начале лечения, затем ежемесячно), вирусологический контроль (при

генотипе 1 — через 12 нед от начала терапии, при генотипе 2 или 3 — на момент

окончания лечения). В некоторых случаях в конце курса лечения проводят

повторную пункционную биопсию печени для оценки гистологической картины.

Исследуют гемограмму, один раз в четыре месяца — концентрацию креатинина и

мочевой кислоты, ТТГ, АНФ.

Благодаря наличию общих путей передачи вирусов ХГC часто сопровождается

инфицированием HBV и/или ВИЧ. Коинфекция повышает риск развития цирроза

печени, терминальной печёночно-клеточной недостаточности и гепатоцеллюляр-

ной карциномы, а также смертности больных по сравнению с таковой у больных с

моноинфекцией HCV. Предварительные данные свидетельствуют о том, что ком-

бинация пегилированного интерферона и рибавирина позволяет добиться виру-

сологического и/или гистологического ответа у ВИЧ-инфицированных больных

ХГС. При назначении противовирусной терапии больным с хроническим вирус-

ным гепатитом при микст-инфекции выбор схемы лечения определяет наличие

фазы репликации HBV и HСV.

Принципы проведения патогенетической и симптоматической терапии при

ОГC такие же, как и при других вирусных гепатитах. На фоне физического покоя

и диеты (стол № 5) проводят дезинтоксикационную терапию в виде обильного

питья или внутривенных вливаний 5–10% раствора глюкозы, полиионных рас-

творов и аскорбиновой кислоты. По индивидуальным показаниям применяют

ингибиторы протеаз, спазмолитики, гемостатические средства, гипербарическую

оксигенацию, гемосорбцию, плазмаферез, лазеротерапию/

Диспансеризация

Особенность диспансеризации больных ВГС — длительность проведения.

Больных ВГC наблюдают пожизненно в связи с отсутствием надёжных критери-

ев выздоровления с целью своевременного выявления признаков реактивации

инфекции и коррекции тактики наблюдения и лечения.

Пофилактика ХГС. При организации профилактики гепатита С необходимо учитывать, что , согласно данным исследований, которые проводились на шимпанзе, HCV может сохранять свои свойства при комнатной температуре на поверхности окружающей среды до 4 дней. При отрицательных температурах вирус сохраняет опасность годами. Основну. Опасность несет кровь больного: инфицирующая доза относительно невелика и зависит от концентрации вирусной РНК и в среднем составляет 10-2 10-4 мл вируссодержащей крови. Следовательно, в одном миллилитре крови содержится 100-10000 инфицирующих доз. Поэтому при повреждении кожи предметами, на которых могут содержаться частицы крови больного, в течение нескольких секунд необходимо выдавить кровь из раны, а затем рану тщательно промыть водой , продезинфицировать ее с помощью достаточого количества мыльного раствора, затем 70 % раствором спирта и смазать 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом. При попадании крови на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты; на слизистую носа- обработать 1 % раствором протаргола; на слизистую рта- прополоскать растворами 70 % спирта, 0,05 % марганцевокислого калия или 1 % борной кислоты.

29. ВИЧ- инфекция :этиология, патогенез, классификация В.В. Покровского. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных.

ВИЧ-инфекция — инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека

(human immunodeficiency virus infection — HIV-infection). ВИЧ-инфекция — мед-

ленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путём пере-

дачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа.

Клинические проявления СПИДа, приводящие к гибели инфицированного чело-

века — оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообра-

зования и аутоиммунные процессы.

Коды по МКБ -10

В20. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю-

щаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.

В21. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю-

щаяся в виде злокачественных новообразований.

В22. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю-

щаяся в виде других уточнённых болезней.

В23. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю-

щаяся в виде других состояний.

В24. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточ-

нённая.

Z21. Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефи-

цита человека (ВИЧ)

Этиология

Возбудитель

Описано два серотипа — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по структурным и

антигенным характеристикам. На территории Российской Федерации эпидемио-

логическое значение имеет ВИЧ-1 (основной возбудитель заболевания).

Систематика ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека относят к царству Viridae, семейству Retroviridae,

подсемейству Lentiviridae.

Ос новные свойства вируса имм унодефицита человека

Строение вирусной частицы

По данным электронной микроскопии, вирус имеет округлую форму и сложную

структуру. Диаметр вириона составляет 100–120 нм. Специфические белки вируса

представлены в таблице (табл. 18-10).

Таблица 18-10. Группы белков ВИЧ-1 и ВИЧ-2

Группы белков ВИЧ-1 ВИЧ-2

Белки оболочки вируса (env) gp160, gp120, gp41 gp140, gp105, gp36

Белки сердцевины (gag) p17, p24, p55 p16, p25, p56

Ферменты вируса (pol) p31, p51, p66 p68

* Молекулярный вес белков измеряют в килодальтонах (кДа); gp —гликопротеины; р — протеины.

В центре вириона располагается геном вируса, представленный двумя нитями

РНК, внутренними протеинами p7 и p9, а также ферментами — обратной транс-

криптазой (ревертазой), протеазой, РНКазой и интегразой (эндонуклеазой).

Геном окружает внутренняя белковая оболочка. В состав внутренней оболочки

ВИЧ-1 входят протеины p17, p24 и p55. Протеины p16, p25 и p56 образуют

внутреннюю оболочку ВИЧ-2. Наружная липидная оболочка ВИЧ-1 пронизана

гликопротеином gp160, состоящим из трансмембранного (gp41) и высокоиммуно-

генного (gp120) фрагмента. Оболочечные белки gр41 и gр120 соединены некова-

лентной связью и формируют на поверхности вириона отростки, обеспечивающие

присоединение ВИЧ к рецепторам клеток-мишеней человека.

Антигенная структура

Геном вируса содержит девять генов — три структурных и шесть регуляторных.

Геном является изменчивой структурой за счёт антигенного дрейфа. Существует

ряд серологических вариантов вируса (например, А, В, С, D, Е, F, G, Н).

Устойчивость вируса в окружающей среде

В естественных условиях ВИЧ (в высушенном состоянии) сохраняет актив-

ность в течение нескольких часов; в жидкостях, содержащих большое количе-

ство вирусных частиц, таких, как кровь и эякулят, — в течение нескольких дней.

В замороженной сыворотке крови активность вируса определяют на протяжении

нескольких лет.

Нагревание до 56 °C в течение 30 мин приводит к снижению инфекционного

титра вируса в 100 раз. При более высокой температуре (70–80 °C) вирус погибает

через 10 мин. При обработке вирионов 70% раствором этилового спирта в течение

минуты происходит их инактивация. При воздействии 0,5% раствора гипохлорита

натрия, 1% раствора глутаральдегида, 6% раствора пероксида водорода, 5% рас-

твора лизола, эфира или ацетона также отмечают гибель вирусных частиц.

ВИЧ относительно мало чувствителен к ультрафиолетовому облучению и иони-

зирующей радиации.

Механизмы, пути и факторы передачи

Основной механизм передачи инфекции — контактный. Существуют естествен-

ные, способствующие сохранению ВИЧ-инфекции в природе, и искусственные

пути передачи. К естественным путям передачи относят половой (при половых

контактах) и вертикальный (от инфицированной матери к ребёнку в период бере-

менности, родов или при грудном вскармливании).

Искусственный (артифициальный) путь передачи — парентеральный — реали-

зуется при проникновении вируса в кровь при различных манипуляциях, связан-

ных с нарушением целостности слизистых оболочек и кожных покровов.

К числу факторов, влияющих на вероятность инфицирования полового партнё-

ра ВИЧ, относят титр вируса у источника инфекции; наличие у реципиента раз-

личных заболеваний; интенсивность контакта.

Современная эпидемиология ВИЧ-инфекции исключает существование аэрозоль-

ного, фекально-орального и трансмиссивного механизмов передачи возбудителя.

Восприимчивость человека к ВИЧ практически стопроцентная. Фактором

невосприимчивости к заражению ВИЧ может быть отсутствие определённых

специфических рецепторов. В настоящее время выделяют гены (CCR5, CCR2 и

SDF1), контролирующие синтез молекул, участвующих в проникновении ВИЧ в

клетки хозяина. Таким образом, люди, имеющие гомозиготный генотип по этим

генам, устойчивы к заражению ВИЧ половым путём; лица с гетерозиготным

генотипом — менее устойчивы. Было установлено, что длительно контактирую-

щие с ВИЧ-инфицированными и не заразившиеся люди имеют мутацию в гене,

отвечающем за экспрессию корецептора CCR5 на поверхности лимфоцитов (её

обнаруживают только у 1% европейцев). Однако этот признак не ассоциируют с

невосприимчивостью к ВИЧ при переливании крови или при внутривенном вве-

дении психоактивных веществ.

ВИЧ-инфекция распространена повсеместно. В настоящее время её официаль-

но регистрируют почти во всех странах мира. Вместе с тем распространённость

ВИЧ-инфекции крайне неравномерна в различных районах, разных возраст-

ных, социальных и профессиональных группах. Наибольшее количество ВИЧ-

инфицированных проживает в Центральной Африке (к югу от пустыни Сахары)

и на Карибских островах. Важным показателем считают прирост числа новых

случаев. В начале 80-х годов ХХ века максимальное количество случаев ВИЧ-

инфекции регистрировали в Центральной Африке и в США, а к концу 2000 г. в

эпидемию были вовлечены уже все континенты. В России ВИЧ-инфекцию реги-

стрируют с 1985 г., первоначально среди иностранцев, преимущественно выходцев

из Африки, а с 1987 г. — среди граждан СССР. С 2006 г. ВИЧ-инфекцию обнаружи-

вают и регистрируют во всех субъектах РФ.

До середины 90-х годов в РФ основным путём передачи ВИЧ считали поло-

вой. Это определяло своеобразие эпидемического процесса инфекции. Со второй

половины 1996 г. произошла смена ведущего пути передачи инфекции. Первое

место заняло «инъекционное» заражение, как правило, среди наркоманов, прак-

тикующих парентеральное введение психоактивных веществ. В последние годы

увеличивается значимость гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции. Об

этом свидетельствует не только увеличение количества инфицированных (основ-

ной фактор риска для которых — гетеросексуальные контакты), но и рост доли

инфицированных женщин. Вследствие этого повышается вероятность передачи

ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку.

Патогенез

Дифференцировочный антиген CD4+ (СD — аббревиатура от Сell Differention

antigen) и неспецифические (независящие от наличия CD4+) компоненты — рецеп-

торы для ВИЧ. CD4+ — гликопротеид с молекулярной массой 55 000 кД, по своему

строению схожий с определёнными участками иммуноглобулинов. Аналогичное

строение имеет и белок вируса gp120; это и определяет способность проникнове-

ния вирионов в клетку.

Рецептор CD4+, расположенный на мембране иммунокомпетентных клеток,

выполняет функцию распознавания антигенов (вместе с белками HLA — главного

комплекса гистосовместимости II класса).

В организме человека существует целый ряд иммунокомпетентных, соматиче-

ских и других клеток, несущих рецепторы для ВИЧ (табл. 18-11).

Таблица 18-11. Типы клеток, поражаемых вирусом иммунодефицита человека

Тип клеток Ткани и органы

Т-лимфоциты, макрофаги Кровь

Клетки Лангерганса Кожа

Фолликулярные дендритные клетки Лимфатические узлы

Альвеолярные макрофаги Лёгкие

Эпителиальные клетки Толстый кишечник, почки

Клетки шейки матки Шейка матки

Клетки олигодендроглии Головной мозг

Оболочка ВИЧ содержит белки человеческого комплекса гистосовместимости

I и II классов, поэтому проникновение вируса в организм не вызывает реакции

отторжения. Фиксация вирионов на поверхности клетки-мишени происходит при

участии гликопротеина gp120. Гликопротеин gp41 обеспечивает слияние вирусной

оболочки с мембраной клетки-мишени. Двуцепочечная РНК вируса проникает

в клетку, где с помощью обратной транскриптазы происходит синтез одноцепо-

чечной провирусной ДНК. Затем происходит формирование двуцепочечной ДНК,

встраивающейся в ДНК клетки с помощью интегразы. Вирусная ДНК выполняет

функцию матрицы для синтеза РНК, собирающей новую вирусную частицу.

Нередко при репликации ВИЧ возникают генетические ошибки. Таким образом

происходит образование разных подтипов вируса.

После проникновения ВИЧ в СD4+-клетки начинается его репликация: чем

активнее CD4+-клетки, тем интенсивнее репродукция вируса. Поэтому регулято-

ры, активирующие СD4+-клетки, обеспечивают увеличение репликации вируса.

К подобным регуляторам относят ФНО; фактор, стимулирующий колонии грану-

лоцитов и макрофагов (колониестимулирующий фактор), и ИЛ-6.

Интерферон и трансформирующий фактор роста — регуляторы, тормозящие

репликацию вируса. Как показали исследования, ФНО-активирует транс-

крипцию провирусной ДНК ВИЧ-1 в хронически инфицированных Т-клетках и

макрофагах. Моноциты, синтезирующие ФНО-, не только индуцируют экспрес-

сию ВИЧ-инфицированными клетками, но и стимулируют активацию латентного

провируса. Регистрируют одновременную активность ФНО-, ИЛ-6 и фактора,

стимулирующего колонии гранулоцитов и макрофагов.

Иммунопатогенетические признаки ВИЧ-инфекции — дефицит Т-звена и

В-звена иммунной системы; недостаток компонентов комплемента и фагоцитов;

снижение функций неспецифических факторов защиты. Поликлональная акти-

вация В-лимфоцитов приводит, с одной стороны, к гипергаммаглобулинемии, а

с другой — к ослаблению способности клеток продуцировать вируснейтрализую-

щие антитела. Происходит увеличение количества ЦИК и образование антител к

лимфоцитам; это вызывает ещё большее уменьшение числа CD4+-Т-лимфоцитов.

Отмечают развитие аутоиммунных процессов. Поражение иммунной системы при

ВИЧ-инфекции носит системный характер.

Наряду с дефицитом CD4+-лимфоцитов в течение болезни нарастает функцио-

нальная недостаточность СD8+-лимфоцитов, NK-клеток (естественных киллеров)

и нейтрофилов. При ухудшении иммунного статуса развиваются различные

инфекционные, аллергические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболе-

вания, а также синдром, свойственный болезни иммунных комплексов (эти факто-

ры определяют клиническую картину ВИЧ-инфекции).

На начальных стадиях заболевания в организме вырабатываются вируснейтра-

лизующие антитела, подавляющие активность свободно циркулирующих вирусов.

Однако такие антитела не действуют на вирусы, находящиеся в клетках (провиру-

сы). С течением времени (обычно после 5–6 лет) происходит истощение защитных

возможностей иммунной системы и, следовательно, накопление вируса в крови.

Классификация ВИЧ-инфекции была переработана академиком В.И. Покров-

ским в 2001 г.

Стадия инкубации (стадия I).

Стадия первичных проявлений (стадия II).

Варианты течения.

G Бессимптомный период (стадия IIА).

G Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (стадия IIБ).

G Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (стадия IIВ).

Латентная (субклиническая) стадия (стадия III).

Стадия вторичных заболеваний (клинических проявлений; стадия IV).

G Потеря массы тела составляет менее 10%; грибковые, вирусные, бактери-

альные поражения кожи и слизистых оболочек; повторные фарингиты и

синуситы; опоясывающий лишай (стадия IVА).

Фазы течения.

– Прогрессирование.

При отсутствии антиретровирусной терапии.

На фоне антиретровирусной терапии.

– Ремиссия.

Спонтанная.

После ранее проводимой антиретровирусной терапии.

На фоне антиретровирусной терапии.

G Потеря массы тела составляет более 10%; необъяснимая диарея или лихо-

радка, продолжающаяся более месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулёз

лёгких; стойкие повторные вирусные, бактериальные, грибковые и прото-

зойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши;

повторный или диссеминированный опоясывающий лишай (стадия IVБ).

Фазы течения.

– Прогрессирование.

При отсутствии антиретровирусной терапии.

На фоне антиретровирусной терапии.

– Ремиссия.

Спонтанная.

После ранее проводимой антиретровирусной терапии.

На фоне антиретровирусной терапии.

G Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериаль-

ные, грибковые, протозойные или паразитарные заболевания. Например

кандидоз пищевода, бронхов, трахеи и лёгких; пневмоцистная пневмония;

внелёгочный туберкулёз; диссеминированная саркома Капоши; атипичные

микобактериозы; злокачественные опухоли; поражения ЦНС различной

этиологии (стадия IVВ).

Фазы течения.

– Прогрессирование.

При отсутствии антиретровирусной терапии.

На фоне антиретровирусной терапии.

– Ремиссия.

Спонтанная.

После ранее проводимой антиретровирусной терапии.

На фоне антиретровирусной терапии.

Терминальная стадия (стадия V).

Диспансеризация

Согласно действующему законодательству РФ, пациенты имеют право на

доступное медицинское обследование, выполняемое для обнаружения ВИЧ-

инфекции, на получение медицинской помощи в соответствии с «Программой

государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплат-

ной медицинской помощи» и на бесплатные медикаменты. С целью организации

медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией и для увеличения продолжитель-

ности и улучшения качества их жизни, а также для проведения противоэпидеми-

ческих мероприятий необходимо обеспечить максимальный охват диспансерным

наблюдением ВИЧ-инфицированных пациентов.

Все обследования ВИЧ-инфицированного пациента выполняют только после

получения добровольного информированного согласия. Рекомендуют активно

приглашать ВИЧ-инфицированных пациентов на периодические обследования,

но при этом нельзя нарушать права людей на отказ от обследования и лечения.

Пациент также имеет право на выбор медицинского учреждения.

Диспансеризацию ВИЧ-инфицированных пациентов проводят, руководствуясь

нормативными документами.

Приказ № 170 Минздравмедпрома РФ «О мерах по совершенствованию про-

филактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации» от 16 августа

1994 года.

Приказ № 474 Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении стандарта меди-

цинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита

человека (ВИЧ)» от 9 июля 2007 года.

Приказ № 475 Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении стандарта меди-

цинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита

человека (ВИЧ) (при оказании специализированной медицинской помощи)»

от 9 июля 2007 года.

Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных больных осуществляют в

амбулаторно-поликлинических условиях по месту проживания либо в ЛПУ (для

постоянного оказания медицинской помощи пациента прикрепляют, например, к

поликлинике или госпиталю).

При постановке ВИЧ-инфицированного пациента на диспансерный учёт необ-

ходимо ознакомить его с алгоритмом и целью диспансерного наблюдения, графи-

ком посещения лечащего врача и узких специалистов, возможностью выполнения

лабораторных и инструментальных исследований. При этом необходимо согласие

пациента на проведение диспансерного наблюдения (или отказ от медицинской

помощи) в письменном виде.

Мероприятия, проводимые при первичном обследовании

Осмотр лечащим врачом (консультирование, сбор анамнеза, полное физи-

кальное обследование).

Регистрация вторичных заболеваний, их динамики и течения.

Регистрация сопутствующих заболеваний.

Оценка качества жизни пациента (по шкале Карновского).

Рентгенография органов грудной клетки (если исследование не выполняли в

течение последних шести месяцев).

УЗИ органов брюшной полости (печень, жёлчный пузырь, поджелудочная

железа) и почек.

ЭКГ.

Консультация офтальмолога (исследуют глазное дно).

Консультация оториноларинголога (исследуют остроту слуха и вестибуляр-

ную функцию).

Консультация невропатолога.

Консультация стоматолога.

Консультация гинеколога (для женщин).

Исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ с помощью

метода ИФА.

Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит; тромбоциты, эритроциты и

лейкоциты; лейкоцитарная формула; СОЭ).

Биохимический анализ крови (креатинин и мочевина; активность АЛТ, АСТ,

ЩФ, ЛДГ, КФК, амилазы или липазы; билирубин и его фракции; глюкоза,

общий белок и фракции).

Общий анализ мочи.

Определения маркёров вирусных гепатитов B, C, дельта.

Серологический анализ — для обнаружения маркёров сифилиса, антител к

цитомегаловирусу, токсоплазме, ВПГ, P. carinii.

Исследование кала на яйца глистов и простейших; посев для диагностики

сальмонеллёза.

Проба с туберкулином.

Иммунологическое обследование (иммунный статус).

Определение концентрации РНК ВИЧ в сыворотке крови.

Повторные плановые обследования проводят для своевременного выявления

показаний к назначению антиретровирусной терапии (или для её коррекции).

Объём планового повторного обследования зависит от стадии болезни и уровня

CD4+-лимфоцитов.

Сроки проведения повторных осмотров представлены в таблице (табл. 18-18).

Таблица 18-18. Сроки диспансеризации

Стадия болезни Количество CD4+-лимфоцитов в 1 мкл крови Интервал (в неделях)

II, III больше или равно 500 24

Меньше или равно 500 12

Неизвестно 24

IVА, IVБ больше или равно 500 24

Меньше или равно 500 12

Неизвестно 12

IVB (СПИД) - В зависимости от клинической картины

Консультации узких специалистов (стоматолог, офтальмолог, невролог) реко-

мендуют проводить раз в полгода, осмотр другими специалистами — по показа-

ниям.

Исследование для обнаружения маркёров ВГB и ВГC и сифилиса выполняют

также раз в полгода.

Рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости про-

водят раз в год (при увеличении количества CD4+-лимфоцитов больше 500 клеток

в 1 мкл) или 2 раза в год (при снижении числа CD4+-лимфоцитов до 500 клеток в

1 мкл и менее).

Исследование головного мозга с помощью метода КТ или МРТ рекомендуют

выполнять по показаниям при резком снижении количества CD4+-лимфоцитов

(менее 200 клеток в 1 мкл).

Внеплановые обследования необходимо проводить при обнаружении любых

признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции или при развитии сопутствующих

заболеваний. По решению лечащего врача выполняют дополнительные исследо-

вания.

30.ВИЧ-инфекция: клинические проявления вторичнфх заболеваний (токсоплазмоз, герпесвирусные инфекции), показания для назначения антиретровирусной терапии. Терапия вторичных заболеваний при ВИЧ- инфекции.

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз — заболевание, вызываемое T. gondii, чаще всего возникающее

у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне СПИДа. Попадание токсоплазм в

организм человека приводит к формированию объёмных образований в ЦНС (в

50–60% случаев) и развитию первичных эпилептических припадков (в 28% слу-

чаев). Токсоплазма — внутриклеточный паразит; заражение человека происходит

при употреблении в пищу продуктов (мясо и овощи), содержащих ооцисты или

тканевые цисты. Полагают, что развитие токсоплазмоза — реактивация латент-

ной инфекции, поскольку при наличии в сыворотке крови антител к токсоплазме

вероятность возникновения токсоплазмоза увеличивается в десять раз. Однако

примерно у 5% ВИЧ-инфицированных пациентов на момент постановки диагноза

токсоплазмоза антитела к T. gondii отсутствуют. Заражение обычно происходит в

детском возрасте. Цисты представляют собой очаги тлеющей инфекции, обостре-

ние или рецидив которых может наступить через несколько лет или даже деся-

тилетий после инфицирования ВИЧ. В форме цист токсоплазмы сохраняются до

10–15 лет, преимущественно в тканях головного мозга и органа зрения, а также во

внутренних органах. Патоморфологические изменения при токсоплазмозе имеют

фазовый характер. В паразитемической фазе токсоплазмы поступают в регионар-

ные лимфатические узлы, затем проникают в кровеносное русло и распространя-

ются по органам и тканям. Во второй фазе происходит фиксация токсоплазмы в

висцеральных органах, приводящая к развитию некротических и воспалительных

изменений и образованию мелких гранулём. В течение третьей (заключительной)

стадии токсоплазмы формируют в тканях истинные цисты; воспалительная реак-

ция исчезает, очаги некроза подвергаются обызвествлению. Хотя токсоплазмы

могут поражать все органы и ткани, но, как правило, у ВИЧ-инфицированных

пациентов регистрируют церебральную форму заболевания. Отмечают лихорадку,

головные боли, возникновение в 90% случаев разнообразной очаговой невро-

логической симптоматики (гемипарез, афазия, психические и некоторые другие

нарушения). При отсутствии адекватного лечения наблюдают спутанность созна-

ния, оглушённость, сопор и кому в результате отёка головного мозга. При выпол-

нении МРТ или КТ с контрастированием обнаруживают множественные очаги

с кольцевидным усилением и перифокальным отёком, реже — единичный очаг.

Дифференциальный диагноз проводят с лимфомой головного мозга, опухолями

другой этиологии, СПИД-дементным синдромом, мультифокальной лейкоэнце-

фалопатией и туберкулёмами. Почти в каждом случае диагностируют преиму-

щественное поражение определённых органов и систем. Иногда токсоплазмоз

протекает без формирования объёмных образований в головном мозге (по типу

герпетического энцефалита или менингоэнцефалита). Внемозговые локализации

токсоплазмоза (например, интерстициальная пневмония, миокардит, хориорети-

нит и поражение органов пищеварительной системы) у больных СПИДом реги-

стрируют в 1,5–2% случаев. Максимальное количество очагов внемозговых лока-

лизаций обнаруживают при исследовании зрительного аппарата глаза (примерно

в 50% случаев). Диссеминация (по меньшей мере две локализации) происходит в

11,5% случаев. Диагностировать токсоплазмоз крайне сложно. Ликвор при спин-

номозговой пункции может быть интактным. Диагноз ставят на основании клини-

ческой картины, данных МРТ или КТ, а также при наличии антител к токсоплазме

в сыворотке крови. Биопсию головного мозга выполняют при невозможности

правильно установить диагноз. При биопсии в поражённых участках наблюдают

воспаление с зоной некроза, расположенной в центре.