Глава 40.

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРОТОЗОЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Противопротозойные средства используются для лечения заболеваний, вызываемых патогенными простейшими — особым типом микроскопических одноклеточных живых организмов с более сложной, чем у бактерий, клеточной организацией, способных паразитировать и размножаться в органах и тканях организума человека.

40.1. Противомалярийные средства

Хлорохин (Делагил, Хингамин), гидроксихлорохин (Плаквенил, Хлоквин фансидар, пириметамин (Дараприм, Хлоридин), хинин, примахин (Авлон).

Противомалярийные средства применяются для профилактики и лечения малярии — инфекционного заболевания, проявляющегося приступами лихорадки, анемией, увеличением печени и селезенки. Возбудители болезни — малярийные плазмодии, передаются самками комаров рода Апорheles в географических зонах с температурой воздуха 16—30° С в период активности комаров. В естественных условиях у человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев: vivax (возбудитель 3-дневной малярии — с приступами лихорадки через день), ovale (возбудитель 3-дневной оvаlе-малярии), falciparum (возбудитель тропической малярии — наиболее тяжелой) и таlаrіае (возбудитель 4-дневной малярии). Лица с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в эритроцитах не восприимчивы к тропической малярии.

Малярийные плазмодии имеют два цикла развития. Бесполый цикл развития (шизогония) происходит в организме человека, половой (спорогония) — в теле комара.

После комариного укуса спорозоиты попадают в кровь, а затем в печень (лекарственных средств, действующих на спорозоиты, в настоящее время не сушествует). Из спорозоитов происходит развитие первичной тканевой формы плазмодия — трофозоитов {преэритроцитарная форма). Из печени плазмодии попадают в кровь, где часть из них в эритроцитах превращается в половые формы (гаметоциты), развитие которых может продолжиться в желудке комаров, заражающихся при укусах и переносящих возбудителей к другим людям.

Большая часть плазмодиев содержится в эритроцитах {эритроцитарная форма). В результате их размножения происходит разрушение эритроцитов и выход в плазму крови самих плазмодиев и токсических продуктов их метаболизма. При этом развивается характерный приступ малярии: озноб (момент выхода плазмодиев из эритроцитов), затем жар (температура тела 40° С и выше) и потоотделение. По окончании (через несколько часов) приступа малярии безлихорадочный период продолжается 1 день при 3-дневной малярии, 2 дня — при 4-дневной и менее суток - при тропической малярии. После 1—2 цикличных приступов заметно увеличиваются печень и селезенка, развивается анемия. Через несколько недель циклические приступы повторяются, постепенно затихая в течение 1 — 1,5 лет при тропической малярии.

При 3-дневной (vivax ovale) малярии возможно длительное нахождение плазмодиев в печени (параэритроцитарная форма), а при 4-дневной малярии — в эритроцитах, что может приводить к развитию повторных приступов в течение десятилетий.

Противомалярийные средства могут использоваться для купирования (лечения) приступов малярии, а также в качестве профилактических средств для химиопрофилактики рецидивов (отдаленных приступов) заболевания, для общественной химиопрофилактики (предупреждение заражения комара) и индивидуальной (личной) химиопрофилактики (предупреждение заражения комаром человека).

Для лечения (купирования приступов) малярии применяются средства, действующие на эритроцитарные формы плазмодиев {гематошизотропные средства): хлорохин, гидроксихлорохин, пириметамин и хинин.

Хлорохин и гидроксихлорохин вызывают гибель бесполых эритроцитарных форм всех видов плазмодиев в результате связывания и изменения свойств их ДНК. Хлорохин действует еще и гаметоцидно. Концентрация средств в эритроцитах в 2—5 раз превосходит концентрацию в плазме крови. Выделяются из организма с мочой очень медленно (полностью — за несколько месяцев). Обладают противовоспалительным и умеренным иммунодепрессивным действием. Применяются для лечения всех видов малярии, а также амебиаза, ревматических заболеваний и фотодерматоза.

Хлорохин и гидроксихлорохин противопоказаны при псориазе, немалярийных поражениях печени и системы крови, заболеваниях ЦНС, беременности и дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. При длительном применении (особенно хлорохина) для лечения ревматических заболеваний в больших дозах возможны: развитие дерматита, помутнение роговицы (и другие нарушения зрения), поседение, психозы, судороги, диспептические расстройства.

При хлорохинустойчивой (обычно неосложненной тропической) малярии применяется фансидар — комбинированный препарат, содержащий противомалярийное средство пириметамин и сульфаниламидный препарат сульфадоксин, повышающее его эффективность.

Пириметамин — противомалярийное средство с наиболее широким спектром действия, которое подавляет развитие бесполых эритроцитарных форм всех видов плазмодиев, а также вызывает повреждение половых форм, что приводит к нарушению развития возбудителей в кишечнике комара. Механизм его действия связан с ингибированием дигидро-фолатредуктазы. Он может применяться для личной профилактики малярии при угрозе заражения.

Пириметамин действует медленнее хлорохина, поэтому при лечении тяжелых форм тропической малярии применяется хинин, оказывающий при внутривенном введении быстрый эффект, сопряженный, однако, с высоким риском токсичности.

Для предупреждения отдаленных рецидивов заболевания применяются средства, активные в отношении тканевых форм плазмодиев {гистошизотропные средства) — пириметамин, подавляющий преэритроцитарные формы и примахин,подавляющий параэритроцитарные формы всех видов плазмодиев. Примахин применяется не только для профилактики отдаленных рецидивов 3-дневной малярии, но и для общественной химиопрофилактики, поскольку подавляет развитие половых форм всех видов плазмоидов. Препарат обычно хорошо переносится, однако возможны обратимый цианоз (метгемоглобинемия), боли в животе и сердце, общая слабость.

У лиц с врожденной недостаточностью в эритроцитах глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (коренное население стран Средиземноморья. Закавказья и Африки) может возникнуть массированный распад эритроцитов (гемолиз), с развитием желтухи, поражением почек (гемоглобинурия) и гемолитической анемией.