Мал.1. Схема патогенезу псоріатичної хвороби

Підтвердженням концепції про псоріаз, як системне захворювання сполучної тканини, є злоякісна форма псоріатичного артриту, при якій чітко простежується взаємозв'язок і взаємозалежність шкірного і суглобового синдромів, а також залучення до патологічного процесу більшості органів і систем організму.

Патоморфологія. Морфологічні зміни, що розвиваються в синовіальній оболонці при псоріатичному артриті, подібні з такими при ревматоїдному артриті, але з деякими особливостями. Рання фаза і прогресування псоріатичного синовіту характеризуються переважанням ексудативної запальної реакції з підвищенням судинної проникності, виходом фібрину, лейкопедез синовіального пласта, проліферацією, десквамацією синовіоцитів, капіляриту, васкуліту. Відзначається переважно поверхнева локалізація запального процесу в синовіальній оболонці, постійна присутність полінуклеарів в інфільтраті, ангіогенез з кільцеподібним склерозом стінок судин гіперплазованих синовіальних ворсин при хронічному перебігу патологічного процесу. При псоріатичному артриті рано виникає ураження суглобового хряща з перевагою в ньому деструктивних змін. В залежності від стадії процесу виділяють наступні гістологічні ознаки псоріатичного синовіту.

Ранні зміни:

• набряк субсиновіального шару;

• висока активність лужної фосфатази в ендотелії капілярів;

• капілярити, поодинокі васкуліти;

• бідний дифузний інфільтрат з лімфоцитів, макрофагів, полінуклеарів;

• гіпертрофія і слабка проліферація синовіоцитів.

Активний прогресуючий імунозапальних процес:

• проліферація синовіоцитів, інфільтрація синовіального шару полінуклеарами, лімфоцитами, макрофагами, виражені дистрофічні зміни в синовіоцитах з їх десквамацією;

• маси фібрину з великою кількістю зруйнованих клітин на поверхні ворсин;

• поверхнева локалізація запальної реакції в субсиновіальному шарі ворсин;

• помірний дифузний інфільтрат з лімфоцитів, макрофагів, полінуклеарів;

• капілярити, васкуліти;

• ангіогенез у глибоких відділах ворсин з кільцеподібним склерозом стінок судин;

• вогнища гемосидерозу.

Регресія імунозапального процесу:

• дрібновогнищева периваскулярна інфільтрація з лімфоцитів і плазмоцитів;

• виражений склероз стінок судин;

• атрофія синовіоцитів.

Виразність морфологічних змін залежить від локалізації суглобового процесу та тривалості хвороби. Чим більш виражений синовіт, тим більшою мірою він морфологічно відрізняється від ревматоїдного синовіту. Результатом псоріатичного запалення в суглобах може бути фіброзний, потім кістковий анкілоз.

Класифікація. Виділяють п'ять варіантів псоріатичного артриту:

1) асиметричний олігоартрит;

2) артрит дистальних міжфалангових суглобів;

3) симетричний ревматоїдоподібний артрит;

4) мутилюючий артрит;

5) псоріатичний спондиліт.

Найбільш повно відображає клінічну картину псоріатичного артриту, включаючи характеристику як суглобового, так і шкірного синдромів, класифікація, запропонована В. В. Бадокіним (Москва, ЦІУВ, 1995) (табл. 2)

Таблиця 2

Класифікація псоріатичного артриту

Клінічна форма	Клініко-анатомічний варіант суглобового синдрому	Системні прояви
Важка Звичайна Злоякісна Псоріатичний артрит в сполучені з: Дифузними захворюваннями сполучної тканини; Ревматизмом; Хворобою Рейтера; Подагрою.	1.Дистальний 2.Моноолігоартритичний 3.Поліартритичний 4.Спондилоартритичний	А. Без системних проявів. Б. З системними проявами: трофічні порушення, генералізованої аміотрофією, лімфаденопатією, кардитом, вадами серця, неспецифічним реактивним гепатитом, цирозом печінки, амілоїдозом, дифузним гломерулонефритом, ураженням очей, неспецифічним уретритом, поліневритом,синдромом Рейно і т.д.

Клінічна картина. У більшості випадків (67-70%) псоріатичний артрит починається вже на тлі існуючого шкірного псоріазу, у 10% хворих суглобовий і шкірний синдроми виникають одночасно, а у решти пацієнтів (близько 20%) ураження суглобів випереджає виникнення ураження шкіри на кілька тижнів, місяців, років і навіть десятки років.

Початок захворювання може протікати гостро, підгостро або поступово. Нерідко є продромальний період у вигляді слабкості, нездужання, з підвищення стомлюваності, порушення сну, артралгія, міалгія, іноді лихоманки і втрати маси тіла.

Зазвичай суглобовий синдром розвивається гостро, рідше підгостро у вигляді стійких артралгій, з приєднанням у кожного другого хворого яскраво виразних ознак запалення. Гострий початок клінічно нагадує септичний артрит або гострий напад подагри. Болі носять інтенсивний характер протягом всього дня, супроводжуються скутістю, яка за характером не відрізняється від скутості, що спостерігається при ревматоїдному артриті. У рідкісних випадках болі в суглобах і скутість призводять до нерухомості хворого. Ці явища супроводжуються субфебрильною температурою тіла, лабораторними ознаками активності запального процесу (прискорення ШОЕ, лейкоцитоз та ін.)

У 1/3 хворих суглобовий синдром наростає повільно, з переважанням проліферативних змін. Тривалий час рухи в суглобах можуть бути обмежені незначно. Можливе виникнення спонтанної ремісії захворювання, коли суглобової синдром зникає на кілька місяців або років. Але найчастіше псоріатичний артрит носить прогресуючий характер.

До типових клінічних особливостей псоріатичного артриту відносять:

• асиметричне ураження суглобів;

• залучення в процес дистальних міжфалангових суглобів кистей і стоп, супроводжується зміною їхньої форми і поєднується з припухлістю навколосуглобових м'яких тканин і синюшно-багряним забарвленням шкіри над ними, що створює картину «симптому редиски»;

• артрит перших пальців кистей і стоп;

• «осьовий» характер ураження суглобів кистей і стоп - одночасне ураження п'ясно-фалангового, проксимального і дистального міжфалангових суглобів одного і того ж пальця, що супроводжується запаленням сухожильних піхв згиначів пальців, який обумовлює припухлість навколосуглобових м'яких тканин і своєрідне синюшно-багрове забарвлення шкіри в області уражених суглобів, з розвитком так званого «симптому сосиски»;

• ахілобурсит, підп'ятковий бурсит, що викликають біль в області п'ят (талалгії);

• ентезопатій (біль в області прикріплення зв'язок і сухожиль);

• ураження малорухомих суглобів (грудиноключичних, акроміально-ключичних);

• остеоліз суглобів кистей і стоп з розвитком мутилюючого (спотворюючого) артриту;

• рентгенологічні ознаки асиметричного сакроілеїту і спондиліту.

Відповідно до класифікації при псоріатичному артриті виділяється п'ять клініко-анатомічних варіантів суглобового синдрому.

• Дистальний варіант передбачає переважне ураження дистальних міжфалангових суглобів, яке ізольовано зустрічається рідко (5%). Найчастіше дистальний артрит поєднується з ураженням інших суглобів. Залучення в запальний процес дистальних міжфалангових суглобів є класичною ознакою псоріатичного артриту, ці суглоби часто уражаються в дебюті хвороби і в поєднанні з псоріатичним ураженням нігтів.

• Моноолігоартритичний варіант характеризується запальним процесом в 1-3 суглобах не стільки на початку розвитку захворювання, як у віддаленому періоді хвороби. Для цього варіанту властиво ураження великих суглобів (колінних, плечових, ліктьових). Однак можливо залучення в запальний процес будь-якого суглобу, включаючи скронево-нижньощелепний, грудиноключичне зчленування і ін. Цей варіант псоріатичного артриту зустрічається частіше за інших (70-75%) і відрізняється сприятливим перебігом.

• Поліартритичний варіант відповідає «ревматоїдоподібній» формі псоріатичного артриту, для якої характерний симетричний поліартрит з ураженням п'ясно-(плюсне-) фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів кистей і стоп, променевозап'ясткових суглобів з частим їх анкілозуванням. Симетричність ураження зазвичай не буває повною. Такий варіант псоріатичного артриту зустрічається рідко (5%), але досить часто поєднується з наявністю ревматоїдного фактора в сироватці крові пацієнтів, що створює великі труднощі при постановці діагнозу.

♦ Остеолітичних варіант відрізняється наявністю вираженого внутрішньо-суглобового остеолізу, що обумовлює розвиток мутилюючого артриту. Остеоліз зачіпає найчастіше дрібні суглоби кистей і стоп, включаючи суглоби п'ястя (плесна), зап'ясне-п'ясні і променезап'ясткові. Остеолізису піддаються не тільки епіфізи кісток, складових суглоб, але і діафізи кісток фаланг, п'ясткових і плеснових кісток, відбувається справжня кісткова дистрофія. Іноді відбувається повний остеоліз кісток зап'ястя з витонченням діафізів кісток передпліччя. Клінічно мутилюючий псоріатичний артрит відрізняється укороченням і викривленням пальців, підвивихами і анкілозами суглобів, асиметричністю і хаотичністю таких трансформаційних змін (на одній і тій же руці можуть бути одночасно згинальні і розгинальні контрактури пальців, зміщення їх осей у різні сторони ).

♦ Спондилоартритичний варіант встановлюється в тому випадку, коли розвивається або ізольоване ураження крижово-клубових зчленувань і хребта, або анкілозуючий спондиліт з порушенням функції хребта, при незначних змінах в периферичних суглобах. На відміну від спондилоартриту, що розвивається при хворобі Бєхтєрєва, для псоріатичного спондиліту характерна відсутність суворої послідовності залучення в запальний процес різних відділів хребта (знизу вгору від попереково-крижового до грудного і потім шийного відділам). При псоріатичному спондиліті зміни можуть починатися з будь-якого відділу (наприклад, може бути вражений грудний відділ хребта при відсутності змін в його поперековому відділі). До особливостей псоріатичного спондиліту також відноситься його асиметричність і грубість синдесмофітів, що виявляються рентгенологічно. Рентгенологічні ознаки спондиліту і сакроілеїту при псоріатичному артриті визначаються досить часто (в 57% випадків), але клінічні симптоми з боку цих суглобів (біль, порушення постави) зустрічаються рідко (лише в 5% випадків), що також відрізняє псоріатичний спондиліт від ідіопатичного анкілозуючого спондилоартриту. Але іноді зміни хребта при псоріатичному артриті можуть бути ідентичні таким при хворобі Бєхтєрєва. Серед всіх хворих псоріатичний артрит саме в групі пацієнтів з залученням в процес осьового скелета характерно наявність в сироватці крові антигену гістосумісності НLА-В27.

Незважаючи на виділення окремих клініко-анатомічних варіантів суглобового синдрому при псоріатичному артриті на практиці найчастіше спостерігається поєднання окремих симптомів, властивих тому чи іншому варіанту. Тому визначення варіанту суглобового синдрому у кожного конкретного хворого проводиться на підставі провідної ознаки в розмаїтої картини псоріатичного артриту.

Системні прояви. Псоріатичний артрит найчастіше протікає без залучення в процес інших органів і систем, але може супроводжуватися системними проявами. Більшість авторів найчастіше відзначають при псоріатичному артриті залучення в патологічний процес органів зору у вигляді розвитку кон'юнктивіту, іридоцикліту, рідше - епісклериту. Останнім часом звернуто увагу на часте ураження нирок при псоріазі. Dr. D. van der Heijde (2002) показав, що у всіх хворих на псоріаз, у тому числі псоріатичний артрит (як з клінічними ознаками нефропатії - протеїнурія, так і без них), є підвищення активності тубулярних ферментів, в першу чергу N-ацетил-β D-глюкозамінідази (НАГ) сечі, що збігається з наявністю морфологічних ознак різних варіантів гломерулонефриту (при клінічно вираженій нефропатії) або неспецифічних змін клубочкового і канальцевого апарату (без клінічних ознак нефропатії). Величина НАГ перевищувала показники контролю у хворих без протеїнурії в 5 разів, а у хворих з протеїнурією в 8 разів. Слід зазначити, що НАГ сечі є чутливим показником раннього пошкодження нирок, відображає тубулопатію і, являючись лізосомальною гідролазою, що надає руйнівний вплив на базальну мембрану клубочків, віщує ураження клубочків нирок. Крім цих варіантів ураження нирок, при активному перебігу захворювання можливий розвиток амілоїдозу нирок. Уточнення генезу ниркового синдрому важливо, так як це накладає обмеження на вибір медикаментозної терапії. Можливий розвиток загальних проявів захворювання - втрата маси тіла, аміотрофій, а при тяжких і злоякісних формах перебігу псоріатичного артриту можливе ураження серця за варіантом міокардиту і ендокардиту з залученням клапанного апарату серця (частіше аортального клапана з розвитком аортиту); ураження печінки з формуванням гепатиту; виникнення генералізованої лімфаденопатії, синдрому Рейно; залучення до процесу нервової системи (поліневрит) і ін.

Характеристика шкірного синдрому. Псоріаз - це дерматоз, який проявляється висипаннями лушчачихся папул (бляшок), локалізуються в «облюбованих» місцях (розгинальні поверхню великих суглобів - колінних, ліктьових, волосиста частина шкіри голови, міжклубневих складка, пупкова ямка, область крижів; аналогом шкірних висипань є псоріатичні ураження нігтів: за типом наперстка, піднігтьового гіперкератозу, помутніння нігтьових пластинок тощо), які треба ретельно обстежити для виявлення навіть незначних змін і підтвердження діагнозу.

Характер дерматозу впливає на формування клініко-морфологічних варіантів суглобового синдрому та інших особливостей ураження суглобів, включаючи темпи прогресування кістково-хрящової деструкції, активність захворювання, інші параметри патологічного процесу і, зокрема, вираженість системних проявів. На практиці це означає, що більш легкий перебіг шкірного процесу, як правило, поєднується зі сприятливим перебігом артриту, і навпаки, атипові форми шкірного псоріазу асоціюються з важким, швидко прогресуючим генералізованим суглобовим синдромом. Так, вогнищевий вульгарний псоріаз поєднується з дистальним або моноолігоартритичним варіантом артриту і тривалим збереженням функціональної здатності суглобів. Ексудативний і атиповий дерматоз (еритродермія, пустульозний псоріаз) супроводжується розвитком генералізованого артриту, остеолітичного і спондилоартритичного варіантів швидко прогресуючого перебігу.

Злоякісна форма псоріатичного артриту завжди розвивається на тлі атипового псоріазу. Стадію шкірного синдрому також слід враховувати при лікуванні артриту, так як часто загострення суглобового синдрому збігається з прогресуючою стадією шкірного псоріазу. У цих випадках успішне лікування шкірних проявів сприятливо позначається на перебігу суглобового синдрому. Слід зазначити, що багато авторів стримано ставляться до можливості взаємного впливу шкірного і суглобового синдромів та їх лікування один на одного, залишаючи таку можливість тільки для атипових форм псоріазу при злоякісній формі псоріатичного артриту. В цілому характер шкірних висипань при псоріатичному артриті відрізняється рядом особливостей, зокрема, схильністю до ексудації, пустулізації, резистентністю до терапії, розташуванням висипу в області кінцевих фаланг з ураженням нігтів, аж до оніхолізісу.

Ступінь активності характеризує запальний процес як в області суглобів, так і з боку інших органів і систем (шкіра, вісцерити) і визначається за критеріями, запропонованими для ревматоїдного артриту.

I. Мінімальний ступінь активності - проявляється незначними болями при русі. Ранкова скутість відсутня чи її тривалість не перевищує 30 хв. ШОЕ не прискорена або не більше 20 мм/год., температура тіла нормальна. Ексудативні прояви в області суглобів відсутні або злегка виражені. Інших запальних симптомів не виявляється.

II. Помірна ступінь активності - болі в спокої і при русі. Ранкова скутість триває до 3 год. В області суглобів визначаються помірні, не стійкі ексудативні симптоми. ШОЕ в межах 20-40 мм/год., значний лейкоцитоз і паличкоядерні зрушення. Температура тіла частіше субфебрильна.

III. Максимальний ступінь активності - сильні болі у спокої і при русі. Ранкова скутість триває більше 3 год. Виражені ексудативні явища в області периартикулярних тканин. ШОЕ вище 40 мм/ч. Висока температура тіла. Значне підвищення рівнів біохімічних лабораторних показників (сіалові кислоти, СРБ, фібриноген, диспротеінемія та ін.) Можливий розвиток ремісії запального процесу, особливо при моноолігоартритичному варіанті суглобового синдрому і обмеженому вульгарному псоріазі.

Лабораторні показники. Лабораторні зміни при псоріатичному артриті неспецифічні і відображають ступінь активності запального процесу. При помірній і максимальній активності запалення визначається анемія, прискорення ШОЕ, лейкоцитоз, поява СРБ, диспротеінемія зі збільшенням глобулінів за рахунок α₂-і - фракцій та ін. У 20% пацієнтів визначається гіперурикемія, яка відображає вираженість шкірних змін і практично ніколи не супроводжується клінічними симптомами подагри. У 5-10% випадків псоріатичного артриту виявляється позитивний тест на ревматоїдний фактор в невеликих (не вище 1:64) титрах.

У пацієнтів з остеолітичним варіантом ураження суглобів виявляється порушення агрегаційних властивостей еритроцитів, що приводить до підвищення в'язкості крові, зниження гематокриту.

У разі злоякісної форми псоріатичного артриту виявляються дуже виражені відхилення від норми неспецифічних ознак запалення і значні зміни імунологічних показників: гіпергамаглобулінемія вище 30%, збільшення концентрації імуноглобулінів класів А, G і Е, циркулюючих імунних комплексів, поява неспецифічних (антинуклеарний фактор, ревматоїдний фактор) і специфічних (до клітин рогового і зернистого шарів епідермісу) антитіл та ін. При дослідженні синовіальної рідини виявляють високий цитоз (до 15-20* 10⁴/мл) з переважанням нейтрофілів. Муциновий згусток пухкий, розпадається.

Рентгенологічні ознаки псоріатичного артриту. Рентгенологічна картина псоріатичного артриту має ряд особливостей. Так, остеопороз, характерний для багатьох захворювань суглобів, при псоріатичному артриті виявляється тільки при мутилюючій формі. Для псоріатичного артриту характерний розвиток ерозивних змін в області дистальних міжфалангових суглобів. Ерозії, виникнувши по краях суглоба, в подальшому поширюються в його центр. При цьому відбувається сточування верхівок термінальної і середньої фаланг з одночасним витонченням діафізів середніх фаланг, а друга суглобова поверхня деформується у вигляді угнутості, що створює рентгенологічний симптом «олівця в склянці води» (рис. 5.14). Патогномонічний для псоріатичного артриту розвиток ерозивного процесу з анкілозуванням в декількох суглобах одного і того ж пальця («осьове ураження»). Характерною рентгенологічною ознакою є проліферативні зміни у вигляді кісткових розростань навколо ерозій кісток біля основи і верхівок фаланг, а також в області прикріплення до кісток зв'язок, сухожиль і капсул суглобів (періостит). Остеоліз кісток, складових суглобу, є відмітною особливістю мутилюючої форми псоріатичного артриту. Резорбції піддаються не тільки епіфізи, але також і діафіз кісток суглобів, залучених в патологічний процес. Іноді ураження зачіпає не тільки всі суглоби кистей і стоп, але і діафіз кісток передпліччя.

Рентгенологічні ознаки псоріатичного спондиліту виявляються у вигляді вертебральних і паравертебральних несиметричних, грубих осифікатів, створюють симптом «ручки глечика»; анкілозів міжхребцевих суглобів. Іноді рентгенологічні зміни хребта не відрізняються від характерних для хвороби Бєхтєрєва. Сакроілеіт при псоріатичному артриті частіше буває асиметричним (одностороннім). Якщо спостерігаються двосторонні зміни, то вони мають, як правило, різний ступінь вираженості. Однак можливий розвиток сакроілеїту, схожого з таким при анкілозуючому спондилоартриті.

Рентгенологічну стадію ураження периферичних суглобів визначають по Штейнброкеру, а крижово-клубових - по Келгрену. При наявності спондилоартриту вказують його ознаки (синдесмофіти або параспінальні осифікати, анкілози міжхребцевих суглобів).

Ступінь функціональної недостатності суглобів і хребта оцінюють за прийнятим у вітчизняній ревматології принципом. Виділяють три ступені недостатності функції суглобів в залежності від збереження або втрати професійних здібностей і здатності до самообслуговування.

Різні форми псоріатичного артриту комплексно відображають основні риси патологічного процесу, ступінь його тяжкості, ступінь прогресування кістково-хрящової деструкції, наявність і вираженість системних проявів, функціональний стан опорно-рухової та інших систем організму.

• Важка форма характеризується генералізованим артритом, анкілозуючим спондилоартритом з вираженою деформацією хребта, множинним ерозивним артритом, лізисом епіфізів кісток у двох і більше суглобах, функціональною недостатністю суглобів II або III ступеня, вираженими загальними (лихоманка, виснаження) і вісцеральними проявами з порушенням функцій уражених органів, швидко прогресуючим перебігом ексудативного або атипового псоріазу, максимальним ступенем активності запального процесу на протязі трьох послідовних місяців і більше. Діагностування такої форми вимагає наявності хоча б двох з перелічених вище ознак.

• Звичайна форма характеризується запальними змінами в обмеженому числі суглобів, наявністю сакроілеїту та/або ураженням верхніх відділів хребта, але без його функціональної недостатності, деструктивними змінами в поодиноких суглобах, помірним або мінімальним ступенем активності запального процесу, повільно прогресуючим перебігом, системними проявами без функціональної недостатності органів, обмеженим або поширеним вульгарним псоріаз.

• Злоякісна форма розвивається виключно у чоловіків молодого (до 35 років) віку з наявністю пустульозного або еритродермічного псоріазу. Відрізняється особливо важким перебігом з тривалою лихоманкою гектичного характеру, швидким зниженням маси тіла до кахексії, генералізованим артритом з вираженим ексудативним компонентом, спондилоартритом, генералізованою лімфаденопатією і численними вісцеритами. Ця форма псоріатичного артриту погано піддається лікуванню, характеризується парадоксальною реакцією на протизапальну терапію (у тому числі і глюкокортикостероїдами) і вкрай несприятливим прогнозом, нерідко закінчуючись летально.

• Псоріатичний артрит в поєднанні з дифузними хворобами сполучної тканини, хворобою Рейтера, подагрою. Поєднані форми хвороби зустрічаються рідко, але самим рідкісним варіантом є поєднання псоріатичного артриту з системним червоним вовчак.

Приклади клінічних діагнозів:

1. Псоріатичний артрит, поліартритичний варіант із системними проявами (амілоїдоз нирок, термінальна ниркова недостатність), важка форма. Активність II-III ступеня. Функціональна недостатність суглобів II ступеня. Поширений вульгарний псоріаз, прогресуюча стадія.

2. Псоріатичний артрит, спондилоартритичний варіант з системними проявами (аортит, лівобічний передній увеїт), важка форма. Активність III ступеня. Стадія ІІБ. Двосторонній сакроілеіт IV стадії, множинний синдесмофітоз. Функціональна недостатність суглобів III ступеня. Долонно-підошовний пустульозний псоріаз, прогресуюча стадія.

3. Псоріатичний артрит, дистальний варіант, звичайна форма. Активність II ступеня. Стадія III. Функціональна недостатність суглобів I ступеня. Обмежений вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.

Діагностика. Псоріатичний артрит має ряд відмінних ознак, які ще в 1974р. були згруповані Mathies в діагностичні критерії і залишаються актуальними до теперішнього часу.

Діагностичні критерії псоріатичного артриту (Mathies, 1974)

1. Ураження дистальних міжфалангових суглобів пальців.

2. Одночасне ураження п'ясно-фалангового (плюсне-фалангового), проксимального і дистального міжфалангових суглобів, «осьове ураження».

3. Раннє ураження суглобів стоп, в тому числі великого пальця.

4. Болі в п'ятках (підп'ятковий бурсит).

5. Наявність псоріатичних бляшок на шкірі або типова для псоріазу зміна нігтів (підтверджується дерматологом).

6. Псоріаз у найближчих родичів.

7. Негативні реакції на ревматоїдний фактор.

8. Характерні рентгенологічні дані: остеолізис, періостальні нашарування. Відсутність епіфізарного остеопорозу.

9. Клінічні (частіше рентгенологічні) симптоми одностороннього сакроілеїту.

10. Рентгенологічні ознаки спондиліту - грубі паравертебральні осифікати.

Примітка: діагноз достовірний при наявності трьох критеріїв, один з яких повинен бути 5-м, 6-м або 8-м. При наявності ревматоїдного фактору необхідно п'ять критеріїв, серед яких обов'язково повинні бути 9-й і 10-й.

Диференціальний діагноз псоріатичного артриту проводять з ревматоїдним артритом: у тому випадку, коли розвиток суглобового синдрому передує шкірному синдрому, його характер нагадує ревматоїдний артрит. У такій ситуації слід звертати увагу на відсутність симптомів, характерних для ревматоїдного артриту: відсутність симетричності ураження суглобів, ревматоїдного фактора в сироватці крові та синовіальної рідини, а також рагоцитів в синовіальній рідини і ревматоїдних вузликів.

На користь псоріатичного артриту свідчить ураження дистальних міжфалангових суглобів (суглобів виключення для ревматоїдного артриту), осьове ураження суглобів одного і того ж пальця кисті або стопи, наявність рентгенологічних ознак сакроілеїту. У ряді випадків уточнити діагноз вдається тільки через кілька років після появи ознак шкірного псоріазу чи псоріатичного ураження нігтів.

Іноді виникає необхідність проводити диференційну діагностику з хворобою Рейтера. Спільними рисами для цих захворювань є асиметричний артрит, ураження шкіри (гіперкератоз долонь і підошов при хворобі Рейтера може бути прийнятий за долонно-підошовний псоріаз) і слизових оболонок (кон'юнктивіт та уретрит, характерні для хвороби Рейтера, зрідка можуть спостерігатися у хворих на псоріатичний артрит).

Для псоріатичного артриту характерна відсутність хронологічної зв'язку з урогенітальною інфекцією і швидка зворотна динаміка шкірних змін.

Хвороба Бєхтєрєва - захворювання, з яким диференціюють псоріатичний артрит в разі залучення в патологічний процес хребта. Відмінними рисами псоріатичного спондиліту є менша вираженість болю в хребті і скутості в спині, рідкіший розвиток порушення постави, особливості рентгенологічних змін осьового скелета (грубі асиметричні паравертебральні осифікати, асиметричний сакроілеіт). У хворих з хворобою Бєхтєрєва типовими є постійні болі в хребті, виражене порушення осанки, рентгенологічні зміни хребта по типу «бамбукової палички» і двосторонній сакроілеіт.

Поліостеоартроз з ураженням дистальних міжфалангових суглобів іноді також вимагає диференціальної діагностики з псоріатичним артритом. В цьому випадку слід звертати увагу на запальний характер болю в суглобах, наявність псоріатичного ураження нігтів, присутність лабораторних ознак активності запального процесу та рентгенологічних симптомів сакроілеїту, характерних для псоріатичного артриту і відсутніх при поліостеоартрозі, для якого типовим є біль механічного характеру.

Подагричний артрит може бути припущений у разі гостро розвитку артриту першого плюсне- фалангового суглоба стопи, так як обидва захворювання мають схожу симптоматику - сильний біль у суглобі, синюшно-червоне забарвлення шкіри над ураженим суглобом, гіперурикемія.

На користь псоріатичного артриту буде свідчити поширеність шкірного процесу, при якому, як правило, є гіперурикемія, а для подагри характерна швидка зворотна динаміка симптомів артриту і наявність мікрокристалів урату натрію в синовіальній рідини запаленого суглоба.

При SAPHO-синдромі (S - synovitis, синовіт, А - acne, акне, Р - pustulosis, пустульоз, Н - hyperostosis, гіперостоз, О - osteitis, остеїт) синовіт розвивається в області суглобів передньої стінки грудної клітки (грудиноключичних, грудинореберних суглобів і суглобів рукоятки грудини) і суглобах шийного та поперекового відділів хребта. В області уражених суглобів часто розвивається гіперостоз. Клінічно ці зміни проявляються болючістю і набряком в області суглобів передньої грудної стінки і тривалими болями в зазначених відділах хребта. Такі зміни скелету поєднуються з наявністю долонно-підошовного пустульозного псоріазу та множинних вугрів, частіше зливних (acne conglobate). Поєднання зазначених симптомів відрізняє SАРНО-синдром від псоріатичного артриту.

Лікування. Метою терапії псоріатичного артриту є придушення запального процесу в суглобах, досягнення і підтримання ремісії, запобігання виникнення деструктивних змін у суглобах.

Починають лікування з призначення нестероїдних протизапальних засобів у високих дозах протягом тривалого часу (2-6 місяців, а при зберігаючомуся больовому синдромі протягом багатьох місяців). З великої групи НПЗП слід використовувати ті засоби, які володіють високою терапевтичною активністю і мінімальними побічними ефектами. Цим вимогам відповідають препарати - похідні арилуксусної кислоти (вольтарен, диклофенак натрію, ортофен та ін.), які призначаються по 150-200 мг/добу, ациклофенак (аертал) 200 мг/добу, похідні оксикамів - піроксикам в дозі 20-40 мг/добу , мелоксикам (моваліс) в дозі 15 мг/добу, целебрекс по 100 мг 2 рази на день, німесулід 200 мг/добу. Серед перерахованих засобів найменша вираженість побічних ефектів характерна для мелоксикаму і целебрексу, що обумовлено особливістю механізму їх дії на медіатори запалення (селективне пригнічення активності ферменту циклооксигенази-2).

П ризначення нестероїдних протизапальних препаратів при псоріатичному артриті вимагає обережності, так як ці засоби входять в ряд медикаментів, здатних провокувати загострення псоріазу.

Обов'язковим компонентом протизапального лікування псоріатичного артриту є місцева терапія у вигляді внутрішньосуглобових ін'єкцій глюкокортикостероїдів. Ін'єкції проводяться почергово у вражені суглоби до зникнення ознак артриту. Слід зазначити, що в один і той же суглоб протягом року допускається не більше 3 ін'єкцій. Для проведення місцевого лікування перевага віддається препаратам пролонгованої дії (дипроспан, депомедрол). Доза препарату, що вводиться залежить від величини суглобу (великий - 1 мл, середній - 0,5 мл, малий - 0,25 мл). Повільне всмоктування введених внутрішньосуглобово глюкокортикостероїдів не тільки забезпечує виражену місцеву протизапальну дію, але також робить і резорбтивний ефект, забезпечуючи зменшення симптомів запалення в інших суглобах. В деяких випадках місцева глюкокортикостероїдна терапія дозволяє домогтися ремісії псоріатичного артриту.

В комплексне лікування псоріатичного артриту входять базисні засоби, що володіють здатністю повільно накопичуватися в організмі, пригнічувати імунний компонент запалення. Арсенал базисних засобів для лікування псоріатичного артриту схожий з таким для лікування ревматоїдного артриту (препарати золота, салазопохідні і цитостатики).

В останні десятиліття для лікування псоріатичного артриту з успіхом використовуються салазопохідні препарати (сульфасалазин і салазопірідазин). Починають лікування з 0,5 г/добу протягом тижня, а потім дозу підвищують по 0,5 г/добу щотижня до терапевтичної, що становить 2-3 г/добу. У цій дозі препарат приймають до досягнення клініко-лабораторної ремісії, потім її поступово зменшують до підтримуючої (0,5-1,0 г/добу). При достатній ефективності терапії і добрій переносимості препарату лікування продовжують роками.

Препарати золота (тауредон) вводять внутрішньом'язово один раз на тиждень. Перші 2 тижні вводять по 10 мг/тиждень для оцінки переносимості препарату. Далі протягом 2 тижнів вводять по 20 мг/тиждень. При гарній переносимості лікування продовжують по 50 мг/тиждень до досягнення клініко-лабораторної ремісії, яка настає, як правило, не раніше ніж через 7-10 місяців від початку терапії. У подальшому дозу препарату поступово зменшують шляхом збільшення інтервалів між ін'єкціями (один раз в 2 тижні, один раз в 4 тижні). Сумарна доза тауредона становить 2-3 г.

Подальше лікування можна продовжити таблетованими препаратами золота (ауранофін по 3 мг 2-3 рази на день), однак пероральні препарати золота менш ефективні, ніж парентеральні. Крізотерапія повинна продовжуватися без перерву протягом багатьох років за умови її ефективності і добрій переносимості.

Серед цитостатичних засобів препаратом вибору до теперішнього часу залишається метотрексат, так як він впливає на суглобовий і шкірний компонент захворювання. Метотрексат призначають в дозі від 7,5 до 15 мг на тиждень у три прийоми з інтервалом 12 годин. Терапія метотрексатом може тривати протягом двох років. Більш тривале його використання можливо після виключення ознак фіброзу легенів або гепатиту.

Застосування будь-яких базисних препаратів повинно проводитися під регулярним контролем аналізів крові і сечі (1 раз в 7-10 днів, для салазопохідних - 1 раз на місяць) для своєчасного виявлення побічних ефектів лікування (цитопенія, нефропатія) та їх корекції .

Порівняльна оцінка перерахованих базисних засобів в лікуванні псоріатичного артриту показала, що найбільш ефективними є препарати золота, за ними слідують салазопохідні, а метотрексат займає в цьому ряді останнє місце. За переносимістю кращим виявився сульфасалазин. Метотрексат і препарати золота в плані переносимості були рівні.

Поява в ревматологічній практиці імунодепресанта циклоспорину А, добре зарекомендував себе в лікуванні шкірного псоріазу, вселяло надію на його ефективність в лікуванні суглобового синдрому. Однак ці надії не виправдалися. Циклоспорин А призначають у добовій дозі 2,5-3,0 мг/кг маси тіла під контролем креатиніну сироватки крові в процесі лікування.

Останнім часом з'явилися повідомлення про високу ефективність генно-інженерних антицитокінових препаратів (інфліксімабу або ремікейду і етанерсепту) при лікуванні псоріатичного артриту (Burgos-Vargas, 2002; Kruithov Е., 2002; Насонов Е. Л., 2003). На тлі лікування інфліксімабом спостерігається виражена позитивна динаміка як шкірних, так і суглобових проявів.

Ароматичні ретиноїди (етретінат, ацитретин) високоефективні у придушенні загострення шкірного псоріазу, їх ефективність в плані лікування псоріатичного артриту значно скромніша. При призначенні цих препаратів слід використовувати ретиноїди II покоління (ацитретин по 30-50 мг/добу на початку лікування зі зниженням дози до підтримуючої, яка становить 10-50 мг/добу в 2 прийоми під час їжі; курс лікування від 1 до 4 місяців) під ретельним лабораторним контролем біохімічних показників крові для своєчасного виявлення побічних ефектів.

Застосування амінохінолінові препаратів для лікування псоріатичного артриту невиправдане, оскільки їх ефективність щодо подавлення суглобового синдрому сумнівна, а можливість розвитку ексфоліативного дерматиту на його тлі цілком реальна.

Застосування глюкокортикостероїдних гормональних препаратів для лікування псоріатичного артриту обмежується призначенням коротких курсів (до 6-8 тижнів) невеликими дозами (5-7,5 мг/добу в перерахунку на преднізолон) при відсутності ефекту від інших методів лікування, так як на великі дози цих препаратів можливий розвиток парадоксальної реакції.

При високому ступені активності псоріатичного артриту в комплекс лікування вводять методи ЕКМОК, найчастіше за все плазмаферез, який можна поєднувати з ультрафіолетовим або лазерним опромінюванням аутокрові. Сеанси плазмаферезу проводять 1 раз на 3 дні, курс лікування складається з 3-4 процедур. Така терапія підвищує ефективність лікування, сприяє збільшенню тривалості ремісії та вкорочення термінів госпіталізації хворих.

У лікуванні псоріатичного артриту також доцільно застосовувати препарати, що коригують реологічні властивості крові (реополіглюкін по 400 мл з додаванням 100-200 мг пентоксифіліну і 4 мл но-шпи внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 40 кап./хв. 1 раз на 2 дні; на курс 6-8 інфузій; дипіридамол по 20 мг (4 мл) в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно через день, на курс 6-8 введень). Доцільно чергувати введення дипіридамолу з реополіглюкіном. Хороший ефект спостерігається при проведенні гепаринотерапії по 5000 МО підшкірно в область живота 4 рази на добу на 2-3 тижні з наступним зниженням дози до 5000 МЕ 2 рази на добу на 2 тижні з подальшою відміною. Корекція реологічних властивостей крові особливо необхідна у пацієнтів з мутилюючим варіантом суглобового синдрому.

Лікування псоріатичного артриту обов'язково слід доповнювати фізіотерапевтичними методами. Найбільш активним з них вважається фотохіміотерапія, або системна ПУВА-терапія, яка є варіантом штучної фототерапії. Метод полягає в комбінованому використанні перорального фотосенсибілізатора псорален за 2 год. до процедури з наступним опроміненням довгохвильовими ультрафіолетовими променями в діапазоні 320-400 нм., в ПУВА-кабіні. Сеанси фотохіміотерапії проводяться з інтервалом в 2-3 дні з поступовим збільшенням дози УФ-випромінювання на 0,5-1,5 Дж/см². Курс ПУВА-терапії становить 20-30 процедур.

Також широко використовують такі методи фізіотерапії, як магнітотерапія, транскутана лазеротерапія, електро- і фонофорез 50% розчину димексиду, глюкокортикостероїдів та ін. Обов'язковим компонентом лікування повинна бути лікувальна фізкультура.

Розвиток грубих деформацій в суглобах з формуванням анкілозів і вираженим порушенням функції суглобів є показанням для хірургічного лікування (ендопротезування суглобів).