Анкилозирующий спондилит

Определение. Анкилозирующий спондилит – это воспалительное заболевание неизвестной этиологии, поражающее преимущественно позвоночник и периферические суставы. Начинается заболевание обычно на втором или третьем десятилетии жизни (очень редко после 40 лет жизни).

У мужчин анкилозирующий спондилит встречается в 3 – 4 раза чаще, чем у женщин, это одна из немногих коллагеновых болезней, которая чаще поражает мужчин, чем женщин.

У девяноста процентов больных обнаруживают HLA B-27.

Клинические проявления. Анкилозирующий спондилит обычно проявляется хронической болью в пояснице у молодого мужчины (в конце второго – начале третьего десятилетия жизни). Характерна утренняя скованность в течение более 1 часа, улучшающаяся после физической нагрузки.

Шейный отдел вовлекается редко и только на поздних стадиях.

Обычны внесуставные проявления: передний увеит, аортальная недостаточность, ведущая иногда к сердечной недостаточности, и полный сердечный блок.

При обследовании находят снижение подвижности позвоночника, положительный тест Шобера (измерение степени сгибания позвоночника) и иногда исчезновение поясничного лордоза. Вследствие этого у пациентов с анкилозирующим спондилитом иногда происходят переломы позвоночника после незначительных травм (что также наблюдается у пожилых людей с остеопорозом).

Рентгенограммы показывают наличие сакроилеита (ранняя находка) и облитерацию крестцово-подвздошных сочленений. Хроническое воспаление в конце-концов приводит к срастанию тел позвонков и формированию позвоночника в виде бамбуковой палки.

Диагностика. Диагноз ставят на основании клинических и рентгенологических данных.

HLA-B27 для постановки диагноза не используют.

Лечение. НПВС, физиотерапия и упражнения.

Реактивный артрит

Реактивный артрит – это серонегативная артропатия, возникающая как осложнение какой-либо инфекции. Есть два вида инфекций, вызывающие два разных синдрома: один из них развивается после негонококкового уретрита (хламидия, уреаплазма) и проявляется конъюнктивитом и артритом, это синдром Рейтера. Также у этих больных могут наблюдаться выраженные осложнения со стороны кожи и слизистых: гнойная кератодерма, баланит и язвы в полости рта или на гениталиях.

Другой вид реактивного артрита развивается после инфекционной диареи, вызванной Campylobacter, Shigella или Salmonella (это те же микроорганизмы, что вызывают энтероинвазивные диареи. Наиболее распространенный агент – Campylobacter.

Диагноз реактивного артрита, также как и анкилозирующего спондилита, - клинический диагноз.

Рентгенологические данные будут указывать на серонегативную спондилоартропатию.

Лечение такое же как и для анкилозирующего спондилита. Имеются данные исследований, указывающие на то, что пролонгированный прием (более 3 недель) тетрациклина ускоряет выздоровление от синдрома Рейтера, вызванного хламидийной инфекцией. Также имеются данные о том, что адекватная терапия уретрита антибиотиками снижает частоту развития синдрома Рейтера (это единственное исключение из правила о том, что серонегативные артропатии неизлечимы).

Тяжелые формы синдрома Рейтера и реактивного артрита были описаны у больных СПИДом. Особенно выражены у них кожные проявления, проходящие после противовирусной терапии.

Псориатический артрит

Обычно затрагивает дистальные межфаланговые суставы, бывает связан с псориатическим поражением ногтей, иногда приводит к образованию характерных сосискообразных пальцев.

Энтеропатогенная артропатия

Сопровождает язвенный колит и болезнь Крона, иногда артрит возникает во время обострения воспалительного заболевания кишечника.

Иногда у пациентов наблюдают характерные поражения кожи: pyoderma gangrenosum и erythema nodosum.

Прежде чем мы двинемся дальше, давайте немного остановимся на этих двух важных нозологиях:

• Каковы характерные проявления узловатой эритемы?

• Какие еще заболевания кроме воспалительных заболеваний кишечника могут приводить к появлению узловатой эритемы?

• Каковы типичные находки при пиодерме?

Вы должны знать оба этих кожных поражения.

Остеоартрит

64-х летний мужчина обращается к вам с жалобами на боль в колене. Он сообщает, что эта боль появилась много лет назад, но в последнее время усилилась. Он отрицает наличие общих симптомов и боли в других суставах, за исключением второго и третьего дистальных межфаланговых суставов левой руки. Он не отмечает скованности по утрам. При движениях в правом коленном суставе вы слышите крепитацию, но признаков опухания, локального повышения температуры или покраснения нет. Данные лабораторных методов исследования непримечательны.

Определение. Остеоартрит одно из самых распространенных заболеваний суставов у человека. Поражается в основном суставной хрящ, который постепенно разрушается, наряду с перестройкой и гипертрофией кости. Остеоартрит в отличие от РА не является воспалительным заболеванием.

Остеоартрит коленного сустава – ведущая причина инвалидизации людей старшего возраста в западном мире.

Основные факторы риска развития остеоартрита включают возраст, женский пол, генетические факторы, травму сустава, постоянные нагрузки и ожирение (последние три фактора относятся к модифицируемым).

Классификация включает идиопатический остеоартрит (наиболее частая форма, причинный фактор не выявлен) и вторичный остеоартрит, причина которого ясна, это например другие артропатии (подагра), эндокринные болезни (сахарный диабет, акромегалия), болезни накопления (гемохроматоз) и механические факторы (варусная или вальгусная деформация, неравная длина конечностей). (Запомните, что любое заболевание, проявляющееся травматизацией или повышением нагрузки на сустав, может в конце-концов привести с остеоартриту). Патологоанатомически идиопатический остеоартрит неотличим от вторичного.

Чаще всего поражается колено, на втором месте основание большого пальца руки.

Клинические проявления. В основном поражаются суставы, несущие большую нагрузку (бедренный и коленный) и маленькие суставы пальцев. Распределение поражения олигоартикулярное несимметричное или моноартикулярное. Разрушение сустава очень медленное, прогрессирующее и необратимое. Из-за утраты хряща и повышения давления на подлежащую кость боль в суставе усиливается при нагрузке и ослабевает в покое. Утренняя скованность всегда меньше получаса. При движениях в суставе можно услышать крепитацию. Системные проявления при остеоартрите отсутствуют.

Лабораторные исследования. Результаты анализов всегда в норме, в том числе свидетельствующих о наличии воспаления. То есть СОЭ в норме и С-реактивный белок отсутствует при остеоартрите. Запомните, если СОЭ повышена, то остеоартрит осложнился каким-либо другим процессом, например септическим артритом, или это вовсе не остеоартрит.

На рентгенограммах находят остеофиты и неравномерность суставной щели. Остеофиты (шипы) – это регенеративная реакция кости, при появлении их в области проксимальных межфаланговых суставов их называют узелками Бушара, а в области дистальных межфаланговых суставов – узелками Гебердена.

Диагноз ставят на основании клинических и рентгенологических данных.

Лечение направлено на купирование боли и сохранение подвижности.

Нефармакологические методы. Снижения нагрузки на сустав можно добиться улучшением осанки и уменьшением массы тела. Разработаны комплексы упражнений и методы физиотерапии, позволяющие сохранять объем движений, укреплять околосуставные мышцы и улучшать физическое состояние.

Лекарственная терапия носит паллиативный характер, так как ни один из препаратов не изменяет естественного течения заболевания. Хотя ограниченные исследования поначалу показали хондропротективный эффект некоторых НПВС, дальнейшие масштабные исследования этого не подтвердили.

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование не показало различий в способности облегчать суставную боль ацетаминофена (4000 мг/день), анальгезирующих доз ибупрофена (1200 мг/день) и противовоспалительных доз ибупрофена (2400 мг/день). Хотя при остеоартрите сначала назначают ацетаминофен, также вполне резонно выписать анальгезирующую дозу другого НПВС. Особенно тщательно нужно соблюдать дозировку у пожилых пациентов, находящихся в группе риска развития побочных эффектов НПВС, особенно со стороны ЖКТ (язвы, кровотечения). У этих больных могут быть полезны ингибиторы циклооксигеназы-2.

Также эффективно у больных остеоартритом применение капсаицинового крема, который истощает запасы вещества Р в окончаниях периферических нервов.

Хирургическое вмешательство и суставную артропластику проводят в случае неэффективности агрессивного медикаментозного лечения, особенно при снижении качества жизни пациента.

Также редко встречаются случаи эрозивного, полиартикулярного и воспалительного остеоартрита. Это исключения и вам не нужно их знать.

Микрокристаллические артропатии

Определение. Кристаллические артропатии вызывает отложение в суставах кристаллов мононатриевого урата, пирофосфата кальция и гидроксиапатита кальция. Несмотря на отличия в строении кристаллов, клинические проявления идентичны и различить их можно только на основании анализа синовиальной жидкости.

Подагра

Подагра – это заболевание, которое поражает мужчин среднего возраста и проявляется обычно острым моноартритом (женщины составляют лишь 5 – 15 % всех больных подагрой, из них 17 % - женщины в пременопаузе). По мере хронизации процесса вовлекаются другие суставы, может происходить отложение кристаллов мочевой кислоты в соединительной ткани (тофусы) и в почках.

Чаще всего поражается первый сустав большого пальца ноги, но возможно вовлечение и других суставов, например колена, локтя, мелких суставов руки. Первая атака обычно происходи среди ночи, пациент пробуждается от сильной боли в суставе, который быстро становится горячим, красным и болезненным (выглядит в точности как целлюлит). Без лечения боль проходит спонтанно через 3 – 14 дней.

Отмечено несколько провоцирующих приступ факторов: неумеренный прием алкоголя, травма, операция, инфекция, отмена стероидов, лекарства (диуретики, гидрохлортиазид и фуросемид, противотуберкулезные препараты: пиразинамид и этамбутол) и сопутствующие заболевания.

Кристаллы мочевой кислоты вызывают интенсивное воспаление – сустав красный, горячий. Таким образом, на рентгенограмме сустава, перенесшего несколько приступов подагры, вы увидите _______________ .

Диагностика. Уровень мочевой кислоты в плазме во время приступа может быть нормальным или низким. С другой стороны у многих людей уровень мочевой кислоты повышен, но подагры нет. Поэтому определение уровня мочевой кислоты не представляет ценности при диагностике острой мочекислой артропатии. По этой причине диагноз ставят на основании анализа синовиальной жидкости.

При исследовании кристаллы мочевой кислоты _________________ двоякопреломляющие

и имеют форму ________________________. Число лейкоцитов будет _________________.

Лечение. Острый подагрический артрит: целью будет уменьшение воспаления и предотвращение тем самым эрозирования и разрушения сустава, также в этот период важно избегать любых колебаний уровня мочевой кислоты в крови.

• НПВС, например индометацин 50 мг 3 раза в день.

• Колхицин, 0,6 мг ежечасно до стихания симптомов или появления реакции со стороны ЖКТ.

• Стероиды, внутрисуставно или перорально у пожилых с непереносимостью НПВС или колхицина.

Хроническая гипоурикемическая терапия: целью является снижение уровня мочевой кислоты, обычно длится пожизненно и проводится у пациентов с повторяющимися приступами подагры, предотвратить которые не удается низкопуриновой диетой, прекращением приема алкоголя, диуретиков. В отличие от приступов подагры, в этой ситуации наблюдение за уровнем мочевой кислоты может быть полезно для оценки эффективности лечения.

• Пробенецид используют у больных со снижением выделения (более 80 % взрослых).

• Аллопуринол используют при повышенной продукции или у пациентов с почечной недостаточностью или камеями в почках.

32-х летний мужчина обращается с жалобами на опухание правой лодыжки, начавшееся прошлой ночью. Он заметил, что сустав стал горячим, красным и очень болезненным. Ранее он ничем не болел и не принимает никаких медикаментов. Он отрицает травму этого сустава. Иногда употребляет алкоголь. При обследовании вы находите красный, опухший голеностопный сустав с признаками выпота. Объем движений снижен.

Каков ваш первый шаг?

Что мы делаем дальше для подтверждения диагноза?

Через 6 месяцев он повторно обращается к вам с опухшим левым коленом. При осмотре оно красное и горячее.

Каков теперь ваш первый шаг?

Что вы делаете после подтверждения диагноза?

На момент следующего осмотра у пациента имеются четыре задокументированных приступа подагры, несмотря на отказ от алкоголя и соблюдение диеты.

Каким будет ваш следующий шаг в этом случае?

Из-за условий его работы вы назначаете аллопуринол 300 мг в день. На протяжении 2-х лет у него не было приступов, затем он отметил очередной эпизод опухания левой лодыжки.

Что вы будете делать теперь?