Задача № 1

1. В настоящее время в «золотой стандарт» обследования больного с гипертиреозом входят: УЗИ щитовидной железы, определение уровня ТТГ, свободного Т4 иТ3 в плазме крови. Радионуклидную сцинтиграфию применяют для дифференциальной диагностики узловых образований, внутригрудного или загрудинного зоба. Также применяю тонкоигольную пункционную биопсию и тест с тиролиберином. Для гипертиреоза характерно повышение уровня Т3 и Т4, понижение уровня ТТГ. Также имеют значение результаты общеклинического обследования - ЭКГ, биохимического исследования крови, свидетельствующих о наличии миокардиопатии, гепатопатии или других висцеропатий.

2. Консервативное лечение гипертиреоза является комплексным, но в первую очереди направлено на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов. Основным препаратом тиростатической терапии является мерказолил (тирозол), которые обязательно сочетают с бета-блокаторами (анаприлин, атенолол), которые позволяют контролировать тахикардию и другие кардиальные проявления заболевания. Параллельно проводится седативная терапия, активное белковое питание (вплоть до в/в введения аминокислот), инфузионная терапия с включением гепатопротекторов, комплексная витаминотерапия, нормализация режима труда и отдыха. Компенсация тиреотоксикоза обычно занимает 2-6 недель, после чего дозу мерказолила понижают до поддерживающей (5-15 мг\сут). Длительность поддерживающей терапии составляет 1-2 года.

3. Критерием готовности к операции служит достижение эутириоидного состояния и, прежде всего, отсутствие приступов тахикардии в покое, нормализация основного обмена, нарастание массы тела, нормализация сна, уменьшение раздражительности.

4. Оперативное лечение больных тиреотоксикозом проводится только в эутиреоидном состоянии, что достигается приемом антитиреоидных препаратов в течение 4 недель перед операцией. Непосредственно за 7-10 дней до операции назначают глюкокортикоиды и раствор Люголя.

5. Объем операции у больных с диффузным токсическим зобом субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

Задача № 2

Год назад у больной 42 лет была выявлена тиреотоксическая аденома правой доли щитовидной железы. Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования. В поликлинике пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, однако, состояние больной не улучшилось.

Вопросы:

1. Какие жалобы может предъявлять пациентка?

2. Какими инструментальными и лабораторными методами был подтвержден диагноз тиреотоксической аденомы правой доли щитовидной железы?

3. Как бы Вы поступили на месте врача поликлиники при первичном обращении больной?

4. По каким критериям оценивается степень тяжести данного состояния?

5. Ваша дальнейшая тактика?

Задача № 2

1. Клинические проявления заболевания связаны с выраженностью тиреотоксикоза. Начальными симптомами заболевания являются мышечная слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, рассеянность, бессонница, сердцебиение, дрожание рук, чувство жара, потливость, возможно появление экзофтальма. Возможно изменение в неврологическом статусе пациентки - снижение мышечного тонуса, ослабление или усиление рефлексов, интенционный тремор. Очень характерна тахикардия, нередко мерцательная аритмия. Характерен катаболический синдром – снижение массы тела при повышенном аппетите. Возможно появление диспепсических расстройств.

2. Для диагностики токсической аденомы необходимо использовать – УЗИ щитовидной железы, определение уровня ТТГ, Т3 и Т4 и, обязательно, выполнение радионуклидной сцинтиграфии, которая позволяет выявить «горячие узлы» в ткани щитовидной железы. Подтверждают диагноз выполнением тонкоигольной пункционной биопсии узла.

3. При выявлении токсической аденомы щитовидной железы пациентку необходимо направить к хирургу-эндокринологу, для решения вопроса о сроках проведения операции.

4. Степень тяжести оценивается по степени выраженности тиреотоксикоза – учитывается частота сердечных сокращений, наличие мерцательной аритмии, выраженность похудания, тремора, изменения паренхиматозных органов.

5. Больной показано оперативное лечение. Однако с целью предоперационной подготовки назначаются тиреостатики, бета-блокаторы, седативные препараты, витамины, глюкокортикоиды, раствор Люголя. В зависимости от размеров аденомы минимальным объемом операции будет рецекция доли щитовидной железы (при отсутствии подозрений на малигнизацию); в остальных случаях – гемитиреоидктомия с перешейком.