Главные бронхи

Главные бронхи (правый и левый), bronchi principales (dexter et sinister), отходят от трахеи на уровне верхнего края V грудного позвонка и направляются к воротам соответствующего легкого (рис. 240). Правый главный бронх имеет более вертикальное направление, он короче и шире, чем левый, и служит (по направлению) как бы продолжением трахеи. Поэтому в правый главный бронх чаще, чем в левый, попадают инородные тела. Длина правого бронха (от начала до ветвления на долевые бронхи) около 3 см, левого - 4-5 см. Над левым главным бронхом лежит дуга аорты, над правым - непарная вена перед ее впадением в верхнюю полую вену. Стенка главных бронхов по своему строению напоминает стенку трахеи. Их скелетом являются хрящевые полукольца (в правом бронхе 6-8, в левом 9-12), сзади главные бронхи имеют перепончатую стенку. Изнутри главные бронхи выстланы слизистой оболочкой, снаружи покрыты соединительнотканной оболочкой (адвентицией).

Возрастные особенности трахеи и главных бронхов

У новорожденного длина трахеи составляет 3,2-4,5 см. Она воронкообразная. Ширина просвета в средней части около 0,8 см. Перепончатая стенка трахеи относительно широкая, хрящи трахеи развиты слабо, тонкие, мягкие. В пожилом и старческом возрасте (после 60-70 лет) хрящи трахеи становятся плотными, хрупкими, при сдавлении легко ломаются.

После рождения трахея быстро растет в течение первых 6 мес, затем рост ее замедляется и вновь ускоряется в период полового созревания и в юношеском возрасте (12-22 года). К 3-4 годам жизни ребенка ширина просвета трахеи увеличивается в 2 раза. Трахея у ребенка 10-12 лет вдвое длиннее, чем у новорожденного, а к 20-25 годам длина ее утраивается.

Слизистая оболочка стенки трахеи у новорожденного тонкая, нежная; железы развиты слабо. У новорожденного трахея расположена высоко и чуть справа от срединной линии. Начало ее находится на уровне II-IV шейных позвонков, а бифуркация трахеи соответствует II-III грудным позвонкам. У ребенка

1-2 лет верхний край трахеи располагается на уровне IV-V шейных позвонков, в 5-6 лет - кпереди от V-VI позвонков, а в подростковом возрасте - на уровне VI шейного позвонка. Бифуркация трахеи к7 годам жизни ребенка находится кпереди от IV-V грудных позвонков, а после 7 лет постепенно устанавливается на уровне V грудного позвонка, как у взрослого человека.

Правый главный бронх у новорожденного отходит от трахеи (от ее оси) под меньшим углом (26°), чем левый (49°), и по своему направлению является как бы продолжением трахеи. Главные бронхи особенно быстро растут на первом году жизни ребенка и в период полового созревания.

Вопросы для повторения 1. Сколько хрящевых полуколец имеет трахея? С какими органами шеи соприкасаются трахея и главные бронхи? 2. Какую длину и ширину имеют трахея и главные бронхи? 3. С какими органами грудной полости соприкасаются трахея и главные бронхи?

Легкое

Правое и левое легкие располагаются в грудной полости, в правой и левой ее половинах, каждое в своем плевральном мешке. Легкие, располагающиеся в плевральных мешках, отделены друг от друга средостением, в состав которого входят сердце, крупные сосуды (аорта, верхняя полая вена), пищевод и другие органы. Внизу легкие прилежат к диафрагме, спереди, сбоку и сзади каждое легкое соприкасается с грудной стенкой. Поскольку правый купол диафрагмы лежит выше, чем левый, то правое легкое короче левого и шире. Левое легкое уже и длиннее, здесь часть левой половины грудной полости занимает сердце, которое своей верхушкой повернуто влево.

Форма легких, поверхности. Легкое, puimo (от греч. рпейmon), имеет форму неправильного конуса с уплощенной одной стороной (обращена к средостению). Нижняя диафрагмальная поверхность легкого, fades diaphragmdtica (основание легкого), вогнутая и соответствует выпуклости диафрагмы. Верхушка легкого, apex pulmonis, закруглена. Выпуклая реберная поверхность, fades costdlis, наибольшая по протяжению, прилежит к той части внутренней поверхности грудной стенки, которая образована ребрами и межреберными мышцами. С позвоночным столбом граничит позвоночная часть, pars vertebrdlis. реберной поверхности. Слегка вогнутая медиальная (средостенная) поверхность, fades medialis fmediastindlis/, обращена в сторону средостения. Поверхности легкого отделены краями. Передний край, mdrgo anterior, отделяет реберную поверхность от медиальной (медиастинальнои) части. На переднем крае левого легкого имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca (pulmonis sinistrl). Снизу эту вырезку ограничивает язычок левого легкого, llngula pulmonis sinlstri. Реберная поверхность сзади постепенно переходит в медиальную поверхность (ее позвоночную часть), образуя тупой задний край. Нижний край, margo inferior, отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной.

Каждое легкое при помощи глубоко вдающихся в него щелей подразделяется на доли, 16Ы pu.lm.6nes, которых у правого три (верхняя, средняя и нижняя), у левого-две (верхняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, имеется и у правого, и у левого легкого. Эта щель начинается на тупом заднем крае легкого, на 6-7 см ниже его верхушки (уровень остистого отростка III грудного позвонка), и направляется по реберной поверхности вниз и вперед, достигая нижнего края легкого вблизи перехода его в передний край, что соответствует границе между костной частью и хрящом VI ребра. Затем щель продолжается на медиальную поверхность, следует вверх и назад к воротам легкого. Косая щель делит легкое на две части, обособленные друг от друга спереди и сзади и соединяющиеся только в области ворот:

на верхнюю долю, lobus superior, к которой относится верхушка легкого, и более объемистую нижнюю долю, lobus inferior, включающую основание и большую часть заднего края легкого. В правом легком, кроме косой, имеется горизонтальная щель, fissura horizontalis (pulmonis dextrl). Она начинается на реберной поверхности легкого приблизительно на середине косой щели, в том месте, где она пересекает среднюю подмышечную линию, и отсюда направляется вперед почти горизонтально (на уровне IV ребра) до переднего края легкого, где переходит на медиальную поверхность и достигает ворот легкого. Горизонтальная щель правого легкого (на левом легком в норме ее не бывает) не такая глубокая, как косая; она отсекает от верхней доли сравнительно небольшой участок - среднюю долю (правого легкого), l6bus medius (pulmonis dextri). Средняя доля правого легкого видна только спереди и с медиальной стороны. Сзади и сбоку и у правого, и у левого легкого видны две доли: верхняя и нижняя. Обращенные друг к другу поверхности долей легкого получили название <междолевые поверхности>, fades interlobares.

На медиальной поверхности каждого легкого, несколько выше ее середины, находится овальное вдавление-ворота легкого, hllum pulmonis, через которые в легкое входят главный бронх, легочная артерия, нервы, а выходят легочные вены, лимфатические сосуды. Эти образования составляют корень легкого, radix (pediculus) pulmonis.

Ворота у правого легкого короче и шире, чем у левого. Высота ворот легкого 4-9 см. Верхний край ворот проецируется на V грудной позвонок сзади и II ребро или второе межреберье спереди. В воротах правого легкого выше лежит главный бронх, под ним-легочная артерия и ниже ее-легочные вены (две). В воротах левого легкого вверху располагается легочная артерия, ниже ее-главный бронх, еще ниже-легочные вены (две). При рассмотрении корня легких спереди назад оказывается, что в воротах обоих легких вентральное остальных образований располагаются легочные вены, затем легочная артерия и дорсальнее всех - главный бронх.

В воротах легкого главный бронх распадается на долевые бронхи, bronchi lobdres, которых в правом легком три, а в левом - два. При входе в верхнюю долю правого легкого бронх располагается над долевой артерией (эпартериально), а в других долях правого и левого легких - ниже долевой артерии (гипартериально); под бронхом лежит вена. В нижних долях обоих легких и в средней доле правого легкого долевые кровеносные сосуды и бронхи располагаются в следующем порядке: артерия, бронх, вена. Долевые бронхи входят в ворота доли и делятся на сегментарные бронхи, bronchi segmentales (рис. 241;

Правый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior dexter, делится на верхушечный, задний и передний сегментарные бронхи. Правый среднедолевой бронх, bronchus lobaris medius dexter, делится на латеральный и медиальный сегментарные бронхи. Правый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior dexter, делится на верхний, медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегментарные бронхи. Левый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior sinister, делится на верхушечно-задний, передний, верхний язычковый и нижний язычковый сегментарные бронхи. Левый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior sinister, делится на верхний, медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегментарные бронхи.

Сегментарный бронх входит в сегмент, который представляет собой участок легкого, основанием обращенный к поверхности органа, а верхушкой - к корню. Состоит легочный сегмент из легочных долек. В центре сегмента располагаются сегментарный бронх и сегментарная артерия, а на границе с соседним сегментом - сегментарная вена. Сегменты отделены друг от друга соединительной тканью (малососудистая зона). Сегментарный бронх делится на ветви, которых насчитывается примерно 9-10 порядков.

Бронх диаметром около 1 мм, еще содержащий в своих стенках хрящ, входит в дольку легкого под названием д о л ькового бронха, bronchus lobularis (BNA). Внутри легочной дольки этот бронх делится на 18-20 концевых бронхиол, bronchioli terminates, которых в обоих легких около 20000. Стенки концевых бронхиол хрящей не содержат. Каждая концевая бронхиола делится дихотомически на д ы х а т е л ьные бронхиолы, bronchioll respiratorii, которые на своих стенках имеют легочные альвеолы. От каждой дыхательной бронхиолы отходят альвеолярные ходы, ductuli alveolares, несущие на себе альвеолы и заканчивающиеся альвеолярными мешочками, sdcculi alveolares. Стенки этих мешочков состоят из легочных альвеол, alveoli pulmonis. Диаметр альвеолярного хода и альвеолярного мешочка составляет 0,2-0,6 мм, альвеолы - 0,25-0,3 мм. Бронхи различных порядков, начиная от главного бронха, служащие для проведения воздуха при дыхании, составляют бронхиальное дерево, arbor bronchidlis. Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы, "а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого образуют альвеолярное дерево (легочный ацинус), arbor alueoldris (dcinus pulmonis), относящееся к дыхательной паренхиме легкого. Альвеолярное дерево, в котором происходит газообмен между воздухом и кровью, является структурно-функциональной единицей легкого. Число легочных ацинусов в одном легком достигает 150000, количество альвеол равно примерно 300-350 млн, а площадь дыхательной поверхности всех альвеол составляет около 80 м2

Границы легких. Верхушка правого легкого спереди выступает над ключицей на 2 см, а над I ребром - на 3-4 см. Сзади верхушка легкого -проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. От верхушки правого легкого его передняя граница (проекция переднего края легкого) направляется к правому грудиноключичному сочленению, затем проходит через середину симфиза рукоятки грудины. Далее передняя граница опускается позади тела грудины, несколько левее срединной линии, до хряща VI ребра и здесь переходит в нижнюю границу легкого.

Нижняя граница (проекция нижнего края легкого) пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной линии - VII ребро, по средней подмышечной линии -

VIII ребро, по задней подмышечной л-инии - IX ребро, по лопаточной линии - Х ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра. Здесь нижняя граница легкого резко поворачивает кверху и переходит в заднюю его границу.

Задняя граница (проекция заднего тупого края легкого) проходит вдоль позвоночного столба от головки II ребра до нижней границы легкого (шейка XI ребра).

Верхушка левого легкого имеет такую же проекцию, как и верхушка правого легкого. Передняя граница его направляется к грудино-ключичному сочленению, затем через середину симфиза рукоятки грудины позади ее тела опускается до уровня хряща IV ребра. Здесь передняя граница левого легкого отклоняется влево, идет вдоль нижнего края хряща IV ребра до окологрудин^ой линии, где резко поворачивает вниз. пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ V ребра. Достигнув хряща VI ребра, передняя граница левого легкого круто переходит в его нижнюю границу.

Нижняя граница левого легкого располагается несколько ниже (примерно на полребра), чем нижняя граница правого легкого. По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую слева вдоль позвоночника. Проекции границ правого и левого легких совпадают в области верхушки и сзади. Передняя и нижняя границы несколько отличаются справа и слева в связи с тем, что правое легкое шире и короче левого. Кроме того, левое легкое образует сердечную вырезку в области переднего его края.

Сосуды и нервы легких. Артериальная кровь для питания легочной ткани и стенок бронхов поступает в легкие по бронхиальным ветвям из грудной части аорты. Кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен, а также в непарную и полунепарные вены. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает углекислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из легких по легочным венам оттекает в левое предсердие. Лимфатические сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервация легких осуществляется из блуждающего нерва и из симпатического ствола, ветви которых в области корня легкого образуют легочное сплетение, plexus pulmondlis. Ветви этого сплетения по бронхам и кровеносным сосудам проникают в легкое. В стенках крупных бронхов имеются сплетения нервных волокон в адвентиции, мышечной и слизистой оболочках.

Возрастные особенности легких

Легкие у новорожденного неправильной конусовидной формы; верхние доли относительно небольших размеров; средняя доля правого легкого по размерам равна верхней доле, а нижняя сравнительно велика. На 2-м году жизни ребенка величина долей легкого относительно друг друга становится такой же, как у взрослого человека.

Масса обоих легких новорожденного составляет 57 г (от 39 до 70 г), объем 67 см3. Плотность недышавшего легкого составляет 1,068 (легкие мертворожденного ребенка тонут в воде), а плотность легкого дышавшего ребенка - 0,490. Бронхиальное дерево к моменту рождения в основном сформировано; на 1-м году жизни наблюдается его интенсивный рост (размеры дол&вых бронхов увеличиваются в 2 раза, а главных-в 1,5 раза). В период полового созревания рост бронхиального дерева снова усиливается. Размеры всех его частей к 20 годам увеличиваются в 3,5-4 раза (по сравнению с бронхиальным деревом новорожденного). У людей 40-45 лет бронхиальное дерево имеет наибольшие размеры.

Возрастная инволюция бронхов начинается после 50 лет. В пожилом и старческом возрастах длина и диаметр просвета многих сегментарных бронхов немного уменьшаются, иногда появляются четкообразные выпячивания их стенок, извилистость хода.

Легочные ацинусы у новорожденного имеют небольшое количество мелких легочных альвеол. В течение 1-го года жизни ребенка и позже ацинус растет за счет появления новых альвеопроцессов ее образования или всасывания, а также кровь, гнои при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глубокий реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 9 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагмомедиастинальный синус, recessus phrenicomedlastindlis. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь образуется реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastlnalis.

Купол плевры справа и слева достигает шейки I ребра, что соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше I ребра (на 1-2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково (рис. 243). Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соединения хряща VI ребра с грудиной нижняя граница плевры направляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересекает VII ребро, по передней подмышечной линии - VIII ребро, по средней подмышечной линии - IX ребро, по задней подмышечной линии - Х ребро, по лопаточной линии - XI ребро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки XII ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры (рис. 244).

Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра (идет почти параллельно левому краю грудины), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу (рис. 245). Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково: на протяжении от II до IV ребра они идут позади грудины параллельно друг другу, а вверху и внизу расходятся, образуя два треугольных пространства, свободных от плевры, - верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. В области верхнего пространства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых остатки этой железы и жировая клетчатка. Нижнее межплевральное поле. расположенное вершиной кверху, находится позади нижней половины тела грудины и прилежащих к нему передних отделов четвертого и пятого левых межреберных промежутков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не заполняет плевральный мешок полностью, так как он имеет большие размеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соответствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Передняя граница париетальной плевры слева, а также нижняя граница париетальной плевры справа и слева существенно отличаются от этих границ у правого и левого легких.

Рентгеноанатомия трахеи, бронхов, легких и плевры. На рентгенограмме трахея и главные бронхи видны благодаря наличию в них воздуха: трахея в виде светлого цилиндрического образования на фоне тени позвоночника, главные бронхи образуют светлые полоски над тенью сердца. Исследование остальных отделов бронхиального дерева (бронхография) возможно после введения в трахею и бронхи контрастного вещества. Легкие у живого человека при рентгеноскопии или рентгенографии видны на фоне грудной клетки в виде воздушных легочных полей (правое и левое), отделенных друг от друга интенсивной срединной тенью, образованной позвоночником, грудиной, выступающим влево сердцем и крупными сосудами. На легочные поля наслаиваются тени ключиц (вверху) и ребер. В промежутках между ребрами виден сетеобразный легочный рисунок, на который наслаиваются пятна и тяжи - тени от бронхов и кровеносных сосудов легкого (рис. 246). В области корней легких (на уровне передних концов II-V ребер) тени от более крупных бронхов и сосудов, имеющих более толстые стенки, выражены сильнее. При рентгенологическом исследовании живого человека во время вдоха легочные поля становятся видны лучше, а легочный рисунок просматривается четче. При помощи томографии (послойная рентгенография) можно получить картины отдельных глубоко лежащих слоев легкого с его бронхами и сосудами.

Плевра у новорожденного тонкая, рыхло соединена с внутригрудной фасцией, подвижна при дыхательных движениях легких. Верхний межплевральный промежуток широкий (занят крупных размеров тимусом).

Вопросы для повторения 1. Какую часть плевры называют легочной связкой? 2. С какими органами средостения (в том числе сосудами) граничит правая и левая медиастинальная плевра? 3. Рядом с какими органами (в том числе сосудами) располагается купол плевры? 4. Назовите плевральные синусы. Где они находятся? 5. Сравните проекции на поверхности тела плевры и легких. В чем их отличия?