Консервативне лікування вродженої дисплазії тазостегнового суглоба

Методи лікування обирають в залежності від віку дитини й характеру морфологічних змін у кульшовому суглобі. Однак загальною умовою при застосуванні будь-якого методу лікування повинно бути дотримання принципів поступового вправлення вивиху, відновлення взаємовідношень западини й голівки стегнової кістки, максимального збереження судин, нервів, V-подібного хряща й вкрученої усередину хрящової вертлюгової губи ( лімбуса ). Велика роль повинна бути відведена збереженню функції суглоба після вправлення вивихнутої голівки стегна. Тільки така тактика лікування може забезпечити нормальний розвиток кульшового суглоба.

Загальне визнання й поширення отримав метод раннього функціонального лікування, заснований на застосуванні в дітей до 1 року різних пристроїв для відведення стегон (шин, подушок, стремен та ін.), які не обмежують рухомості суглобів.

Лікування дисплазії кульшового суглоба необхідно починати якомога раніше, щоб під дією функціонально несприятливих факторів вона не викликала розвиток важких і незворотних змін у кульшовому суглобі. Раннє лікування дисплазії тазостегнового суглоба є профілактикою вродженого вивиху стегна.

В даний час вже накопичений значний досвід щодо раннього виявлення й лікування дисплазії кульшового суглоба. Результати лікування знаходяться в прямій залежності від часу початку лікування - чим раніше воно почато, тим вище його ефективність. Якщо дисплазія чи вроджений вивих стегна виявлений під час перебування в пологовому будинку, то лікування треба починати негайно.

За час перебування в пологовому будинку матір хворої дитини треба навчити правильному широкому сповиванню й методиці виконання вправ, необхідних для функціонального відновлення кульшових суглобів.

Мал. 12. Широке сповивання дитини.

Дітям у віці до 1 міс. роблять сповивання й лікувальну гімнастику, спрямовані на усунення контрактури стегон.

При лікуванні вродженої дисплазії кульшового суглоба в дітей у віці 1-2 міс застосовують функціональні пристрої, що відводять стегна: стременці, подушку Фрейка,. Починаючи з 1 міс дитині надягають стременці Павлика за показаннями, але при відсутності розтягнення капсул суглобів.

Мал. 13. Дитина в подушці Фрейка та стременах Павлика.

Спочатку відводячі пристосування надягають таким чином, щоб вони утримували ноги в положенні згинання і відведення настільки широко, наскільки їх можна відвести без зусилля. Необхідного відведення ніг досягають за перші 3-6 діб шляхом дозованого підтягування лямок. Завдяки еластичності м'язово-зв'язкового апарату кут відведення стегон поступово збільшується. При цьому голівка стегнової кісти наближається до вертлюжної западини і входить у неї. Як правило, період самовправлення триває 6-10 діб і більше. Тому в цей період не дозволяється купати дитину й знімати пристосування. При згинанні стегон під кутом 75-80⁰ і відведенні їх під кутом 70-75⁰ досягається центрування голівки стегнової кістки у вертлюжну западину. Про успішне самовправлення свідчать наступні клінічні ознаки: зникнення симптомів вивиху й обмеження відведення стегон, промацування голівки стегнової кістки в області скарповського трикутника, зникнення пульсу на периферичних судинах при притисканні стегнової артерії до голівки стегнової кістки, наявність добре вираженої задньої сіднично-стегнової складки. Стременці треба носити до повної нормалізації розвитку кульшових суглобів.

Стременці Павлика використовують, як самостійний метод лікування дітей у віці до 6 місяців з природженим вивихом стегна і у дітей віком 9-10 місяців з підвивихом стегна чи дисплазією. При рентгенологічному контролі, що роблять дітям у віці 3 місяці, можна уточнити ступінь недорозвинення кульшового суглоба й орієнтовно визначити необхідні терміни лікування.

Якщо є підозра на наявність дисплазії кульшових суглобів лікування рекомендують починати в пологовому будинку, продовжуючи в поліклініці за місцем проживання. Після виписки дитини з пологового будинку призначають носіння профілактичних штанців, а потім дітям старше одного місяця надягають стременці Павлика, що забезпечує достатнє відведення і згинання стегон. При лікуванні дисплазії можна використовувати також шини Виленського, ЦИТО й інші пристосування.

Діти з природженим вивихом стегна після накладення стременців (шин) повинні щотижня протягом місяця оглядатися фахівцем. Це дозволяє переконатися в надійності вправлення стегна і стабільності кульшового суглоба, при необхідності виконується УЗД для визначення ефектовності фіксації стегон.

Як вказувалося вище, тривалість лікування залежить від ступеня дисплазії й віку дитини, коли розпочате лікування функціональним методом. Середня тривалість лікування вивихів стегна складає 5-8 місяців, підвивихів - 5-6 і передвивихів - 2-4 місяців.

Після закінчення лікування особливу увагу треба приділяти поступовому приведенню і розгинанню ніг. Щоб уникнути різкого приведення ніг під час сну в положенні на боці рекомендовано після закінчення лікування протягом 1 місяця надягати дитині стременці на ніч. Вдень дитині між ніг треба прокладати пелюшку, складену у вигляді валика. Після зняття стременців протягом 2 тижнів, а іноді і більше, діти самостійно утримують ноги у положенні відведення. Чим довше це продовжується, тим кращі умови створюються для розвитку кульшових суглобів. Після лікування дитини за допомогою стременців процес розвитку кульшових суглобів не досягає повної нормалізації, тому треба звернути увагу батьків на необхідність дотримання ортопедичного режиму. Через 2-3 місяці, після закінчення лікування, дитині дозволяється сидіти самостійно, але тільки в положенні з відведеними стегнами («верхи» на стільці, як у сідлі, чи з прокладеним між ніг валиком). Зберігати положення відведення стегон рекомендується і тоді, коли дитину носять на руках. Дітям із зниженим м'язовим тонусом і рахітом необхідні масаж і лікувальна гімнастика.

Дітям, які лікувалися з приводу недорозвинення кульшових суглобів, до 1 року не дозволяють ходити.

У 99% дітей з дисплазією тазостегнового суглоба, які почали лікуватися у віці до 3 місяців, анатомія і функція кінцівки відновилися цілком. До 10% дітей з патологією кульшових суглобів, яких почали лікувати у віці 4-6 міс, через 3-10 років на рентгенограмі виявляються ознаки дисплазії.

При амбулаторному лікуванні дітей вродженим вивихом стегна у віці старше 6 місяців не було відзначено гарних результатів, що викликало необхідність лікувати цих хворих у стаціонарі за допомогою постійного витягнення.

Значення ролі спадкоємних факторів у етіології вродженого вивиху стегна відіграє важливу роль у ранній діагностиці цієї патології. Діти, у родичів яких спостерігалися вроджені вивихи стегна, деформуючий артроз кульшових суглобів і розслабленість сумково-звязувального апарата, відносяться до групи ризику.

При релаксації сумково-звязувального аппарата, м’язовій гіпотонії у дітей з неврологічною патологією, відсутній такий симптом вродженої дисплазії тазостегнових суглобів, як обмеження відведення стегон. Тому в подібних випадках, навіть при нормальному відведенні стегна і відсутності інших ознак порушення розвитку кульшових суглобів, треба проводити сонографію або рентгенологічне дослідження.

При лікуванні дітей з природженим вивихом стегна у віці від 1 до 3 років методом вибору є клеолове витягнення у вертикальній площині з поступовим збільшенням відведення стегон або у горизонтальній. Кут згинання стегон складає 70-90°. Його величина тим менше, чим більше шийка стегнової кісти відхилена допереду. При цьому голівка стегнової кістки розташовується позаду задньо-нижнього краю вертлюжної западини, що збільшує імовірність її мимовільного вправлення.

При витягненні у вертикальній площині, на відміну від витягнення в горизонтальній площині, вправлення вивиху відбувається через задньо-нижній край, тому не травмуються ядра скостеніння, розташовані у верхньому і передньому відділах вертлюгової западини. У процесі витягнення активність руху ніг зберігається, що сприяє мимовільному вправленню голівки стегнової кістки. При згинанні стегна зближуються точки початку і прикріплення здухвинно-поперекового м'яза, що при витягненні в горизонтальній площині нерідко перешкоджає вправленню вивиху.

У процесі витягнення широко використовують фізичні методи лікування, спрямовані на стимуляцію сил організму (загальне опромінення кварцом), поліпшення трофіки кульшових суглобів й зменшення напруги м'язів (електрофорез новокаїну, ронідази, кокарбоксилази, солюкс). При цьому дитина займається активною та пасивною гімнастикою, батьків треба навчити прийомам масажу й лікувальної гімнастики.

По досягненню повного відведення стегон, що підтверджується клінічно і рентгенологічно, витягнення знімають, кінцівки фіксують гіпсовою пов’язкою за Лоренцем на 4—6 тижні, а потім накладається апарат Гнівковського. Якщо вправлення вивиху функціональним методом відбувалося повільно і відсутня нестабільність, фіксувати кінцівки в положенні повного відведення стегон можна апаратом Гнівковського безпосередньо після вправлення.

Через 5—6 місяців залежно від ступеня важкості вади на кінцівки накладають шипу Віленського з максимальним розведенням її розпорки. Потім поступово, протягом 2 — 3 місяців, ширину розпорки зменшують, досягають повного зведення нижніх кінцівок. Після контрольної рентгенограми вирішують питання про зняття шини та дозвіл ходити.

Дітям, які перенесли дисплазію кульшових суглобів, після 1 року призначають фізіотерапевтичні процедури, масаж, гімнастичні вправи. Дуже корисні ванни: теплі при температурі 37—38°С — сольові, хвойні, валеріанові для збуджених дітей 2 — 3 рази на тиждень по 5—12 хвилин, плавання. Якщо відстає процес скостеніння головки стегнової кістки, додатково до теплових процедур призначають електрофорез кокарбоксилази, вітамінів групи В, кальцію і фосфору, загальне ультрафіолетове опромінювання.

При вродженому вивиху стегна, який не вправляється консервативними методами, у дітей віком 1 — 2 років, при пізніх релюксаціях або при інших ускладненнях показане оперативне лікування. Всі оперативні втручання поділяють на три основні групи: внутрішньосуглобові, позасуглобові та комбіновані.

Внутрішньосуглобові операції — це розтин порожнини суглоба. Виконують їх, як правило, при невправимих вивихах, коли вправленню голівки у западину заважають анатомічні перешкоди: гіпертрофована кругла зв’язка, хрящовий козирьок западини, який завернувся (лімбус), змінена у вигляді піскового годинника капсула суглоба, надмірна антеторсія, недорозвинена вертлюгова западина.

Функціональне лікування хворих, які оперувалися з приводу вродженого вивиху стегна, поділяється на чотири періоди: передопераційні (один період) та післяопераційні (три періоди).

У передопераційний період, враховуючи фізіологічні особливості дитячого оргагізму, необхідно навчити дитину до операції виконувати необхідні їй у подальшому лікувальні фізичні вправи, навчити розслабленню м’язів та користуванню спеціальними приладами, милицями.

У перший післяопераційний період тривалість перебування хворих у гіпсовій пов’язці залежить від характеру оперативного втручання. У цей час необхідно починати функціональне лікування: з метою поліпшення життєдіяльності організму дитини використовують загальнозміцнювальну гімнастику для підвищення загального тонусу організму. Підбирають вправи, які зміцнюють м’язи верхніх кінцівок, спини та живота, а також другої нижньої кінцівки. Не рекомендуються вправи з ізометричним (статичним) напруженням м’язів прооперованої кінцівки.

Другий період післяопераційного лікування починається після зняття гіпсової пов’язки. Основним завданням цього періоду треба вважати відновлення рухів у прооперованому суглобі, профілактику контрактур, збільшення сили м’язів і подальше загальне зміцнення організму дитини. Прооперованій кінцівці в ліжку надають положення незначного відведення і внутрішньої ротації.

Основне значення для відновлення функції кульшового суглоба в цей період має лікувальна фізкультура. Гімнастику слід починати з пасивних вправ з поступово зростаючою амплітудою рухів та зміною положень у кульшовому суглобі. Через 2—3 тижні виконують активні вправи полегшеного характеру. Особливу увагу приділяють активним вправам на відведення стегна для зміцнення сідничних м’язів. Весь цей період є підготовкою дитини до навчання ходьби.

Завданням останнього, третього, післяопераційного періоду є збільшення досягнутої амплітуди рухів, зміцнення м’язів прооперованого суглоба, навчання правильної ходьби. Ходьба спочатку недовгочасна, 5—10 хвилин, поступово її тривалість збільшується до 30 хвилин та чергується з періодами відпочинку.

Крім ходьби, використовують активні вправи в положенні стоячи. Хворий робить присідання, відведення хворої ноги та згинання її, а також махові рухи ногою, спочатку тримаючись руками за спинку ліжка. Особливу роль у цей період відводять плаванню, фізіо- та бальнеотерапії тощо.

Для проведення повного комплексу післяопераційного лікування діти повинні перебувати в стаціонарі або в реабілітаційному відділенні не менше одного року. Усі діти, які проходили лікування з приводу вродженого вивиху кульшового суглоба, потребують диспансерного нагляду та реабілітаційної терапії протягом усього періоду свого росту та розвитку.

ВРОДЖЕНА КЛИШОНОГІСТЬ

Вроджена клишоногість (pes equino-varus, exavatus-congenitus) — стійка привідно-згинальна контрактура стопи, яка обумовлена природженим недорозвиненням та вкороченням внутрішньої та задньої групи м’язів гомілки та зв’язок гомілково суглобу. Серед деформацій опорно-рухового апарату займає одне з перших місць. Двобічна клишоногість зустрічається частіше, ніж однобічна та переважно у хлопчиків.

Причини вродженої клишоногості описуються в літературі порізному і зводяться до ендогенних (вада закладки плода) та екзогенних (вада розвитку плода).

До ендогенних факторів відносять генетичну схильність, недозрілість зародкових клітин, вік батьків (понад 35 років).

Причинами, які обумовлюють вади розвитку плода, можуть бути: механічний вплив на плід, термічний чинник (підвищення температури тіла вагітної жінки), бактеріологічний (дія токсинів), хімічний (киснева недостатність), хіміопрепарати, зокрема сульфаніламіди, ендокринні зміни в організмі матері, токсоплазмоз, психічний стан та ін.

Т.С. Зацепін розділяє вроджену клишоногість на дві клі­нічні форми: типову (75 %) та атипову (25 %). Серед типових форм М.О. Фрідланд розрізняє три ступені важкості: легкий, середній та важкий. При легкому ступені деформації стопи виправляються пасивно; при середньому — частково виправляють­ся пасивно, але дуже важко; при важкому ступені — пасивно виправити деформацію не можливо. Як правило, до легкого та середнього ступенів клишоногості відносять її м’якотканинну форму; до важкого — наявність змін з боку кісткової системи.

До нетипових форм відносять клишоногість на основі артрогрипозу, амніотичних перетинок, вад розвитку кісток гомілки та ін.

Основні клінічні ознаки вродженої клишоногості (мал. 14): еквінус (підошвений згин стопи), супінація стопи (повернення підошвеної поверхні досередини з опущенням зовнішнього краю стопи), аддукція (приведення переднього відділу стопи), збіль­шення поперечного склепіння стопи (порожня стопа). Ступінь вираженості вказаних ознак може значно варіювати, стопа може досягати такого положення, коли внутрішня поверхня п’ятки тор­кається внутрішньої кісточки гомілки.

Мал.14. Вроджена клишоногість у дитини.

Крім перелічених симптомів, клишоногість може визначатись як ротація гомілки всередину та обмеження рухів у надп’ятко­во-гомілковому суглобі. Важкість деформації стопи може поси­люватися з ростом дитини, особливо з того часу, коли дитина починає ходити. На тильній поверхні стопи може виникнути "натоптиш", м’язи гомілки атрофуються, хода дитини невпевнена, розвивається рекурвація колінних суглобів.

Лікування вродженої клишоногості треба починати одразу після народження дитини, коли скелет більш податливий, значно легше запобігти деформації кісток та неправильному розвитку м’язів і зв’язок. Методи лікування клишоногості поділяють на консервативні й оперативні.

На першому місяці життя дитини лікар-ортопед повинен на­вчити матір виконувати щоденну щадну коригувальну редресацію з наступною фіксацією досягнутого виправлення стопи фла­нелевим бинтом за Фінком—Еттінгеном (мал. 15). М’який бинт слід накладати як зазначено на малюнку. Як м’який бинт використовують смуги фланелі завдовжки 2 м та завширшки 5—6 см. Бинтування повторюють до 10 разів на добу. У разі просякання пов’язки сечею її рекомендується одразу ж зняти, повторити редресувальні прийоми та накласти нову пов’язку. Особливу увагу слід звертати на колір пальців стопи, коли за­кінчено бинтування, — вони повинні бути нормального кольору. Якщо вони синюшні або бліді, необхідно негайно зняти пов’язку та накласти її більш вільно після відновлення нормального ко­льору шкіри пальців.

Мал. 15. Бинтування кінцівки в разі вродженої клишоногості за Фінком—Еттінгеном

Якщо клишоногість легкого ступеня, то при досягненні необхідної корекції (приблизно через 2—3 тиж) бинтування при­пиняють; на ніч рекомендується накладати на стопу й гомілку гіпсову або пластмасову шину, яка утримує стопу в положенні гіперкорекції.

При середніх і важких формах хвороби бинтування за Фінком—Еттінгеном треба розглядати як підготовчий етап, який пе­редує основному етапу консервативного лікування вродженої клишоногості за допомогою етапних гіпсових пов’язок, які треба накладати, починаючи з 2—3-тижневого віку. Гіпсова пов’язка повинна бути з ватною підкладкою. Через 7—10 днів пов’язку знімають і після повторної редресації стопи накладають нову. Після 10—15 гіпсових пов’язок слід прагнути виводити стопу в положення гіперкорекції щодо варусу й еквінусу. Навіть якщо при черговому знятті гіпсової пов’язки визначається стійкий результат, хворий повинен знаходитись у гіпсовій пов’язці в положенні гіперкорекції стопи ще 2—3 міс, змінюючи її через кожні 2—3 тиж. Якщо до цього віку дитина намагається ходити, гіпсові пов’язки не повинні обмежувати її в цьому. По закінченні цьо­го часу та досягненні стійкої корекції деформації стопи дитині необхідно підготувати ортопедичне взуття, а на ніч — тутори. Якщо цим знехтувати, виникне рецидив деформації. Водночас призначають масаж, ванни, коригувальну гімнастику, санатор­но-курортне лікування.

У разі запущеної вродженої клишоногості або невдалого консервативного лікування у 1—3-річних дітей проводять хірургічне лікування на сухожилково-зв’язочному або кістковому апараті. У цьому віці обирають методом втручання операцію за Т.С. Зацепіним.

Операцію виконують під наркозом; на стегно накладають джгут. Усунення високого своду стопи виконують підшкірним розтином підошвового апоневрозу. Сухожилки заднього великого м’яза гомілки та довгого згинача пальців поетапно розсікають на 2—3 см для їх подовження з вертикального розрізу, який зроблений через середину медіальної кісточки, потім розсікають медіальний зв’язувальний апарат надп’ятково-гомілкового суглоба, дельтоподібну зв’язку коло кісточки; пересікають усі зв’язки до зіяння суглобової щілини. Стопу виводять з варусного положення. Задньомедіальним доступом виділяють ахілловий сухожилок і після V-подібного розтину розсікають таранно-п’ятковий суглоб, усувають еквінус стопи. Іноді необхідно V-подібно подовжувати сухожилки довгого згинача І пальця стопи.

Розсічені сухожилки зшивають при коригувальному положенні стопи. Зв’язки не зшивають. Стопу фіксують у середньому поло­женні циркулярною гіпсовою пов’язкою до верхньої третини стегна. Через 10—12 днів після оперативного втручання гіпсову пов’язку знімають і накладають нову циркулярну пов’язку на всю гомілку й стопу на 4—5 місяців. Зміну пов’язок роблять кожні 2 тижні. У подальшому призначають ванни, масаж, гімнастику, теплові процедури, ортопедичне взуття, на ніч — ортези.

Деякі зміни при оперативному лікуванні кли­шоногості запропонували В.А. Штурм та П.Ф. Мороз, які спрямовані на створення правильних взаємовідношень кісток стопи. При важких формах клишоногості з різко вираженою аддукцією й супінацією стопи проводять клиноподібну резекцію шляхом ви­різування клина в середньому відділі стопи з основою клина на зовнішньому випуклому краї та верхівкою в ділянці таранно-човноподібного зчленуван­ня. Як правило, таку операцію показано підліткам, у яких ріст скелета стопи можна вважати закінченим. Після операції кінцівку фіксують гіпсовою пов’язкою до верхньої третини стегна. Для запобігання набряку стопи перші 3—4 дні після операції кін­цівка знаходиться у підвище­ному положенні. Через 2 тиж гіпсову пов’язку накладають до верхньої третини гомілки, через 1 місяць хворому дозволяють ходити на милицях, а через 2 місяці пов’язку роблять знімною. Призначають ножні ванни, масаж, гімнастику, ортопедичне взуття з ви­соким шнуруванням і пронатором.

Крім клиноподібної резекції стопи, при важкому ступеню клишоногості поширена серпоподібна резекція стопи за Кусликом, яку можна рекомендувати старшим дітям.

У дітей старшого віку при важкій формі клишоногості характерне скручування кісток гомілки. Ортопедичні апарати складної конструкції, які пропонують для усунення торсії гомілки, не завжди дають позитивні результати. Більш раціональним для виправлення осі гомілки вважають застосування остеотомії обох кісток гомілки в середній третині, що в подальшому сприяє значному поліпшенню статики хворих.

Останніми роками для корекції положення стопи при важкому ступені клишоногості рекомендують застосовувати різні при­строї, такі, як компресійно-дистракційний апарат Ілізарова, за допомогою якого в окремих хворих можна запобігти важкому оперативному втручанню.

Всі діти, у яких мала місце клишоногість, незалежно від ступеню її важкості, потребують тривалої реабілітаційної терапії й динамічного нагляду до закінчення росту дитини.

ВРОДЖЕНА М’ЯЗОВА КРИВОШИЯ

Кривошия — деформація шиї, яка характеризується неправи­льним положенням голови — її нахилом убік та поверненням у протилежний бік.

За даними С.Т. Зацепіна, вона складає 12,4 % серед інших вроджених захворювань опорно-рухового апарату. Патологія займає ІІ-ІІІ місце після вродженого вивиху стегна та вродженої клишоногості, зустрічається переважно у дівчаток і частіше буває правобічною (М.О. Фридлянд, С. Т. Зацепін).

Мал. 16. Вроджена лівобічна м’язова кривошия

Приведені в літературі теорії виникнення деформації не мо­жуть пояснити походження цієї вади. Клініко-експериментальні дослідження не відкидають категорично, але й повністю не під­тверджують припущення авторів про можливість виникнення м’язової кривошиї через неправильне розташування зародка в порожнині матки та пошкодження груднинно-ключично-соскоподібного м’яза під час пологів. Не підтверджується теорія ви­никнення м’язової кривошиї через запальний процес, а також як наслідок ішемії груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Найпереконливішим є припущення С.Т. Зацепіна (1960), М. В. Волкова і В.Д. Дєдової (1980), що вроджена м’язова кривошия є наслідком вродженої вади розвитку груднинно-ключично-соскоподібного м’яза.

Клініка вродженої м’язової кривошиї залежить від віку дитини. У перші 7—10 днів життя під час уважного огляду новонародженої дитини відмічають припухлість щільної консистенції, не спаяну з підлеглими тканинами, і натягнення груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, що в подальшому при­зводить до помітного нахилу голови і повернення її в протилеж­ний бік.

На першому році життя зміни груднинно-ключично-соскоподібного м’яза прогресують, він зменшується в об’ємі, стає менш еластичним, відстає в рості від однойменного м’яза з протилежного боку шиї і стає подібним до сухожилкового тяжа. Збільшується нахил голови у бік ураженого м’яза та повернення обличчя в здоровий бік, обсяг рухів голови зменшується, з’являється аси­метрія черепа й обличчя. У подальшому деформація прогресує, що, як правило, призводить до викривлення шийного та інших відділів хребта. Відзначають більш високе стояння надпліччя та лопатки на боці ураження, змінюються форма ключиці і соско­подібного відростка, напрямок слухового ходу. Половина голови на ураженому боці стає щільнішою і ширшою, очі та брови розташовані нижче, ніж на здоровому, спостерігається неправильний розвиток верхньої і нижньої щелепи, приносових порожнин носа, носової перегородки, твердого піднебіння. Виражені озна­ки обмеження поля зору.

Дуже рідко спостерігається вкорочення обох груднинно-ключично-соскоподібних м’язів. При цьому голова дитини нахилена назад таким чином, що потилиця наближається до спини, а лице обернене догори або вперед. Як правило, у таких хворих рухи голови різко обмежені, переважно в сагітальній площині, ший­ний відділ хребта вкорочений.

Рентгенологічне дослідження дітей недостатньо інформа­тивне.

Диференціювати природжену м’язову кривошию необхідно із синдромом Кліппель—Фейля, який характеризується значним синостозуванням шийних або верхньогруднинних хребців. Клі­нічно виявляється укороченням шиї; обмеженням рухів голови, низьким розташуванням межі росту волосся. Діагноз підтвер­джують під час рентгенологічного дослідження.

М’язову кривошию слід також диференціювати з крилоподіб­ною шиєю, наявністю додаткових клиноподібних хребців, які клінічно характеризуються асиметрією обличчя і черепа, знач­ним обмеженням активних рухів у шийному відділі хребта.

Набута кривошия може бути наслідком перенесених запальних процесів у ділянці шиї: міозиту, лімфаденіту, флегмон, висипно­го тифу, малярії, скарлатини, хронічного запального процесу у зіві, хвороби Гризеля, патологічного процесу в тілі шийних хребців — остеомієліту, туберкульозу, актиномікозу, новоутво­рень, а також черепно-мозкової травми (спастичний геміпарез) або енцефаліту.

Анамнез, клініка, додаткові методи дослідження, як правило, дають можливість зорієнтуватись в установленні діагнозу.

Лікування м’язової кривошиї слід починати з двотижневого віку дитини. Воно спрямоване на розтягнення укороченого груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Для цього дитину вкладають на спину, голову захоплюють обома руками, нахиляють у здоровий бік та повертають обличчя у бік ураженого м’яза. Коригувальні гімнастичні вправи проводять 3—4 рази на день по 5—20 хв. Одночасно призначають масаж здорового груднинно-ключично-соскоподібного м’яза та розминання ураженого; курс фізіотерапевтичних процедур (УВЧ), а дітям віком понад 1 місяць можна проводити електрофорез калію йодиду, лідази та парафінові аплікації.

Для утримання голови дитини в коригованому положенні рекомендується застосовувати картонно-ватний комірець Шанца, у положенні лежачи голову дитини фіксують між валиками з піском. Ліжко дитини повинно бути встановлене таким чином, щоб до стіни була повернута здорова частина шиї. При цьому дитина повинна повертати голову в бік ураженого м’яза і таким чином поступово надавати йому правильного положення. Кон­сервативне лікування, особливо у випадку значного недорозви­нення груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, проводять до трирічного віку і лише за відсутності ефекту та прогресування асиметрії обличчя й черепа проводять оперативне лікування.

Мал 17. Схема оперативного лікування.

Операцію виконують під загальним знеболюванням. Однією із методик оперативних втручань є пересічення і часткова резек­ція ділянки груднинно-ключично-соскоподібного м’яза довжиною 3 см у нижній частині за Мікулічем—Зацепіним. На операційно­му столі хворий лежить на спині, під лопатками знаходиться ко­ригувальний валик завтовшки 7—10 см для закидання голови назад та збільшення напруження вкороченого груднинно-ключично-соскоподібпого м’яза. Розріз завдовжки до 5 см роблять на 2 см вище від верхнього краю ключиці і паралельно йому. Виді­ляють і поетапно резектують протягом 2—3 см рубцево-змінену груднинну й ключичну ніжки м’яза. На обидва кінці кожної ніж­ки м’яза накладають кетгутові лігатури. Після цього анестезіолог повертає голову дитини в протилежний бік. Якщо виявляється натягнення зовнішнього та глибокого листків поверхневої фас­ції шиї, для запобігання рецидиву С.Т. Зацепін пропонує їх пе­рерізати. Рану пошарово ушивають наглухо, накладають асептич­ну пов’язку. З метою утримання голови в положенні корекції або гіперкорекції у післяопераційний період проводять витягнен­ня петлею Гліссона на нахиленій площині; під лопатки хворого підкладають валик. Голову дитини нахиляють у здоровий бік і повертають до післяопераційного рубця. Через 10—12 днів після зняття швів, залежно від ступеня важкості м’язової кривошиї і проведеної операції, для збереження діастазу між кіпцями ре­зектованого м’яза, розтягнення укорочених м’яких тканин, петлю Гліссона знімають, накладають зйомний комірець Шанца або торакокраніальний гіпсовий корсет. Через 1 місяць після операції, якщо дитина була в гіпсовому корсеті, його знімають, надягають комірець Шанца і призначають лікувальну гімнастику, масаж м’язів шиї, фізіотерапевтичні процедури. З метою запобігання рецидиву деформації зйомний комірець Шанца рекомендують носити не менше, ніж 5-6 місяців після операції.

Крім операції за Мікулічем—Зацепіним з приводу м’язової кривошиї, яка здобула широкого визнання і застосування в медицині, відомі й інші види оперативних втручань — прос­те розрізання ніжок груднинно-ключично-соскоподібного м’я­за; перерізання, часткове висічення м’яза, заміщення дефек­ту алосухожилковим трансплантатом; драбинчасте подовження сухожилка, а також відрізання груднинно-ключично-соскоподібного м’яза від соскоподібного відростка. Ці методи або менш надійні, або більш травматичні, тому не мають широкого засто­сування.

Прогноз вродженої м’язової кривошиї за умови раннього початку лікування, як правило, сприятливий.

У дітей старшого віку, коли з’явилися зміни обличчя й шиї, оперативне лікування сприяє зменшенню косметичних дефектів. Після лікування дитина повинна знаходитися під диспансерним наглядом протягом усього періоду росту.

Вроджені захворювання хребта.

Деформації хребта.

Терміни кіфоз, сколіоз, лордоз були запропоновані Галеном у ІІ віці до нашої ери. Сколіоз – це викривлення хребта у фронтальній площині, кіфоз –відхилення вісі у сагітальній площині дозаду, лордоз - відхилення допереду.

Хребет дитини розвивається та змінюється протягом періоду зростання. У новонароджених хребет має форму пологої, вигнутої дозаду дуги. Коли немовля починає піднімати та тримати голівку, формується фізіологічний шийний лордоз, потім, у віці 5-6 місяців, коли дитина починає сидіти, розвивається кіфоз грудного відділу хребта. У 8-9 місяців, коли дитина починає стояти, а потім ходити, виникає поперековий лордоз. Усі ці фізіологічні вигини хребта формуються здебільшого протягом першого року життя, потім удосконалюються та індивідуально змінюються на всьому періоді зростання дитини. Остаточно, у 20-21 рік, визначається тип постави.

Постава - це звичайне положення тіла, набуте протягом зростання дитини. Нормальний розвиток і зростання дитини формують вірну поставу. Порушення виникають під впливом незадовільних факторів.

Для визначення постави треба оглядати дитину в світлому, теплому приміщенні. Світло повинно падати спереду. Визначається постава стоячи спереду, ззаду, збоку. Особлива увага приділяється положенню голови, надпліччя, хребта, таза, нижніх кінцівок, симетрії грудної клітки, лопаток, верхніх, передніх гребнів, трикутників талії, що утворені між прямою рукою та лініями вигинів талії; сідниць та сідничних складок, нижніх кінцівок. Обов’язково вивчається хода, її вплив на зміни постави, об’єм активних, пасивних рухів у суглобах верхніх та нижніх кінцівок, різних відділах хребта.

Патологічна постава, яка пов’язана з різницею довжини нижніх кінцівок, виправляється компенсацією вкорочення в положенні стоячи, підкладанням спеціальної стельки або косячка, виготовленням ортопедичного взуття з урахуванням вкорочення.

За Штеффелем визначають 5 типів постави:

І - нормальна; ІІ - патологічна; ІІІ - плеската; ІV - плескато-вигнута;

V - кіфоз

Плеската постава частіше буває у дітей астенічного типу. Грудна клітка плеската, передньо-задній розмір її значно зменшений, живіт утягнутий, або навпаки, вип’ячений. Ознаки фізіологічних вигинів незначні, лопатки випинаються. М’язова система розвинута погано. Обсяг рухів хребта звичайний. Така постава є передумовою виникнення сколіозу.

Лордична постава частіше буває у дітей дошкільного віку. Основним проявом її є посилений поперековий лордоз, що призводить до нахилу плечей допереду, сідниць – дозаду; у зв’язку з цим вигин у грудному відділі хребта зменшений. Лордична постава у дітей розвивається як компенсація деформації інших відділів хребта, нижніх кінцівок, проксимальних відділів стегон.

Сколіотична постава характеризується зміщенням хребта у бік, фізіологічні вигини в усіх відділах в сагітальній площині збережені. Визначається нахил голови у бік, асиметрія надпліччя, трикутників талії. Частіше деформація буває у грудному, груднинно-поперековому відділах. При вірному (симетричному) вкладанні дитини на живіт, сколіотична постава не визначається. Це спостерігається й тоді, коли дитина активно напружує м’язи, оглядається стоячи, нахилившись допереду, що виключає статичне навантаження на хребет. Сколіотична постава у дітей пов’язана насамперед з різним тонусом м’язів спини, або їх асиметричним розвитком. При рентгенологічному обстеженні у горизонтальній площині, відхилень хребта від норми не визначається.

Профілактика порушень постави полягає у створенні нормальних умов зростання дитини:

• максимальне оздоровлення навколишнього середовища;

• дотримання режиму дня;

• вірне, збалансоване харчування, збагачене вітамінами, мікроелементами, відповідне віковим вимогам;

• фізичне виховання (ранкова гімнастика, заняття різними видами спорта), закалювання;

• дотримання норм санітарно-гігієнічних умов у приміщеннях, де перебуває дитина.

Формування постави слід починати у ранньому віці – навчити дитину вірно сидіти, стояти, ходити, виробити вірну робочу позу під час занять сидячі. Батькам, вихователям дитячих садків, вчителям шкіл треба приділяти цьому увагу. Профілактичні заходи насамперед треба проводити серед ослаблених дітей, тих, що знаходяться під диспансерним наглядом, особливо під наглядом лікаря-ЛФК, ортопеда, педіатра.

Лікування порушень постави полягає у призначенні ЛФК (постійно, тривалістю не менше 20-40 хвилин на добу), масажу - курсом по 10-15 сеансів з урахуванням стану м’язів з обох боків та різниці у тонусі симетричних груп м’язів тулуба. Призначаються полівітаміни, особливо у осінньо-зимовий період, препарати, які покращують обмінні процеси та нормалізують їх, особливо мінеральний обмін. При визначенні порушень постави, залежно від проявів деформації, діти повинні оглядатися дитячим ортопедом 1 раз у 3-6 місяців. Рентгенологічне обстеження призначається для підтвердження діагнозу та у випадках прогресування захворювання (1 раз на рік, за медичними показаннями – частіше).

Кіфоз –це викривлення хребта у сагітальній площині, вигином дозаду. Частіше спостерігається в грудному, рідше - інших відділах хребта.

Визначають такі види кіфозу:

• вроджений;

• набутий;

• рахітичний.

Вроджений кіфоз спостерігається при вадах розвитку хребта та м’язів спини (клиноподібні хребці, додаткові хребці й ребра та інш.). Посилений кіфоз може спостерігатися у немовлят, але частіше виявляється у 5-6 місячному віці. Під час зростання дитини деформація може значно посилитися, що призводить до затримання росту.

Лікування. Дитині з вродженим кіфозом проводяться заходи з попередження посилення деформації. Призначається коригуюча гімнастика, гіпсові ліжка у положенні максимальної корекції. Якщо методи консервативного лікування неефективні, захворювання прогресує, виникає питання про хірургічну корекцію вади розвитку хребта та грудної клітки.

Набутий кіфоз – виникає як наслідок захворювань, під час яких відбувається деформація хребців (травма хребта, остеохондропатії, рахіт, туберкульозний спондиліт та інш.).

Рахітичний кіфоз – найчастіше спостерігається у дітей внаслідок рахіту або рахітоподібних захворювань. Швидко розвивається ця патологія тоді, коли дитина починає самостійно сидіти.

Лікування рахітичного кіфозу у дітей першого року життя насамперед полягає у комплексних профілактичних заходах. При клінічних ознаках захворювання треба застосовувати ортопедичні заходи: не саджати дитину надто зарано, частіше викладати на живіт, зміцнювати м’язи тулуба. Обов’язково треба призначити специфічне лікування вітамінами групи “Д” та препаратами, які нормалізують мінеральний обмін; ЛФК, масаж тулуба, кінцівок, ультрафіолетове опромінювання, дотримання оптимального режиму дня, повноцінне, збалансоване харчування. У літній період року рекомендується санаторно-курортне лікування, оздоровлення.

Остеохондропатичний або юнацький кіфоз – виникає насамперед при хворобі Шейєрмана-Мау й полягає у остеохондропатії апофізів хребців. Спостерігається у хлопчиків 12-17 років, у дівчаток – 11-15 років. Хлопчики хворіють частіше.

Хвороба Кальве – це остеохондропатія тіла хребця або vertebra plana виявляється у дітей віком від 3 до 15 років. Найчастіше спостерігається в дітей у 5-7 років.

Сколіоз – стійке бокове викривлення хребта, при якому визначається торсія, що обумовлюється патологічними змінами у самому хребті та паравертебральних тканинах, супроводжується прогресуванням деформації зі статико-динамічними порушеннями і функціональними змінами внутрішніх органів (Ю.Ф.Ісаков, 1998).

Найбільш поширені неврогенна, м’язова гіпотези та природжене походження сколіозу.

Вроджений сколіоз виникає на основі вад розвитку хребта, ребер, грудної клітки. Відхиленням розвитку хребта можуть сприяти фізичні, хімічні, біологічні фактори та захворювання, які впливають на 5-10 тижні ембріогенезу. У визначені періоди формуються однотипові вади. Прогресування деформації завжди залежить від вади та варіантів її поєднання з іншими змінами.

Ідиопатичний сколіоз найбільш поширена форма патології, остаточно його етіологія не доведена. Патологічні зміни полягають у виникненні дегенеративно-дистрофічних змін хребців, м’язів, зв’язок, тощо.

Набуті сколіози розвиваються на фоні різних хвороб, наслідків пошкоджень.

Сколіози неврогенного пошкодження спостерігаються при захворюваннях, вадах розвитку нервової системи (мієлодисплазія, нейрофіброматоз, наслідки спинальної, черепно-мозкової травми, особливо у новонароджених, дитячому спастичному паралічу та ін.).

Міопатичне походження сколіозів пов’язане із недостатнім розвитком м’язів і зв’язок, дистрофічними процесами, вадами розвитку. У дітей поширена група сколіозів міопатичного походження на підставі рахіту та рахітоподібних захворювань.

Сколіоз може бути простим, з однією боковою дугою викривлення, складним –при виникненні декількох дуг викривлення та тотальним, коли увесь хребет уражений.

Сколіотична постава може бути функціональною, як наслідок плескатої кіфотичної постави. При горизонтальному положенні та підтягуванні дитини догори клінічні ознаки (асиметрія кутів лопаток, надпліччя, різні трикутники талії, тощо) зникають; якщо вони залишаються, це вказує на торсію хребців, що є проявом початкових форм сколіозу. При огляді дитини треба визначити:

• рівень нижніх кутів лопаток;

• симетричність лопаток відносно хребта;

• рівень надпліччя з обох боків;

• симетричність ключиць;

• розташування голови та симетричність обличчя;

• симетричність грудної клітки;

• симетричність таза (визначити розташування гребнів клубових кісток з обох боків, положення крижі);

• функціональне вкорочення кінцівки;

• симетричність трикутників талії;

• рухомість хребта у різних відділах;

• розташування остюкуватих відростків хребців (краще визначити за допомогою фарби);

• визначити м’язові валики з обох боків, або реберний горбок (за похилів допереду);

• симетричність сідниць та сідничних складок.

Дитину слід оглядати у світлому приміщенні, щоб світло падало спереду або ззаду, у положенні дитини стоячи оглядають спереду, ззаду, з боків та в положенні лежачі.

При підозрі на сколіоз призначають рентгенологічне дослідження, яке дозволяє визначити тип викривлення, ступінь деформації, виявити вади розвитку, а також ті зміни, що є наслідками захворювання, оцінити зрілість кісток хребта в залежності від віку дитини.

Рентгенологічне дослідження виконують у вертикальному положенні дитини у передній та бокових проекціях, лежачи – у передній проекції з викладанням у положенні найбільш можливої коррекції.

При порушенні постави у положенні лежачи на рентгенограмі не визначається порушення вісі хребта, при сколіозі – буде порушення. Для точної діагностики сколіозу бажано рентгенографію виконувати із оглядом кісток таза. У дітей старшого віку, коли не можливо охопити дослідженням весь хребет, виконують рентгенограми окремо шийно-грудного, груднинно-поперекового відділів.

Ступінь деформації визначають за Фергюсоном, співставляючи центри тіл хребців на верхівці викривлення й нейтральних хребців вище й нижче основної дуги. Ці лінії з’єднують, кут перетину буде відповідати величині викривлення.

За методом Кобба на рентгенограмі визначають нейтральні хребці вище й нижче основної дуги, проводять паралельні лінії відповідно до цих хребців. Перетин перпендикулярів до цих ліній буде величиною деформації.

Мал. 18. Метод Кобба.

Ортопеди найчастіше використовують класифікацію, запропоновану В.Д.Чакліним:

І ступінь – невелике бокове викривлення хребта з початковими проявами торсії хребців. Кут основної дуги деформації складає не більше 10 ^о .

ІІ ступінь – помітне відхилення вісі хребта зі значними проявами торсії хребців. На вершині основної дуги визначається деформація хребців. Клінічно з’являється м’язовий валик, пізніше – незначний реберний горб. Кут основної дуги до 20^о -25^о ;

ІІІ ступінь – викривлення хребта з торсією хребців, деформацією грудної клітки, реберним горбом. На вершині клиноподібна деформація хребців. Кут основної дуги до 40^о ;

ІV ступінь- найбільш важка деформація зі значними змінами: торсією хребців та їхньою клиноподібною деформацією, наявність переднього і заднього реберних горбів (частіше формується кіфосколіоз грудного відділу). У зв’язку із складною деформацією хребта виникає скутість рухів, порушення функції внутрішніх органів. Кут основної дуги більш, ніж 40^о , при найбільш тяжкій деформації може складати 75^о і більше.

Мал. 19 Схема визначення ступеня сколіозу: а – І ступінь, б- ІІ ступінь,

в - ІІІ ступінь, г - ІV ступінь.

Для визначення ступеня прогресування деформації, перебігу хвороби і лікувальної тактики на різних етапах важливо визначити індекс стабільності, запропонований А.І.Казьміним

де а – величина кута деформації на рентгенограмі виконаної дитині у положенні лежачи, а _1- величина кута деформації у положенні сидячи.

Цей індекс може коливатися від 1 до 0. При фіксованій, стабільній деформації цей показник буде близьким до 1 і навпаки, до 0, при прогресуванні сколіозу.

Інтенсивне збільшення деформації спостерігається насамперед, під час активного росту дитини, досягаючи максимального прояву у пубертатний період і закінчується з припиненням росту.

Найбільш несприятливий перебіг сколіозу спостерігається у дітей з виявленням перших ознак хвороби у 4-6 років, більш сприятливий, коли деформація вперше діагностується після 10-12 років життя.

Тип сколіозу визначають на рентгенограмі за локадізації вершини кута основної дуги. Це має важливе значення, оскільки від нього залежить перебіг хвороби, тактика лікування і прогноз. Визначають такі основні типи сколіозу: шийно-грудний (верхньогрудний), грудний, попереково-грудний, поперековий, попереково-крижовий, комбінований.

У зв’язку з порушенням функції внутрішніх органів при сколіозах ІІІ-ІV ступеня, хворим призначають дослідження з визначення функції зовнішнього дихання, серцево-судинної системи та ін.

Крім рентгенологічного обстеження дітям призначають комплексне дослідження: клінічне обстеження (загальний аналіз крові, сечі, біохімічні дослідження), електроміографія м’язів спини, кінцівок, грудної клітки, дослідження нервової, серцево-судинної, ендокринної систем, тощо. Хворі на сколіоз повинні оглядатися фахівцями раз на рік, за появою скарг – раніше, обов’язково беруться на диспансерний нагляд ортопедом (хірургом).

Лікування дітей з порушеннями постави та сколіозом починають після встановлення діагнозу. Консервативне лікування цієї групи дітей складне та остаточно не вирішена проблема. Велика увага повинна приділятися роботі з батьками, яких треба ознайомити з тим ортопедичним режимом, якого дитина повинна дотримуватися постійно, комплексом лікувальної фізкультури та взагалі з особливостями виховання, харчування при цій патології.

Хворі з початковими формами сколіозу в стадії стійкої компенсації лікуються в умовах поліклінічних відділень, фізкультурних диспансерів. Якщо не швидке прогресування деформації, дітям призначають перебування у спеціалізованих лікувальних закладах (дитячі садки для дітей із захворюваннями опорно-рухового апарату, школи-інтернати для дітей з порушенням постави і сколіозами). При значному збільшенні деформації за короткий проміжок часу, хворого направляють в ортопедичні лікувальні заклади (ортопедичні відділення, санаторії, тощо)

Консервативне лікування завжди комплексне, спрямоване на зміцнення м’язів тулуба, кінцівок, формування у дитини вірної постави і складається з наступних заходів:

• постійне дотримання ортопедичного режиму, направлене на розвантаження хребта; робочі місця оформлені згідно санітарно-гігієнічних вимог (висота стільців, освітлення, площа, тощо); рівне ліжко (з дерев’яною основою, або ортопедичний матрас); при прогресуючих формах ІІ-ІV ст. заняття вдома, у школі лежачи з використанням ортопедичних пристроїв, а також постійне носіння корсетів, коректорів постави;

• формування правильної постави з дотриманням індивідуального статико-динамічного режиму, спрямованого на виправлення патологічної постави, чому сприяють зміцнення м’зів, загартовування дитини, формування стереотипу дотримання вірної постави у стані максимальної корекції;

• загальне зміцнення, оздоровлення дитини, збалансоване повноцінне харчування (достатня кількість фізіологічних норм білків, жирів, вуглеводів, мінералів, вітамінів, тощо); дотримання режиму дня (з урахуванням віку дитини, фізіологічних особливостей); заняття спортом – плавання, лижі, баскетбол та інші види, що не сприяють навантаженню на хребет;

• фізіофункціональне лікування: фізкультура, масаж з урахуванням виду деформації та стану м’язів, ЛФК;

• санітарно-освітня робота серед дітей та їх батьків;

• постійно проводити заходи медичної, соціальної та професійної реабілітації дітям, хворим на сколіоз.

Одним з основних методів консервативного лікування сколіозу є лікувальна фізкультура, яка має особливості і повинна проводитися під наглядом лікаря у кабінетах ЛФК поліклінік та фізкультурних диспансерів. Треба дотримуватися основного принципу: постійний коригуючий вплив протягом довгого часу; систематичне регулярне виконання вправ (кожного дня, або 2 рази на день). Різні методи укріплення м’язів для утримання хребта у коригованому стані мають свої особливості залежно від віку дитини, форми, типу та рівня сколіозу, перебігу хвороби (стійка компенсація, чи стадія прогресування). Зважаючи на це, комплекси вправ повинні підбиратися тільки індивідуально, з обов’язковим урахуванням локалізації, ступеню та стабільності викривлення.

Під керівництвом інструктора ЛФК дитина вивчає комплекс гімнастичних вправ та контролюється якість їх виконання. Вдома ЛФК виконується під наглядом батьків, які ознайомлені з правильним виконанням вправ, їх послідовністю, тривалістю. Заняття рекомендується виконувати вдома 2 рази на добу, протягом 30-50 хв., залежно від віку та особливостей фізичного розвитку дитини.

Дітям із сколіозом І ступеня не рекомендується обмеження рухів у вільний час. Корисні вправи і такі види спорту, які покращують силу м’язів тулуба (плавання, їзда на велосипеді, волейбол, взимку-лижі, ковзани). Забороняються ті види спорту, при яких відбувається навантаження на хребет (гімнастика, боротьба, важка атлетика, тощо).

Сколіоз ІІ ступеня потребує найбільш ретельного лікування, основним елементом якого залишається ЛФК. Поряд з вправами на самовирівнювання та самокорекцію використовуються ті, які розвивають силу та витримку м'язів. Ці вправи симетричні або асиметричні з опором та обтяженням. Треба обов’язково звертати увагу на те, що вправи спрямовані на мобілізацію хребта без його фіксації, можуть привести до збільшення викривлення.

При сколіозі ІІІ-ІV ступенів ЛФК спрямована на загальне зміцнення дитини. Використовуються вправи, які покращують функції зовнішнього дихання й виховують звичку до правильного утримання тулуба у стані можливої корекції, коригуючі вправи мають менше значення. Діти, хворі на сколіоз ІІІ-ІV ступеня насамперед потребують протезно-ортопедичних пристроїв.

Поряд з лікувальною гімнастикою дітям призначається масаж з обов’язковим урахуванням індивідуальних особливостей, ступеня викривлення та стану м’язів на ділянках випину й вигину. Невірне виконання масажу може погіршити перебіг хвороби та посилити деформацію. Доцільно призначити 10-15 сеансів масажу на курс лікування, який можна повторити через 2-3 місяці.

Дітям, хворим на сколіоз призначаються медикаментозні препарати, які покращують імунітет (імунал, вітаміни), мінеральний обмін (препарати кальцію, фосфору, вітаміни групи «D»), тощо. При сколіозах ІІІ-ІV ступеня призначається симптоматичне лікування у зв’язку з впливом викривлення на функцію органів черевної та грудної порожнини.

Фізіотерапевтичні процедури (ЕФО з мінералами, електростимуляція, тощо) слід призначити обережно, під обов’язковим контролем стану м’язів тулуба та кісткової тканини хребта.

Консервативне лікування не завжди дає можливості отримати задовільні результати. Чим молодша дитина під час виявлення сколіозу, тим більше можливості до прогресування деформації. Збільшення кута викривлення на 15⁰-25⁰ за короткий термін (1-2 роки) є поганою ознакою. При прогресуванні захворювання вирішують питання про необхідність виконання оперативних втручань. Останнім часом переглянуто підхід до оперативного лікування дітей різного віку, розроблено й впроваджено нові методики втручань з урахуванням патогенетичних, вікових, індивідуальних особливостей організму.

Оперативне лікування не призначається у тих випадках, коли:

• повільно прогресуючий сколіоз І-ІІ ступеня, непрогресуючий сколіоз (стійка компенсація);

• сколіоз шийного відділу хребта на основі вад розвитку;

• сколіоз на основі прогресуючої міопатії, нейром’язових захворювань;

• у дітей з вадами розвитку легенів, серця, внутрішніх органів, ЦНС у стадії декомпенсації;

• при захворюваннях з боку інших систем у стадії декомпенсації;

• сколіози зі значною деформацією грудної клітки і змінами з боку внутрішніх органів з виникненням декомпенсації, насамперед, легенів, серця.

Показання до оперативного лікування у дітей, хворих на сколіоз:

• прогресуючий сколіоз ІІІ-ІV ступеня з кутом викривлення більше ніж на 40⁰-50⁰ з початковими порушеннями серцево-судинної, дихальної системи. Прогресуючим сколіозом вважається той, при якому кут викривлення за рік збільшується більш ніж на 15⁰-20⁰

• сколіози, які швидко порогресують, вроджений сколіоз на основі вад розвитку хребта, грудної клітки;

• прогресуючий кіфосколіоз з можливим або уявним парезом, паралічем на основі сколіотичної деформації;

• сколіози з виникненням нефрологічних розладів (больовий синдром, паралічі, парези);

• сколіози з недостатньою опорою хребта.

На диспансерному обліку діти з І-ІV ступенем сколіозу перебувають до завершення процесу зростання. При стійкій компенсації діти оглядаються ортопедом 1-2 рази на рік, іншими фахівцями 1 раз на рік, при прогресуванні – частіше.

Серед хворих постійно повинні проводитися заходи медичної, соціальної реабілітації; підліткам необхідно допомогти

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Ситуаційні завдання.

Задача 1. У дівчинки місячного віку, народженої від другої вагітності та пологів у сідничній передлозі, під час медичного огляду ортопед виявив: вкорочення правої кінцівки на 1 см, асиметрію шкіряних складок на стегнах та сідницях, позитивний симптом «клацання» справа. Мати дитини лікувалася з приводу дисплазії кульшових суглобів.

1. Якi клінічні ознаки основні (вірогідні) та другорядні цього захворювання у дитини треба визначити?

2. Який характер цього захворювання? Обґрунтувати.

3. Методи діагностики вади розвитку у дитини данного віку, обгрунтувати.

4. Методи лікування вади розвитку.

Задача 2. У дiвчинки 3 років вiдмiчається щiльнiсть м'яких тканин в дiлянцi шиї, напруження грудинно-ключично-соскового м’яза злiва, асиметрія обличчя. Голова нахилена влiво, пiдборiддя – вправо. Дівчинка народилася у сідничній передлозі від перших пологів вагою 4 кг 800 г зі спинальною травмою та перинатально-гіпоксичним ураженням нервової системи. До одного року лікувалася у ортопеда та невролога, після цього до лікарів не зверталися.

1. Поставте діагноз у цієї дитині.

2. Етiопатогенез захворювання.

3. В чому полягає консервативне лiкування дитини до 3 pоків?

4. Лiкування пiсля 3 pоків, принципи оперативного лікування.

5. Профілактика рецидиву захворювання, реабілітація дитини.

Задача 3. В поліклінічне відділення до ортопеда звернулась мати з дитиною у віці 4 місяців зі скаргами на нахил голови вліво та повернення в праву сторону. При огляді відмічаеться вкорочений грудинно-ключично-соскоподiбний м' яз зліва та щільне утворення у нижній третині, безболісне під час пальпації.

1. Ваш дiагноз. Провести диференційний діагноз.

2. Етіопатогенез захворювання.

3. Додатковi методи дослiдження.

4. Принципи консервативного лікування

5. Профілактика рецидиву захворювання.

Задача 4. У дитини 3 мiсяцiв батьки звернули увагу на асиметрiю шкiрних складок на стегнах та сідницях. При оглядi – асиметрія шкірних складок на стегнах та сідницях, обмеження вiдведення стегон у кульшових суглобах більше виражене зліва, вкорочення кінцівки зліва до 1 см. При УЗД кульшових суглобiв вiдсутнi ядра скостенiння голівок стегон, скошеність дахів, зліва кути кульшового суглобу не вимірюються. Мати дитини лікувалася з приводу дисплазії кульшових суглобів.

1. Визначіть симптоми у данної дитини.

2. Поставте діагноз, обґрунтуйте.

3. Ультразвукова діагностика порушень розвитку кульшових суглобів.

4. Рентгенологічна діагностика.

5. Метод лiкування вродженого вивиху стегна у дитини.

Задача 5. У новонародженого хлопчика у віці 3-х днів, який народився у сідничній передлозі, при пасивному відведенні стегон виявляється симптом «клацання» у правому кульшовому суглобі. З анамнезу відомо, що спадковість не обтяжена, захворювань під час вагітності у матері не було, але спостерігалося маловоддя.

1. Сформулюйте попередній діагноз, обгрунтуйте.

2. Якi додатковi методи дослiдження необхiдно виконати дитині?

3. Принципи лікування дитини у пологовому будинку.

4. Принципи консервативного лікування до 3 місяців.

5. Профілактика ускладнень, тактика ведення дитини.

Задача 6. У дитини 5-ти років визначається виражена деформація у вигляді приведення переднього відділу ступнів, варусного положення, натоптишів на зовнішньої поверхні ступнів. З анамнезу відомо: до одного року дитина лікувалася в ортопедичному відділенні, було виготовлене ортопедичне взуття в якому хлопчик почав самостійно ходити, з народження спостерігається неврологом. З дворічного віку до лікарів не зверталися, дитина не лікувалася у ортопеда, носила звичайне взуття.

1. Сформулюйте попередній діагноз діагноз.

2. Якi додатковi методи дослiдження необхiдно виконати?

3. Причина рецидиву захворювання у дитини.

4. Принципи консервативного лікування та реабілітація.

5. Вибір методу оперативного лiкування та реабілітація у післяопераційному періоді. Прогноз.

Задача 7. Оглянутий новонароджений хлопчик, який народився від першої вагітності, під час якої з 21 тижня спостерігалося маловоддя та пологів у головній передлозі. Мати під час вагітності не хворіла. Після пологів неонатолог виявив у дитини варусну деформацію ступнів, яка виправляється без зусиль, батько дитини лікувався з приводу клишоногості, оперований.

1. Поставте діагноз.

2. Етіопатогенез захворювання.

3. Проведіть диференційний діагноз.

4. Принципи консервативного лікування у пологовому будинку.

5. Принципи консервативного лікування у дітей першого року життя.

Задача 8. У дитини 12 років, яка лікувалася з приводу порушення постави до 5 років, під час медичного огляду визначається асиметрія лопаток та надпліччя, виражений реберний горб справа, асиметрія трикутників талії. Рентгенологічно кут викривлення за способом Кобба складає 10^о.

1. Сформулюйте попередній діагноз діагноз.

1. Якi додатковi методи дослiдження необхiдно виконати.

2. Причина рецидиву захворювання у дитини.

3. Принципи консервативного лікування та реабілітація.

4. Показання та принципи оперативного лікування.

Задача 9. У новонародженого на 5 добу, вага якого при народженні - 4 кг 500 г, визначається пухлиноподібне утворення по передній поверхні шиї справа. Утворення безболісне, колір шкіри над ним не змінений, щільної консистенції. Визначається незначний стійкий нахил голови вправо.

1. Сформулюйте попередній діагноз.

2. З якими захворюваннями потрiбно провести диференційну дiагностику.

3. Тактика лікування дитини у пологовому будинку.

4. Консервативне лікування у дітей молодшого віку.

5. Ускладнення та попередження ускладнень.

Задача 10. У дитини 10 років, під час медичного огляду визначається асиметрія лопаток та надпліччя, асиметрія трикутників талії, кіфоз у грудному відділі хребта, в положенні лежачи деформація виправляється. Дитина займається великим тенісом. На диспансерному обліку не стоїть.

1. Поставте діагноз.

2. Методи обстеження дитини.

3. Етіопатогенез захворювання.

4. Принципи консервативного лікування дитини.

5. Попередження ускладнень.

Тестові завдання

1. До найбільш поширених вроджених вад розвитку опорно-рухового апарату у дітей за клінічними та статистичними показниками відносять:

А. Артрогрипоз.

В. Вроджений вивих стегна.

С. Синдактілію.

D. Полідактилію.

Е. Кривошию.

2. Вроджена м'язова кривошия у новонароджених пов’язана з вадою розвитку або травмою і визначається під час огляду. У дитини можуть виявлятися наступні симптоми.

А. Стiйке вкорочення грудинно-ключично-соскоподiбного м'яза з щільним утворенням, безболісним при пальпації.

В. Асиметрія обличчя.

С. Деформація хребта.

D. Хронічний міозит грудинно-ключично-соскоподiбного м'яза.

Е. Спастичний параліч шийних м’язів.

3. Мати 3-місячної дитини звернулась до лікаря зі скаргою на те, що в дитини криві ступні. Об’єктивно: обидві ступні зігнуті донизу, супіновані, приведені передні відділи ступні, корекція неможлива. Встановлено діагноз – вроджена клишоногість. Який метод лікування доцільно використати у дитини

A. Етапна редресація в гіпсових пов’язках

B. Оперативне втручання на сухожилках

C. Оперативне втручання на кістках

D. Бинтування ніг за Фінком-Етінгеном

E. Лікувальна фізкультура.

4. Мати 1-місячної дівчинки помітила асиметрію складок на стегнах дитини. Об’єктивно: вкорочення кінцівки зліва, зовнішня ротація, обмежене розведення ніг, зігнутих в кульшових суглобах. Встановлено діагноз: дисплазія кульшових суглобів, підвивих стегна зліва. Яка тактика лікування доцільно використати.

A. Оперативне лікування після 6 років

B. Оперативне лікування

C. Закрите вправлення підвивиху

D. Скелетне витягнення стегна

E. Одягання стременців Павлика

5. В учня 6 класу під час профілактичного огляду виявили асиметрію лопаток, трикутники талії асиметричні, на спині визначається м’язовий валик, кут викривлення грудного відділу хребта частково виправляється при напруженні м’язів спини, вигини у всіх відділах збережені. Яке захворювання опорно-рухового апарату має місце?

A. Лордотична постава

B. Порушення постави

C. Кіфотична постава

D. Сколіоз

E. Плеската спина

6. Неонатолог, оглянувши дівчинку, яка народилася у сідничній передлозі, виявив обмеження відведення стегон, асиметрію шкіряних складок на стегнах та сідницях, симптом «клацання» з обох сторін, довжина кінцівок однакова Який симптом є достовірним при вродженому вивиху стегон?

A. Обмеження відведення стегон

B. Народження у сідничній передлозі

C. Симптом «клацання»

D. Асиметрія шкіряних складок

E. Різна довжина кінцівок

7. У дівчинки 1 року ортопед виявив кіфоз грудного відділу хребта, який діагностований у віці 7-8 місяців. До цього часу дитина лікувалася з приводу рахіту, активної фаз. Декілька місяців тому перенесла бронхопневмонію, інфекцію сечовивідних шляхів, має прояви ексудативного діатезу. Яке захворювання є причиною кіфозу у дитини?

A. Вроджений сколіоз

B. Інфекція сечовивідних шляхів

C. Бронхопневмонія

D. Ексудативний діатез

E. Рахіт

8. Дівчинка 15 років займається художньою гімнастикою з 7 років. Звернулася до лікаря зі скаргами на втому ввечері та після фізичних навантажень, біль в попереку, деформацію хребта та грудної клітки. Був виставлений діагноз: S – подібний сколіоз грудного та поперекового відділів хребта I-ІІ ступеню. Які основні клінічні ознаки цього захворювання ?

A. Деформація грудної клітки

B. Асиметрія надпліччя, лопаток, трикутників талії

C. Викривлення хребта та м'язовий "валик" при згинанні вперед

D. Біль в поперековому відділі хребта

E. Втомленість після фізичних навантажень

9. В пологовому будинку у новонародженого при огляді знайдено симптом "клацання" зліва, асиметрію шкіряних складок, вкорочення кінцівки зліва. Поставлено діагноз: вроджений вивих стегна. Назвіть більш вірогідні ознаки вродженого вивиху стегна у новонароджених.

A. Зовнішня ротація кінцівок

B. Обмеження відведення

C. Вкорочення кінцівки

D. Асиметрія шкірних складок

E. Симптом "клацання"

10. Дівчинка 10 років хворіє на S- подібний сколіоз І ступеню на протязі одного року, неврологічних розладів не має. Які основні лікувальні заходи слід призначати хворій насамперед?

A. Вітамінотерапія

B. Массаж

C. Коригуючий корсет

D. Коригуюча гімнастика та масаж

E. Спати у гіпсовому ліжку

11. Немовля народилося недоношеним. При обстеженні: відмічається пропорційність дитини, асиметрія шкіряних складок на сідницях та стегнах, різке обмеження відведення стегон, симптом «клацання» не визначається, довжина кінцівок однакова. Ваш діагноз ?

A. Ахондроплазія

B. Вроджений вивих стегна

C. Дисхондроплазія

D. Дисплазія кульшових суглобів

E. Перелом стегна

12. Після народження немовляти батьки звернули увагу на вкорочення правої нижньої кінцівки і її зовнішню ротацію. Лікарем при обстеженні виявлено позитивний симптом “зісковзування” правого стегна, обмеження відведення стегна до 60⁰, посилений м’язовий тонус. Поставте правильний діагноз.

A. Геміпарез справа

B. Дисплазія кульшового суглоба

C. Вроджений вивих стегна

D. Перелом проксимального відділу стегна

E. Артрит кульшового суглобу

13. У дитини 5 років, виражений нахил голови праворуч, асиметрія лицьового черепа, правий грудинно-ключично-сосковий м’яз різко напружений, рухи голови обмежені, праве надпліччя вище ніж ліве, шийний відділ хребта звичайний. При рентгенологічному обстеженні патології не виявлено. Поставте правильний діагноз.

A. Хвороба Грізеля

B. Сколіоз шийного відділу хребта

C. Хвороба Кліппель - Фейля

D. Вроджена кривошия

E. Вроджений сколіоз

14. Немовля народилося недоношеним в сідничній передлозі. При обстеженні виявлено асиметрію шкіряних складок на стегнах, обмеження відведення кінцівок, незначна гіпотрофія сідничних м’язів зліва. Який метод обстеження допоможе підтвердити діагноз дисплазії ?

A. Ультразвукове обстеження

B. Рентгенографічне дослідження

C. Клінічне обстеження

D. Тепловізорна діагностика

E. Комп’ютерно-томографічне дослідження

15. До лікаря звернулися батьки 2 річної дитини зі скаргами на шкутильгання, вкорочення кінцівки. Дитина народилася у сідничній передлозі, почала ходити в 1 рік 5 місяців. При рентгенографії було визначено скошеність даху вертлюгової западини, розрив лінії Шентона, латеропозицію голівки стегнової кістки, яка знаходиться на рівні верхнього краю вертлюгової западини. Поставте правильний діагноз.

A. Вроджене вкорочення кінцівки

B. Варусна деформація шийки стегнової кістки

C. Вроджений вивих стегна

D. Перелом шийки стегнової кістки

E. Дисплазія кульшового суглоба

Перелік теоретичних питань

1. Назвіть основні клінічні симптоми дисплазії кульшових суглобів.

2. Назвіть основні клінічні симптоми вродженого вивиху стегна.

3. Назвіть основні клінічні симптоми вродженої кривошиї.

4. Назвіть основні клінічні симптоми вродженої клишоногості.

5. Назвіть основні клінічні симптоми порушення постави, сколіозу у дітей.

6. Визначте лікувальну тактику при порушеннях формування кульшових суглобів.

7. Визначте лікувальну тактику при вродженій кривошиї.

8. Визначте лікувальну тактику при вродженій клишоногості.

9. Визначте лікувальну тактику при сколіозах у дітей.

10. Визначте хірургічну тактику при вродженому вивиху стегна.

11. Визначте хірургічну тактику при вродженій кривошиї.

12. Визначте хірургічну тактику при вродженій клишоногості.

13. Визначте хірургічну тактику при сколіозах у дітей.

14. Визначте реабілітаційні заходи у дітей з вродженими вадами опорно-рухового апарату.

Практичні навички:

1. Визначення симтому «клацання» у новонароджених та вимірювання абсолютної та відносної довжини кінцівки

2. Широке сповивання новонароджених, одягання профілактичних штанців та стременців Павлика.

3. Огляд дитини з порушенням постави та сколіозом.

Рекомендована література

Основна література:

1. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку. Київ. “Здоров’я”, 2009, 65-70, 325-379.

2. Амбулаторно-поліклінічна допомога дітям. Під редакцією проф.. Сушка В.І. 2004,

3. Ленюшкин А.И. Руководство по детской поликлинической хирургии. - Л.: Медицина, 1986. - 108 с

Додаткова література

1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. - М.: Медицина, 1998. - 248с.

2. Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного апарата у детей. - Л.: Медицина, 1986. С. 131-149.

3. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия /Пер. с англ. - СПб., Хардфорд, 1996.– 458с.

4. М.В.Волков, В.Д. Дедова Детская ортопедия». М., «Медицина», 1980.

САМОСТІЙНА ПОЗААУДИТОРНА РОБОТА СТУДЕНТІВ