Патогенез

Самыми частыми причинами кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются язвенная болезнь, синдром Меллори-Вейса, эзофагит и рак желудка. Варикозное кровотечение характерно для страдающих портальной гипертензией из-за цирроза. По определению верхнее гастроинтестинальное кровотечение – это кровотечение, имеющее место проксимальнее Трейтцевой связки, которая анатомически отделяет двенадцатиперстную кишку от тощей.

Нижнее гастроинтестинальное кровотечение чаще всего вызывает дивертикулез, ангиодисплазия, геморрой, рак и воспалительные заболевания кишечника.

Клинические проявления. Обычно проявлением нижнего гастроинотестинального кровотечения является примесь крови в кале, а верхнего гастроинтестинального кровотечения – черный стул или мелена.

Верхнее гастроинтестинальное кровотечение также может вызывать кровавую рвоту при большом объеме кровопотери. В 10 % случаев свежая кровь в прямой кишке может быть из верхних отделов ЖКТ. Это случается, когда объем кровопотери настолько велик, что кровь быстро поступает в нижние отделы ЖКТ, не успевая окислиться и приобрести темную окраску. При верхнем гастроинтестинальном кровотечении кал становится гемпозитивным при потере лишь 5 – 10 мл крови. Это верно и для рвоты «кофейной гущей». Мелена появляется при потере по крайней мере 100 мл крови.

Ортостатия – это увеличение пульса более чем на 10 ударов при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Также об ортостатии можно говорить при падении систолического АД более чем на 20 мм при перемене положения тела. Между изменением положения тела и измерением АД и пульса должно пройти более минуты, чтобы дать время для срабатывания нормальных компенсаторных механизмов. Ортостатия проявляется подъемом пульса или падением АД, сохраняющимися после перемены положения тела. Она свидетельствует о потере от 15 до 20 % крови. Определение ортостатических реакций не требуется в описанном случае, потому что пульс больше 100 в мин или систолическое АД менее 100 мм уже указывает на потерю более 30 % циркулирующей крови.

Диагностика

Эндоскопия наиболее информативна для определения причины как верхнего, так и нижнего гастроинтестинального кровотечения. Исследование с барием менее полезно. Также без эндоскопии невозможно провести биопсию.

Иногда при нижнем гастроинтестинальном кровотечении с помощью эндоскопии не удается определить источник кровотечения. Использование радиологических методов позволяет выявить кровотечение малого объема. Эритроциты пациента метят технецием и возвращают в кровоток. Затем определяют их местоположение и соответственно источник кровотечения.

Ангиографию редко применяют при обследовании больных с нижним гастроинтестинальным кровотечением, потому что ее нужда в ее проведении возникает при очень больших объемах кровопотери. Она становится полезной при настолько интенсивном кровотечении, что с помощью эндоскопии не удается увидеть источник. Ангиографию можно использовать перед эмболизацией кровоточащего сосуда или гемиколэктомией. Также с ее помощью можно контролировать местное введение вазопрессина при терапии тяжелого гастроинтестинального кровотечения.

Несмотря на применение всех этих методов источник кровотечения не удается выявить примерно в 5 % случаев. Причиной этого часто является тот факт, что верхняя эндоскопия достигает только связки Трейтца, а нижняя эндоскопия позволяет осмотреть кишечник лишь до илеоцекального клапана. Таким образом, если оба метода не позволили обнаружить источник, то скорее всего он расположен в тонком кишечнике. Тонкую кишку очень трудно визуализировать, а исследование с барием неинформативно. Новейшей технологией является капсульная эндоскопия, когда пациент глотает маленькую капсулу со встроенной камерой, передающей на принимающее устройство тысячи снимков по мере прохождения по кишечнику. Это позволяет анатомически локализовать поражение.

Виртуальная эндоскопия – это КТ сканирование, с помощью которого пытаются выявить опухоль без проведения эндоскопии. Виртуальная эндоскопия обладает низкой чувствительностью и специфичностью и применяться не должна.

Острый панкреатит

Патогенез.

Большинство панкреатитов происходят из-за алкоголизма и желчных камней. Также его вызывают такие медицинские препараты как пентамидин, диданозин, азатиоприн, производные сульфаниламидов, например сульфаметоксазол/триметоприм, и тиазидные диуретики. Гиперкальциемия и гипертриглицеридемия также могут вызвать панкреатит по непонятным причинам.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) вызывает пакреатит предположительно из-за повышения внутрипротокового давления при введении контрастного вещества. У большинства пациентов повреждение от ЭРХПГ проявляется лишь бессимптомным подъемом уровня амилазы. Лишь у 2 - 8 % из них развивается симптоматичный панкреатит.

Кроме того, панкреатит могут вызывать различные вирусы, например вирус паротита, и травма.

Основным патогенетическим механизмом развития панкреатита является преждевременный переход трипсиногена в трипсин внутри железы. Это приводит к ее самоперевариванию.

Клинические проявления

Классическими симптомами острого панкреатита являются опоясывающая боль в эпигастрии, тошнота и рвота. Обычно боль отдает в спину. В особо тяжелых случаях могут появляться признаки септического шока, такие как лихорадка, гипотензия, респираторный дистресс-синдром, подъем числа лейкоцитов и напряжение передней брюшной стенки.

Диагностика

Прежде всего определяют уровень липазы и амилазы. Липаза более специфична для повреждения поджелудочной железы. Повышение числа лейкоцитов, гипоксия, подъем уровня глюкозы, АСТ и АЛТ свидетельствуют о тяжести заболевании и плохом прогнозе. Уровень глюкозы поднимается в тяжелых случаях вследствие некроза большей части железы с утратой эндо- и экзокринной функции. Уровень кальция понижается из-за того, что при мальабсорбции жиров они связывают кальций в просвете кишечника и снижают его всасывание. Мочевина крови повышается из-за уменьшения интраваскулярного объема жидкости.

Лучше всего определять степень тяжести панкреатита с помощью КТ. КТ информативнее, чем ультразвук при определении наличия воспаления, некроза, псевдокист, абсцессов и внутрипротоковых камней. Данные КТ являются более важными прогностическими критериями, чем оценка по шкале Рэнсона. (Критерии Рэнсона: подъем числа лейкоцитов, ЛДГ, АСТ, мочевины и глюкозы, использовались до внедрения КТ)

Лучшим тестом для выявления патологии желчных и панкреатических протоков является ЭРХПГ.