Склерозування варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку

Особливу групу серед хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами складають хворі з кровотечею із склерозованих варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку, в яких причиною кровотечі є захворювання печінки, підвищення венозного тиску в системі портальної вени.

Не дивлячись на успіхи, досягнуті в хірургічному лікуванні стравохідно-шлункових кровотеч, що виникли на ґрунті портальної гіпертензії, летальність після цих операцій залишається високою і вагається від 20 до 50%, а рецидиви кровотечі в 3-12%.

Методом, який використовують для зупинки кровотечі або його профілактики, є склерозування варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку шляхом введення склерозуючих лікарських речовин за допомогою голки через канал ендоскопа.

Хворим з шлунково-кишковою кровотечею проводять екстрене езофагогастродуоденоскопічне дослідження, що дозволяє встановити джерело кровотечі. Зазвичай при виявленні кровотечі з ерозованих вузлів варикозно-розширених вен стравоходу проводять заходи, направлені на тимчасову зупинку кровотечі (введення стравохідного зонда,- обтуратора, промивання через нього шлунку крижаною водою, загальна інтенсивна гемостатична терапія і ін.). Пропонована методика склерозування вен ефективна і вигідно відрізняється від перерахованих вище.

Показання і протипоказання. Склерозуюча терапія варикозно-розширених вен стравоходу показана хворим на висоті кровотечі, яким протипоказане виконання шунтуючих операцій із-за наявності тромбозу портальної вени або декомпенсації функції печінки, а також хворим з тромбозом раніше накладеного портокавального анастомозу.

Методика. Склерозування вен стравоходу зазвичай здійснюють під місцевою анестезією. При езофагоскопії під контролем зору пунктують вену нижче за джерело кровотечі і в неї вводять 2-3 мл склерозуючого препарату. Найчастіше для цих цілей використовують 5 % розчин варикоцида, 1 % або 3 % розчини тромбовара. Потім вену пунктують вище за місце кровотечі і вводять в неї таку ж кількість препарату. Після цього ділянку вени між точками пункції притискають на деякий час дистальним кінцем апарату, запобігаючи тим самим розповсюдженню препарату по судинних анастомозах у верхню порожнисту вену. Під час ендоскопічного дослідження слід тромбувати не більш двох, трьох варикозно-розширених вен, оскільки повне припинення відтоку по венах стравоходу сприяє значному підвищенню венозного тиску в області кардіального відділу шлунку, що може призвести до профузної кровотечі з варикозно-розширених вен цієї ділянки. Повторне склерозування варикозно-розширених вен стравоходу, що залишилися виконують через 2-3 дні, а курс лікування включає 3-4 сеанси.

Ендоскопічнні методи лікування застосовуються в дитячій урології при лікуванні міхуро-сечовідного рефлюкса (МСР). Розроблені показання до ендоскопічної корекції МСР у дітей:

1. МСР І-ІІ ступенів, у випадках відсутності ефекту від консервативної терапії, проведеної протягом 6-24 місяців, що супроводжується частими рецидивами пієлонефриту.

2. ПМР ІІ-ІУ ступеню на тлі нейрогенної дисфункції сечового міхура з явищами рефлюкс-нефропатії і змінами показників уродинаміки УВС, з наступними консервативними заходами.

3. Первинний міхурово-сечовідний рефлюкс II-IV ступеню з порушенням функції нирки, вираженими розладами уродинаміки і частими загостреннями пієлонефріту в анамнезі.

4. Поєднання МСР з аномаліями розвитку сечоводу, такими, як подвоєння сечоводу і внутрішньоміхурова ектопія його вічка.

5. Рецидиви рефлюкса після неефективного оперативного втручання

Метод ендоскопічної корекції полягає у внутрішньоміхуровій парауретеральній підслизовій імплантації поліакріламідного гелю "Інтерфал" з метою створення антирефлюксного механізму. Адекватна ендоскопічна антирефлюксна корекція при відсутності анатомічних змін УВС забезпечувалася застосуванням стандартної методики, розробленої Мatushek (1986). Особливості проведення ендоскопічної корекції МСР стосувалися варіантів зі структурно-анатомічними змінами УВС, такими як латеральна ектопія вічка сечоводу і рефлюкс у нижній сегмент подвоєної нирки при її повному подвоєнні.

Об’єктивними критеріями адекватності введення гідрогелю під вічко сечоводу були ендоскопічна картина розташування імплантанту, вигляду вічка сечоводу після імплантації, показники профілометрії УВС, одержані до і після виконання антирефлюксної корекції. Результати показали, що антирефлюкснии механізм при цьому досягався за рахунок зменшення просвіту, подовження внутрішньоміхурового відділу сечоводу і зростання градієнта тиску УВС.

В сучасних умовах стали застосовуватися такі малоінвазивні методи лікування уретерогідронефрозів, як ендоскопічне розсічення уретероцеле, стентування сечоводів.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Мал. 1 Багатоканальний гастроскоп.

Мал. 2. Гнучкий бронхоскоп для дітей.

Тестові завдання:

1. Що відноситься до жорстких ендоскопів?

А. Лапароскоп

В. Езофагогастродуоденоскоп

С. Ректоскоп

2. Виберіть протипоказання до ендоскопічних оперативних втручань:

А. Портальна гіпертензія

В. Виразкова хвороба

С. Хронічний пієлонефрит

3. Ускладнення полипектомії:

А. Малігнізація

В. Кровотеча

С. Перфорація органу

4. Який дієтичний стіл призначається в післяопераційному періоді?

А. №1

В. №5

С. №15

5. Які ви знаєте ускладнення ЕПТ?

А. Панкреатит

В. Загострення пієлонефриту

С. Перфорація 12-палої кишки

Ситуаційні завдання.

Задача 1. Дитина 3,5 роки , вдома гралася дрібними іграшками; зненацька дитина поперхнулася, з`явилось занепокоєння, кашель, дихання стало частішим, шумним, з`явився ціаноз носо-губного трикутника.

1. Попередній діагноз.

2. Додаткові методи досліджень.

3. Метод ендоскопічного лікування.

Відповіді:

1. Стороннє тіло дихальних шляхів.

2. Застосовується оглядова рентгенограма органів грудної клітини у вертикальному положенні.

3. Необхідно провести бронхоскопію, видалити стороннє тіло, оцінити стан слизової оболонки.

Задача 2. Дитина 12 років, скаржиться на закрепи впродовж 2-3 діб на протязі останніх 2-х місяців. Після акту дефекації у калі домішки свіжої крові. Стан дитини задовільний. Інших скарг немає.

1. Попередній діагноз.

2. Методи ендоскопічного дослідження і лікування.

3. Подальше спостереження за дитиною.

Відповіді:

1. Поліп прямої кишки.

2. Застосовується ректороманоскопія, якщо поліп розтошован більш проксимально, то фіброколоноскопія.

3. .Залежно від розмірів і типу поліпа проводиться його видалення, або біопсія; 1 раз на 6 міс проводиться контрольне ендоскопічне дослідження.

Задача 3. Дитина 5 років скаржиться на загальну слабкість, блідість шкіряних покровів , періодично після дефекації кал по типу «мелени». У загальному аналізі крові анемія 3 ст. У дитини клінічно збільшення селезінки до 7см поза реберної дуги.

1. Попередній діагноз.

2. Методи дослідження.

3. Методи ендоскопічного дослідження і лікування.

Відповіді:

1. Синдром портальної гіпертензії, кровотеча з варікозно розширених вен стравоходу та шлунка.

2. Додатково проводиться УЗД органів черевної порожнини.

3. На ФЕГДС встановлюється джерело кровотечі, проводиться склерозування варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку шляхом введення склерозуючих лікарських речовин за допомогою голки через канал ендоскопа.

Задача 4. Дитина 14 років скаржиться на багаторазову блювоту свіжою кров`ю зі згустками впродовж 3 годин. Останні 2 доби лікується амбулаторно з приводу ГРВІ. Приймав з метою зниження температури аспірин.

1. Попередній діагноз.

2. Метод ендоскопічного дослідження і лікування.

Відповіді:

1.Гостра виразка або шлунка, або 12ПК.

2. На ФЕГДС виявляється джерело кровотечі, при відсутності ефекту від консервативної терапії проводиться коагуляція дна виразки.

Задача 5. Дитина 6 років хворіє впродовж 7діб на лівобічну пневмонію. Раптово з`явилась задуха, занепокоєння, аускультативно дихання зліва не проводиться. На рентгенограмі зліва тотальне затемнення, зміщення ліворуч органів середостіння.

1. Попередній діагноз.

2. Метод ендоскопічного дослідження і лікування.

Відповіді:

1. Ателектаз лівої легені.

2. Проводиться санаційна бронхоскопія. Окрім загального лікування пневмонії, необхідно декілька разів проводити санаційну бронхоскопію.

Рекомендована література:

1. Баиров Г. А. Неотложная хирургия новорожденных. - Л.: Медгиз. 1993. -222 с.

2. Балашова Т. Ф. Морфологическое состояние слизистых оболочек фундального, антрального отделов и двенадцатиперстной кишки у детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. - Педиатрия, 1997, № 9, С. 70-73.

3. Долецкий С. Я., Сурикова О. А. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки у детей. - Хирургия. 1990, № 7, С. 7-12.

4. Исаков Ю. Ф., Степанов 3. А., Гераськин В. И., Мостовая С. С. Фиброэндоскопия при хирургических заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. - Хирургия, 1997, № 4, С. 42-47.

5. Каншина О. А., Каншин Н. Н. Кровоточащий полип прямой кишки, как причина гипердиагностики неспецифического язвенного колита у детей. -Сов. мед., 1993. № 12, С. 98-102.

6. Немировский М. Е. Насадки эндоскопические для измерения размеров объектов. - Новости мед. техники, 1999, № 3, С. 37-40.

7. Савельев В. С, Буянов В. М., Балалыкин А. С. Эндоскопия органов брюшной полости: атлас. - М.: Медицина, 1997. - 246 с.

8. Alwneh I. Perforations of the colon and rectum during sigmoidascopy and colon contrast radiography. - Coloproctology, 1991, v. 3, N 2, p. 14-18. Berry L. H. Gastroentestinal pan-endoscopy. Springfield: Thomas, 1994. - 632 p. Bevan J. A. Oesophagoscopy. - Lancet, 1868, vol. I, p. 470.

9. Burdelski M., Huchzermeyer Huchzermeyer H. Origin and endoscopic features of peptic lesions in different age groups. - Acta paediat. belg., 1999, vol. 32, N 2, p. 154-158.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЕ ТА ЕНТЕРАЛЬНЕ ГОДУВАННЯ ДІТЕЙ