Osnovy_obschey_patologii_Zaychik_Churilov

!

941

Экстракрапричинголбмогутиальнойвнойли

бытьпроцессы,

локалвсикнусзголовнностей,спазмхцилиарнойыдругихе

глазныхмышц,тоническоенапряжмышцшеискальпа.ние

— это,впервую

Интракраниальныепричиныголбовнойли

очере,раздражениеноцирецептьмозгоб.Привыхлочекров

менингитесильнейшиеголбовныелихватываютвсюголову.

Весьмасерьёзнуюголбольвызываетвнуюраздражение

ноцирецептартерияхввмозговыхсинусах, овбенно

бассрейдне

-мозговойартерии.Даженезначительныепотери

цереброспинальнойжид(колости

20 мл)могутспровоцировать

голб,овнуюльсобенно,вертикальномположениитела,

посколькуплавчмозгае,иприняетсястьуменьшении

гидравлическойподушкираздражаюбол цепторывыеего ся

ти

оболочек.Сдругойстороны,избытокцереброспинальнойжидкос

инарушениеееоттокапригидроцефалии,отекголовногомозга,его

набуханиепривнутриклеточнойгипергидратации,полнокровие

сосудовмозгоб,вызванноевыхлочекцитокинамиприинфекциях,

— такжепровоцируютсамую«

локальныеобъемныепроцессы

частуюжал

обу»

— голболь,таквнуюкакприэтомувеличивается

механическоевоздейстнаболр цвыокружающихиепторы

собственномозгструктур.Общийпринциплокализацииголовных

болейтаков,чтозатылболичасточныераздражениежают

мозгоболочекподвыхtentorium,а

ноцирецепторовсосудов

надпалаточныераздражителистимуляцияверхнпов рхностий

-теменны-болями.Знакомая

самойпалаткипроявляютсялобно

оченьзна ительнойастичеловечествагол« б похмельявная»

индуцированноеалкоголем

имееткомплепатогенез,включаясный

полнмообзгкроивнутриклеточнуювыхлочеквие

гипергидратацию.Патофизинекотформголбрыхлог, внойлия

тесносвязанныхгуморальнымимедиаторамиболевой

антиболесиспротемвомеханйдниковызмамиэтс ,хстем

вча стносмигрени, , тдельрассматриваетсяниже.о

Парселезёнкинхима,почки,печ совершенногкогони

лишенаноцирецепторов.Затоимиб снабженыгатобронхи,

желчевыводящиепути,капсулысосудыэтихорганов.Даже

[547] печенилёгкогомогут

значительныепоразмеруабсцессы

бытьпочтибезболезненными.Однако,плевритилих поройлангт

даютсерьёзныйболевойсиндром,самипосенебудучие

!

942

тяжёлыми.Висцеболральныецепторывыеотличаютсяещё

локальное

тем,чторазвиваютсравнислабыйответнастрогоельно

повреждениеоргнапример, ,хирургическийразрез.Однако,при

диффузномвовлечетканиальтерациюн(фонеиишемии,при

дейслитическихферментоввиираздражающиххимикатов,при

под

спазмахиперерастяженииполыхорганов),чувствительность

воздействиеммедиатовоспаленремирасовонихтяётельно

исходитсильнаяимпульсация.

Болевыерецепторыпретендуютнауникальноеположениев

человтеле.Эточескомдинсттипчувенныйствительных

ылоадаптации

рецеп,котнеподлежиторкакыйовбынибй

илидесенсибиподвоздлействиемящегосязациили

повторяющсигнала.Ноцирецепторыповышаютгосяприэтом

порсввозбугей,какэтоделаюимосдругие,напримерт,

холодовыесенсоры.Следовательно,рецпривыкает«птор»

боли.Более

того,вн цирецептивнервныхокончаимеетнияхых

местопрямопротиявлениеоположное

— сенсибилизацияболевых

рецепторсигналом.Привос,пвоврежденияхалениитканей

(особенно,внутреннповторныхорганов)иприидлительных

озбудимостиноцирецепторов

болевыхраздражителяхпорог

снижается.Дажелегчайшиеприкожоговойосновения

повекрболезненназываетсяайнехности.Этоявление

{35}.Пальпациявнутреннихорганов,

первичнойгиперальгезией

дажееслионаин

те,нпричиняетсивнаболи,еслинетх

воспаления.Однакопривоспалениичувствительностьмолчащих

внутреноцирецептонихастоувеличивается,чтоькорачов

регистрируетболевыесимптомы.Поколачиваниепообластипочек,

овреждений,ведеткболевому

безбвотсутствилезненноеихп

ощущенвслучае,еслпочечныеиноцирю цепторы

сенсибилизированымедиаторамивосположительный( ения

симптомПастернацкого)Легко. отм,чтослибытитьпроисходила

адаптацияболрецептороввых,всехроническиедеструктивные

процессыбылибезболезненныибольутратилабысвою

П. Павлова,

функциюсигнала,кот,пвыражениюорыйИ.

«побуждаетотброситьто,чтоугрожажизнпроцесс»тнному.

Называяболевыесенсорырецепторами, должны

терминаноусловныйит

под,чптоерименениеккнимэтогоуть

!

943

Нейрохиммехраздраженияноцирецепторовческиезмы

хорошоизуче.Ихоснстимуовнымявлябрадикининетсятором.

Вответнаповреждениеклетблизноцирецепторакосвобождаются

этотмедиат,такжепростаглар,лейкиионыкалиятрд ены

иводо.Простагландидалейкотрсенсибилизируютены

ноцирецепторыккининам,калийводородоблегчаютих

возникновениенихэлектрического

деполяризацию

афферентнболевсигнала.Возбуждргоспространяетсяние

толькоафферентна,ноиантидромно,всосв терминалиднтв.

Тамоноприводитксекрециивещества

Р.Этотнейропептид,

которужеупом,вызываетиналось

вокругтерминали

паракриннымпутёмгипер,от,дегрануляциюмиютучныхклеток

итромбоциОсвобождаемые. приэтогисеротонин, тамин,

простагландсенсибилизируютноц,ахимазарецепторыны

—

триптазамастоцитовусиливаютпродукциюихпрямогоагониста

брадикин.Следоват,приповрнаноцирецепторыльнождении

действуютикаксенсопаракринные,икак провокаторы

воспа.Вбноцирецептлениз,какправилоя,расп ровлагаются

симпатическиенорадренергическиепостганглионарныенервные

окончания,которыесп

особнымодулироватьчувствительность

ноцирецепторов.Притравмахпериферическихнернередкоов

— патологически

развиваетсятакназываемая

каузалгия

повышечувствительностьноцирецепнаяобласти, оров

ими

иннервируемойповрнервом,ждённымсопровождаемаяжгуч

болями

[548] дажепризнакавоспалениябезвидимыхестных

повреждений.Механизмкаузалгиисвязангипералгизующим

действисимпатическихн ,рвовчастности,выделяемого

норадреналина, состояниебол цептороввых.Возможно,при

этомпроис

ходитсекрециявеществаΡдругихнейропептидов

симпатнервами,чтообусловливаческимивоспалитетльные

симптомы.Явлениекаузалгиипредставляетсоб, олномй

смысле,нейрогенноевоспале,х вызываетсятянеие,рвным

такжевыше,оролин рвной

апаракриннымспособомсм.(

регуляцииввоспалении).

КаквпередположиливыеУ.

КэннониА.

Розенблют(1951)

!

944

паракриннаябезымпульснаянейропд тельностьидергическая

нервныхокончанийтканяхсоставляетреальнуюосновуявления,

Мажанди(1824)до

ковторечениебо

лееч 100летм,оФ.

Л. А. Орбели(1935)А.

Д. Сперанского, именовали(1937),

нервнойтрофикой

.

ПроболивЦНСедение

БолевсигналпровспиннойводитсямозгпоспинальнымΑδ(

-

волокна)иливегетативнымС(

-волокна)нерв,длягортаним

,трахеи

иверхнейчастипищеводапроведениеосуществляется

-мозговых

непосредственноголовноймозгсоставечерепно

нервов — языкоглоточногоиблуждающего.

Проввхводспинноймоникиятчерезгаднкоридутешки

канатиках,позадизаднихрогов,

всосттрЛиссауэрактавез дних

-3

приэтомонивосходятилин пределахсоседнихят2

сегментовспинногомозга.

Эпикритичесоводниоканчиваютсяпограничнойкие

— в

(первой)ипятойпластинкахзаднихрогов,протопатические

такназываемомгелеп

одобномвеществе(substantia gelatinosa)

третьейичетвёртойпласт.Прэтинокзможнасуммация

возбужденийотнескольразныхнервкихнаончаодиыхний

-

спинальныйаффе.Осрентныййрважобе,чтоветвиСно

волокнесущих, боощущениелевоеотвн

утреннихорганов,

коммутируютсвторыминейронами,котп лучаютрыетакже

болевыесигналыоткожныхноцирецепторов.

Поэтойпричиневозникают

отражённыеболи

— тоесть

автоматичеложнлоквиялизсцеральныхкболеймозгомцияв

томучасткетеилорги

ане,которыйудалёнместаболевой

стимуляции.Отражённыеболимогутвовлекатьучасткикожи

бытькутаннымотражениемпатолвнутреннихргановгии.

Возможныивисцеро

-висцеотраболи.льныежёФеныеомн

ыдающимися

кожно-висцеотраболейльныхженныхбылизученв

Гедом(1893)иносит

диагностамиГ.

А.

Захарьиным(1889)Г.

названиеболевых

зонЗахаръина

-Геда.Закономерностьпри

возникновениикожно

-висцеотраболейльныхжённыхсвязана

!

945

Посердцекольку,например,закладыу нижниховается

шейныхиверхнихгрудныхсом,висцеральныетовболевые

3 поTh 5.

проводникиотнегодостигаютсегменспинногомозгаСов

Нанейроныэтихжес гментовпередаётсяиболева

ариетальная

чувствительностьотпроизвосоотвденыхтствующегорматома:

поверхткаверхнкоостныхей,дельтовиднойечнихбластистей,

груднклетки.Поболийэтомупрповрсердцамогутждении

субъективнововлеклевуюруку, атьдплечье,подлопаточную

область.Приболезняхжелчевывпутейчастболезненнадящих

точканадугломправой, ораженияаткипрямойкишки

2-S4)Ш. известенроко

проецируютбольвобластьпромежности(S

«френикус -симптом»,наделе,врядлисвязанныйдиафрагмальным

нервомипредстав

ляющийотраженнуюбольнадключицеймежду

головкамиm. sternocleidomastoideusприболевыхраздражениях

капеченисулыпарбрюшиныетальнойцентрадиафрагмы

(конвисцергкоженцияральнвходовнейроггоны

окончаниявзонах

сегментовС

3-С4)Таккак. болнервныевые

Захарьина-Гедасенсибилизируютсяприпатологии

соотвнутреннихетствующихорганов,топальпация,уколы

мокройгубкнаэтиз, ный

воздтеплоййствия

[549]

безбволезненныебычныхусловиях,могутдаватьболевое

юрольвэтомиграетес ное

ощущениежжение.Большу

выдещеслеР.Иногдаиетрваболипроецируютсяженныене

поправилдерм, областьтомовнедавнихтравмопераций.

Возможно,издесьиграетрольлокальнаясенсибилизацияболевых

рецепторовнейропептидами.

Следуетподче

ркнуть,чтосаматраженнаялокализация

классическихболейвзонахЗахарьина

-Гедапроективнавозник ет

всилутого,чтоЦНСвоспринимаетлокализуетвозбуждение

однитогоже,являюобщейстанциейспинальногоегося

иприпариетпор,альномжении

нейрона,какприв сцеральном,так

относящемсякдерматотогожег,изкоторогоентаууэмбриона

иннервируетсяданныйорган.

Вклиничязыкеуместенрминком«

иррадиацияболи

»,нос

!

946

точкизренияпатологэтим,пользуясьобщепринятым

опредставлять,чтобприэтомльне

обозначением,надоясн

перетекаетпоорганизмунепередаётсявобластьотражения,как

некийток.Создаетсялишьсистематическошибкавлокализациия

болевогосигналаструктурамиЦНС.Точнотакжеархаичны

самиотражённыеболиесть

неточныиформулировкитом,что

некиерефлексы.Ещеразпов,чтоэтоявлениерим,возникающее

из-затого,чтоцентрпутаетдвавходазных,соединенныхобщим

реле.КогдаВынабралиневтелефонныйомер,приэтом

або,анемеждунтом

возникаетсвязьмеждуВамипосторонним

своимчужимабонентами

— черезВас.некоторыхслучая

механизмотражённыхболейиной,он,действительно,связан

истинрефлексаример,нымипоясница, можетболетьпри

-зависцеро

-соматического

пораженияхмочеточниковиз

рефлекторногоспазлюмабальныхышцвответнаслабый,порой

мало,болевщусигналмтоимыйчевыводящихпут.Ннельзяй

учиещетыватьодинаспектдвойнойболечу ствительностиой

разнойлокалпрпориоднзациижениитогооргана.

Например,извес

тно,чтострыйаппендицитчастосопровождается

иостройбольювправойподвздошнойобласти,схваткообразной

больювокругпупка.Здесьмеханизмсвязре льным

волокон,несущих

возбужденаппендвисцеральныхСемксе

инфпосирмпатическимнервамацию

кTh 10-Th11,ипариетальных

Αδ-волоконегобрюш,посылающихнымпульсык L

1-L2.По

Г. Геду,отраженныеболипрпоражениивнутреннихоргановмогут

проявлятьсявидеголбопределённойвныхлейлокализации,так

частижелудка

поранижнихдолейлёгкихение,кардиальной

сердцанередкосопрголвождаетсяб височнойвнойлью

локализации(1898).

Дальнейшийходболечувствитеойпредусматриваетляьности

—

обоихпутей

— быстримедленнболевйчу ойствительности

переключвспинноммозге.М чувстниедлнная

вительность,

целом,проходящаябольшестанцийпереключениянасвоёмпути,

передаотгелевещтсяподобннанейрствапятойпластинкигоны

заднихрогов,затемеёпутипроходятнаконтралатеральную

верх

стороспимозганчерезногоупереднююперемычкуиидутв

беломвеществелатеральнойчастип редне

-боковыхпроводящих

!

947

Отсюда

аламо-кортикальныйрактнесетинформацию,

необхдлоякализациидимуюбыстройболивсомато

-сенсорнуюи

моткор. ную

[550]

Трактмедленнболевчу ойстожевительностиявляется

Кохаднему, 1981)Помедленная.

внепетлевымА.(

Лапорт,Ф.

больпередаетс

явретикулярнуюформаци,Вэтомобразовании

возникаритмособыйбол«напряжениявой»счастотой4

-6герц,

безкоторневактивозможноговлиянретикулярнойрующее

формации,возбольюуждённой,нако.Изретикулярной

ия,можетпередаватьсявовсе

формациисигнал,поспереключен

отделымозга,вчастн,чтоособенноважности

— вгипоталамус

другчастил ембичсистенапример( ,скойиндалевидный

комплекс),атакжевинтралядраламусаминарные,черезних,

ляорганизации

вовсеобластикоры.Этокрайневажнод

генерализованнойеакциинаболь,формироваэмоционального, ия

стрессовогосм(.выше),вегетативк мпоответанабольогоентов

идляосуществлениявлиянболнаповедение.Хотядекортикация

дачаболевой

неведёткутратеспосоощущаб,ольносперетьи

информациивкорунеобходималокаялизациия

интерпресвойсболи. тациив

Принарушенияхпроведениявозможныкак

вторичная

гиперальгезия,таки

анальгезия.

!

948

вызывает синдромБроун

-Секара,однимизко которогопонентов

служитконтралатеранальгезиявдерм, льнаятомах

-6сегментовкнизуот

расположенныхнижеуровотстоящего, 2

местаповреждения.

Инсультвбассейнезаднелатеральнойв заднейтвимозговой

иезадневентральныхталамически

артерии,илиинповрежден

ядер,расторактивностьмаживаетедиальныхядерталамуса.При

этом,нафонеконтралаанес,больнойтеиспытываетральнойзии

сильнейшиеболитруднолокализуемогохарактера,которые

льными

провоцируютлюбымиинтенсивнымичувствитея

воздействияминаобласть,гдечувствительностьутрачена.Это

-аффективнымирасстройствами.

сопровэмоциональнождается

Приherpesвируспропоzosterнервамикаетганглиизадн х

корешковиперсистируеттам.Переохлаждение,снижение

иммунитетадру

гиен благоприятныевоздействпровоц руют

обострениехроничинф.Приэтомскойвкциидерматомном

сегменте,которыйобслужинфицированнымганглиемвается,

ощущаетсясильнаяболь,возникающая,вер,помеханизмуятно

гиперальгезии.Из

-заеё

смешанной — рецепторнойипроводниковой

сегментарногохарактераболезньиполучиланазвание

опоясывлишаяющего

.

Одноизсамучительныхгиперальгетическихстраданий

языкоглоточногонервов

—

невтройничногоалгия

или

(tic

douloureux)Приэтомужаснаябольможетвозник.

нутьчерез1

-2

минпослесамогон значительного,неповреждающеготактильного

раздражениякакой

-л,ибомеющейсяубольн,курковойз, гоны

расположеннойнаивцелиполостяхрта,глотки,уха.Приступ

болиможетсопровождатьсяконвульсивнымиподёргиваниями

мимышцич.Недаскихвралгиянервовныхможет

провоцироватьсявирусомопоясывлиш,ночащеявляетсяющего

результатомкаких

-тоочаговыхпроцессовзаднейчерепнойямке,

травмиихко.рЭтомешкиующихбытьгутаневризмы,бляшкипри

рассеяннсклерозе, м

опухоли,извг перпластическиетыесосуды.

Внекотослучаяперсоответствующихыхесечение

чувствительныхкоризбавляетшковотне этихралгийнервов.В

тожевремя,эффективнымиоказываютсяпротивоэпилептические

степеньюболреакциивответвойнараздраоднитойжители

интен.Исилитератураторияивностиизобпримерамилуют

выдающейсяпереносимосотношениюпо кболи,начиная

скихвеликомучбъерсиз ерковников

МуСц,бибияеволейы

эпосавикинговкончаяУнкасом,последнимизмогикан,

— уколюсь!».

знамеЯ«уколовнбоюсьитыме,еслинадо

Всеэтипримезаставлялирыедп,чтофанатложическаять

вера,чувстводолга,воодушеличности,совлениеер

шающейпо

социально-психологическиммотбиологическивам

нецелде,ясоростьние,волядругиебвысшиеазное

психофизиологическиеэмоципр способнынаяв ь ыеия

резкопонизитьреакциюорганизманаболь.Естественнобыло

истема,гипоталамускорабольших

ожидать,чтолимбическая

полушариймогутмодулирбольспомсоватьзнательногощьюи

автоматическогоконтроля.АнглийскийавторР.

Бичервовремя

второймироввойныпрсистематическоевелисследование

хранениявбоевой

болреуакцийвыхоенн,получившислужащих

обстановкеисравнилихболотвгражданскихымиетамилиц,

понёсшихсходныеповреждениябы.Этаклассическаяуработа

позволиладостовернодоказать,чтопсихологическоесостояние

!

950

военных,ведущихбоевыедействия,существеннопонижал

их

болечувствительностьую.Друглиниянаблюденийкасалась

наследственной

данныхгенчеловекатики.Былиописемьианы

анальгией — отсутстболечувствительностииемой.Инаоборот,

практихирургиинаксведенияаоплицах,укоторыхладаже

минимальныевмешательства,типаподкожнойинъекции,вызывали

необычайносильнуюболь,вплдо тьколлапсалевого.Более

т,огоказалось,чтоожиданможетболиумногихиндивидов

вызватьобъективнорегистрреакциюЦНСруемую

муюотболевой.Сталоясн,

нейросекнеотличиорногоаппа, рата

чтоиндиви,страотпсихдыающиеболигенной

— несимулируют,

адейстмогутвозительноболеуждаотбезвнешнегоойть

поврежвоз.Фармакдействияающего,исследуяэффектлоги

соединений

плац,убевналичиидилисьбоузаведомонеактивных

реальногообезболивающегоэффекта,основанногонавере

больноговихдейственно.Опыткитайме сициныоказалкойть

возможносьгезиианабезлекарств,путемактильныхслабых

акупунктуры.Курьёзныйслучай

болевыхвоздействийнаточки

произошелвовремяангло

-аргентинскогоконфликтаза

Фолклендскиеострова.Аргентмедпримениликиполеаские

боядляэлектрообезболиванияапп,закупленныйратСССР.

Эффектанебыло.Обиженныелатиноамериканцыапеллировали

чтоклиническиеиспытания

Минздрав.Расследованиепоказало,

устройства,наоснпозитивнванрезультатакотонобылогорых

рекомендовпроводилисьприме, …еабеременныхию

женщинах.Верабеременвчудесныесвойстваевидых нного

дат

приб,судявсемуо,оказаласьрабольше,чемусол

аргентинскхунты.Сыграласвоюрольдоминантайбеременности.

Авторамэтихстроквспоминбуквальнаяцитатаизучебникается

акушерстваА.

И. Петченко, (1954):Советскаяженщинарожает«