Поширеність основних клінічних синдромів змішаного захворювання сполучної тканини, в %

Клінічні ознаки	Sharp	Rosenthal	Farber	Насонова В.О.
Синдром Рейно	85	75	85	92
Артралгія (артрит)	100	95	85	96
Набряк кистей	66	88	62	80
Міалгії	63	48	54	65
Лихоманка	33	55	31	-
Поліаденія	39	30	15	38
Синдром Шегрена	7	10	23	71
Ураження нирок	5	10	15	50
Ураження стравоходу	67	15	46	60
Ураження легень	67	-	-	53
Ураження нервової системи	10	13	8	11

Як видно з табл. 13, найбільш часто зустрічається суглобової синдром. Він може бути представлений у вигляді артралгій або нестійкого мігруючого поліартриту. У 3/4 хворих відзначається явний артрит. У ряді випадків може спостерігатися артрит, що нагадує ураження суглобів при ревматоїдному артриті. Однак, на відміну від останнього, істинно прогресуюче ураження суглобного хряща і епіфізів кісток спостерігається рідко. Процес, як правило, обмежується поодинокими поверхневими ерозіями. Найбільш часто уражаються п'ясно-фалангові, проксимальні міжфалангові і променезап'ясткові суглоби. Частіше зустрічається щільна припухлість згиначів пальців рук, пов'язана з долонним теносиновітом. Зрідка можуть спостерігатися аваскулярні некрози головок стегнових кісток, початкові ознаки остеолізу нігтьових фаланг пальців рук, а також при рентгенологічному дослідженні - дрібні грудочки кальцію в м'яких тканинах кінцівок (синдром Тіб'ержа-Вейссенбаха) - ознаки, характерні для ССД.

Другою за частотою і ранньою ознакою захворювання є синдром Рейно. Він може передувати іншим проявам захворювання за декілька місяців або років. Лише у половини хворих він характеризується типовими дво- або трифазними змінами кольору кінцівок і зберігається на всьому протязі хвороби. В інших випадках синдром Рейно протікає стерто і вкрай рідко веде до розвитку некрозів або виразок. Можливий повний зворотний його розвиток через 2-4 роки від початку захворювання.

М'язовий синдром протікає у вигляді як минущих міозитів, так і вираженого поліміозиту з типовим ураженням проксимальних м’язових груп, їх спонтанною або пальпаторною болючістю і слабкістю, що супроводжуються підвищенням рівня креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази і альдолази плазми крові. Для м'язового синдрому характерно швидке купування його клінічних та лабораторних проявів при призначенні глюкокортикостероїдів. Електроміографічне дослідження виявляє типові для запального міозиту зміни. При біопсії виявляють дегенерацію м'язових волокон, периваскулярну і інтерстиціальну інфільтрацію плазматичними клітинами і лімфоцитами. Навіть при слабко вираженій м'язової слабкості гістохімічний та імунологічний аналіз виявляє перифасціальну атрофію, відкладення імуноглобулінів в незмінених судинах, фібрилах, навколо або в саркоплазматичній мембрані або в перимізіальній судинній тканині. В результаті тривалого спостереження за хворими ЗЗСТ встановлено, що майже у 40% з них поліміозит може бути причиною летального результату.

Шкірний синдром характеризується поліморфізмом, поєднанням специфічних і неспецифічних ознак різних системних захворювань. Майже у 2/3 хворих ЗЗСТ спостерігається набряклість кистей рук, в результаті чого пальці часто мають «сосископодібний» вигляд, шкіра при цьому напружена і потовщена, що нерідко є приводом для постановки діагнозу ССД. Однак, на відміну від останньої, стадія дифузного набряку при ЗЗСТ рідко завершується індурацією і атрофією шкіри зі стійкими згинальними контрактурами.

При біопсії шкіри виявляються зміни у вигляді вираженого набряку і збільшеного вмісту колагену. У рідкісних випадках зустрічаються виразки на кінчиках пальців рук або розвиток гангрени кінцевої фаланги. У 40% хворих відзначаються вовчакоподібні висипання, включаючи висипання на вилицях, дифузну, не залишаючу рубців еритематозний висип, а також хронічні рубцюючіся дискоїдні ураження. З інших шкірних проявів можна зазначити алопецію, області гіпер- і гіпопігментації, навколонігтьові телеангіектазії, телеангіектазії на кистях рук і обличчі. У ряду хворих може спостерігатися характерний для дерматоміозиту періорбітальний набряк з фіолетовим забарвленням вік і еритематозні плями над суглобами рук, ліктьові і колінні суглобами. Важкі некротичні та виразкові зміни шкіри зустрічаються виключно рідко. У таких хворих відзначаються відкладення імуноглобулінів в дермально-епідермальній зоні.

Ураження стравоходу при ЗЗСТ зустрічаються часто, однак в 80% випадків вони носять характер дисфункції і в 70% випадків не викликають будь-яких скарг. Ці дисфункції діагностуються за допомогою рентгенологічних або спеціальних методик (езофагоманометрії). Зазвичай виявляється зменшення амплітуди перистальтики в дистальних 2/3 стравоходу і зменшений тиск сфінктера стравоходу. Рефлюкс-езофагіт іноді призводить до утворення виразки і стриктури стравоходу. Хворі можуть скаржитися на дисфагію і печію. Вкрай рідко в патологічний процес втягуються інші відділи шлунково-кишкового тракту. Ураження кишечника може виявлятися гіпокінезією, псевдодивертикульозом, дилатацією, секреторною діареєю, склерозом. Як казуїстика описані синдром мальабсорбції і перфорації кишечника у зв'язку з васкулітом, а також виражені гастро-інтестинальні зміни, подібні з такими при ССД.

На початкових етапах вивчення ЗЗСТ ураження нирок спостерігалося у 5-10% хворих. Однак тривале спостереження за цією групою хворих дозволило діагностувати патологію нирок у 50% пацієнтів. Найчастіше спостерігаються ознаки гломерулонефриту і лише зрідка - ниркова васкулопатія, як при ССД, що маніфестує злоякісної гіпертензією. Рідко приєднується нефротичний синдром. При нефробіопсія виявляють мезангіально-проліферативний або мембранозно-проліферативний гломерулонефрит. Клінічним проявом нефриту найчастіше є ізольований сечовий синдром, в ряді випадків минущий, без тенденції до прогресування.

Ураження легень протікає зазвичай на ранніх стадіях захворювання клінічно безсимптомно і може не розпізнаватися без більш детального обстеження. Дослідження функції зовнішнього дихання виявляє зниження дифузійної здатності у 73% хворих, життєвої ємності легень у 33% і загальної життєвої ємності легень у 41% пацієнтів. При рентгенологічному обстеженні виявляється посилення і деформація легеневого малюнку, ознаки хронічного інтерстиціального пневмоніту, ексудативний плеврит, плевральні спайки та ін. При прогресуванні захворювання у хворих з'являються скарги на задишку і кашель, які можуть стати провідними проявами ЗЗСТ. Вважають, що їх основою є фіброзуючий альвеоліт або легенева гіпертензія, які можуть стати причиною летального результату.

Таким чином, ураження легень при ЗЗСТ має риси, подібні до таких при ССД.

Капіляроскопічне судинне дослідження нігтьового ложа часто виявляє тяжкі судинні зміни до того, як з'являються симптоми ураження легень. У цих хворих в подальшому нерідко розвивається легенева гіпертензія. Значно рідше, ніж при інших ДХСТ, спостерігається ураження серозних оболонок, що проявляється адгезивним або випітним плевритом і/або перикардитом.

Ураження серця зустрічається рідше, ніж ураження легенів. Найбільш часто зустрічається ексудативний перикардит. Описані випадки міокардиту, аортальної недостатності і пролапсу стулок мітрального клапана. При електрокардіографічному дослідженні виявляється екстрасистолія (шлуночкова і надшлуночкова), порушення провідності (атріовентрикулярні блокади, блокади ніжок пучка Гіса та ін.)

Неврологічні зміни відзначаються у 10% хворих ЗЗСТ. Найбільш часто зустрічається ураження трійчастого нерва і полінейропатія. Рідко діагностуються церебральний васкуліт, органічні психічні синдроми, менінгіт та епілепсія.

У розгорнутій стадії захворювання майже у половини хворих зустрічається синдром Шегрена (паренхіматозний паротит з незначною ксеростомією, рідше сухий кератокон'юнктивіт, що протікає в основному доброякісно) і тиреоідит Хашимото.

Перераховані синдроми у 1/3 хворих можуть протікати на фоні лихоманкової реакції і супроводжуватися лімфаденопатією. Лімфатичні вузли можуть бути значно збільшені, що вимагає виключення лімфоми. Гістологічне дослідження біопсованого лімфатичного вузла у хворого ЗЗСТ дозволяє виявити лімфоїдну гіперплазію. Рідше відзначається гепатомегалія і спленомегалія без важких порушень функції органів.

Перебіг ЗЗСТ характеризується поліморфізмом клінічних проявів. У ранньому періоді захворювання переважають «периферичні» ознаки, асоційовані з початком ССД (артралгій, артрити, синдром Рейно). У розгорнутій стадії значне місце займає вісцеральна патологія, властива ССД (ураження стравоходу, базальний пневмофіброз), СЧВ (серозити, пневмоніти, ураження нирок, ЦНС). Часто в цій стадії спостерігаються міозити і слабкість проксимальних м'язових груп. У кінцевій стадії на тлі регресії симптомів запалення переважають склероподібні ураження шкіри, синдром Рейно, а також суглобовий синдром.

Діагностика. Лабораторні дані. Загальноклінічні лабораторні дані при ЗЗСТ неспецифічні. У 1/3 хворих відзначається анемія або лейкопенія. Тромбоцитопенія зустрічається рідко. У всіх хворих в активній фазі хвороби збільшена ШОЕ. Часто виявляються гіпергамаглобулінемія і РФ в середніх або низьких титрах. Серологічні дослідження підтверджують характерне для хворих ЗЗСТ підвищення антинуклеарного фактору, в досить високому титрі при крапчастому типі імунофлюоресценції. Діагностично важливими для синдрому Шарпа є антитіла до U1-РНП. Ці аутоантитіла мають прогностичне значення, оскільки у анти- U1-РНП позитивних хворих виживаємість при розвитку міозиту і фіброзуючого альвеоліту виявилася вдвічі вище, ніж у хворих з негативною реакцією. На відміну від СЧВ при ЗЗСТ активність компонентів комплементу може бути підвищеною, хоча антитіла до Sm-антигену і до нативної ДНК не визначаються. Частота виявлення деяких лабораторних показників при ЗЗСТ подана ​​в табл. 14.

Для діагностики ЗЗСТ можна користуватися критеріями Sharp і співавт., 1972.

Критерії діагностики ЗЗСТ (Sharp et а1., 1972)

1. Анти-ЕNА (екстрагуємий ядерний антиген) антитіла специфічності U1-nRNP.

2. Характерні клінічні прояви хоча б двох системних захворювань, наприклад:

■ системний червоний вовчак;

■ системна склеродермія;

■ міозит;

■ ревматоїдний артрит.

3. Принаймні три з наступних основних симптомів:

■ синдром Рейно;

■ склеродермія;

■ дифузний набряк кисті («одутловаті», припухлі пальці);

■ проксимальна м'язова слабкість (міозит - типова ознака);

■ синовіт.

Для діагнозу необхідна наявність всіх трьох критеріїв.

Таблиця 14