Задача № 5

1. Острый деструктивный аппендицит. Перитонит.

2. Недостаточно полно собран анамнез, а также недооценены данные клинической картины, нет соответствия предполагаемого диагноза и клиники.

3. УЗИ брюшной полости и почек, общий анализ крови, общий анализ мочи.

4. Экстренная операция через срединный доступ.

5. Подобная клиническая картина характерна для ретроцекального ретроперитонеального расположения отростка.

Тема 14: Перитонит. Принципы лечения. Задача № 1

Больной 52 лет, поступил в экстренном порядке с болями в животе, явлениями раздражения брюшины. При поступлении отметил, что 1,5 часа назад внезапно появилась сильная боль в эпигастрии. К моменту поступле­ния боль по всему животу, но интенсивность её значительно уменьшилась. Состояние больного средней тяжести, гемодинамические показатели стабильны, в пределах нормы. При обследовании больного диагностирована перфорация полого органа. Больному произведена экстренная лапаротомия. Обнаружен рак дистального отдела желудка с метастазами в большой и малый сальник, в центре опухоли перфоративное отверстие диаметром 0,7 см с истечением в свободную брюшную полость желудочного содержимого с незначительной примесью желчи, серозный перитонит. Отдаленных метастазов при ревизии брюшной полости не выявлено.

Вопросы:

1. Сформулируйте правильно диагноз.

2. Какие диагностические признаки позволяют поставить правильный диагноз?

3. Дифференциальная диагностика.

4. Какова тактика хирурга во время операции?

5. Каковы противопоказания для выполнения радикальной операции при перфорации опухоли желудка?

Задача № 1

1. В данном случае у больного имеет место: рак желудка II стадии, осложненный перфорацией.

2. Среди диагностических признаков, позволяющих поставить правильный диагноз следует отметить следующие: перкуторно – отсутствие печёночной тупости; на обзорной рентгенограмме брюшной полости наличие свободного газа в виде «серпа» под куполами диафрагмы; при проведении эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоскопия) признаки опухолевого процесса желудка и наличие перфоративного отверстия.

3. Дифференциальную диагностику у больных с перфоративной опухолью желудка следует проводить с перфоративной язвой желудка или 12-ти перстной кишки, острым панкреатитом, с абдоминальной формой инфаркта миокарда.

4. Во время оперативного вмешательства хирург должен оценить степень выраженности перитонита, степень локального разрастания и метастатического распростаренния опухоли, её резектабельности, после чего выполняет радикальную операцию - дистальную субтотальную резекцию желудка по всем правилам абластики, санацию и дренирование брюшной полости при условии отсутствия отдалённого метастазирования и при отсутствии признаков перитонита.

5. Противопоказанием для выполнения радикального оперативного вмешательства при перфоративном раке желудка является наличие признаков запущенного перитонита (давность перфорации более 6 часов) и отдалённые метастазы. При этом выполняется паллиативная операция – иссечение перфоративного отверстия с опухолью в пределах визуально здоровых тканей и ушивание стенки желудка; ушивание или при невозможности ушить выведение на переднюю брюшную стенку перфоративного отверстия с опухолью, санация и дренирование брюшной полости.