28.3. Осмотические диуретики

Маннитол (Маннит) - осмотически активное вещество, плохо проникающее через биологические мембраны. Маннитол не метаболизируется и выводится из организма путем клубочковой фильтрации в течение 30—60 мин после внутривенного введения.

Маннитол фильтруется через промежутки в клетках эндотелия капилляров почечных клубочков в просвет проксимальных канальцев и поддерживает высокое осмотическое давление в просвете нефрона. Маннитол не реабсорбируется в почечных канальцах и поэтому удерживает воду на всем протяжении канальцевого аппарата нефрона и, что особенно важно, в проксимальных канальцах, нисходящей части петли Генле и собирательных трубках, где вода свободно реабсорбируется через мембрану эпителиальных клеток. В результате объем мочи значительно увеличивается. Соответственно несколько снижается реабсорбция ионов Na⁺ и Сl^-.

Кроме диуретического эффекта маннитол оказывает дегидратирующе действие, что связано с его способностью повышать осмотическое давление плазмы крови. Маннитол вызывает дегидратацию тканей, защищенных гистогематическими барьерами, через которые он не проникает (тканей мозга, глаз).

Препарат применяют при отеке мозга, острых приступах глаукомы, а также при отравлениях химическими веществами (форсированный диурез), при олигурии (уменьшенном мочеотделении), связанном с травмами, кровопотерей, ожогами.

Побочные эффекты: слабость, сухость во рту, тахикардия, возможны судорожные реакции.

Из других лекарственных средств, которые обладают диуретическими свойствами в медицинской практике, применяют ингибитор карбоангидразы ацетазоламид и ксантины — кофеин, теофиллин и аминофиллин.

Ацетазоламид (Диакарб) ингибирует карбоангидразу, фермент, локализованный в апикальной мембране канальцев, который активирует процессы гидратации и дегидратации угольной кислоты.

Ингибирование карбоангидразы нарушает процесс реабсорбции гидрокарбонатного иона в проксимальных канальцах, что приводит к усилению выведения бикарбонатов и к истощению их запасов в крови и тканях. Вместе с тем нарушается и реабсорбция ионов Na⁺. Диуретический эффект ацетазоламида сопровождается повышением рН мочи и смещением кислотно-основного состояния крови в сторону ацидоза.

Ацетазоламид уменьшает продукцию внутриглазной жидкости, что также связано с ингибированием карбоангидразы, которая содержится в ресничном теле (это приводит к снижению внутриглазного давления), а также уменьшает продукцию спинномозговой жидкости.

Ацетазоламид хорошо всасывается после приема внутрь. Эффект его н развиваться через 40—60 мин, достигает максимума через 2-4 ч и сохран течение 10—12 ч.

Ацетазоламид в качестве мочегонного средства может применяться при отеках, связанных с недостаточностью кровообращения, циррозом печени, почечной недостаточностью. При этом развивающийся метаболический ацидоз резко снижает диуретическую активность ацетазоламида. Поэтому для поддержания эффективности после 5 дней приема препарата следует делать перерыв на 2 дня, после чего щелочной резерв крови возвращается к исходному уровню. Недостаточная эффективность и неудобство применения ограничивают назначение препарата в качестве мочегонного средства. Ацетазоламид в основном npименяют при глаукоме (назначают внутрь при остром приступе глаукомы, для предоперационной подготовки больных). Местно (в виде глазных капель) при глаукоме применяется другой ингибитор карбоангидразы дорзоламид (Трусопт). Ацетазоламид назначают также при повышенном внутричерепном давлении, при эпилепсии (малых припадках у детей), при горной болезни и т.д.

Аминофиллин (Эуфиллин) нарушает реабсорбцию ионов натрия и хлора, незначительно увеличивает выведение ионов калия, не влияет на кислотно-основное состояние крови. Кроме того, аминофиллин повышает почечный кровоток и усиливает клубочковую фильтрацию. В связи с его способностью расслаблять гладкие мышцы бронхов аминофиллин в основном применяется как бронхорасширяющее средство (см. разд. 17.4 «Средства, применяемые при бронхиальной астме»).

Взаимодействие мочегонных средств с другими лекарственными средствами

Средства, влияющие на кроветворение	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Петлевые диуретики, Тиазиды	Сердечные гликозиды	Повышение токсичности сердечных гликозидов вследствие снижения концентра­ции калия в плазме крови
Тиазидные диуретики, Фуросемид	Нестероидные противовос­палительные средства	Ослабление диуретической и гипотензив­ной активности, задержка жидкости и натрия
Фуросемид Тиазиды	Амиодарон	Увеличение риска аритмий вследствие гипокалиемии
	Непрямые антикоагулянты	Уменьшение объема циркулирующей кро­ви и повышение риска тромбоза
Фуросемид	Аминогликозидные антиби­отики	Повышение риска ото- и нефротоксичес-кого действия
Фуросемид (высокие дозы)	Цефалотин	Повышение риска нефротоксического действия, особенно у пожилых больных
Фуросемид	Деполяризующие миорелаксанты (суксаметоний)	Усиление блокады нервно-мышечной проводимости, усиление нефротоксичес­кого действия
Тиазидные диуретики	Производные сульфонилмочевины	Снижение эффективности пероральных гипогликемических средств
Тиазидные диуретики	Сульфинпиразон	Возможно ингибирование терапевтичес­кой эффективности препаратов, способ­ствующих выведению мочевой кислоты
Калийсберегающие диуретики	Ингибиторы АПФ	Риск развития гиперкалиемии (особенно у больных с почечной недостаточностью) вследствие уменьшения секреции альдостерона ингибиторами АПФ
Калийсберегающие диуретики	Препараты калия	Повышение риска развития гиперкалие­мии, особенно у больных с нарушением функции почек
Триамтерен	Индометацин	Возможна острая почечная недостаточ­ность, уменьшение натрийуретического и диуретического эффектов

Основные препараты

Международное непатентован­ное название	Патентован­ные (торго­вые) названия	Формы выпуска	Информация для пациента
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazidum)	Гипотиазид, Дихлотиазид	Таблетки по 0,025 г и по 0,1 г	Внутрь после еды. Принимают в первой половине дня. При длительной терапии препарат назначают 2-3 раза в неделю с препаратами калия и магния
Циклопентиазид (Cyclopen-thiazidum)	Циклометиазид	Таблетки по 0,0005 г	Внутрь после еды. Утром 1 раз в день
Хлорталидон (Chlortalidonum)	Гигротон, Оксодолин	Таблетки по 0,05 г	Внутрь до еды (обычно утром) 1 раз в день
Клопамид (Clopamidum)	Бринальдикс	Таблетки по 0,02 г	Внутрь до еды (обычно утром) 1 раз в день
Фуросемид (Furosemidum)	Лазикс	Таблетки по 0,04 г; ампулы по 2 мл 1% раствора	Внутрь до еды 1 раз в день (утром). Раствор вводят медленно
Буметанид (Bumetanidum)	Юринекс	Таблетки по 0,001 г; ампулы 0,025% — 2 мл	Внутрь утром до еды. Раствор вводят внутривенно медленно (2-3 мин)
Кислота этакри-новая (Acidum etacrynicum)	Урегит	Таблетки по 0,05 г; ампулы по 0,05 г натри­евой соли этакриновой кислоты, внутривенно	Внутрь до еды (обычно с утра). При внутривенном введении содержимое ампулы растворяют в 10—20 мл изотонического paствора NaCl или глюкозы
Спиронолактон (Spironolactonum)	Альдоктон, Верошпирон	Таблетки по 0,025 г	Внутрь, обычно 2—4 раза в день
Триамтерен (Triamterenum)	Птерофен	Таблетки по 0,05 г	Внутрь после еды