Діагностика хвороби Бєхтєрєва Клінічні функціональні проби

Симптоми для виявлення сакроілеїту

1. Симптом Кушелевського (I): хворий лежить на спині на твердій основі. Лікар кладе руки на гребінці клубових кісток спереду і різко натискає на них. При наявності запальних змін до КПЗ виникає біль в області крижів.

2. Симптом Кушелевського (II): хворий лежить на боці, лікар кладе руки на область клубової кістки і ривком натискає на неї. Хворий при цьому відчуває біль в області крижів.

3. Симптом Кушелевського (III): хворий лежить на спині, одна нога зігнута в колінному суглобі і відведена в сторону. Лікар однією рукою впирається на цей колінний суглоб, а іншою рукою натискає на протилежну клубову кістку. Хворий при цьому відчуває біль в області КПЗ. Потім перевіряється наявність болючості в області іншого КПЗ.

4. Симптом Макарова (I) характеризується виникненням болю при поколачуванні діагностичним молоточком в області КПЗ.

5. Симптом Макарова (II): пацієнт лежить на спині, лікар захоплює правою кистю ліву нижню кінцівку, а лівою праву нижню кінцівку обстежуваного вище ГСС, просить хворого розслабити м'язи ніг, а потім швидко розсовує і зближує його нижні кінцівки, що супроводжується болями в крижово-клубовій області.

Діагностичні проби для виявлення больового синдрому й обмеження рухливості хребта

1. Визначення болючості по ходу остистих відростків хребта, а також в паравертебральних точках.

2. Симптом Зацепіна - болючість при натисканні біля місця прикріплення до хребців X-XI-XII ребер, пов'язана із запальним процесом в реберно-хребцевих зчленуваннях.

3. Проба Верещаківського: хворий стоїть спиною до лікаря, лікар кладе кисті рук долонями вниз на гребені клубових кісток і поступово натискаючи намагається заглибитися в проміжок між реберним краєм і гребенем клубової кістки. При наявності у пацієнта запального процесу в м'язах живота і спини, кисті лікаря наштовхуються на різкий опір цих м'язів.

4. Симптом Форест’є: хворий стоїть спиною до стіни, намагаючись торкатися до неї п'ятами, тулубом і головою, У нормі вони вільно торкаються стіни. У хворих ХБ, внаслідок наявності кіфозу, одна з цих частин тіла не стикається зі стіною.

5. Визначення рухливості в шийному відділі хребта. Від VII шийного хребця відміряють вгору 8см і роблять позначку. Потім просять хворого максимально нахилити голову вниз і знову вимірюють цю відстань. У здорових осіб воно збільшується на 3см. При ураженні шийного відділу хребта ця відстань збільшується незначно або не змінюється. У обстежуваних з короткою шиєю дана проба вважається не інформативною.

6. Проба підборіддя-грудина: при ураженні шийного відділу хребта залишається відстань між підборіддям і грудиною при максимальному нахилі голови вперед.

7. Проба Отта - для визначення рухливості в грудному відділі хребта. Від VII шийного хребця вниз відміряють 30см і роблять позначку. Потім відстань між зазначеними точками вимірюють повторно при максимальному нахилі обстежуваного вперед. У здорових людей ця відстань збільшується на 4-5см, а у хворих ХБ практично не змінюється.

8. Для виявлення патологічного процесу в реберно-хребетних суглобах проводиться визначення обмеження дихальних екскурсій грудної клітки. Вимірювання проводиться сантиметровою стрічкою на рівні IV ребра. У нормі різниця окружності грудної клітини між максимальним вдихом і видихом становить 6-8см. При розвитку анкілозу реберно-хребетних суглобів ця різниця зменшується до 1-2см. При наявності емфіземи легень проба не інформативна.

9. Проба Шобера (виявлення обмеження рухливості в поперековому відділі хребта). Від V поперекового хребця відміряється вгору 10см і в даній точці робиться відмітка. При максимальному нахилі вперед у здорових осіб ця відстань збільшується на 4-5см, а у хворих ХБ воно практично не змінюється.

10. Проба Томаєра (оцінка загальної рухливості хребта). Проводиться шляхом вимірювання в сантиметрах відстані від середнього пальця витягнутих рук до підлоги при максимальному нахилі вперед. Це відстань в нормі дорівнює «0», а при обмеженні згинання хребта вона значно збільшується.

11. Хребетний індекс (ХІ). Визначається шляхом складання показників (в см): відстань підборіддя - яремна вирізка грудини при максимальному відхиленні голови назад, проби Отта, проби Шобера і дихальна екскурсії грудної клітки і вирахування з них показника проби Томаєра. Величина ХІ в нормі становить у середньому 27-30см і оцінюється в динаміці. Зниження ХІ в динаміці свідчить про прогресування обмеження рухливості хребта.

Рентгенологічна діагностика. Важлива роль у діагностиці ХБ відводиться рентгенологічному дослідженню. Найбільш ранні зміни визначаються в крижово-клубових зчленуваннях, де виявляються ознаки сакроілеїту. Для ХБ характерний двосторонній сакроілеіт (мал. 9).

Виділяють наступні стадії сакроілеїту:

I - нечіткість контурів кісткових зчленувань, розширення суглобової

щілини, помірний субхондральний склероз;

II - звуження суглобової щілини, виражений субхондральний склероз, поодинокі ерозії;

III - частковий анкілоз крижово-клубових зчленувань;

IV - повний анкілоз крижово-клубових зчленувань.

Ранньою ознакою ураження хребта є передній спондиліт, що характеризується наявністю ерозій в зоні верхніх і нижніх передніх кутів тіл хребців із зоною остеосклерозу навколо них, осифікація передньої поздовжньої зв'язки зі зникненням нормальної увігнутості хребців - симптом «квадратизації». Прогресування захворювання супроводжується осифікацією зовнішніх шарів міжхребцевих дисків, формуються синдесмофіти. Вони являють собою кісткові містки, з’єднуючі края вище і нижележачих тіл хребців. Хребет набуває вигляду, що нагадує бамбукову палицю (мал. 10 і 11).

У пізніх стадіях захворювання розвивається дифузний остеопороз тіл хребців.

При наявності ентезопатій можуть визначатися вогнища деструкції кісткової тканини в місцях прикріплення до п'яткової кістки ахілового сухожилля. Періостит і ділянки остеосклерозу можуть спостерігатися в області крил клубових кісток, сідничних горбів і великого вертела.

При рентгенологічному дослідженні периферичних суглобів виявляються два типи змін:

1) осифікація капсул, остеосклероз, остеофіти, анкілоз суглобів (частіше тазостегнових);

2) ерозивний артрит з переважною локалізацією в плюсне-фалангових і міжфалангових суглобах стоп.

На ранній стадії захворювання рентгенологічні зміни в хребті можуть бути відсутні, в цьому випадку доцільно виконати комп'ютерну томографію (КТ) крижово-клубових зчленувань і поперекового відділу хребта. Проведення магнітно-резонансної томографіі (МРТ) показано з метою виявлення ранніх змін в тазостегневих суглобах і ілеосакральних зчленуваннях. МРТ дозволяє виявляти синовіт, капсуліт, деструкцію головки стегна, ерозії, склеротичні зміни, анкілоз.

При наявності клінічних ознак анкілозуючого спондилоартриту і негативних даних КТ доцільно виконати сцинтіграфію кісток скелета з ^99mТс-пирофосфатом (мал.12, див. кольорову вклейку).

Дані лабораторних досліджень. З лабораторних даних найбільш інформативним є наявність НLА-В27, підвищення ШОЕ до 30-60 мм/год., і гіпохромна анемія. З біохімічних показників відзначається підвищення С-реактивного білка, сіалових кислот, фібриногену, альфа-1, альфа-2 і гамма-глобулінів (в активній фазі захворювання). Зміни імунологічного статусу у хворих ХБ відображають ступінь імунозапальної фази захворювання. При високому ступені активності відзначається підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів, збільшення вмісту в сироватці крові імуноглобулінів класу М і Q.

Критерії діагнозу ХБ. Порівняння Римських і Нью-Йоркських критеріїв подано в табл. 5.

Достовірний діагноз ХБ встановлюється:

Римські критерії: за наявності двостороннього сакроілеїту і одного з клінічних критеріїв або за наявності чотирьох критеріїв з п'яти.

Нью-Йоркські критерії:

а) сакроілеіт III-IV стадії і один клінічний критерій;

б) двосторонній сакроілеіт II стадії або односторонній сакроілеіт

III-IV стадії з одним першим критерієм або одночасно з другим і третім критеріями.

Приклади клінічних діагнозів

1. Хвороба Бєхтєрєва, повільно прогресуючий перебіг, активність II ступеня, III стадія, ФНС III.

2. Хвороба Бєхтєрєва, швидко прогресуючий перебіг, активність III ступеня, II стадія, ФНС II.

3. Хвороба Бєхтєрєва, швидко прогресуючий перебіг, з вісцеральними проявами (ірит, аортит), активність III ступеня, II стадія, ФНС II.

Диференціальна діагностика

Відомо, що болі або болі в спині мають місце у 30% населення, проте постійний біль зустрічається значно рідше.

Запальний характер больового синдрому при АС характеризується наступними ознаками:

1) виникнення болів у віці менше 40 років;

2) поступовий початок захворювання;

3) тривалість більше 3 місяців;

4) наявність ранкової скутості;

5) зменшення або зникнення болю після фізичного навантаження. Особливості больового синдрому в спині при механічному (попереково-крижовий радикуліт) і запальному (АС) його походженні подані в табл. 6.

У пізній стадії розвитку ревматоїдного артриту (РА) також можуть уражатися крижово-клубові зчленування і суглоби хребта. Однак при РА частіше залучається шийний відділ хребта, відсутнє окостеніння навколохребцевих тканин, не обмежена екскурсія грудної клітки, виявляється симетричний ерозивний артрит дрібних суглобів кистей і стоп.

Основні відмінності РА і ХБ подані в табл. 7.

Зовні схожа клінічна картина може спостерігатися при хворобі Форест'є(ХФ) - ідіопатичному дифузному гіперостозі скелету. ХФ характеризується множинними осифікаціями місць прикріплення сухожиль і зв'язок в області хребта та периферичного скелета і розвивається у осіб похилого віку. На відміну від ХБ при ХФ відсутній сакроілеіт, периферичний артрит, ознаки запальної лабораторної активності.

Сакроілеіт при бруцельозі супроводжується типовою клінічною картиною інфекційного захворювання і не призводить до деформації і анкілозу хребта.

Туберкульоз хребта звичайно вражає один або кілька хребців, не носить тотального спондилоартриту. При цьому не буває осифікації зв'язок, ентезопатій, а переважає деструктивний характер з обмеженою локалізацією. При додатковому обстеженні виявляються позитивні проби на туберкульоз (РСК з туберкуліном, реакція Манту, ПЛР діагностика та ін.)

Диференціальний діагноз проводять з іншими серонегативними спондилоартритами (псоріатичний артрит, хвороба Рейтера, суглобовий синдром при хворобі Крона, неспецифічний виразковий коліт), при яких виявляються окремі рентгенологічні та клінічні ознаки, характерні для ХБ.

Проте ці захворювання відрізняються від ХБ характерними клінічними проявами з боку інших органів і систем.

Псориатичний артрит характеризується наступними критеріями:

1) ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей і стоп (горизонтальний тип ураження);

2) одночасне ураження 3 суглобів одного пальця (осьової тип ураження);

3) раннє залучення до процесу пальців стоп;

4) талалгія;

5) наявність шкірних псоріатичних висипань або ураження нігтів;

6) випадки псоріазу у родичів;

7) негативний РФ;

8) остеоліз;

9) сакроілеіт;

10) розвиток паравертебральних осифікації.

Для певного псоріатичного артриту повинно бути не менше трьох критеріїв, причому серед них обов'язковими повинні бути 5-й, 6-й або 8-й.

При хронічній формі реактивного артриту також можуть спостерігатися періартикулярні зміни. Постановці діагнозу допомагає встановлення зв'язку суглобового синдрому з перенесеною інфекцією, наявність теносиновіту і асиметричного сакроілеїту.

При відсутності або слабкій вираженості кардинальних симптомів хвороби Рейтера (уретрит, кон'юнктивіт, кератодермія) можуть виникнути труднощі в її діагностиці. У цих хворих виявляється хронічний простатит, нерідко асимптомний, ураження суглобів нижніх кінцівок, асоційоване з талалгією, «сосископодібна» дефігурація пальців стоп. У той же час відсутні рентгенологічні ознаки АС, за виключенням одностороннього сакроілеїту.

При неспецифічному виразковому коліті (НВК) суглобовий синдром характеризується асиметричним ураженням суглобів нижніх кінцівок, носить мігруючий характер. Сакроілеіт при НВК частіше носить двобічний характер. Спондиліт часто супроводжується іридоциклітом.

При хворобі Крона дебют суглобового синдрому характеризується гострим моноартритом частіше колінного або гомілковостопного суглобу. Артрит супроводжується вузлуватою еритемою. У 50% хворих з цією патологією зустрічається ураження очей у вигляді кон'юнктивіту і епісклериту.

Хвороба Уіпла проявляється діареєю, стеатореєю, схудненням, лихоманкою і полісерозитом. Перебіг і характер артриту нагадують хвороба Крона і НВК.

Лікування при ХБ повинно бути комплексним, тривалим і систематичним.

Провідне місце в лікуванні ХБ займає кінезотерапія - терапія рухами, спрямована на збереження рухливості хребта, його розвантаження, активацію діафрагмального дихання.

Лікувальна фізкультура повинна проводитися обережно, починаючи з малих обсягів руху, бажано 2-3 рази на день. Необхідно уникати підйому тягарів, стрибків, бігу. Хворим показані прогулянки на лижах, плавання в басейні. Необхідно навчати хворих методиці релаксації.

Враховуючи сучасні уявлення про етіологію і патогенез ХБ, слід проводити ретельний пошук вогнищ інфекції та їх санацію.

Актуальна терапія ХБ спрямована на зменшення больового синдрому і запальних змін у суглобах і хребті. При тривалому застосуванні НПЗП хороший протизапальний і знеболюючий ефект досягається при призначенні диклофенаку натрію, вольтарену (100 мг/добу), ортофену (0,2-0,4 г 2-3 рази на добу), мовалісу (15 мг/добу), аертал (200 мг/добу), німесилу (200 мг/добу), німуліду (200-300 мг/добу).

Базисна терапія спрямована на зменшення проявів імунокомплексного механізму запалення. Препаратами вибору при ХБ без системних проявів є салазопохідні - салазопиридазин або сульфасалазин. Лікувальна доза цих препаратів складає 2-3 г/добу і для досягнення ефекту призначається не менше 4-6 місяців. Потім переходять на підтримуючу дозу, яка становить 0,5-1 г/добу і при хорошій ефективності приймається практично постійно.

При високій запальної активності і швидкому прогресуванні ураження суглобів і хребта показана терапія метотрексатом - 7,5-15 мг/тиждень. Рідше застосовуються азатіоприн - 100-150 мг/добу, хлорбутін - 4-6 мг/добу.

При септичному варіанті перебігу ХБ, вісцеральних проявах з високою запальною активністю показано призначення преднізолону в дозі 20-30 мг/добу. При отриманні клінічного ефекту доза преднізолону поступово зменшується до повної відміни і хворий продовжує приймати один базисний препарат.

У випадках стійкого, торпідного перебігу ХБ з високою імунологічною активністю швидкий і позитивний ефект може надати пульс-терапія метилпреднізолоном (солумедрол, метипред), який вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 1000 мг щодня на фізіологічному розчині або 5% розчині глюкози протягом 3 днів поспіль.

В даний час з'явилися дані про високу ефективність при торпідному перебізі ХБ генно-інженерного антицитокінового препарату інфліксімабу (ремікейду) - 3 мг/кг у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, тривалість інфузії 2 год. Через 2 і 6 тижнів після першого введення інфузії повторюються кожні 8 тижнів. Інфліксімаб показаний при тяжкому перебізі ХБ, високої запальної активності, відсутності ефекту від застосування НПЗП, глюкокортикостероїдів, метотрексату і сульфасалазину.

При артриті периферичних суглобів хороший ефект досягається внутрішньосуглобових введенням глюкокортикоїдів (дипроспан, метипред, кеналог, гідрокортизон).

Для зняття м'язового спазму призначають міорелаксанти: мідокалм – 100 -150 мг/добу, сирдалуд - 4-6 мг/добу.

Хороший протизапальний ефект може надати ензимотерапія: вобензим - по 7 драже три рази на день за 40 хв. до їди, запивати 200 мл води.

З метою поліпшення мікроциркуляції уражених суглобів, зв'язкового апарату, м'язів призначають судинні препарати: трентал, агапурін, пентоксифілін, нікотинову кислоту - курсами по 1 місяцю 2-3 рази на рік.

Для підвищення чутливості до базисної терапії при високій імунологічній активності при ХБ проводиться плазмаферез або плазмосорбція (від 4 до 6 сеансів на курс).

При активності захворювання I-IIст. хороший ефект надає фізіотерапевтичне лікування. Призначають ультразвук з гідрокортизоном, індуктотермію, електрофорез з лідазою, димексидом на уражені суглоби, хребет, магнітотерапію, голкорефлексотерапію.

При анкілозах тазостегнових суглобів з ФПС III стадії проводиться протезування уражених суглобів.

Хворим з ХБ в період стихання загострення показано санаторно-курортне лікування з використанням сірководневих, радонових ванн, а також грязелікування.

Лікування увеітів засноване на ранньому призначенні мідріатичних засобів - інсталяції 1% розчину сульфату атропіну 4-6 разів на день, на ніч - 1% атропінова мазь. Для кращого розширення зіниці за нижню повіку закладають тампон, змочений 0,1% розчином адреналіну гідрохлориду і 1% розчином кокаїну гідрохлориду, на 15-20 хв., 1-2 рази на день.

Застосовують електрофорез атропіну або закладають за нижню повіку 1-2 кришталика (!) сухого атропіну.

На око рекомендується тепло, на шкіру скроні ставлять п'явки.

У гострому періоді - інстиляції 1% емульсії гідрокортизону 4-5 разів на день, закладання 0,5% гідрокортизонової мазі 3-4 рази на день, субкон'юнктивальної ін'єкції 0,2 мл 0,5-1% емульсії кортизону або гідрокортизону 1-2 рази на тиждень.

Для зменшення запальних явищ, розсмоктування ексудату, усунення свіжих синехій - папаїн у вигляді субкон'юнктивальних ін'єкцій (1-2 мг препарату у фізіологічному розчині хлориду натрію, від 2 до 15 ін'єкцій) або електрофорезу.

Прогноз. Для життя сприятливий, за винятком випадків розвитку амілоїдозу нирок. Ураження тазостегнових суглобів і повний анкілоз усіх відділів хребта можуть привести до повної втрати працездатності та інвалідизації хворих ХБ.