Основні причини вторинного синдрому бнс (по Kuritsky, 1997)

Причини вторинного синдрому БНС	Нозології
Вроджені аномалії	Спондилолістез, spina bifida
Травма	Переломи хребців, протрузія міжхребцевих дисків, пошкодження міжхребцевих дисків
Серонегативні спондилоартропатії	Анкілозуючий спондилоартрит, реактивні артрити, псоріатичний артрит, артрити при запальних захворюваннях кишечника (хвороба Крона, хвороба Уіпла, неспецифічний виразковий коліт)
Пухлини хребта	Злоякісні пухлини хребта, хондроми
Інфекції хребта	Туберкульоз, остеомієліт, епідуральний абсцес
Біль «слабкої постави»	-
Метаболічні захворювання	Остеопороз, остеомаляція, хвороба Педжета
Психічні захворювання	Депресія
Захворювання сечостатевих органів	Альгодисменорея, сечокам'яна хвороба, простатит, рак простати, опущення матки, міоми, ендометрит, аднексит, рак матки, ендометріоз, пухлини нирок
Проекційна біль при захворюваннях внутрішніх органів	Виразка або пухлина задньої стінки шлунка, запалення, кіста або пухлина підшлункової залози, аневризма черевного відділу аорти, пухлини, дівертікуліти, запалення товстої кишки

Синдром БНС може бути пов'язаний з сегментарною нестабільністю хребта, частіше зустрічається у жінок середнього віку, які страждають ожирінням і з хронічним болем в спині, вперше зазначеної під час вагітності. Наявність неврологічної симптоматики необов'язкова, вона може з'являтися при надлишкових рухах. При випрямленні після згинання при сегментарній нестабільності хребта відзначається різкий «рефлекторний» рух, обумовлений зворотнім рухом зміщеного хребця. Нерідко нестабільність зникає з віком при наростанні важкорухомості хребетного стовпа.

У 42% людей старших 50 років розвивається коксартроз, який на ранніх стадіях може імітувати клініку БНС. Болі в області суглоба зазвичай тупі, ниючі. Вони непостійні, посилюються після тривалої ходьби, носіння важких предметів, в холодну погоду і на початку руху після тривалого спокою (стартові болю). Зонами поширення болю, як правило, є пахова, клубова області та колінний суглоб. На тлі розвиваючогося процесу виникає відчуття скутості, важкорухомість, хрускіт в суглобі. При ходьбі відбувається зміщення тазу вгору і вперед, розвивається компенсаторний гіперлордоз хребта («кланяючася хода»).

При синдромі грушоподібного м'язу біль локалізується в області попереку і по ходу сідничного нерва, посилюється при внутрішній ротації стегна в тазостегновому суглобі і при приведенні стегна, пов'язана з натягом і спазмом грушоподібного м'язу. Для даного синдрому характерні перемежаюча кульгавість, вегетативно-трофічні розлади на гомілці і стопах з симптомами випадіння рухових і чутливих функцій сідничного нерва.

Необхідно зазначити, що БНС може бути єдиною клінічною ознакою пухлин хребта (первинних і метастатичних). При цьому біль не проходить в спокої, посилюється вночі і при перкусії. Крім злоякісних новоутворень хребта необхідно пам'ятати про доброякісні пухлини хребців (кісти, хондроми).

Пухлини іншої локалізації також є джерелом болю в спині. Так, наприклад, пухлина підшлункової залози, особливо хвоста або тіла, пухлина задньої стінки шлунка, гіпернефрома, рак простати часто сполучається з БНС.

Найбільш частою причиною хронічного перебігу БНС у жінок являються захворювання тазових органів: опущення матки, міоми, ендометрит, аднексит, рак матки, ендометріоз та ін. Швидкий початок інтенсивних болів у попереку вказує на можливість розриву або розшарування аневризми черевного відділу аорти. Такий діагноз може бути запідозрений у разі знаходження виявленого при обстеженні пульсуючого утворення в епі-або мезогастрит у осіб старших 50 років, які мають патологію серцево-судинної системи.

Нерідко причиною БНС є варикозне розширення вен таза. При цій патології біль частіше локалізується в крижах і посилюється при тривалому стоянні.

Однією з важливих причин болю в спині є остеопороз і його ускладнення - переломи хребта, нерідко зустрічаються у жінок в постменопаузальному періоді.

Серед причин вторинних БНС певне місце займають запальні захворювання хребта - серонегативні спондилоартропатії (ССА) [1].

Найчастіше БНС має механічний характер і проходить протягом від декількох днів до 1-2 місяців.

Наведені нижче ознаки свідчать про вторинний характер БНС:

• біль, не слабшає при зміні положення тіла і зменшується у спокої або проходить при положенні пацієнта на спині із зігнутими ногами (інфекції, туберкульоз, остеомієліт, пухлини, пошкодження кісток);

• лихоманка, озноби (септичний дисцит, епідуральний абсцес);

• лихоманка, схуднення (хронічні інфекції, злоякісна пухлина, метастази);

• пацієнт «корчиться» від болю (аневризма аорти, ниркова коліка);

• нічні болі (неопластичний процес, виразка шлунка або дванадцятипалої кишки);

• біль, що підсилюється при ходьбі і розгинанні хребта, ірадуюча в ноги і зменшується при нахилі вперед в положенні сидячи (здавлення спинного мозку);

• біль і скутість (тривалістю більше 30 хв.), що підсилюється вранці у пацієнта молодшого 40 років (спондилоартропатія);

• двостороння іррадіація болю (пухлина, грижа міжхребцевого диску, спондилоартропатія);

• наявність неврологічної симптоматики: порушення рухів і чутливості, порушення функції сечового міхура, симптом Бабінського, клонус стопи (здавлення нервового корінця, пухлина, грижа міжхребцевого диску);

• біль, що триває більше двох місяців.

При клінічному обстеженні лікареві необхідно встановити не тільки тип, характер і локалізацію болю, а й чинники, які провокують (кашель, рух і т. д.) і послаблюють його в положенні лежачи. Необхідно враховувати також анамнез (травма), початок болю (гострий, поступовий), тривалість болю, іррадіація болю, тривалість ранкової скутості у хребті, порушення загального самопочуття пацієнта (схуднення, лихоманка, скарги з боку внутрішніх органів). При огляді можливо виявити надмірний поперековий лордоз або згладженість фізіологічних вигинів хребта (доскоподібна спина) - характерні для ССА; згорбленість, яка передбачає вроджені аномалії або переломи хребта в минулому; сколіоз; аномалії тазового скелету; асиметричність паравертебральних і сідничних м'язів. Локальна болючість при пальпації може бути обумовлена ​​спазмом м'язів в області ураження хребта або крижово-клубових зчленувань. При пальпації остистих відростків звертають увагу на їх рухливість в бічному (перелом) або переднєзадньому напрямку. Ступеневе розташування остистих відростків може бути ознакою спондилолістезу. Обмеження рухливості в поперековому відділі хребта визначається за допомогою функціональних хребетних проб - Шобера, Томаєра та ін. Для виявлення запального ураження ілеосакральних зчленувань використовуються проби Кушелевського і Макарова. Для уражень нервових корінців і сідничного нерва характерне посилення болю після проби Вальсальви (при напруженні, кашлі або чиханні) і при піднятті витягнутої ноги, а також зниження рефлексів і розлади чутливості. При ішіасі біль поширюються по ходу сідничного нерва, найчастіше по сідниці і задній стороні стегна і гомілки. Вони можуть супроводжувати болів в нижній частині спини, але можуть з'являтися і ізольовано.

Для об'єктивізації стану хворих з БНС використовуються рекомендовані ВООЗ опитувальники (оцінка болю за ВАШ, опитувальник Освестрі, індекс фізичної непрацездатності Ваделя та ін.)

Лабораторні та інструментальні методи обстеження хворих з БНС

Клінічний аналіз крові призначається хворим з підозрою на вторинний характер БНС (підвищення ШОЕ, анемія - ознаки запального процесу в хребті, онкопатології, інфекції). В біохімічних аналізах крові звертається увага на рівень кальцію, фосфору, лужної фосфатази (для виключення остеопорозу, онкопатології); СРБ, фібриногену, білкових фракцій, які є показниками запального процесу. Для виключення ССА проводиться дослідження РНГА з ієрсиніозним, сальмонельозним, псевдотуберкульозним антигеном, ПЛР до хламідій, НLА-В27. При підозрі на рак передміхурової залози досліджується простатспецифічний антиген. Туберкулінові проби проводяться при ознаках туберкульозного характеру ураження хребта при хронічному запальному синдромі БНС.

Проводиться дослідження загального аналізу сечі для виявлення запального процесу в сечовивідних шляхах.

Показаннями до рентгенологічного обстеження хворих з БНС являються:

• гострий початок болю у пацієнта молодшого 15 років і старшого 50 років без даних про травму в анамнезі;

• біль в спині після травми;

• біль, не зменшується в положенні лежачи;

• підозра на об'ємний процес і метастази (пухлини передміхурової залози, рак яєчників, молочної залози, нирок, легенів, щитовидної залози).

Рентгенографія хребта проводиться в прямій і бічній проекціях. Функціональні рентгенологічні дослідження (у стані максимально згинання та розгинання) дозволяють виявити нестабільність хребтово-рухового сегмента, а також ранні ознаки дегенеративно-дистрофічного ураження хребта.

Р ентгенографія хребта повинна проводитися всім хворим з БНС, які направляються на мануальну терапію, масаж і фізіотерапевтичне лікування.

Комп'ютерна томографія (КТ) виявляє патологію кісткової тканини, дозволяє діагностувати грижі диска, стеноз хребтового каналу.

При підозрі на пухлини, грижі диска, стеноз хребтового каналу, патологію оболонок спинного мозку проводиться магнітно-резонансна томографія (МРТ), яка на відміну від КТ дозволяє отримати зображення в будь-якій проекції. Метод має найбільшу чутливість (93%) і специфічність (92%).

Денситометрія при БНС показана:

• хворим старшим 50 років з болями в спині хронічного характеру;

• жінкам у ранньому постменопаузальному періоді і після видалення яєчників;

• хворим, які приймають глюкокортикостероїди, тиреоїдні препарати, антациди, протисудомні засоби;

• пацієнтам з переломами (в анамнезі);

• всім хворим, які отримують медикаментозне лікування з приводу остеопорозу.

Радіоізотопна остеосцинтіграфія проводиться хворим з БНС і пухлинними процесами, для виявлення метастатичного ураження кісток і хребта. Мієлографія проводиться при підозрі на здавлення спинного мозку або кінського хвоста. Діагностичний алгоритм обстеження при БНС представлений на мал.3.

БНС

Збір скарг, анамнезу, об’єктивний огляд, огляд невропатолога

Відсутність неврологічної патології при огляді

Виявлення неврологічної патології або змін при об'єктивному обстеженні

Рентгенографія попереково-крижового відділу хребта у двох проекціях

Провести КТ або МРТ

Відсутність рентгенологічних змін

Рентгенологічні знахідки:

• метаболічні захворювання кісток (остеопороз та ін);

• хвороба Педжета;

• остеохондроз;

• компресійні переломи;

• анкілозуючий спондилолістез;

• первинні пухлини хребта;

• метастази в хребет;

• туберкульозна деструкція хребців

Відсутність

патологічних

змін:

• відображені болю при захворюваннях внутрішніх органів;

• розтягування м'язів, зв'язкового апарату, крижово-клубового зчленування

Виявлення

патологічних

змін:

• аневризма черевного відділу аорти;

• грижа диска;

• компресійний перелом хребта;

• пухлини хребта;

• епідуральний абсцес поперекового відділу хребта

Провести мануальне дослідження тазових органів (ректальне, вагінальне)

Відсутність змін

Виявлення патології:

• простатит;

• ендометріоз;

• пухлини тазових органів;

• інфекції (абсцес, цервіцит) Вагітність

Повторне обстеження при тривалих болях

Провести КТ або МРТ

Виявлення патологічних змін:

• остеомієліт;

• туберкульоз;

• мікоз;

• сифіліс;

• ретроперитонеальний абсцес;

• грижа міжхребцевого диска;

• стеноз хребетного каналу

Відсутність патології

Оцінити ШОЕ

ШОЕ підвищена:

• серонегативні спондилоартропатії;

• туберкульоз хребта;

• пухлини;

• запальні захворювання

ШОЕ нормальна -

первинний синдром БНС

Скорочення:

КТ-компютерна томографія

МРТ–магнітно-резонансна томографія

ШОЕ-швидкість осідання еритроцитів

Мал. 3. Діагностичний алгоритм обстеження при болю у нижній частині спини

(Consilium medicum. 2000. Т. 2. № 12)

У комплекс обстеження хворих з БНС за показаннями входять оглядова рентгенограма легенів, УЗД органів черевної порожнини і малого тазу, ректороманоскопія, фіброгастродуоденоскопія, іригоскопія, внутрішньовенна урографія. Всі хворі повинні бути оглянуті невропатологом. У жінок обов'язковий огляд гінеколога, у чоловіків - уролога.

Лікування БНС проводиться з урахуванням форми захворювання і варіанту його перебігу. У гострому періоді рекомендується проводити лікування вдома або при вираженому больовому синдромі в стаціонарі, не примушуючи пацієнта відвідувати поліклініку заради ін'єкцій або фізіотерапії. Зразкові схеми лікування хворих з БНС представлені в табл.3.

Таблиця 3

Схема лікування гострого і загострення хронічного

первинного синдрому БНС

Гострий період первинного синдрому БНС	Після ліквідації гострого періоду первинного синдрому БНС
Ліжковий режим (тверда поверхня) на 2-5 днів Холод(в перші 2-3 дня на протязі 10-20хв.,кожні 2год.) потім легке сухе тепло НПЗП:в/м(3дня); диклофенак натрію 3,0мл, моваліс 1,5мл/добу; per os: диклофенак 150мг/добу, моваліс 15 мг/добу,лорноксикам 16мг/добу, аертал 200мг/добу – тривало до ліквідації больового синдрому Трамадола гідрохлорид (при неефективності чи наявності побічних ефектів НПЗП) – 300мг на добу Міорексанти: сирдалуд 4-8мг 2 рази/добу, мідокалм до 450мг/добу в 3 прийоми При відсутності ефекту – комбіновані препарати: амебне(дексаметазон, фенілбутазон, віт.В12) – 1 ін’єкція у готовому шприці, в/м, №3 через день Паравертебральна блокада 0,5% р-ном новокаїну Локальна терапія мазевими і селевими формами НПЗП: фіналгель, фастум-гель, диклофенак гель, гель «Піроксикам» і ін. Транквілізатори: діазепам 10-30мг/добу, 2 тижні	Судинні препарати: вінпоцетин, пентоксифілін, ксантинолу нікотинат Ін’єкційні введення вітамінів групи В: В1, В6, В12 по 2,0мл 10днів Хондропротектори: структур, Дона, алфлутоп, артра, хандра ЛФК Мануальна терапія Масаж Голкорефлексотерапія Фізіотерапія (магнітотерапія, електрофорез, фонофорез) Ванни, болотолікування, підводні і сухі витяжіння
Загострення хронічного реп винного синдрому БНС	Після ліквідації загострення хронічного первинного синдрому БНС
НПЗП: в/м (3дня); диклофенак натрію 3,0мл, моваліс 1,5мл/добу; per os: диклофенак 150мг/добу, моваліс 15 мг/добу, лорноксикам 16мг/добу, аертал 200мг/добу – тривало до ліквідації больового синдрому Трамадола гідрохлорид (при неефективності чи наявності побічних ефектів НПЗП) – 300мг на добу Міорексанти: сирдалуд 4-8мг 2 рази/добу, мідокалм до 450мг/добу в 3 прийоми При відсутності ефекту – комбіновані препарати: амебне(дексаметазон, фенілбутазон, віт.В12) – 1 ін’єкція у готовому шприці, в/м, №3 через день Локальна терапія мазевими і селевими формами НПЗП: фіналгель, фастум-гель, диклофенак гель, гель «Піроксикам» і ін. Транквілізатори: діазепам 10-30мг/добу, 2 тижні Антидепресанти (при рецидивуючій наполегливій хронічній БНС): амітриптилін, флуоксетин – не менше 6 тижнів	НПЗП per os (при посилені больового синдрому) з групи селективних ЦОГ-2: моваліс, німесіл, найз, целебрекс і ін. Судинні препарати: вінпоцетин, пентоксифілін, ксантинолу нікотинат Ін’єкційні введення вітамінів групи В: В1, В6, В12 по 2,0мл 10днів Хондропротектори: структур, Дона, алфлутоп, артра, хандра Постізомерична релаксація ЛФК Мануальна терапія Масаж Голкорефлексотерапія Фізіотерапія (магнітотерапія, електрофорез, фонофорез) Ванни, болотолікування, підводні і сухі витяжіння Навчання хворого руховому стереотипу Корекція психологічного статусу Вирішення питання про необхідність хірургічної декомпресії

При виникненні БНС рекомендується:

• усунення основної причини, що призвела до БНС;

• постільний режим (спокій) протягом декількох днів (від 2 до 5 днів);

• носіння фіксуючого корсета в гострий період, а в подальшому - тільки при необхідності.

Медикаментозна терапія нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) повинна включатися в лікування хворих з БНС з перших днів захворювання. У гострому періоді БНС показано внутрішньом'язове введення НПЗП (диклофенак натрію, кетонал, моваліс) протягом трьох днів з подальшим переходом на пероральну терапію. При гострому перебігу БНС показано призначення калієвої солі диклофенаку, ібупрофену, кетонал-ретард та ін. Для тривалої терапії хронічної БНС віддається перевага призначенню селективних інгібіторів ЦОГ-2 (моваліс, найз, німесіл, целебрекс), що мають найменше число побічних ефектів.

При відсутності ефекту від максимальних доз НПЗП, а також наявності побічних ефектів на тлі їх застосування показано призначення трамадолу, що є опіоїдним анальгетиком. Разова доза (краплі або капсули) повинна становити 50 мг. У кожному конкретному випадку доза трамадолу може бути збільшена до 200 мг 2 рази на добу.

У зв'язку з тим що в генезі больового синдрому БНС велику роль відіграє м'язовий спазм, патогенетично обґрунтованим є включення в терапію міорелаксантів. Застосування міорелаксантів при БНС дозволяє зменшити потребу в НПЗП. Серед міорелаксантів центральної дії добре зарекомендував себе толперідон (мідокалм), Максимальна доза якого при БНС може скласти 450 мг/добу в 2 прийоми; ефективне використання тизанідину (сирдалуд) по 4-8 мг 2 рази на добу протягом 10-14 днів .

У хворих з БНС, пов'язаними з розвитком остеопоротичних переломів хребта, ефективним є застосування кальцитоніну лосося {міакальціку), що має поряд з антирезорбтивним ефектом виражену аналгетичну активність.

При відсутності ефекту від НПЗП та міорелаксантів при наполегливому больовому синдромі можливо призначення комбінованих препаратів - амбене (дексаметазон, фенілбутазон, вітамін В₁₂). Препарат призначений для внутрішньом'язового введення і випускається в готових шприцах. Препарат вводиться в/м - 1 ін'єкція на добу щодня або через день, 3 ін'єкції на курс.

При неефективності терапії (після виключення інфекції, пухлини, ерозії кістки, остеопорозу і деяких інших захворювань) рекомендується епідуральне введення глюкокортикостероїдів та/або анестетиків (10-20 мл 0,5% розчину новокаїну і 1,0 мл бетаметазону або тріамсінолону).

Для підвищення ефективності боротьби з болем рекомендується використовувати транквілізатори з вираженим м'язово-релаксуючим ефектом: діазепам 10-30 мг/добу протягом 14 днів з поступовим зниженням дози.

При рецидивуючому або хронічному синдромі БНС показано призначення антидепресантів: амітриптилін, міансерін, флуоксетин - на термін не менше 6 тижнів.

Важливим елементом у лікуванні БНС є локальна терапія - використовуються мазеві, кремові та гелеві форми НПЗП, добре проникаючі в підшкірно-жирову клітковину, м'язи, зв'язки, що мають анальгетичний, протизапальний, протинабряковий ефект. У гострому періоді БНС при спондилоартрозі ефективний «Фіналгон», що має подразливий, судинорозширювальний ефект, фіналгель та ін. Ефективні для тривалого застосування: фастум-гель, диклофенак гель та ін.

При лікуванні БНС, пов'язаних з остеохондрозом хребта і спондилоартрозом, перспективними залишаються хондропротектори. Численними дослідженнями показана висока симптом-модифікуюча активність хондроітин сульфату (структуму), Дони, алфлутопа, артри і ін. [5, 7, 8, 12].

При стиханні гострого болю в програму лікування включають вітамінотерапію (вітаміни групи В і С), судинні препарати: вінпоцетин, пентоксифілін, цинаризин, похідні нікотинової кислоти. Поліпшенню венозного відтоку сприяють амінофілін, есцин, троксерутин [3].

Після усунення гострого болю широко застосовують програми реабілітації: мануальну терапію, точковий масаж, голкорефлексотерапію, фізіотерапію, болотолікування, сухе і підводне витяжіння, ЛФК. Протипоказаннями для проведення мануальної терапії та витяжіння є виражені спондильоз та остеопороз, нестабільність хребцево-рухового сегмента зі спондилолістезом [3].

При неефективності медикаментозної терапії БНС вирішується питання про хірургічне лікування. Найбільш частими показаннями для хірургічного лікування БНС є грижі диска і стеноз хребетного каналу.

Рекомендована література

1. Бєлєнький А. Г., Насонов Е. Л. Дорсалгії при запальних захворюваннях хребта. / / Російський медичний журнал. 2003. Т. 11. № 7. - С. 379-381.

2. Бєлєнький А. Г. Дорсалгії при дегенеративних захворюваннях хребта. / / Російський медичний журнал. 2002. Т. 10. № 22. - С. 1003-1005.

3. Вознесенська Т. Г. Люмбоішіалгія. / / Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 5. - С. 205-208.

4. Насонов Е. Л, Насонова В. А. Фармакотерапія болю: погляд ревматолога / / Consilium medicum. 2000. Т. 2. № 12. - С. 509-513.

5. Насонов Е. Л, Алексєєва Л І. Хондроітин сульфат (структум) при лікуванні остеоартрозу: патогенетичне обґрунтування та клінічна ефективність / / В кн.: Нові перспективи лікування остеоартрозу. - М., 2002. - С. 2-4.

6. Недзведь Г. К. Фактори ризику та ймовірність виникнення неврологічних проявів поперекового остеохондрозу (принципи первинної профілактики) / Методичні рекомендації. - Мінськ, 1998. - 18 с.

7. Шостак Н. А. Сучасні підходи до терапії болю в нижній частині спини / / Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 8. - С. 457-461.

8. Шостак Н. А., Аксьонова А. В., Правдюк Н. Г. та ін. Болі в спині при остеохондрозі хребта - перспективи лікування. / / В кн.: Нові перспективи лікування остеоартрозу. - М., 2002. -С. 14-16.

9. Bigos S. J., Davis G. E. Scientific basis for recommendation to eldery limited by low back symptoms/ / Clin. Geriatr. 1999. 7 (7). - Р. 41-53.

10. Gunnar В. J. Andersson. Epidemiology of Low back pain / / Acta Orthop. Scand.(Supl. 281). 1998. Vol. 69. - Р. 28-31

11. Нарреу F., Wiseman А., Naylor А. Biochemical aspects of intervertebral discs in agan and disease / / In Jayson M. ed. Lumbar Spine and Back Pain.-New York, Grune Strantton, 1976:318.

12. Kyntsky L. Comprehensive therapy, 1997, 23 (5). - Р. 332-336.