Семинар № 16 Тема «Фетотомия»

Цель занятия: изучить способы рассечения плода в матке и удаление его по частям.

Объекты исследования: плоды от убитых беременных животных, таблицы, рисунки фантом, инструменты для фетотомии.

Фетотомия (Fetotomia) происходит от латинского fetus— утробный плод и tome — разрез, рассечение, т. е. родоразрешающая операция, которая заключается в рассечении плода и выведении его из родовых путей по частям. Фетотомию выполняют у крупных животных и редко у мелких жвачных при несоответствии просвета таза матери объему плода, невозможности исправления неправильных положений, членорасположений и позиций плода, при уродствах плода. Чаще эту операцию проводят на мертвом плоде и редко на живом; живой плод перед операцией умертвляют, разорвав пуповину, вскрыв сосуды шеи и таза или разрушив головной мозг.

Операция может быть проведена успешно, когда материнский организм не ослаблен, а родовые пути без воспалительных процессов. Акушер должен иметь соответствующий набор инструментов, хорошо владеть приемами фетотомии и строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Существует два основных метода фетотомии — открытый, или одномоментный, и закрытый, или двухмоментный (подкожный). При проведении операции открытым методом режущая часть фетотома вводится между поверхностью кожи плода и стенкой матки. В процессе операции легко можно ранить родовые пути роженицы и нанести травму руке акушера. В то же время этот метод более прост для выполнения и может проводиться при отсутствии специальных инструментов — скальпелем, острым ножом и др.

Закрытый метод проводят в два этапа: сначала отпрепаровывают кожу на конечностях или голове плода, а затем при помощи фетотома ампутируют находящиеся в родовых путях конечности плода; режущая часть фетотома закрыта кожей плода.

Для выполнения операции требуются специальные инструменты (кожный нож, шпатель), она является менее опасной для здоровья роженицы. Однако этот метод может быть проведен в тех случаях, когда подлежащая удалению часть плода (конечность, голова) выступает из родовых путей. Так, например, закрытый метод не применим при плечевом, пяточном, бедренном предлежании плода.

Уменьшение головы плода. Операцию проводят при переразвитости головы плода, при ее ущемлении в просвете таза, узости родовых путей, при неправильном членорасположении передних конечностей, водянке головы и других аномалиях.

Сначала голову плода фиксируют глазными крючками с веревками, а затем осуществляют операцию. Общее уменьшение головы плода проводят акушерским долотом. Его вводят в ротовую полость плода и под контролем руки направляют на небные отростки верхней челюсти. Ударяя молотком по ручке долота, разрушают костную ткань. Плоскость долота поворачивают в разных направлениях. После этого голова может быть выведена наружу.

Поперечный диаметр головы уменьшают рассчеплением скуловых дуг. Акушерским долотом, введенным за щеку, скуловые дуги срезают с обеих сторон лицевого черепа. Положение долота контролируют рукой через кожу головы плода. Уменьшение высоты головы плода осуществляют, рассекая костную ткань долотом у основания черепа между глазными орбитами. Прежде всего перстневым или ножом Афанасьева делают полулунный разрез кожи между орбитами, и затем под контролем руки в место разреза устанавливают долото и ударами молотка по нем разрушают кости, которые вдавливаются рукой в мозговое вещество. Высоту головы плода можно уменьшить также за счет разрушения нижней челюсти. Операцию можно проводить двумя способами. В первом случае долотом рассекают тело нижней челюсти между средними резцами. После этого перстневым ножом разрезают щечные и жевательные мышцы в направлении жевательной поверхности коренных зубов. Давлением на ветви нижней челюсти с боков делают вывих каждой ветви в челюстном суставе и поворачивают их в сторону небной кости. Во втором случае долотом, введенным в ротовую полость, рассекают обе ветви нижней челюсти, что приводит к их смещению в сторону хоан и одновременно к уменьшению высоты головы.

Ампутация правильно предлежащей головы. Проводят данную операцию при сгибании обеих передних конечностей в плечевом суставе или при относительно большой голове, когда она расположена на запястных суставах правильно расположенных конечностей.

Операция двухмоментным способом. При сгибании грудных конечностей в плечевом суставе голову фиксируют глазными крючками, крючками Афанасьева или веревочной петлей и выводят из родовых путей за пределы вульвы. Затем анатомическим ножом с обеих сторон головы разрезают кожу от затылка до тела нижней челюсти так, чтобы линия разреза проходила впереди ушей и позади глазниц. Кожу и нижележащие ткани начинают разрезать в области затылочно-атлантной связки и заканчивают на подбородке. При отделении кожи от подкожной клетчатки необходимо под кожей перерезать хрящ ушной раковины. В затылочное отверстие вводят глазной крючок, тянут его за веревку и ножом рассекают мышцы, соединяющие голову с шеей. После ампутации головы в кожных лоскутах делают отверстия, через которые пропускают акушерскую веревку и завязывают ее затягивающейся петлей. В результате наложения такой петли закрытый кожей шейный позвонок не травмирует слизистую оболочку родовых путей. Затем плод оттесняют в матку, выправляют согнутые грудные конечности и натяжением за них и культю шеи из­влекают плод наружу.

Операция открытым способом. При относительно крупной голове плода на правильно расположенные передние конечности накладывают веревочные петли. В родовые пути вводят проволочную пилу смонтированного фетотома, надевают ее на голову плода и смещают на шею. Затем голову фиксируют глазными крючками или двойными крючками Афанасьева и движением проволочной пилы проводят ампутацию. Голову выводят из родовых путей натяжением веревок, присоединенных к крючкам. Плод извлекают из матки за передние конечности и культю шеи, фиксированную двойным крючком.

Ампутация головы при неправильном ее расположении. При безуспешных исправлениях завернутую на сторону, вверх или вниз голову ампутируют. На передние конечности накладывают акушерские петли. Вокруг шеи плода при помощи пилопроводника обводят проволочную петлю и монтируют фетотом. После ампутации голову плода извлекают из родовых путей при помощи крючков Афанасьева, а туловище — за передние конечности и культю шеи, прикрытую марлевой салфеткой.

Ампутация правильно расположенной передней конечности закрытым (двухмоментным) способом. На область пута правильно расположенной конечности накладывают веревочную петлю и максимально выводят конечность из родовых путей. Скальпелем или анатомическим ножом несколько выше путового сустава делают циркулярный разрез кожи на 3/4 окружности конечности (можно пользоваться продольным разрезом длиной 10—15 см) и шпателем отпрепаровывают кожу от тканей на протяжении всей конечности до хряща лопатки. Отделение кожи осуществляют осторожно под контролем и защитой руки акушера. Кожу вдоль конечности разрезают при помощи кожного или перстневого ножа. После этого перерезают оставшуюся на конечности перемычку кожи, на конце кожного лоскута делают отверстие, через которое проводят веревку и таким образом накладывают на кожный лоскут веревочную петлю. Далее перстневым ножом разрезают мышцы, фиксирующие лопатку к туловищу, а для уменьшения нагрузки на таз матери упираются рукой в туловище плода. Конечность отрывают с силой 3—4 человек. При необходимости также удаляют и другую конечность, а плод выводят из родовых путей за голову.

Ампутация правильно расположенной передней конечности открытым (одномоментным) способом. Конечности фиксируют акушерскими веревками. В матку вводят руку и ножом Афанасьева или перстневым ножом разрезают кожу и мышцы вдоль заднего угла лопатки. При помощи пилопроводника в родовые пути вводят проволочную пилу и проводят ее так, чтобы она располагалась между лопаткой и грудной клеткой. Ампутация конечности достигается пилящими движениями проволочной пилы собранного фетотома. Если фетотом отсутствует, конечность отделяют при помощи перстневого ножа или ножа Афанасьева. Ножом разрезают кожу и мышцы по переднему и заднему краям лопатки. Разрезы соединяют сверху и под конечностью. Затем силой или экстрактором отделяют конечность от плода.

Ампутация конечности при плечевом предлежании. Голову и правильно расположенную конечность фиксируют акушерскими веревками, а согнутую в плечевом суставе конечность ампутируют открытым методом. Ножом Афанасьева или перстневым ножом рассекают кожу и мышцы у заднего края лопатки. Затем пилопроводником (можно петлепроводником, соединенным с акушерскими веревками) в матку вводят проволочную пилу или цепочный нож и под контролем руки направляют их в разрез под хрящ лопатки. Проволочную пилу проводят в трубки фетотома и движениями пилы отсекают конечность. Ампутированную конечность извлекают наружу двойными или кожными крючками, а плод — натяжением за веревки, фиксированные на голове и правильно расположенной конечности.

Ампутация конечности, согнутой в карпальном суставе. Правильно предлежащую конечность фиксируют акушерской веревкой, а за запястный сустав согнутой конечности проводят проволочную пилу. Затем под контролем руки по середине сустава перепиливают конечность и ампутированную ее часть выводят наружу.

Уменьшение объема грудной клетки. Операцию проводят при переразвитости груди плода, а также для создания доступа к тазовому поясу при его переразвитости. Сначала удаляют переднюю конечность и голову. Далее при помощи шпателя вдоль позвоночника отделяют от ребра мышцы с кожей до последнего ребра. По проделанному между мышцами и ребрами ходу продвигают реберный крючок и, захватив последнее ребро, натяжением крючка на себя перерезают или раздробляют все ребра. Вследствие этого грудная клетка уменьшается в объеме, а оставшаяся кожа и мышцы предохраняют родовые пути от повреждений при извлечении плода. Уменьшение объема грудной клетки можно проводить и при помощи фетотома Афанасьева.

Ампутация грудной клетки. После ампутации головы и передней конечности плод подтягивают к выходу из родовых путей так, чтобы передняя часть грудной клетки вышла за пределы вульвы роженицы. На уровне первых грудных позвонков вокруг грудной части туловища плода разрезают кожу и мышцы. При помощи шпателя или рукой отпрепаровывают кожу и мышцы вокруг грудной клетки. Постепенно вытягивают плод, а кожно-мышечный слой заворачивают в сторону вульвы матери, что предохраняет родовые пути от повреждений. Закончив отделение кожно-мускульного слоя на всей грудной клетке, скрытым ножом или острым крючком рассекают мягкую ткань между первым и вторым поясничными позвонками. В этом же сочленении при помощи реберного крючка с длинной рукояткой разрушают позвоночник плода. В некоторых случаях позвоночник можно рассечь ножом после удаления из брюшной полости внутренних органов. При наличии фетотома Афанасьева ампутацию грудной клетки проводят при помощи проволочной пилы.

Уменьшение тазового пояса при головном предлежании

Операцию проводят при значительном объеме тазового пояса плода или узости таза матери. Сначала ампутируют голову, передние конечности, грудную клетку и подтягивают тазовую часть плода к входу в таз роженицы. Затем с помощью пилопроводника со стороны позвоночника плода через седалищную вырезку и между задними его конечностями проводят проволочную пилу. Свободные концы проволочной пилы проводят в трубки фетотома и рассекают плод вдоль позвоночника на две половины. Каждую половину тазового пояса плода извлекают отдельно, прикрывая место распила салфеткой или рукой.

Ампутация задней конечности при правильном членорасположении. Операцию проводят открытым или закрытым способом при несоответствии размеров тазового пояса плода просвету родовых путей матери.

Закрытый способ. Правильно расположенную конечность фиксируют акушерской веревкой, делают циркулярный разрез кожи в области путового (можно скакательного) сустава, как на передней конечности. На протяжении всей конечности отделяют шпателем кожу от тканей и кожным ножом производят продольный разрез ее до крестца. Перстневым ножом или ножом Афанасьева максимально перерезают мышцы, соединяющие конечность с тазом, а также вскрывают капсулу тазобедренного сустава и перерезают его связку. Разрез мышц осуществляют по линии, соединяющей внутренний угол под­вздошной кости и седалищный бугор. Конечность отрывают с силой 3—4 человек или используют для этой цели экстрактор.

Открытый способ. Конечность, подлежащую ампутации, фиксируют веревочной петлей. Сначала перстневым или скрытым ножом параллельно крестцовой кости разрезают кожу и мышцы в направлении тазобедренного сустава. Затем в разрез с помощью пилопроводника проводят проволочную пилу, монтируют фетотом и ампутируют конечность. Во время выведения конечности плода из родовых путей место разреза прикрывают салфеткой или полотенцем. При отсутствии фетотома после рассечения кожи и мышц параллельно крестцовой кости разрезают сзади и сбоку седалищного бугра ткани. Затем проводят руку между конечностями плода и рассекают ткани с внутренней стороны бедра по направлению к тазобедренному суставу. В последнюю очередь рассекают капсулу сустава и круглую связку.

Отделение конечности облегчается при ее поворачивании вокруг продольной оси.

Ампутация конечности при бедренном ее предлежании. Ампутацию согнутой в тазобедренном суставе задней конечности осуществляют открытым способом при помощи фетотома Афанасьева, Аврутиса— Бесхлебнова или цепочной пилы. Пилопроводником пилу проводят сверху вниз между конечностью и туловищем плода. Для ускорения и об­легчения операции предварительно рассекают ткани вдоль крестца плода. Движениями пилы конечность ампутируют, затем фиксируют при помощи акушерских петель или двойных крючков и выводят наружу. Выводя конечность и плод наружу, разрушенные кости покрывают влажной салфеткой.

Ампутация конечности при пяточном ее предлежании. Операцию проводят при ущемлении в тазовой полости конечности, согнутой в скакательном суставе. Проволочную пилу фетотома вводят в сгиб скакательного сустава, монтируют фетотом и, отодвинув конечность в матку, ампутируют нижнюю ее часть. Вместо ампутации можно провести разрез ахиллового сухожилия, после чего вводят конечность в тазовую полость и извле­кают плод.

Рассечение плода пополам. Операцию проводят при безуспешных попытках выправить вертикальное или поперечное положение плода со спинным предлежанием. При помощи пи-лопроводника проволочную пилу фетотома Афанасьева или Аврутиса—Бесхлебнова обводят вокруг туловища плода и пилящими движениями рассекают на две части. Каждую часть фиксируют и извлекают из родовых путей роженицы отдельно. При невозможности провести пилу вокруг туловища плода вначале перстневым или другим ножом разрезают боковые брюшные его стенки и удаляют внутренние органы. Через от­верстие в правой и левой брюшной стенке плода пропускают проволочную пилу и, собрав фетотом, перепиливают позвоночник плода. Оставшиеся мягкие ткани рассекают ножом. Извлекают плод наружу по частям при помощи крючков, веревок или тесемок с прикрытием салфетками костных выступов.