Ефективність гкс при різних підтипах ідіопатичних запальних міопатій (Насонов е.Л. І ін. 1995р.)

Клінічні підтипи	Клінічні особливості	Тип антитіл	Ефективність ГКС
Антисинтетазний синдром	Гострий важкий ПМ чи ДМ, синдром Рейно, «рука механіка»	Антитіла до амі-ноацилсинтетаз, тРНК	Помірна, часті загострення при зменшені дози
Анти-SRP-синдром	Гострий важкий ПМ, міокардит	Антитіла до часток сигнального розпізнавання	Низька
Анти-Мі-синдром	Класичний ДМ	Антитіла до ядерно-білкового комплексу (кД)	Висока
Пухлинний ДМ	Зв'язок з пухлинним новоутворення	-	Спочатку помірна, потім відсутня
Міозит з включеннями	Проксимальна і дистальна м’язова слабкість, нерідко асиметрична	-	Низька
«Перехресні» синдроми	Клінічні прояви дифузного захворювання сполучної тканини	Антиядерні антитіла і РФ	Висока чи помірна

Друга група препаратів, активно використовуються при ДМ - цитостатичні препарати, які застосовуються самостійно або в поєднанні з кортикостероїдами. Більшість клініцистів вважають, що цитостатичні препарати без адекватної терапії ГКС не в змозі контролювати перебіг ПМ/ДМ. При одночасному застосуванні з ГКС роль цитостатиків зводиться до так званого «стероїдзберігаючої» дії (можливість досягти клінічний ефект у відповідь на меншу дозу ГКС). При ПМ/ДМ застосовують метотрексат, азатіоприн, циклофосфамід, хлорбутін.

Показаннями для призначення цитостатиків є:

1) резистентні до максимально високим дозам ГКС форми ПМ/ДМ;

2) наявність супутніх захворювань або побічних ефектів, обмежуючих можливість адекватної терапії ГКС;

3) приналежність хворих ПМ/ДМ до певних клініко-імунологічних підтипів, особливістю яких є погана відповідь на ГКС.

Розвиток стероїдної резистентності, для подолання якої приходиться призначати цитотоксичні препарати, часто спостерігається у хворих, яким не проводилася адекватна терапія ГКС протягом тривалого часу (18 і більше місяців) від початку хвороби.

Препаратом вибору, безсумнівно, є метотрексат, який має найменший спектр побічних ефектів і канцерогенність серед цитотоксичних препаратів. На друге місце можна поставити азатіопрін, в той час як алкілуючі агенти (циклофосфан, хлорбутін) доцільність призначати тільки при неефективності терапії метотрексатом і азатіоприном.

Метотрексат (МТ). В цілому ефективність МТ варіює від 50 до 75% і не залежить від шляху його введення (перорально або внутрішньовенно). Внутрішньом'язове введення МТ не рекомендується, так як воно може індукувати підвищення рівня КФК і тим самим ускладнити оцінку ефективності лікування. Доза МТ при пероральному прийомі становить від 7,5 мг/тиждень до 25 мг/ тиждень. Лікування слід починати з невеликої дози, поступово збільшуючи її (по 1,25 мг/тиждень) до оптимальної. У хворих, які погано переносять пероральний прийом, МТ можна вводити внутрішньовенно. Внутрішньовенне введення рекомендується починати з 0,2 мг/кг на тиждень, збільшуючи дозу по 0,2 мг/кг через кожні 7 днів. При підвищенні дози МТ токсичність оцінюють через 6 днів після прийому препарату, а при досягненні кумулятивної дози 1500 мг показана біопсія печінки. Як і при лікуванні ГКС, дозу МТ слід знижувати поступово під контролем клінічних показників і рівня КФК. Існує дві схеми відміни МТ - по 1/4 від щотижневої дози або шляхом збільшення інтервалів між прийомом препарату спочатку до 2 тижнів, потім до 4.

Азатіоприн (АЗ) призначається в дозі 2 мг/кг. Лікувальна доза складає 100-150 мг/добу. Максимальний клініко-лабораторний ефект АЗ проявляється тільки через 6-9 місяців. Підтримуюча доза препарату складає 50 мг/добу; дозу знижують по 25 мг за тією ж схемою, що і метотрексат.

Алкілуючі похідні. Циклофосфамід (ЦФ) рідко ефективний при ДМ і ПМ, і його слід використовувати у хворих, резистентних до метотрексату і азатіоприну. У той же час S. Bombardieri і співавт. (1989) спостерігали клінічний ефект у хворих, резистентних до ГКС, на тлі лікування ЦФ в дозі 400 мг на тиждень. Є поодинокі повідомлення про ефективність хлорбутіну (4 мг/добу) у хворих ПМ/ ДМ, які до цього послідовно отримували високі дози кортикостероїдів, МТ, АЗ, пульс-терапію метилпреднізолоном без вираженого клінічного ефекту.

Новий напрям в фармакотерапії ПМ/ДМ пов'язано з використанням циклоспорину. Є відомості про успішне застосування циклоспорину у хворих як ювенільним дерматоміозитом, так і ПМ/ДМ дорослих. Застосовується циклоспорин у початковій дозі 5 мг/кг з наступним переводом на підтримуючу дозу 2-2,5 мг/кг. Показом є резистентність до комбінованої терапії преднізолоном і цитостатиками. На тлі лікування стійкий клініко-лабораторний ефект досягається в середньому через 3 місяці, що дозволяє повністю скасувати ГКС або знизити дозу ГКС на 50% і більше.

З'явилося повідомлення про використання для лікування ПМ/ДМ препарату FK-506-макролідного антибіотика, що володіє подібною до циклоспорину фармакологічною активністю. РК-506 був застосований у хворих, резистентних до ГКС та комбінованої цитотоксичної терапії. У всіх випадках протягом року спостереження був досягнутий хороший ефект (відновлення м'язової сили, нормалізація рівня КФК і можливість суттєвого зниження дози ГКС).

Згідно рекомендації А. Steinberg (1991), при неефективності метотрексату і азатіоприну окремо, можна спробувати провести комбіноване лікування двома препаратами. Є поодинокі повідомлення про ефективність поєднаної терапії МТ (7,5-15 мг/тиждень) і ЦФ (25-50 мг/добу), МТ (10 мг/тиждень) і хлорбутін (4-6 мг /добу) протягом 6 місяців, що призвела до відновлення м'язової сили і нормалізації рівня КФК.

Амінохінолінові препарати не мають істотного значення в лікуванні м'язового синдрому та інших системних проявів ПМ/ДМ. Проте є дані про їх ефективність щодо ураження шкіри при дерматоміозиті. Вони можуть бути використані у хворих при хронічному перебігу ДМ та ПМ при невисоких ступенях активності з метою зниження дози кортикостероїдів.

Внутрішньовенне введення високих доз імуноглобуліну розглядається як один з найбільш перспективних методів лікування широкого спектру аутоімунних захворювань, у тому числі ПМ/ДМ. Ефективність внутрішньовенного імуноглобуліну при ПМ/ДМ у хворих, які не відповідають на лікування ГКС, цитостатиками і плазмаферезом, є досить високою. Застосовується дві схеми введення імуноглобуліну: по 1 г/кг протягом 2 днів і по 0,5 г/кг протягом 4 днів щомісяця. Загальна тривалість лікування становить 3-4 місяці. Клінічне поліпшення розвивається, як правило, між 15-м і 30-м днем ​​після введення імуноглобуліну, що збігається зі зниженням рівня КФК на 50% і більше і навіть повної її нормалізації. Після 2-3 курсів відзначається значне поліпшення, яке дозволяє почати зниження дози кортикостероїдів. На тлі лікування іноді розвиваються диспепсії і головний біль. На жаль, лікування внутрішньовенним імуноглобуліном не позбавлене недоліків, до яких в першу чергу слід віднести досить короткочасний ефект, що триває близько 3 місяців, що вимагає повторного введення препарату.

Відомості про ефективність плазмаферезу і лімфоцитаферезу у хворих ПМ / ДМ суперечливі. Екстракорпоральне лікування, ймовірно, показано хворим важким ПМ/ДМ, резистентним до інших методів терапії. Лікування обов'язково необхідно поєднувати з застосуванням ГКС і цитотоксичних препаратів. Існують групи хворих ІВМ, у яких маються особливі показання для проведення екстракорпоральних процедур. До них можна віднести хворих, у яких поряд з важкою м'язовою патологією є виражені системні прояви, в першу чергу васкуліт, а також хворих з різноманітними перехресними синдромами. В останньому випадку показанням для екстракорпоральних процедур є не стільки ураження м'язів, скільки системна патологія.

НПЗП при активному ДМ (ПМ) неефективні і показані лише в якості підтримуючої, додаткової терапії при тривалому лікуванні захворювання або як компонент комплексної терапії хронічного ДМ (ПМ).

При появі кальцинатів проводять лікування колхіцином по 0,65 мг 2-3 рази на день, внутрішньовенно вводять Na ЕДТА, трилон Б місцево, іноді рекомендується видалення окремих кальцинатів.

У комплексне лікування хворих ДМ також входять повторні курси введення АТФ, кокарбоксилази, вітаміну Е; прозерин (у відновлювальний період), анаболічні стероїди (ретаболіл), особливо при тривалому використанні кортикостероїдів; симптоматична терапія.

При активному ДМ (гострому, підгострому) спочатку руховий режим обмежений, але вже незабаром при появі на тлі лікування чітких клінічних і лабораторних зрушень слід обережно, а потім і більш рішуче включати в комплекс заходів лікувальну фізкультуру з вправами для м'язів кінцівок (щоб уникнути контрактур), дихальних та інших уражених груп м'язів. Через 0,5-2 місяці лікування можливо також приєднання масажу, але не глибокого і не травмуючого тканини. При домінуванні процесів атрофії та фіброзу м'язів з розвитком контрактур лікувальна гімнастика, масаж, фізіотерапевтичні процедури (парафін, електрофорез гіалуронідази та ін.) є провідними в терапевтичному комплексі, можливо (при виключенні активності) застосування бальнеотерапії, курортного лікування.

В цілому схема ведення хворих ДМ і ПМ (Hardin J. et al., 1992; Oddis С. еt аl., 1989) представлена ​​на мал. 15.

Профілактика ДМ - в основному вторинна, що попереджає загострення та подальшу генералізацію процесу. Вона передбачає можливість ранньої діагностики захворювання з виключенням провокуючих факторів, своєчасне і активне лікування в стаціонарі, а потім в амбулаторних умовах, диспансерне спостереження, адекватну підтримуючу терапію, перехід на інвалідність або працевлаштування з обмеженням вантаження і виключенням алергизуючих факторів. В процесі диспансерного спостереження за хворими вирішуються питання вагітності, лікування осередкової та іншої інфекції, профорієнтації (для підлітків) та перепрофілізаціі, проведення реабілітаційних заходів. Слід врахувати що при інтеркурентних захворюваннях і оперативних втручаннях кортикостероїди не повинні відмінятися.

При цьому дуже важливе усунення алергизуючих факторів, фізичних і психічних перевантажень, охолодження та інших ситуацій, провокуючих загострення, що входить в поняття вторинної профілактики ДМ (ПМ).

Крім адекватного працевлаштування, необхідно продовжувати диспансерне спостереження хворих (огляд не менше 2 разів на рік за сприятливого перебігу).

Преднізолон (ПЗ) не менше 1 мг / кг 1-2 місяці в кілька прийомів

1-й етап

Нормалізація м'язової сили і КФК.

Ремісія 3-9 місяців:

• перевести на одноразовий прийом ПЗ в ранкові години;

•повільне зниження дози ПЗ

Неповна нормалізація м'язової сили, збільшення КФК:

• преднізолон 1,5-2 мг / кг (1-2 міс)

2-й етап

КФК в нормі.

Стероїдна міопатія

КФК підвищена:

• додати метотрексат

7,5-25 мг / тиждень всередину (1-2 міс)

Ремісія 9-24 місяців: • поступово скасувати преднізолон

• досліджувати КФК кожні 3 місяці

Нормалізація м'язової сили, КФК в нормі

Неповна нормалізація м'язової сили, КФК підвищена; ускладнення

3-й етап

Поступово

відмінити

цитостатики

Комбінована

цитостатична терапія

Ефект відсутня

Резистентна форма

Мал. 5.3.15. Алгоритм ведення хворих ДМ / ПМ

Для первинної профілактики ДМ в дитячому віці доцільно виділення і спостереження групи дітей, що мають підвищену чутливість до різних екзо- та ендогенних факторів. Вакцинація, як і введення поліглобулінів, переливання плазми, крові, лікування антибіотиками у цих дітей повинні виключатися або проводитися вкрай обережно.

В даний час тривале спостереження і лікування хворих ДМ (ПМ) за умови своєчасної діагностики та адекватної терапії дозволяють, згідно з даними М. А. Жанузакова і співавт. (1986), отримати стійку ремісію із збереженням працездатності у 40% і лікування - у 33,3% хворих.

У випадках пухлинного ДМ вирішальним є своєчасне виявлення і радикальне лікування основного захворювання (ДМ не є протипоказом до оперативного втручання).

Прогноз найбільш сприятливий у осіб, які захворіли у віці до 20 років, найбільш низьке виживання відзначене в старших вікових групах. При активних формах ДМ прогноз також визначають тривалість хвороби (до початку адекватної терапії), вираженість м'язових і вісцеральних проявів. Так, при наявності знерухомлення 5 - і 10-річна виживаємість складає 77% і 69%, а при збереженні обсягу рухів, необхідних для самообслуговування, 95% і 88% відповідно. При пухлинному ДМ вирішальним є оперативне втручання в поєднанні з лікуванням кортикостероїдами. Така тактика сприяє збереженню виживаємости через 5 і 10 років у цій категорії хворих на рівні 32% і 27% відповідно.

Причинами летальних наслідків у хворих ідіопатичним ДМ (ПМ) нерідко є ускладнення хвороби (найбільш часто гіпостатична і аспираційна пневмонія) або лікування, зміни загального стану (кахексія, дистрофія) чи внутрішніх органів (серця з розвитком серцевої недостатності та ін .). Нерідко летальний результат пов'язаний з приєднанням супутнього захворювання (інфекція та ін.) на тлі загального важкого стану хворого.

При гострому та підгострому перебігу ДМ (ПМ) хворих переводять на I або II групу інвалідності і лише через рік і більше при досягненні стійкого ефекту може обговорюватися питання про відновлення навчання або роботи (з зазначеними вище обмеженнями). При хронічному перебігу ДМ (ПМ) можливе збереження трудової активності за умови лікарського контролю та проведення необхідної терапії.