27.1. Средства, снижающие

АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ (АНТИАГРЕГАНТЫ)

Тромбоциты — это небольшие по размеру (в среднем 3,6 мкм в диаметре) форменные элементы крови дисковидной формы, которые образуются как фрагменты мегакариоцитов костного мозга. Тромбоциты циркулируют в крови в течение 6—12 дней, а затем захватываются тканевыми макрофагами. Кроме того, 15-25% тромбоцитов ежесуточно поглощается эндотелиальными клетками. Эндотелий сосудов оказывает влияние на функциональную активность тромбоцитов. Эндотелиальные клетки выделяют в кровоток простациклин (простагландин I₂) и эндотелиальный релаксирующий фактор (ЭРФ), который идентифицируют с оксидом азота - N0. Эти вещества препятствуют агрегации тромбоцитов. Кроме того, эндотелиальные клетки секретируют вещества, уменьшающие свертывание крови и способствующие лизису тромба. Все это обеспечивает антитромбогенные свойства неповрежденного эндотелия сосудов.

При повреждении эндотелия сосудов, которое может быть вызвано различеыми факторами (включая механическую травму, инфекции, атеросклеротические изменения сосудистой стенки и др.), антитромбогенные свойства эндотелия снижаются и создаются условия для формирования тромба. В частности, нарушается синтез простациклина и ЭРФ и это облегчает контакт тромбоцитов с поврежденной поверхностью эндотелия. Тромбоциты скапливаются в месте повреждения и начинают взаимодействовать с субэндотелием сосудов: связываются с белками субэндотелия - фактором Виллебранда и коллагеном при участии специфических гликопротеинов, локализованных в мембране тромбоцитов. Этот процесс носит название адгезии. Фактор Виллебранда связывается с гликопротеином Ib, а коллаген — с гликопротеином Iа тромбоцитарной мембраны (рис. 27.1).

Рис. 27.1. Адгезия и агрегация тромбоцитов при повреждении сосудистой стенки.

ЭК- эндотелиальная клетка; ФВ- фактор фон Виллебранда; ТхА₂- Тромбоксан А₂; ПГI₂ –

простациклин; NO- эндотелиальный релаксирующий фактор; GP- гликопротеины;

GP IIb/IIIa- гликопротеины IIb/IIIa (Из: Katzung B.G. Basic and Clinical Pharmacology. -

NY, 2001, с изм.).

Воздействие коллагена (а также тромбина, который в небольших количествах образуется локально уже на начальном этапе тромбообразования) на тромбоциты вызывает изменение их состояния, которое называют активацией. Тромбоциты меняют свою форму - из дисковидных они становятся распластанными с множеством отростков (псевдоподий) и таким образом покрывают поврежденную поверхность сосуда. При активации из тромбоцитов высвобождаются различные биологически активные вещества. Эти вещества в неактивированных тромбоцитах находятся в гранулах (альфа-гранулы, плотные гранулы). Плотные rpанулы являются хранилищем веществ, стимулирующих агрегацию тромбоцитов – АДФ и серотонина. Высвобождение этих веществ из тромбоцитарных гранул происходит в результате повышения внутриклеточной концентрации Са²⁺ при действии на тромбоциты коллагена, тромбина и других индукторов агрегации, в том числе и самого АДФ. Высвобождаемый в кровоток АДФ стимулирует специфические — (пуринергические) рецепторы, локализованные в мембране тромбоцитов. Через рецепторы, связанные с G_i-белками, АДФ вызывает угнетение аденилатциклазы и снижение уровня цАМФ, что приводит к повышению уровня Са²⁺ в цитоплазме тромбоцитов.

При активации тромбоцитов повышается активность фосфолипазы А₂ тромбоцитарных мембран - фермента, который участвует в образовании арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов. В тромбоцитах из арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназы сначала синтезируются циклические эндопероксиды (простагландины G₂/H₂), а из них при участии тромбоксансинтетазы образуется тромбоксан А₂ — активный стимулятор агрегации тромбоцитов и вазоконстриктор. После высвобождения в кровоток тромбоксан А₂ стимулирует тромбоксановые рецепторы в мембране тромбоцитов. В результате через связанные с этими рецепторами С_q-белки активируется фосфолипаза С и увеличивается образование инозитол-1,4,5-трифосфата (IР₃), который способствует высвобождению Са²⁺ из кальциевого депо тромбоцитов (роль кальциевого депо в тромбо-цитах выполняет система плотных трубочек). Это приводит к увеличению цитоплазматической концентрации Са²⁺ (рис. 27.2). Тромбоксан А₂ также вызывает повышение концентрации Са²⁺ в гладкомышечных клетках сосудов, что является причиной вазоконстрикции.

Рис. 27.2. Механизмы действия антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты,

тиклопидина и эпопростенола).

ЭК- эндотелиальная клетка; ФЛ- фосфолипиды клеточных мембран; АК- арахидино-

вая кислота; ФЛА₂- фосфолипаза А₂; ЦОГ- циклооксигеназа; ТС-тромбоксансинтета-

за; ПС- простациклинсинтетаза; ПГG₂/Н₂- циклические эндопероксиды; ТхА₂-тром-

боксан А₂; ПГI₂ – простациклин; АЦ- аденилатциклаза; ФЛС- фосфолипаза С;

IР₃ –инозитол-1,4,5-трифосфат.

Таким образом, АДФ и тромбоксан А₂ повышают уровень Са²⁺ в цитоплазме тромбоцитов. Цитоплазматический Са²⁺ вызывает изменение конформации гликопротеинов IIb/IIIa в мембране тромбоцитов, в результате чего они приобретают способность связывать фибриноген. Одна молекула фибриногена имеет два участка связывания для гликопротеинов IIb/IIIa и таким образом может объединить между собой два тромбоцита (рис. 27.3). Объединение многих тромбо-цитов фибриногеновыми мостиками приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов.

Рис. 27.3. Механизм агрегации тромбоцитов и антиагрегантное действие блокаторов

гликопротеинов IIb/IIIa.

ТхА₂-тромбоксан А₂; Ф- фибриноген; ⊕ - изменение конформации гликопротеинов

IIb/IIIa.

Противоположным образом на агрегацию тромбоцитов влияет простациклин (простагландин I₂). Так же, как и тромбоксан, простациклин образуется из циклических эндопероксидов. В отличие от тромбоксана для превращения циклических эндопероксидов в простациклин необходима простациклинсинтетаза. Простациклин синтезируется эндотелиальными клетками и высвобождается в кровоток, где стимулирует простациклиновые рецепторы в мембране тромбоцитов и связанную с ними через G_s-белок аденилатциклазу. В результате в тромбоцитах повышается уровень цАМФ и снижается концентрация цитоплазматического Са²⁺ (см. рис. 27.2). Это препятствует изменению конформации гликопротеинов IIb/IIIa и они утрачивают способность связывать фибриноген. Таким образом, простациклин предупреждает агрегацию тромбоцитов. Под действием простациклина также снижается концентрация Са²⁺ в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к расширению сосудов.

Можно упрощенно выделить следующую последовательность основных событий, которые приводят к агрегации тромбоцитов (см. схему 27.1).

Основная направленность действия антиагрегантов, которые в настоящее время применяют в клинической практике, в основном связана с устранением действия тромбоксана А₂ и АДФ, а также с блокадой гликопротеинов IIb/IIIa мембран тромбоцитов. Используют также вещества, которые действуют другим образом, в частности, повышают концентрацию цАМФ в тромбоцитах и, следовательно, снижают в них концентрацию Са²⁺. Могут быть выделены следующие группы средств, уменьшающих агрегацию тромбоцитов.

Средства, ингибирующие синтез тромбоксана А₂

а) ингибиторы циклооксигеназы

Ацетилсалициловая кислота

б) ингибиторы циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы

Индобуфен

Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы

Эпопростенол

Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты

Тиклопидин, Клопидогрел

Средства, ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов

Липиридамол

Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIа мембран тромбоцитов

а) моноклональные антитела

Абциксимаб

Схема 27.1. Механизм агрегации тромбоцитов

б) синтетические блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa

Эптифибатид, Тирофибан

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) — известное противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее средство — в настоящее время широко применяется в качестве антиагреганта. Антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты связывают с ее ингибирующим влиянием на синтез тромбоксана А₂ в тромбоцитах.

Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу (вызывает необратимое ацетилирование фермента), и таким образом нарушает образование из арахидоновой кислоты циклических эндопероксидов, предшественников тромбоксана А₂ (см. рис. 27.2), при этом уменьшается не только синтез тромбоксана А₂ в тромбоцитах, но и синтез простациклина в эндотелиальных клетках сосудов. Однако путем подбора соответствующих доз и режима дозирования можно добиться преимущественного действия ацетилсалициловой кислоты на синтез тромбоксана А₂. Это связано с существенными различиями между тромбоцитами и эндотелиальными клетками.

Тромбоциты — безъядерные клетки — не имеют системы ресинтеза белка и, следовательно, не способны синтезировать циклооксигеназу. Поэтому при необратимом ингибировании циклооксигеназы нарушение синтеза тромбоксана А₂ сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцита — в течение 7—10 дней. Однако вследствие образования новых тромбоцитов антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты продолжается меньший период времени и для достижения стабильного эффекта препарата его рекомендуют назначать 1 раз в сутки.

В клетках эндотелия происходит ресинтез циклооксигеназы, вследствие чего ее активность восстанавливается уже через несколько часов после необратимого ингибирования ацетилсалициловой кислотой. Поэтому при назначении препарата 1 раз в сутки не происходит существенного снижения синтеза простациклина.

Кроме того, ацетилсалициловая кислота приблизительно на 30% подвергается пресистемному метаболизму в печени, вследствие чего ее концентрация в системном кровотоке ниже, чем в портальной крови. В результате на тромбоциты, циркулирующие в портальном кровотоке, ацетилсалициловая кислота действует в более высоких концентрациях, чем на эндотелиальные клетки системных сосудов. Поэтому для подавления синтеза тромбоксана А₂ в тромбоцитах необходимы меньшие дозы ацетилсалициловой кислоты, чем для подавления синтеза простациклина в клетках эндотелия. При увеличении дозы ацетилсалициловой кислоты ее угнетающее действие на синтез простациклина становится более выраженным, что может привести к уменьшению антиагрегантного эффекта препарата. В связи с указанными особенностями ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагреганта рекомендуют назначать в небольших дозах (обычно 100 мг) 1 раз в сутки.

Как антиагрегант ацетилсалициловая кислота используется для профилактики инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, для профилактики ишемического инсульта и тромбозов периферических сосудов, при аортокоронарном шунтировании и коронарной ангиопластике. Ацетилсалициловую кислоту назначают внутрь в дозах 75—325 мг 1 раз в сутки на протяжении длительного времени. В настоящее время в распоряжении врачей имеются препараты ацетилсалициловой кислоты, предназначенные для профилактики тромбозов, которые содержат 50—325 мг действующего вещества — Аспирин кардио, Буферин, Hoвандол, Тромбо АСС и др.

Основные побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты связаны с угнетением циклооксигеназы. При этом нарушается образование простагландинов Е₂ и I₂ (простациклина), которые оказывают гастропротекторное действие. В результате даже при непродолжительном применении ацетилсалициловая кислота может вызвать повреждение эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки (ульцерогенный эффект). При применении ацетилсалициловой кислоты возможны желудочно-кишечные кровотечения и другие геморрагические осложнения. Избирательное ингибирование циклооксигеназы приводит к активации липоксигеназного пути превращения арахидоновои кислоты и образованию лейкотриенов, обладающих бронхоконстрикторными свойствами. У больных бронхиальной астмой ацетилсалициловая кислота может провоцировать начало приступа («аспиридиновая астма»). Возможны аллергические реакции.

Индобуфен (Ибустрин) уменьшает синтез тромбоксана А₂ вследствие одновременного ингибирования циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы. В отличие от ацетилсалициловой кислоты индобуфен вызывает обратимое ингибирование циклооксигеназы. При приеме этого препарата наблюдается относительное увеличение количества простациклина (увеличивается соотношение простациклин/тромбоксан А₂). Индобуфен подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов. Показания к применению и побочные эффекты такие же, как у ацетилсалициловой кислоты.

Еще один путь уменьшения агрегации тромбоцитов — стимуляция простациклиновых рецепторов. С этой целью используют препарат простациклина Эпопростенол. Действие простациклина противоположно действию тромбоксана А₂ не только на тромбциты, но и на тонус сосудов. Он вызывает вазодилатацию и снижение артериального давления. Этот эффект простациклина используется при легочной гипертензии. Так как простациклин быстро разрушается в крови (t_1/2 около 2 мин) и поэтому действует непродолжительно, препарат вводят инфузионно. Из-за короткого действия эпопростенол не нашел широкого применения в качестве антиагреганта. Возможная область использования антиагрегантного действия эпопростенола — профилактика агрегации тромбоцитов при экстракорпоральном кровообращении.

Тиклопидин (Тиклид) - производное тиенопиридина, ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызываемую АДФ. Антиагрегантный эффект тиклопидина связан с образованием активного метаболита, который необратимо и селективно нарушает взаимодействие АДФ с рецепторами в мембране тромбоцитов. Это приводит к устранению стимулирующего действия АДФ на тромбоциты и снижению в них концентрации цитоплазматического Са²⁺(см. рис. 27.2). В результате меняется конформация гликопротеинов IIb/Ша в мембране тромбоцитов и не изменяется их связывание с фибриногеном.

Максимальный эффект при постоянном приеме тиклопидина достигается через 3—7 дней (время, необходимое для действия активного метаболита) и после о­тмены препарата сохраняется весь период жизни тромбоцитов (7—10 дней). Тиклопидин назначают при нестабильной стенокардии, для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта, для предупреждения тромбоза при аортокоронарном шунтировании, ангиопластике, атеросклерозе периферических артерий. Препарат эффективен при приеме внутрь, назначают 2 раза в сутки во время еды.

Применение тиклопидина ограничивается его побочными эффектами. Возможны снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея (20%), боли в животе, кожные высыпания (11 — 14%). Отмечается повышение в плазме крови уровня атерогенных липопротеинов. Кровоточивость является общим осложнением при применении антиагрегантов. Опасным осложнением является нейтропения, которая встречается по разным данным у 1-2,4% больных, получавших тиклопидин в течение первых трех месяцев лечения. Возможны тромбоцитопения, агранулоцитоз, очень редко - апластическая анемия. В связи с этим при применении тиклопидина необходим систематический контроль крови.

Клопидогрел (Плавике) сходен с тиклопидином по химической структуре, основным эффектам и механизму действия. Также, как тиклопидин, является пролекарством и метаболизируется в печени с образованием активного метаболита. Значимое ингибирование агрегации тромбоцитов отмечается со второго дня лечения, максимальный эффект достигается через 4—7 дней. После отмены препарата действие его сохраняется в течение 7—10 дней. Клопидогрел превосходит тиклопидин по активности — в суточной дозе 75 мг он вызывает такое же снижение агрегации тромбоцитов и удлинение времени кровотечения, что и тиклопидин в суточной дозе 500 мг. Применяется клопидогрел в основном по тем же показаниям, что тиклопидин и ацетилсалициловая кислота, принимают внутрь 1 раз в день независимо от приема пищи. По сравнению с тиклопидином побочные эффекты клопидогрела выражены в меньшей степени (диарея — 4,5%, сыпь - 6%). Применение клопидогрела сопряжено с меньшим риском возникновения такого серьезного осложнения, как нейтропения (0,1%).

Дипиридамол (Курантил, Персантин) вначале был предложен как коронарорасширяющее средство. Позже была выявлена его способность угнетать агрегацию тромбоцитов. В настоящее время дипиридамол применяется в основном в качестве антиагреганта для профилактики тромбозов. Антиагрегантное действие дипиридамола связывают с повышением уровня цАМФ в тромбоцитах, в результате чего в них снижается концентрация цитоплазматического Са²⁺. Происходит это по нескольким причинам. В частности, дипиридамол ингибирует фосфодиэстеразу, которая инактивирует цАМФ. Кроме того, дипиридамол угнетает захват аденозина эндотелиальными клетками и эритроцитами и его метаболизм (угнетает фермент аденозиндезаминазу) и тем самым повышает уровень аденозина в крови (рис. 27.4). Аденозин стимулирует А₂-рецепторы тромбоцитов и повышает активность связанной с этими рецепторами аденилатциклазы, в результате в тромбоцитах увеличивается образование цАМФ и снижается уровень цитоплазматического Са²⁺. Дипиридамол также повышает уровень цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов, вследствие чего вызывает вазорелаксацию.

Применяют дипиридамол для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта, а также при заболеваниях периферических артерий. Назначают внутрь 3—4 раза в день за 1 ч до приема пищи. При применении дипиридамола возможны головная боль, головокружение, артериальная гипотензия, диспептические явления, кожные сыпи. Опасность кровотечений меньше, чем при применении ацетилсалициловой кислоты. Дипиридамол противопоказан при стенокардии напряжения (возможен «синдром обкрадывания»).

Рис. 27.4. Механизм антиагрегантного действия дипиридамола.

ЭК- эндотелиальная клетка; А₂Р- аденозиновый А₂-рецептор; ФДЭ- фосфодиэстераза

цАМФ; АЦ- аденилатциклаза; GP IIb/IIIa.

Пентоксифиллин (Агапурин, Трентал) так же, как дипиридамол, ингибирует фосфодиэстеразу и повышает уровень цАМФ. В результате в тромбоцитах снижается уровень цитоплазматического Са²⁺. Это приводит к уменьшению агрегации тромбоцитов. Пентоксифиллин обладает и другими свойствами — повышает деформируемость эритроцитов, снижает вязкость крови, оказывает сосудорасширяющее действие и таким образом улучшает микроциркуляцию.

Пентоксифиллин применяют при нарушениях мозгового кровообращения, расстройствах периферического кровообращения различного генеза, сосудистой патологии глаз (см. гл. 23). В качестве побочных эффектов отмечают диспептические явления, головокружение, покраснение лица. Возможны понижение артериального давления, тахикардия, аллергические реакции, кровотечения. Так же, как дипиридамол, может провоцировать приступы при стенокардии напряжения.

Относительно недавно появилась принципиально новая группа антиагрегантов, которые непосредственно взаимодействуют с гликопротеинами IIb/Ша мембран тромбоцитов, нарушая их связывание с фибриногеном.

Первый препарат из этой группы — абциксимаб (РеоПро) представляет собой «химерные» мышиные/человеческие моноклональные антитела (Fab-фрагмент мышиных антител к гликопротеинам IIb/Ша, соединенный с Fc-фрагментом иммуноглобулина человека). Абциксимаб неконкурентно ингибирует связывание фибриногена с гликопротеинами IIb/Ша в мембране тромбоцитов и таким образом нарушает их агрегацию (см. рис. 27.3). Агрегация тромбоцитов нормализуется через 48 ч после однократного введения. Препарат вводят внутривенно (в виде инфузии) для профилактики тромбоза при ангиопластике коронарных артерий, в ряде случаев при нестабильной стенокардии для профилактики инфаркта. При применении препарата могут возникнуть кровотечения, в том числе внутренние (желудочно-кишечные, внутричерепные, в мочеполовых путях), тошнота, рвота, гипотензия, брадикардия, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, тромбоцитопения.

Поиски препаратов с таким же механизмом действия, но с менее выраженными аллергенными свойствами привели к созданию синтетических блокаторов гликопротеинов IIb/Ша. На основе барборина (пептид, выделенный из яда карликовой гремучей змеи) был получен препарат эптифибатид (Интегрилин, который конкурентно вытесняет фибриноген из связи с рецепторами и таким образом нарушает агрегацию тромбоцитов. Препарат вводят внутривенно в виде инфузии; антиагрегантный эффект наступает в течение 5 мин и исчезает через 4-6 ч после прекращения инфузии. Препарат рекомендован для профилактики инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, при чрескожной коронарной ангиопластике. Опасным осложнением при применении эптифибатида являются кровотечения, возможна тромбоцитопения.

Тирофибан (Аграстат) — непептидный блокатор гликопротеинов IIb/Ша. Как и эптифибатид, тирофибан блокирует гликопротеиновые IIb/Ша рецепторы конкурентно. Вводят препарат внутривенно (инфузионно). Скорость наступления эффекта, продолжительность действия и показания к применению такие же, как у эптифибатида. Побочные эффекты — кровотечения, тромбоцитопения.

Чтобы расширить возможности применения препаратов этой группы, были созданы блокаторы гликопротеинов IIb/Ша, эффективные при введении внутрь - ксемилофибан, сибрафибан и др. Сибрафибан представляет собой пролекарство и превращается в активное вещество в результате двух ферментативных реакций. В настоящее время эти препараты проходят клинические испытания.