Антибактериальная терапия ас

Задача антибактериальной терапии — этиотропное лечение, блокирующее системный воспалительный каскад на уровне его экзогенных микробных медиаторов. Неэффективная антибактериальная терапия в 2 раза увеличивает летальность при АС.

Неадекватная антибактериальная терапия имеет и большое фармако-экономическое значение — увеличивается стоимость лекарственного лечения на 89%, а общая стоимость стационарного лечения повышается более чем на 30%.

Абсолютные показания к назначению АБТ

• распространенные и ограниченные формы перитонита;

• деструктивный аппендицит;

• гангренозно-перфоративный холецистит;

• холангит с механической желтухой;

• перфоративная язва желудка и ДПК (с длительностью заболевания более 6 часов);

• перфорация и некроз тонкой или толстой кишки (с длительностью заболевания более 6 часов);

• кишечная непроходимость с признаками перитонита (с длительностью заболевания более 6 часов);

• инфицированные формы панкреонекроза.

Пути оптимизации антибактериальной терапии АС

1. Целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса.

2. Динамический микробиологический контроль (микробиологический мониторинг).

3. Соблюдение фармакокинетических принципов терапии.

4. Сочетание системного введения антибиотиков с селективной деконтаминацией ЖКТ и местным применением бактерицидных средств.

5. Коррекция системных нарушений гомеостаза (прежде всего транспорта кислорода и метаболизма).

6. Детоксикация (в том числе энтеральная) и блокада цитокиногенеза.

АС у хирургических больных в большинстве случаев требует длительной (нередко до 3-4 недель) антибактериальной терапии, при которой необходима, по меньшей мере, 2-3-х кратная смена режима назначения препаратов. "Золотым стандартом" для антимикробного лечения АС, особенно при средней тяжести состояния больных, является применение аминогликозида с β-лактамным антибиотиком и антианаэробным препаратом.

В этой клинической ситуации высокоэффективной является комбинация тобрамицина (небцина), цефалоспорина II поколения — цефамандола и метронидазола. "Перекрывая" весь спектр возбудителей интраабдоминальной инфекции, эта комбинация применяется в течение 6-10 суток.

У категории тяжелых больных при наличии ПОН показано назначение антибиотиков группы карбапенемов (препарат выбора — меронем (меропенем)). Меронем, в отличие от тиенама (карбопенем I поколения), не обладает нейро- и нефротоксическими свойствами. Широкий спектр антимикробного действия (все этиологически значимые аэробные и анаэробные возбудители АС), фармакокинетические характеристики, выраженный постантибиотический эффект, малая токсичность позволяют отдать ему предпочтение в лечении АС.

Перспективна роль цефалоспорина IV поколения — кейтена (цефпирона) в лечении АС. Широкий спектр действия кейтена в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробов дает возможность его эффективного первоочередного применения, но лишь в комбинации с антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Активность кейтена в отношении энтерококков делает его препаратом выбора в лечении суперинфекции, вызванной этими микроорганизмами. Это особенно важно после терапии аминогликозидами. Антистафилококковый спектр действия кейтена обеспечивает эффективность его использования при "катетерном" сепсисе и нозокомиальной пневмонии.

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения АС, представлены в таблице 21 (см. приложение).