Интенсивная терапия (ит)

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при усло­вии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикроб­ной терапии.

Основные принципы

1. Гемодинамическая поддержка.

2. Респираторная поддержка.

3. Применение кортикостероидов в «малых дозах».

4. Активированный протеин С (24 мкг/кг/час в течение 4 суток при тяжёлом сепсисе (APACHE II более 25) или недостаточность двух и более систем органов).

5. Иммунозаместительная терапия.

6. Профилактика тромбоза глубоких вен.

7. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта.

8. Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности.

9. Нутритивная поддержка.

Гемодинамическая поддержка

Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики, прежде всего, сердечного выброса.

Основные задачи инфузионной терапии

1. восстановление адекватной тканевой перфузии;

2. нормализация клеточного метаболизма;

3. коррекция расстройств гомеостаза;

4. снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

При сепсисе с ПОН и септическом шоке необходимо стремиться к быстрому достижению (в первые 6 часов после поступления) следующих показателей:

• ЦВД — 8-12 мм рт. ст.;

• АД ср. — более 65 мм рт. ст.;

• диурез — 0,5 мл/кг/ч;

• гематокрит — более 30%;

• сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии — не менее 70%.

Принципы достижения гемодилюции

• введение растворов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и привлекающих ее из интерстиция (ГЭК);

• применение низкомолекулярных растворов (реополиглюкин) и кристаллоидов;

• одновременное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (гепарин, курантил, трентал);

• общий объем инфузии растворов составляет 25-40 мл/кг;

• скорость инфузии составляет 10-25 мл/мин.

Для адекватной коррекции венозного возвра­та и уровня преднагрузки требуются большие объемы (в 2-4 раза) инфузии кристаллоидов, чем коллоидов, что связано с особенностями распреде­ления растворов между различными секторами. Кроме того, инфузия кристалло­идов сопряжена с более высоким риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов. В то же время кристаллоиды бо­лее дёшевы, не влияют на коагуляционный потенциал и не провоцируют анафилактоидных реакций.

Плазмозаменители (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы) показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) имеют следующие преимущества перед декстранами:

• эффективное объемозамещение;

• снижение количества побочных эффектов (гемостаз, аллергия);

• улучшение микроциркуляции;

• уменьшение активации эндотелия;

• уменьшение капиллярной утечки.

Применение альбумина при критических состояниях может способствовать повышению летальности. Увеличение коллоидно-онкотического давления при инфузии альбумина носит транзиторный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной утечки» происходит дальнейшая экстравазация альбумина. Переливание альбумина полезно только при снижении уровня менее 20 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций.

Применение криоплазмы показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.

Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца: допамин, норадреналин, адреналин, добутамин. Допамин и/или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком.

Респираторная поддержка

Легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения легких (ОПЛ), а при прогрессировании патологического процесса - острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС).

Показания для начала респираторной поддержки: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 мм вод. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объ­ем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдох/выдох.

При снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и оказание респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания определяются в индивидуальном порядке.

Кортикостероиды

Использование ГКС в высоких дозах (метилпреднизолон — 30-120 мг/кг/сутки 1 или 9 дней; дексаметазон - 2 мг/кг/сутки 2 дня; бетаметазон - 1 мг/кг/сутки 3 дня) в терапии септического шока нецелесообразно. Добавление гидрокортизона в дозах 240-300 мг/сутки на протяжении 5-7 дней к комплексу терапии септического шока (СШ) ведет к ускорению момента стабилизации гемодинамики, отмене сосудистой поддержки и снижению летальность в популяции больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недоста-точностью.

Применение глюкокортикоидов при отсутствии септического шока и/или признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса необоснованно.

Иммунозаместительная терапия

Целесообразность включения внутривенных иммуноглобулинов (IgG и IgG+IgM) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина и стафилокок­кового суперантигена, устранять анергию, усиливать эффект β-лактамных ан­тибиотиков. Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках имму-нозаместителъной терапии тяжелого сепсиса и СШ является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при ис­пользовании комбинации IgG и IgM «ПЕНТАГЛОБИН». Стандартный режим дозирования заключается во введении 3-5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Наиболее оптимальные результаты получены при использовании иммуноглобулинов в раннюю фазу шока («тёп­лый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по шкале APACHE II — 20-25 баллов.

Профилактика тромбоза глубоких вен

1. Применение нефракционированного гепарина или препаратов низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан).

2. Эластичное бинтование нижних конечностей.

Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта

1. Применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы.

2. Энтеральное питание.

Нутритивная поддержка

Развитие синдрома ПОН сопровождается гиперметаболизмом. Покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз.

Включение энтерального питания является важным компонентом лечения и предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижает степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

Рекомендации проведения нутритивной поддержки

• энергетическая ценность – 25-35 ккал/кг/сутки – острая фаза;

• 35-50 ккал/кг/сутки - фаза стабильного гиперметаболизма;

• раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов;

• глюкоза - менее 6 г/кг/сутки;

• липиды - 0,5-1 г/кг/сутки;

• белки - 1,2-2,0 г/кг/сутки (0,20-0,35 г азота/кг/сутки);

• тщательный контроль за азотистым балансом;

• витамины - стандартный суточный набор (вит. К + вит. B1 и В6 + вит. А, С, Е);

• микроэлементы - стандартный суточный набор + Zn;

• электролиты - Na, К, Са соответственно балансным расчетам и концен­трации в плазме, + Р, + Mg ;

Методы нутритивной поддержки

Выбор метода зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта:

1. Пероральный прием энтеральных диет.

2. Энтеральное зондовое питание.

3. Парентеральное питание.

4. Парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Пероральный прием энтеральных смесей (сиппинг, в виде напитка в сочетании с естественным питанием) возможен при условии самостоятельного питания через рот.

Для энтерального питания используются стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Среднесуточный объем готовой смеси – 500-1000 мл (1 мл=1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе составляет от 25 до 75%. Адаптация больного к смесям проводится постепенно в течение 2-3-х дней с увеличением суточной дозы на 50-100 мл.

При сохраненной функции ЖКТ, но при нарушении глотания и сознания, показано внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами, которое полностью обеспечивает энергетические и пластические потребности организма в условиях повышенных энерготрат.

При структурных и функциональных нарушениях ЖКТ применяют внутрикишечное введение питательной смеси.

Противопоказания к нутритивной поддержке

• рефрактерный шок (доза допамина более 15 мкг/кг/мин, сист. АД менее 90 мм рт. ст.);

• непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки;

• тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия;

• некорригированная гиповолемия;

• декомпенсированный метаболический ацидоз.

Контроль гликемии

Важным аспектом комплексной ИТ тяжелого сепсиса является постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии являются факторами неблагоприятного исхода. Уровень гликемии должен быть в пределах 4,5-6,1 ммоль/л. При гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (0,5-1 Ед/час).

Методы экстракорпоральной детоксикации

Цели

1. Снижение концентрации токсических веществ в жидкостных секретах организма.

2. Инактивация токсических веществ и выведение токсинов из организма.

Методы

• гемофильтрация;

• сорбционный или гравитационный плазмаферез;

• гемодиализ (по показаниям).

Гемофильтрация предназначена для удаления продуктов метаболизма путем конвекционного транспорта веществ, растворенных в плазме крови, через высокопористую мембрану за счет создания трансмембранного давления.

Плазмаферез (плазмообмен, плазмофильтрация) предназначен для коррекции генерализованного воспаления у больного с сепсисом и септическим шоком. Оптимальным считается применение плазмафереза в постоянном режиме с титрованным удалением в среднем 3-5 объе­мов плазмы с одновременным замещением ее свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами. Использование сорбентов для очистки плазмы самого пациента от пато­генных субстратов способствует уменьшению риска контаминации, связанного с применением чужеродных белков в процессе процедур, и снижению стои­мости затрат на проведение.

Гемодиализ показан при развитии почечной недостаточности для временного замещения функций почек с целью поддержания баланса жидкости и электролитов.