Апластическая анемия

Определение. Недостаточность всех трех ростков крови костного мозга, приводящая к анемии, лейкопении и тромбоцитопении (панцитопения). Костный мозг запустевает, клетки-предшественники отсутствуют.

Этиология. Хотя множество причин может вызвать апластическую анемию, ее редко удается выявить в каждом конкретном случае. Радиация, бензол, НПВС, хлорамфеникол, алкоголь и химиотерапевтические алкилирующие препараты, все они могут привести к апластической анемии. Поражение костного мозга инфекциями (туберкулез) или опухолевыми заболеваниями (лимфома) может вызывать панцитопению, но это не настоящая апластическая анемия. Также апластическую анемию могут вызывать такие инфекции как вирусные гепатиты, ВИЧ, ЦМВ или вирус Эпштейна-Барра.

Клинические проявления. Пациенты чаще всего обращаются с кровотечениями вследствие тромбоцитопении, но могут иметь место симптомы, вызванные угнетением любого из ростков крови. Может быть утомляемость из-за анемии и инфекции из-за нейтропении. Симптомы позволяют заподозрить апластическую анемию, но не дают достаточных оснований для постановки диагноза. Отсутствие сведений о воздействии излучения, бензола или хлорамфеникола ни в коем случае не должно исключать диагноз апластической анемии. Чаще всего этиология носит идиопатический характер.

Диагностика. Первым шагом является обнаружение панцитопении при ОАК. Биопсия костного мозга подтверждает диагноз в отсутствие альтернативных причин панцитопении. Другими словами, в костном мозге отсутствуют практически все клетки-предшественники, а также нет признаков первичного или метастатического рака, инфекции или фиброза. Костный мозг гипопластичный, с жировым перерождением; аномальные клетки отсутствуют.

Лечение. Если пациент достаточно молод и здоров, чтобы перенести процедуру, и при наличии донора необходимо выполянть пересадку костного мозга. Аллогенная трансплантация излечивает 80 – 90 % больных моложе 50 лет. Если выполнить пересадку не представляется возможным, то необходимо попробовать иммунодепрессанты. Это комбинация антитимоцитарного глобулина, циклоспорина и преднизона. Применение этих препаратов приводит к ремиссии у 60 – 70 % больных.

Заболевания плазматических клеток

Множественная миелома

Определение. Клональная аномалия плазматических клеток, выражающаяся в их гиперпродукции с инфильтрацией костного мозга, а также секреции больших количеств функционально неполноценных иммуноглобулинов. Болезнь сопровождается различными проявлениями со стороны костной системы и почек и инфекционными осложнениями.

Этиология. Причина развития множественной миеломы неизвестна.

Клинические проявления. Наиболее частая жалоба – боль в костях. Чаще всего бывает в спине и ребрах из-за патологических переломов. Также распространена радикулопатия вследствие сдавления спинных нервных корешков. Характерны инфекции инкапсулированными микроорганизмами Pneumococcus и Haemophilus. Часто развиваются почечная недостаточность и анемия. Могут быть симптомы гиперкальцемии, такие как полиурия, полидипсия и спутанность сознания. Часто встречаются слабость, утомляемость и бледность кожных покровов. Иногда могут присоединиться проявления синдрома повышенной вязкости крови, такие как помутнение зрения, оглушение и кровотечение из слизистых.

Диагностика. Хотя чаще всего обнаруживают нормоцитарную, нормохромную анемию хотя она не является специфичной для множественной миеломы. Практически во всех случаях при электрофорезе белков находят пик моноклональных глобулинов. Обычно это IgG, хотя может быть и IgA, и IgD или редко их комбинация. На рентгеновских снимках скелета и черепа видные остеолитические поражения вследствие гиперпродукции плазматическими клетками фактора активации остеокластов. Из-за разрушения костей развивается гиперкальцемия, наряду с повышением мочевины и креатинина из-за повреждения почек иммуноглобулинами, белком Бенс-Джонса, кальцием и гиперурикемией. Обнаружение более 10 % плазматических клеток в биоптате костного мозга подтверждает диагноз множественной миеломы. Белок Бенс-Джонса часто не удается выявить с помощью обычного теста на присутствие белка в моче, так как он рассчитан на обнаружение альбумина. Необходимо выполнять специальное исследование с подкислением мочи для выявления белка Бенс-Джонса.

Лечение. У молодых пациентов с целью достижения полного излечения производят пересадку костного мозга. Пожилые больные получают комбинацию мелфалана и преднизона. Комбинированная химиотерапия используется в процессе подготовки к пересадке костного мозга, а также при неудаче терапии мелфаланом и преднизоном. Наиболее эффективна химиотерапия винкристином, доксорубицином (адриамицином) и дексаметазоном. Гиперкальцемию лечат регидратацией и петлевыми диуретиками, а затем бифосфонатами, такими как памидронат.

Моноклональная гаммопатия неустановленного значения (МГНЗ)

Monoclonal Gammopathy of Uncertain Significance (MGUS)

Определение. Гиперпродукция определенного иммуноглобулина плазматическими клетками без системных проявлений миеломы, таких как поражение костей, почечная недостаточность, анемия и гиперкальцемия.

Этиология. Причина МГНЗ неизвестна. МГНЗ очень распространена, имеется у 1 % всех людей старше 50 лет и 3 % старше 70 лет.

Клинические проявления. Практически у всех пациентов с МГНЗ симптомы отсутствуют. Обнаруживают ее при рутинном обследовании по поводу других причин.

Диагностика. Пик определенного моноклонального глобулина при электрофорезе белков, меньший по размерам, чем при миеломе. Уровни креатинина, кальция и гемоглобина в норме. Ключом к диагнозу является увеличение количества общего белка плазмы крови. Литические поражения кости отсутствуют, и в костном мозге менее 5 % плазматических клеток.

Лечение. Лечение не приносит пользы и в нем нет необходимости.

Лимфомы

32 – х летняя женщина обращается с жалобой на появление опухолевидной массы на шее в течение последних нескольких недель. Также отмечает наличие лихорадки, потерю веса и ночные поты.

Болезнь Ходжкина

Определение. Неопластическая трансформация лимфоцитов особенно в лимфоузлах с присутствием характерных клеток Рида-Штернберга на гистологии.

Этиология. Хотя заболеваемость явно повышена среди родственников страдающего болезнью Ходжкина, не было найдено факторов окружающей среды или инфекционных агентов, приводящих к развитию этой болезни.

Клинические проявления. Признаком заболевания являются увеличенные, безболезненные, тестоватые, неэритематозные лимфоузлы. Также могут развиться так называемые симптомы группы В: проливные ночные поты, 10 % потеря веса и лихорадка. В начале заболевания чаще всего поражаются шейные, надключичные и подмышечные лимфоузлы. Впрочем лимфаденопатия может развиться в любой части тела. Могут вовлекаться экстралимфатические органы, такие как селезенка, кожа, ЖКТ, легкие, ЦНС или любой другой орган. Экстралимфатические поражения более характерны для неходжкинских лимфом.

Выделяют следующие стадии:

Стадия 1: Одна группа лимфоузлов.

Стадия 2: Две группы лимфоузлов по одну сторону диафрагмы.

Стадия 3: Поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы или вовлечение любого

экстралимфатического органа, соседствующего с первичным очагом.

Стадия 4: Распространенное заболевание с вовлечением различных органов, например костного мозга или печени.

Эта классификация едина для болезни Ходжкина и неходжкинских лимфом.

Диагностика. Эксцизионная биопсия лимфоузла – первый шаг к установлению диагноза. После подтверждения диагноза самым важным будет установление степени распространения заболевания, потому что от этого зависит дальнейшее лечение, то есть выбор между химиотерапией и радиотерапией. Чтобы определить, ограничено ли заболевание надключичной областью, применяют рентгенографию или КТ грудной клетки, КТ или ЯМР живота. Лимфангиография и лапаротомия больше не используются рутинно для установления стадии заболевания. КТ достаточно чувствительно для выявления любого пораженного лимфоузла. Если все эти исследования оказались неинформативными, и рассматривается возможность местной радиотерапии, то для окончательного исключения диссеминированного заболевания выполняют лапаротомию. Например, селезенка, выглядевшая незатронутой при абдоминальном сканировании, может оказаться пораженной лимфомой после ее удаления и исследования. Иногда также выполняют биопсию костного мозга, чтобы исключить его поражение.

Данные других исследований также часто ненормальны, но не влияют на установление стадии, включая признаки анемии при ОАК, лейкоцитоз и тромбоцитоз. Характерна эозинофилия. Подъем уровня ЛДГ указывает на худший прогноз. СОЭ также используется для прогнозирования. Аномальные результаты печеночных проб являются показанием к биопсии печени.

Лечение. Лечение полностью зависит от стадии болезни. При локализованном заболевании на стадиях 1А и 2А применяют местную радиотерапию. Все пациентам с симптомами группы В и на стадиях 3 и 4 назначают химиотерапию. Наиболее эффективной комбинацией для лечения болезни Ходжкина является АБВД (адриамицин, блеомицин, винбластин, и дакарбазин). АБВД предпочтительнее МОПП (меклоретамин, онковин, преднизон и дакарбазин), так как имеет меньше побочных эффектов, таких как стерилизация, развитие вторичного рака, лейкозов, апластической анемии и периферической нейропатии.

Существует несколько гистологических подтипов болезни Ходжкина. Лучший прогноз при лимфоцит-предоминатном типе, худший при лимфоцит-истощенном. Гистологический подтип не влияет на лечение, диагностику и установку стадии.