Osnovy_obschey_patologii_Zaychik_Churilov

!

771

заболеумышейМRL,втимусеаниякоторыхиз

птораТ

-заотсутствияили

дефектаповерхностногореце

-клетокfas/APО

-Iтриггера(

апоптоза,см,раздМ«еапоптозалха»)нарушенизмыпроцесс

-клонов.

внутритимическойнегативнселекцииаутореактивныхТ

ВрезультатеаутореактивныеТ

-хелмогутперсистироватьы

квыработке

стимногиеулироватьклоныВ

-лимфоцитов

аутосамойразличнойнтителспецифичности.Предп,чт лагается

аналогичныймеханизместопетраннейтяжёлой

мультисистемнойкраснойволчанкедетей.Припозд,менееих

тяжелыхфорболезнимогутахприсутствоватьпохожиедефекты

-

молекул,участвующпериферическихразвити,пости

-маркераТ

тимическихмеханизмовтолерантности,напримерСD28

-маркераВ

-лимфоцитовБ. (

-

клетокилиВ7/ВB1

Ф. Хайнс,

А. С. Фоси, Этообъясняет1994)неорганоспецифический. ,

СКВипозволяет

множественныйхарактераутоаллергиипри

рассматриватьиммунокомплексныйпроцессприэтомзаболевании,

каквторичный,поотношениюкаутоаллергии.

!

772

При синдромеГ.Шёгр на

имеетсяаутоиммунитетк

рибосомальнымантигенамRoLa(30%)впервом(10%),случае

эток ррелируразвитиемклиничс гломерулонефритаски.

Синдромможетнаблюдатьсяотдельно,к трофический

сиалоаденитпутствующимпоражеслёздажепотовыхние

железлицасухой(«синдром»),слизистыхжелёзвульвыануса,

зудом.ИногсинсопровождаромСКВилиревматоидныйет

артрит.

{20}

Смешанноезаболсоедитканивательной

комбинирует

иммунныеваскулитыдругие

симптомы,вызванные

аутоантителамиразличспецифичн, аиболееойчаст сти

преваланткрибонуклеопротеидамтеларуют(70%).

обостренремиссиямии илпостояннопрогрессирует;приводя

жносустпрежде( иавоввсего,кистей

кдеситрукцииугоподви

стоп)Помимо. суставовпрвовлекаютсяцесскожа,где

формигран,иуежесердцелёмыютсяпочки,лег,т глазааниие

— периферическиенервы.Достаточно

идр.органы,иногда

нередковозникаетполисерозит.Предпола

гае,чэтиологияося

заболеванияможетбытьсвязанапровокациейаутоиммунного

процессаулицопределеннтигенаГКГС(DRыми

4)

инфекционагентами,вчаствирусомЭпштейнаымиости

-Барр,и,

возможно,микоплазмамибореллиями.

!

773

Типичныйиммунодиагност

ическийпризнак

— обнаружениев

сывороткеревматоидныхфакто.Онивы овабатываютсяу 90%

больных,нобываютипридругихиммунокомплексныхваскулитах,

атакжепочтиу5%клиническиздоровыхлюдей.

Этоантитела,преимущественноклассаΜилиGреже(

— Аи

Е),ксобсFтвенным

-фрагментамIgGПоВ. .

Аньело(1980),они

перекрестнореагируютнативнымикомбинациямиядерных

гистонов.Вследствиеэтдогобольных40%экспрессируют

аутоантикядернымгис.Ревматонамлафакторымогутидные

пическиеобразыкокковыхFc

-

возникатьнтиидиоти

связывающихбелков.Формкомплексымунныеируя,

ревматоидныефакторыактивируютлимфоциты,

полиморф,макрсинофагинукл,чтоведиоцитыеары

воспалению.Счи, особеннотаетсяважнымимедиаторами

синовслужатФНОиИЛи

-1Под.

ревмаарвторидногота

воздействиемцитокиновформиргрантканьу,ляционнаяется

-участникамивоспаления

— паннус,

инфильтрированнаяклетками

деформирующийсуставнуюповерхностьразрушающийхрящ.

Кревмаотносятсядномуартритакжету:

• СиндромФ

елти

(формапожилых,свысокимтитром

ревматоидныхфакторов»спленоим егалиейунокомплексной

панцитопенией);

[452]

• СиндромКаплана

(свыраженнымузловатым

пневмофиброзом — форма,типичнаядляпрофессионального

комбинирует

ревмааршахтёрор,ивозмдногоа, жнов

иммунокомплексописываемыйваскулитнижемеханизм

феноменаАртюса),

• БолезньСтилла

(ювенильнаяформасмоноартритом

тяжелымивнесустпоражен,нопривнымититрезкоями

ревматоидныхфакторов).

ИммунокомплексныеАртюс

-подобныереакц

ии

В1903годуН.

М. АртюсиМ.

Бретонобнаружили,чтоместе

внутрикожноговведенияантигенасенсибилизированномукролику

!

774

ОтличитособреакцииАртюсанностьльная

— нахождение

антигенаантителпоразныесторонысосудисстенки.Ан игеной

сладиффундируютнавстречу

изткиантителасосудистогозру

друг,причемупрециппролибовтсходканациянаместе

введенияант,лпериваскулярногенабо,либосамойсосудистой

стенке.

КлассическреакцияАртюсаучеловекан блюдаетсянередко:

яасептических

таков,например,мех звитинизм

постинфильтратовъекционных

привнутрикожномвведении

медленнорезорбирующиантгаптенныхгеннылекарилисятв

примногократнойинъекцииантирабическойвакцины.

-за

Медперсприхвэтихслучаодитсяналуповолноватьсяизх

возможныхсост

ороныпациеобвнестерильностииненийта

инъекциипричиненииабсцесса« ».

Большоедифф ренциально

-диагностическоезначениеимеютв

пневмоаллергологии аллергическиеальвеолиты

грибкового

происхождения,развивающиесяприингал,преждевсего,ции

некоторых плесневыхаллергеновном,оснесовершенных,

грибов-гифомицет,особпрегулярныхнноповторных

воздействиях.

[453]

Примероммогслупрофессиональныежитьаллергически

альвеолитыАА(),впервописанныек «кстмамукомолов»еще

1700годуиталья

нскимврачомБ.Рамаццини.ПриААвсыворотке

больобнаружыхпрецантителаваютсяпиткгр рующиебковым

инекоторымбактериальаллерлегкие(«фермеран»,ым

«легкптичника»,легкиесыровара« »,легкиемолотильщика« »;

датаясаун»,багассоз,биссиноз,

«лёгкиепивов»,лёгкиез«аравсег

«легкгрибовода»другиеаллергическиеинтерстициальные

— см.

таблицу 29)Во.многом,

пневмониипневмопатии

аналогичныепроцессывызываютвортуактиномицетыпри

заболеванияхпарадонта.

!

775

• «Легкоефермера»

— результвдыханиямикрополиспорыт

—

Micropolysporaизпокрытогоплесеньюсена.Типичнаякартинаfaeni

болезнихарактеризуетсяпосле4

-12часовойэкспоявлениемзиции

одышки,кашлясмокр,утомтой

ления,повышатемп. ературатся

Этисимптомысохраняютсявтеченмногихчасутокеовсм.(

таблицу 29).

Приэтом,врезультатетигенкции

-антитело,развиваются

измененияпотипуфеноменаАртюса

соскоплением

полиморфноядерныхлейкоцитов,деструкциейальвеол

интерстициатканилегкого.Впоследунабльнойющемдается

моноинфильтруклеарнвплотьдооб зародышевыхазованияция

центригранулем,состоящэпителиальныхвиз г гантских

клеток.Та

киегранулёматформыназываютиногдазные

«гранулёматознымпневмонито»Нач. ,к вшиськ

иммунокомпроцеразвивается,АА подключениемлесный

механклеточногоиммунитетаз,типаовГЗТ.

Впрактикепневмоаллергчрезвычайнуюважнологиисть

аспергиллез,

предоставляет трыйиподострыйбронхолегочный

вызыповсераспространеннымыйместногрибкомAspergillus

fumigatus,реже

—

AspergillusМеханизмыэтойniger et flavus.

болезнипредставляютсвоекомбибразнациюую

и

иммунокомплексныхпрописанных, цессоввыше

анафилактическойреакции.Врезультатеформируетсясиндром

АА,трудноотличимыйбронхиальастмы.Влегкихвозникаютой

эозиноинфильтраастмы,кашельильныеимеет,вотличие,

продуктивныйхарактер.

Интер,чтовпоесрвыеаллергическийтрыйноасп

ергиллезбыл

описан,какфараоно« болезнь»уегиптологов, аскрывших

гробницуТутанхамона,причемтяжестьпораженийобусловила

дажелетальныйисход.

!

Аспергиллсапрнаофитрганическихостатках,всвязирует

776

чемсаспергиллезможетбытьэпидемиологически

замаскированпод

анафилаксиюпротивдомашнихптиц,растений,домашнейпыли,

профессиональнуюастму.Аллк еревгияматериалу,зочному

описануперсгнохирургичаяналайныхотдел, енийских

представляетсобойаспергиллез.Ктомуже,данноезаболевание

частоосложняетпервичнуюатопичастму.П рефразируяскую

aspera adможноastra»,сказать

известноелатинскоеизречение«Per

чтопутькправдивагнозульномуастмологиииногдалежит«Per

asperaимеяввиду,adчтодляверификацииasthma»,диагноза

бронхиальнойастмыприхотводитьройдитсядругиевозможные

причиныастмоподбронхитабн: оальвеолитаго

аспирациоси,нныйдром

аспириновуюидиосинкразию,наконец,

аспергиллёз.

КромеAspergillus,поданнымА.

Д. Адо(1978),немалое

значениек эроаллерк

гены,вызывающиеиммунокомплексные

анафилактическиереакции,имеютспорыгрибов

-гифомицетов

родовCladosporium,иFusariumAlternaria.

!

777

лейкоцитов,реакциябл

аст-трансформации).

ВпервыеклиГЗТнаблюдаликуЭ.

Дже(1798),аннераучно

феноменГЗТбылописанР.

Кохомв г.1890какместное«

воспалениеобщаятемпр вратурнаяакцияотвведениеет

—

больнымбугорчаттубер»Однаиз. основныхкулинаойчертГЗТ

возможностьперенесенсиботчувствительноголизациия

доноракинтреципиентукномуолькоспомживыхщью

ЛандштейнериА.

М. Чейз,

сенсиблимфоцитовлизированныхК.(

1942)Послеантигеннойстимуляции. ,индуцирующей

втимус

-зависимых

преимущественноклеточныйиммунитет,

паракзолимфоузловнахртиканаббластьныхюдается

-

трансформациялимфоцитов,затем,своюочередь,образуются

среднмалыеи имфоциты.Этисенсибилизированные

Т лимфоцитыиграютцентральхотя( неедин)рольственную

Цинссерпришелк

вклеточн омиммунитете.В г.1925X.

феномен,

заключен,чтореакцподобноготиюяпа

—

наблюдпривсехающийсяктериинфекциях.Вдальнейшемых

Т-лимфоцитарныймеханизмиммунитетабылобнапвсехужен

яетоснову

вирусныхзабон, такжелеванияхсоставл

противоопухолевойзащиты.

Какизвестно,фориммответаунмногоопределяетсям

видомантигена,спосегвведеобо.Такмзой,нияебольшие

дозыантигена,особвв внутрикожноденн,вызывают,каке

нутривенноговведения

правило,клетиммунитет.Послечныйв

клеточныйиммуниразвиваетсяпрактическине .Полный

адъюваФрейми( нмаслотерадамикобактерии+ ьное)усиливает

!

778

неметаболизируенеоргагаптенынапри(ич, )скиеталлымыеер

легковызываютГЗТ,

огдакаксенсибилизациякрастворимым

белкамвозможнатолькоилипривведенстимуляторомсо , ли

привнутриинъекции.Изожнойлеточныхструктурнаиболее

— белки

антигенныкомпонентыклеточныхстенок

глико.Спротеикс«обностьиль»ГЗТомуы

-ответу наследуется

доминантно.

Принятосчи, реакцииатьтипаГЗТимеютособоезначение

приинфекциях,вызванныхнекоторымипатогенами,

персистирующимивфагоциклет,атаирующихвреакцияахже

отторжениятрансплантатанекотаутоиммунныхрых

заболеваниях.

ПриГЗТвозможлюбыхизмененияорганах

системах,взависимостиотлокализациипара,во будителята

местадействияобразующихсянтигенов.

ВыделяютразновидностиреакцийГЗТПо(Р.

Бэрнетсонуи

Д. Гокроджеру1994):

• Контактнаягиперчувствит

ельность;

• Гиперчтуберкулиновоговствительнтипа сть

;

• Гранулёматознаягиперчувствительность

.

Контактнаягиперчувствительность

!

779

процессируюталлергенпредставляютегоСD

4-положительным

лимфоцитамвконтекстеантигеновГКГСклассаII,отчего

енее10

формируютсяТ

-клеткипамяти.Этотпроцессзанеимает

дней.

Приповторнойаппликспецифацииллергеначеского

-лимфоцитовмакрофагов.

происходлокальнвация,актТит

Происходящееприэтомвысвобождениелимфокиновзапускатот т

патологическпроцесс,которыйклиническипроявляетсяй

дерматитом.

Повторноепр дставлаллергеклеткамиЛанТиегрганса

-2,ИЛ -3,γ

-

клеткампамятиведетсинтезупоследнимиИЛ

-

интегрферонаанулоцитарно

-КСФ)ИЛ.

-моноцитарного

колониестимулирующегофактораГМ(

-2оказывает

аутокринныйэффектнаТ

-клетки,вызываяихпролифе

рацию.

ЛимфоцитыклеткиЛангергансавыделяютФНО.Затем,γ

-

интерферонФНОстимулируюткератэп ноцитыдермиса

эндотелисосудовдермы,которвследствиецитыэтого

1),анавторые

экспрессируютмолекулыклеточнойадгезии(ICAM

ныГКГСИкласса.Активированные

суткиответа

— иантиге

кератиноцитывыделяютИЛ

-1,ИЛ -6,ГМ -КСФ.Лимфоциты

макрофагииспытываютхемоаттракцместуреакци,благодаряию

действиюнаборацит, седаюткиновэпидерм, исе

-1)кмолеку

ламICAM

-1.

прикрепляясьсвоимиинтегринами(LFA

Черезчасов48реакцразвиваетсядостигаетп, каотек

эпидеобрмисаазующиесяэлементых рактеризуются

дермквезикулыатологами.Черезчаса72ск действиезывается

—

и

противовоспалительныхмеди,ч стнторPgEсти

клиническаякартина

подвеобразвитиюгаетсятному.

!

780

Покраснение

отденакрмыместеинъекц,достигаюти

максимумачерез24

-48часовпослевведенияантиг.Отекна

эпидермисаотсу,вотличиеконтактнойвует

гиперчувс.Кархарактеризуеинавидерматльнослогамится

екроз.

как папула.Вцентреможетпоявитьсяказеозный

Аналогпомеханизмампологикечнойсвоегоприменения

являются:аллергопробаМанту,реакцияФернсантигенаминд са

бацилепрпроказы( )икожныеаллерготминбруц, еллезсты

гист,кокцидиозплейшманиозазмоз.

Кромеаллергопробнаинфекции,

саллергиейтуберкулинового

типаможностолкнутьсяприберциркониевомллиевом

профессиональныхдерматитах.Прибериллиозе,кромекожных,

имеютсябронхолегочныепоражениянотипуаллергического

-

бронхо,сучастиемиммунокомплексногольволитаГЗТ

механизма.З болевание,вомног,протекаетаналогичном

[456]

описаннымвышеААдаетисходвинтерстициальный

-Рича). Кожнаяаллергопроба

пневмофиброз(

синдромХаммана

Израеля-Куртиса

ссолямибериллияподтверждает

сенсиб.Описаныслучтяжизциюелейшейнс

ибилизации

послекрайнепродолжительного,длившегосяпорядкаминут20,

случайногоконтаберилли,которыйтастарыенемавторыецкие

Корнев, 1976).

именоваличёртов« металл»Б.(

М.

Гранулёматознаягиперчувствительность

Какконтактная, итуберкулино

ваяформаГЗТ

самоограничвследствиетого,чтоаллергенмваютсяется