Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

32-х летний мужчина обращается в приемное отделение с жалобами на боль за грудиной, длящуюся около 2 часов. Он говорит, что иногда отмечает такую же боль ночью, лежа в постели. Больше жалоб не предъявляет за исключением непродуктивного кашля в течение последнего месяца. Физикальное обследование без особенностей. ЭКГ нормальная. После дачи нитроглицерина под язык отмечает усиление дискомфорта.

Патогенез. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь вызывается патологическим забросом кислого желудочного содержимого в пищевод. Нижний пищеводный сфинктер, на самом деле не является настоящим сфинктером с анатомической точки зрения; его не найти у трупа. Нижний пищеводный сфинктер образован сокращением гладкой мускулатуры дистального пищевода.

Ряд факторов снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Это, например, никотин, алкоголь, кофеин, мята и шоколад. Точно так же действуют блокаторы кальциевых каналов и нитраты. При снижении тонуса сфинктера кислота с большей вероятностью попадет назад в пищевод, особенно когда пациент лежит на спине. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, однако, может возникать и в отсутствие предрасполагающих факторов и часто бывает идиопатической.

Клинические проявления. Диспепсия или боль в эпигастрии может быть вызвана гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью, панкреатитом, гастритом и неязвенной диспепсией. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь можно отличить по наличию першения в горле, охриплости, неприятного металлического привкуса во рту, кашля и хрипов. Вдобавок, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь чаще всего вызывает боль за грудиной.

Диагностика. Не нужно проводить дополнительных исследований, если жалобы пациента соответствуют вышеописанной клинической картине. В явных случаях, при наличии загрудинной боли, сопровождающейся жалобами со стороны дыхательных путей или характерным привкусом во рту, терапия должна быть начата сразу же посредством антисекреторных препаратов, таких как ингибиторы протонной помпы. Наиболее точным тестом является 24-х часовое мониторирование рН. Проведение данного исследования требуется только при неясной клинической картине и наличии сомнений в диагнозе. Электрод помещается в нескольких сантиметрах выше перехода пищевода в желудок и измеряется средний показатель рН в этой области. Эндоскопия не помогает в исключении рефлюксной болезни.

Лечение. Основой терапии являются ингибиторы протонной помпы, причем все препараты одинаково эффективны. Омепразол, эзомепразол, ланзопразол, пантопразол и рабепразол надежно повышают рН желудочного содержимого до 4,0 и более.

У небольшого числа пациентов, обычно менее 5 процентов, эти препараты неэффективны и приходится выполнять операцию по укреплению сфинктера. Традиционно это фундопликация по Ниссену, которую можно делать и лапароскопически. Другим методом является простое наложение кисетного шва на нижний пищеводный сфинктер.

Н₂ –блокаторы следует применять только у больных с неявной симптоматикой. Они не так эффективны, как блокаторы протонной помпы. Прокинетики, такие как метоклопрамид, имеют эффективность примерно равную Н₂ –блокаторам и применяются редко. Цизаприд был запрещен к продаже в США из-за потенциально опасных побочных эффектов, таких как развитие желудочковых аритмий.

Все пациенты также должны пересмотреть свой образ жизни. Это означает отказ от алкоголя, кофеина, никотина, шоколада и поздних трапез. Также необходимо спать с приподнятым головным концом кровати.