Остеохондропатія грудинного кінця ключиці

Захворювання зустрічається не часто, переважно у дітей і підлітків. Хворі скаржаться на болі в області грудиноключичного зчленування. При об'єктивному обстеженні визначається припухлість, потовщення дистального відділу ключиці, болючість при пальпації в цій області. Діагноз підтверджується результатами рентгенологічного дослідження - на рентгенограмах виявляється розширення грудинного відділу ключиці, іноді зміна структури кістки (осифікація).

Лікування консервативне, включає обмеження фізичних навантажень на верхню кінцівку, призначення фізіотерапевтичних процедур і лікувальної фізкультури.

Остеохондропатія головки стегнової кістки (хвороба Легга-Кальве-Пертеса)

Остеохондропатія головки стегнової кістки була описана незалежно один від одного A. Legg (США),J. Calve (Франція) і G. Perthes (Німеччина), у зв'язку з чим захворювання отримало ще одну поширену назву – хвороба Легга-Кальве-Пертеса.

Остеохондропатія головки стегнової кістки зазвичай зустрічається у дітей у віці 5-10 років, причому хлопчики хворіють у 5 разів частіше, ніж дівчата. Найчастіше уражається правий тазостегновий суглоб, можливий і двосторонній процес. Провокуючими факторами є функціональне перевантаження нижніх кінцівок у дітей на тлі швидкого зростання, мікротравм, порушення мікроциркуляції, а також переохолоджень і частих вогнищевих інфекцій. У розвитку захворювання виділяють п'ять стадій:

I - початкова, що характеризується асептичним некрозом губчастої

речовини епіфіза стегнової кістки;

II - ущільнення та деформації епіфіза;

III - фрагментації;

IV - репарації;

V - відновлення.

Клінічно захворювання в початковому періоді проявляється больовим синдромом в нижній кінцівці без певної локалізації, потім появляються болі в тазостегновому суглобі, ірадиюючі в область колінного суглоба, непостійна кульгавість, що підсилюється при фізичних навантаженнях. Кульгавість в початковій стадії захворювання є результатом болю і контрактури суглоба, яка розвинулася в подальшому - підвивиху стегна і слабкості сідничних м'язів.

Об'єктивно визначається біль при пальпації в області шийки стегна, обмеження рухів в тазостегновому суглобі, особливо відведення та ротація, в подальшому розвивається зовнішньо-ротаційна і згинально-привідна контрактура стегна, що супроводжується укороченням кінцівки і атрофією м'язів стегна і сідничної області. При прогресуванні захворювання можливий розвиток деформації головки стегнової кістки та розвиток картини коксартрозу з вираженим больовим синдромом і порушенням функції тазостегнового суглобу.

У діагностиці хвороби Легга-Кальве-Пертеса важливе місце займають рентгенологічні методи дослідження. На рентгенограмах тазостегнових суглобів в I стадії захворювання зміни відсутні або може визначатися помірне розширення суглобової щілини, остеопороз кісток тазостегнового суглобу, шийки стегна, сплощення сферичного контуру епіфіза, можлива поява вогнищ деструкції в параепіфізарній зоні шийки стегнової кістки. У II стадії захворювання головка стегнової кістки втрачає характерну трабекулярну структуру, стає остеопоротичною, кісткові балки імпресуються. Відзначається розширення суглобової щілини кульшового суглобу, епіфіз головки стегнової кістки ущільнюється, склерозується і деформується. У III стадії визначається фрагментація епіфіза та утворення кіст в шийці стегнової кістки, розширення суглобної щілини з одночасним сплощенням вертлужної западини. IV стадія (репаративна) характеризується зникненням секвестрів і поступовим звуженням суглобової щілини. У V стадії спостерігається відновлення структури і форми головки стегнової кістки, проте при вираженому вкороченні і розширенні шийки стегнової кістки нерідко формується підвивих стегна, який може призводити до розвитку раннього вторинного коксартрозу.

З додаткових інструментальних методів обстеження рекомендується виконання магнітно-резонансної томографії кульшового суглобу (у багатьох випадках виявляються початкові прояви остеохондропатії головки стегнової кістки, що не візуалізуються рентгенологічно), денситометрії (визначається зменшення швидкості проходження ультразвукової хвилі по ураженій кістці ), а також флебографії (дозволяє діагностувати порушення венозного відтоку в області кульшового суглобу).

Диференціальний діагноз остеохондропатії головки стегнової кістки проводять з туберкульозним кокситом, епіфізарним остеомієлітом, асептичним некрозом голівки стегнової кістки, а також синовітом тазостегнового суглобу, який може розвиватися у дітей після перенесеної респіраторної інфекції.

Туберкульозний коксит супроводжується інтоксикацією організму: немотивована загальною слабкістю, нездужанням, зниженням апетиту, розвитком анемії, підвищенням загальної та місцевої температури, вираженої пітливості, збільшенням пахових лімфатичних вузлів та ін. Болі в тазостегновому суглобі зазвичай постійні і іррадиюють в колінний суглоб. Хворий кульгає, не може наступати на кінчики пальців; болі посилюються при натисканні на головку та шийку стегна при осьовому навантаженні на тазостегновий суглоб. Розвиваються м'язові контрактури, які призводять до вимушеного положення стегна в положенні згинання, приведення і внутрішньої ротації.

При об'єктивному дослідженні визначається запальний інфільтрат м'яких тканин в області ураженого суглоба (абсцес, флегмона), іноді з утворенням нориць. Розвиваються трофічні зміни шкіри, гіпотонія і атрофія м'язів стегна, сідниць і гомілки. В аналізах крові виявляють лейкоцитоз, лімфоцитоз, прискорення ШОЕ, позитивні специфічні проби на туберкульоз.

При туберкульозному ураженні вогнища деструкції, які виявляються на рентгенограмах, розташовуються переважно в стінці вертлужної впадини або шийці стегнової кістки з тенденцією до поширення на епіфіз і суглобовий хрящ. Вже в початковому періоді захворювання виявляється остеопороз кісток, що утворюють кульшовий суглоб, відзначається звуження суглобової щілини, при цьому вона стає нерівною. Виняток становлять синовіальні форми туберкульозного кокситу, коли суглобова щілина розширюється через набряк суглобового хряща і синовіального випоту. Деструкція кісткової тканини шийки і головки стегнової кістки, а також стінки вертлужної западини при неадекватній терапії може призвести до їх повного руйнування. Остеопороз і атрофія кісток виявляються не тільки в активній стадії захворювання, а й ще тривалий час після повної ліквідації місцевого туберкульозного вогнища.

Епіфізарна форма остеомієліту найбільш часто розвивається в дитячому віці, нерідко пов'язана із застосуванням антибіотиків і характеризується торпідним перебігом. Патологічний процес в епіфізі в деяких випадках може ускладнюватися обширним некрозом спонгіозного шару голівки стегнової кістки.

Початок захворювання, як правило, гострий з підвищенням температури тіла і появою болю в ураженій ділянці кістки. У міру прогресування патологічного процесу розвиваються м'язові контрактури, які носять рефлекторний характер і протікають з реактивним набряком навколишніх тканин і збільшенням пахових лімфатичних вузлів. Навантаження на кінцівку викликає посилення болю в тазостегновому суглобі. Дренаж запального вогнища з дослідженням кісткової тканини, секвестрів і гнійного відокремлюваного дає можливість підтвердити діагноз остеомієліту.

При асептичному некрозі головки стегнової кістки вогнища деструкції, що визначаються рентгенологічно, локалізуються, як правило, у верхнє ¬ зовнішніх її відділах, що зазнають максимального навантаження. Відносно рідко вогнища ураження поширюються на всю головку та шийку стегна. Зміни кісткової структури в прилеглих до вогнищ деструкції ділянках стегнової кістки і вертлужної западини відбуваються досить повільно (протягом 1,5-2 років). Захворювання, як правило, носить ідіопатичний характер або виникає вдруге на тлі поточного васкуліту.

Лікування. З метою підвищення ефективності терапії та проведення медико-соціальної реабілітації хворих дітей доцільно направляти в спеціалізовані санаторії, де їм забезпечується найбільш сприятливий режим, адекватна терапія, раціональне харчування і можливість продовження навчання.

Основними методами лікування даної форми патології є обмеження фізичних навантажень на уражену кінцівку, поліпшення і відновлення кровообігу в області кульшового суглобу і в ураженій кінцівці, стимулювання процесів розсмоктування вогнищ некрозу і процесів кісткоутворення, збереження функції суглобу, підтримання фізіологічного тонусу м'язів кінцівки. Повне розвантаження кінцівки слід призначати негайно після встановлення діагнозу, що дозволяє зберегти форму головки стегнової кістки. Разом з тим розвантаження не повинно повністю виключати рухи в суглобі, у зв'язку з чим для зміцнення м'язів тазостегнового суглобу і всієї нижньої кінцівки хворим призначають лікувальну фізкультуру, плавання в басейні, масаж. Крім того, пацієнтам рекомендують ходьбу на милицях з мінімальним навантаженням на уражену ногу.

Фармакотерапія в комплексному лікуванні хвороби Легга-Кальве-Пертеса займає важливе місце, забезпечуючи насамперед нормалізацію процесів мікроциркуляції в ураженій кінцівці, а також стимулювання регенеративних процесів, в тому числі і остеогенезу. Використовують судинно-розширюючі засоби (нікотинова кислота, но-шпа, нікошпан, аскорбінова кислота та ін..), комплекси вітамінів групи В, С, D, антиагреганти (трентал, курантил), системну ензимотерапію (вобензим, флогензим).

З фізіотерапевтичних методів найбільш широко застосовується УВЧ (12-15 сеансів на курс), ультрафіолетове опромінення кінцівки в еритемних дозах, електрофорез і фонофорез йод-вміских препаратів, прискорюючих розсмоктування некротичних тканин, діатермія, в стадіях відновлення - електрофорез хлориду кальцію і препаратів, що містять фосфор, парафінові й озокеритові аплікації з температурою 35-38°С, лікувальні грязі, гарячі ванни і укутування.

Лікувальну фізкультуру призначають відразу після встановлення діагнозу, використовуючи поетапно різні комплекси вправ, виключаючи при цьому навантаження на уражену кінцівку. Масаж ураженої кінцівки, спрямований на поліпшення мікроциркуляції, проводять у всіх стадіях захворювання, при цьому при підвищеному тонусі м'язів призначають розслаблюючий масаж, при гіпотонусі - тонізуючий. Хворим показано також бальнео- і болотолікування в спеціалізованих санаторіях.

Загальна тривалість консервативного лікування хворих з остеохондропатією головки стегнової кістки становить від 2 до 6 років, при цьому тривалість і результати терапії знаходяться в прямій залежності від віку дитини та стадії захворювання: чим менший вік і чим раніше почате лікування, тим кращі результати.

В даний час при необхідності використовуються й оперативні методи лікування з метою поліпшення васкуляризації ураженої ділянки кісти, усунення м'язових контрактур і зменшення навантаження на суглобові поверхні, а також коригуючі і відновні операції, в тому числі і артродез кульшового суглоба. Показанням до хірургічного лікування є відсутність ефекту від проведеної консервативної терапії, а також значна деформація шийки стегна. Оперативні методи лікування проводяться приблизно у 5-15% хворих.

Прогноз. При своєчасному і систематичному лікуванні може спостерігатися повне одужання, головка стегна знову набуває нормальну форму, рухливість суглоба відновлюється. Однак у багатьох випадках зберігаються обмеження рухів в суглобі різного ступеня вираженості, головним чином відведення стегна. Однак такі обмеження, як правило, функціонально мало значущі, і хворі повністю зберігають працездатність.