Клініко-лабораторна характеристика ревматоїдного, реактивних артритів і остеоартрозу

Ознака	Ревматоїдний артрит	Реактивні артрити	Остеоартроз
Вік	Средній	Молодий	Старший
Болі в суглобах	Інтенсивні	Інтенсивні	Помірні
Ранкова скутість	Виражена	Помірна	Відсутня
Симетричність ураження	Виражена	Відсутня	Не виражена
Ознаки запале-ння суглобів	Постійно виражені	Виражені в гострій фазі	Не виражені
Переважна лока-лізація артриту	Мілкі суглоби	Крупні суглоби нижніх кінцівок	Крупні/мілкі суглоби
Перебіг хвороби	Прогресуючий	Часто купується в перші місяці	Повільно прогресуючий
Атрофія м’язів	Виражена, прогресує	Слабо выражена	Слабо выражена
Кон’юнктивіт	Відсутній	Часто при хворобі Рейтера	Відсутній
Зв’язок з інфекцією	Не виражена	Як правило, завжди	Відсутній
Рентгенографія суглобів	Навколосуглобовий остеопороз, звужен-ня суглобових щі-лин, узури, анкілози	Навколосуглобовий остеопороз,звуження суглобових щілин тільки при хронічному перебізі	Звуження суглобових щілин, екзостози
Сакроілеїт	Відсутній	Є (чатіше одностороній)	Відсутній
ШОЕ	Значно підвищена	Підвищена	В нормі
Ревматоїдні фактори	Виявляються при се-ропозитивному РА	Відсутні	Відсутні
Антиген НLА- В27	Відсутній	Позитивний в 70-90% випадків	Відсутній

Крім того, РА необхідно диференціювати з системним червоним вовчаком, подагричним, псоріатичним артритами, синдромом Фелти та ін.

Системний червоний вовчак (СЧВ). Перші прояви захворювання дуже часто нагадують РА, що нерідко призводить до діагностичних помилок.

Зустрічається переважно у жінок дітородного віку. Клінічна картина СЧВ характеризується лихоманкою (39 ~ 40°С), ураженням шкіри (симптом «метелика»), розвитком полісерозиту, частим залученням нирок вже в початковому періоді хвороби (люпус-нефрит), гематологічними порушеннями (лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія), наявністю діагностичних титрів антинуклеарних антитіл, антитіл до ДНК і LЕ-клітин в крові. Відмінною рисою СЧВ є відсутність узурацій суглобів на рентгенограмах навіть при тривалому перебігу артриту.

Подагричний артрит виникає переважно у чоловіків у віці 40-50 років. Симетричності ураження суглобів не спостерігається, виразні клінічні прояви артриту, частіше I пальців стоп, зберігаються від 3 днів до двох тижнів, причому вони можуть проходити самостійно. Для гострого нападу подагри характерна висока інтенсивність суглобових болей. Характерним проявом ураження суглобів при подагрі є наявність дефектів кісткової тканини в епіфізах пальців стоп по типу «пробійників», що виявляються рентгенологічно. Діагноз підтверджується високим рівнем сечової кислоти в сироватці крові (більше 0,42 ммоль/л у чоловіків і 0,36 ммоль/л у жінок), наявністю тофусов, а також виявленням в синовіальній рідині і біоптаті синовіальної оболонки суглобів характерних кристалів сечової кислоти.

Псоріатичний артрит. Для цього захворювання, так само як і для РА, характерним є стійкий суглобної синдром, з тією лише різницею, що при псоріазі вражаються, поряд з п'ясно-фаланговими і проксимальні, і дистальні міжфалангові суглоби пальців (т. зв. «осьовий» тип ураження). Відмінною ознакою є характерні для псоріазу зміни шкіри. Крім того, при псоріатичному артриті часто розвиваються значні суглобові деформації, рентгенологічно діагностується остеоліз і руйнування кісток.

Синдром Фелти. Для синдрому Фелти характерне зниження маси тіла, генералізована лімфаденопатія, спленомегалія і лейкопенія, пігментація шкіри обличчя та кінцівок, розвиток виразкового ураження шкіри гомілок. У 90% хворих виявляється РФ у високих титрах і ерозивні зміни кісток на рентгенограмах. Часто виявляються антинуклеарні антитіла (АНА) і LE-клітини. Ступінь збільшення селезінки варіює від помірної до різко вираженої. Лейкопенія обумовлена ​​насамперед зменшенням кількості нейтрофілів у периферичній крові і може швидко прогресувати аж до розвитку агранулоцитозу (менше 500 клітин в 1 мкл), тоді як значних змін з боку мієлограми не спостерігається.

При синдромі Фелти часто виникають інфекційні ускладнення, які не супроводжуються збільшенням кількості лейкоцитів у периферичній крові. Можливий розвиток тромбоцитопенії і гемолітичної анемії різного ступеня виразності. Одним з методів лікування є спленектомія.

Примірне формулювання діагнозу:

1. Серопозитивний ревматоїдний артрит: поліартрит, 2-й ступінь активності, рентгенологічна стадія І, функціональний клас ІІа;

2. Серопозитивний ревматоїдний артрит: поліартрит, ревматоїдні вузли, полінейропатія, 3-й ступінь активності, рентгенологічна стадія III, функціональний клас ІІІа;

3. Серонегативний ревматоїдний артрит: поліартрит, анемія, 3-й ступінь активності, рентгенологічна стадія IV, функціональний клас IV. Асептичний некроз головки лівої стегнової кістки.

Лікування. Основною метою лікування хворих РА є досягнення і підтримка клініко-лабораторної ремісії або клінічного поліпшення, попередження розвитку деструкції суглобів і інвалідизації хворих за допомогою проведення цілого комплексу заходів, у тому числі фармакотерапії (протизапальні та базисні препарати) і реабілітаційних заходів.

Слід підкреслити, що за останні 10-12 років підходи до лікування РА принципово змінилися. Так, якщо раніше імуносупресивні препарати призначалися хворим РА тільки після тривалого і безуспішного лікування нестероїдними протизапальними препаратами, то в теперішній час рекомендується проведення ранньої адекватної базисної терапії захворювання. Це пов'язано з тим, що ймовірність розвитку деструктивних змін в суглобах в перші два роки хвороби становить близько 70%, а призначення адекватної протиревматичної терапії може істотно загальмувати цей процес.

До препаратів першого ряду, застосовуваним для лікування хворих РА, які надають виражений протизапальний ефект, відносяться нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і глюкокортикостероїди (ГКС).

Відомо, що протизапальна і аналгезуюча дія більшості НПЗП, що використовуються в лікуванні РА, реалізується через пригнічення активності циклооксигенази (ЦОГ) - ферменту, що регулює біотрансформацію арахідонової кислоти в простагландини, простациклін і тромбоксан. Ідентифіковані на сьогоднішній день дві основні ізоформи ЦОГ (ЦОГ-1 і ЦОГ-2) відіграють різну роль у регуляції багатьох фізіологічних, адаптаційних і патофізіологічних процесів організму. Зокрема, з ЦОГ-1 пов'язаний синтез простагландинів, що захищають від пошкодження слизову оболонку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і нирки, тоді як ЦОГ-2 відіграє найважливішу роль у синтезі простагландину Е₂, що є основним індуктором запальних змін суглобів при РА. Концентрація ЦОГ-2 в тканинах в нормі вкрай низька, однак вона різко підвищується при запальних процесах під впливом біологічно активних речовин (цитокінів, ендотоксинів, мітогенів та ін.)

Дані про роль ЦОГ-2 в індукції і підтримці запалення стали передумовою для розробки нових груп НПЗП - селективних і специфічних ЦОГ-2 інгібіторів, що володіють більш низькою гастроентерологічною токсичністю в порівнянні зі «стандартними» НПЗП. Крім того, було встановлено, що знеболюючий ефект «простого» анальгетика парацетамолу пов'язаний з пригніченням ще однієї ізоформи ЦОГ - ЦОГ-3, місцем переважної локалізації якої є клітини кори головного мозку (табл. 7).

Таблиця 7

Розподіл інгібіторів циклооксигенази

Групи препаратів	Назви препаратів
Селективні інгібітори ЦОГ-1	Аспірин
Неселективні інгібітори ЦОГ	«Стандартні» НПВП
Селективні інгібітори ЦОГ-2	Німесулід, мелоксикам, коксиби (целекоксиб, рофекоксиб, еторикоксиб, луміракоксиб)
Селективні інгібітори ЦОГ-3	Ацетамінофен (парацетамол)

В даний час в клінічній практиці найбільш часто призначаються «стандартні» НПЗП, що володіють здатністю пригнічувати активність як ЦОГ-1, так і ЦОГ-2 - диклофенак, ациклофенак, кетопрофен, напроксен та ін. Зокрема, диклофенак у практиці терапевтів застосовується вже більше 30 років, а поєднання оптимального протизапального та знеболювального ефектів при досить добрій переносимості і відносно низька вартість роблять його одним з найбільш часто призначуваних препаратів в нашій країні. Різноманітність лікарських форм (таблетки, драже, капсули, форми рапід і ретард, розчин для внутрішньом'язових ін'єкцій, ректальні свічки, а також мазі, креми і гелі) дає можливість лікарю використовувати найбільш ефективні з них стосовно конкретного хворого. Зокрема, після одноразового прийому 50 мг диклофенаку максимальна концентрація препарату в плазмі реєструється приблизно через 2 год, а після прийому таблетки диклофенаку ретард, що містить 100 мг активної речовини, вона досягається в середньому через 4 год і зберігається протягом 24 годин. Диклофенак завдяки активному зв'язуванню з білками плазми добре проникає в порожнину суглоба, при цьому час напіввиведення із синовіальної рідини становить більше 3 годин. Середня добова доза діклофенаку при лікуванні РА становить 150 мг, після досягнення терапевтичного ефекту її рекомендується знизити до мінімально ефективної (50-100 мг/добу).

З урахуванням того що НПЗП хворі РА приймають протягом тривалого часу, для практичної роботи потрібні лікарські засоби, які мають високий терапевтичний індекс (здатні ефективно зменшувати біль і ознаки запалення) і хорошу переносимість. Одним з таких препаратів є ациклофенак (аертал), що володіє коротким періодом напіврозпаду (4 год) і гарною ефективністю, зіставною з іншими «стандартними» НПЗП. Аертал також характеризується кращим профілем шлунково-кишкових побічних явищ і хорошою переносимістю, що пов'язано з особливостями фармакокінетики: препарат не знижує рівень гексозаміна в слизовій оболонці шлунка і не має негативного впливу на локальний кровотік. Добова доза препарату складає 200 мг.

За останні роки накопичені дані, що свідчать про те, що аналгетичний ефект НПЗП не завжди можна пояснити тільки їх спроможністю інгібувати синтез простагландинів у периферичних тканинах. Зокрема, було встановлено, що деякі препарати з групи «профенів», що проникають через гематоенцефалічний бар'єр, перешкоджають обробці ноцицептивних сигналів у спинному мозку. Передбачуваними мішенями для НПЗП в ЦНС є нейромедіатори порушення, зокрема глутамат, G-білки, серотонінергічні і опіатні шляхи, а також поліаміни. Крім того, є дані про здатність деяких НПЗП знижувати синтез простагландинів безпосередньо в ЦНС.

Одним з нових препаратів, який нещодавно був впроваджений в клінічну практику, є дексалгін (декскетопрофену трометамол). Особливістю фармакодинаміки і фармакокінетики рацемічного кетопрофену є те, що після прийому всередину він швидко проникає в порожнину суглоба і тривало затримується в синовіальній рідини, що в поєднанні з коротким періодом напіввиведення і швидкою елімінацією знижує ризик розвитку серйозних побічних явищ. Потужна інгібуюча активність дексалгіну щодо ЦОГ-1 і ЦОГ-2 зумовлює його периферичні і центральні анальгетичні ефекти, при цьому висока протизапальна активність препарату поєднується з хорошою переносимістю. Дексалгін призначається при вираженому больовому синдромі в дозі 25 мг на прийом, 2-3 рази на добу (максимальна добова доза 75 мг), курс лікування повинен становити не більше 5-7 днів. Особливістю препарату є швидке настання знеболюючого ефекту (максимальний ефект препарату розвивається в середньому через 30 хв. після перорального прийому).

Для ефективного купування больового синдрому у хворих РА може використовуватися також комбінований анальгетик залдіар, що містить фіксовані дози парацетамолу (325 мг) і трамадолу гідрохлориду (37,5 мг). Така комбінація дозволяє максимально використовувати фармакологічні особливості кожного з компонентів - швидкий початок терапевтичної дії парацетамолу і поступовий наростаючий і тривалий аналгетичний ефект трамадолу. Залдіар призначається, як правило, на додаток до НПЗП, доза препарату становить 2-4 таблетки на добу.

Одним з побічних дій НПЗП є нерідкий розвиток НПЗП-індукованих гастропатій, що виявляються ерозіями (часто множинними) і виразками антрального відділу шлунка та/або дванадцятипалої кишки. Основними факторами ризику їх розвитку є літній вік хворих, наявність в анамнезі виразкової хвороби, шлунково-кишкової кровотечі або мелени, поєднана терапія НПЗП з глюкокортикоїдами, тривале лікування високими дозами НПЗП або одночасний прийом 2-3 препаратів цієї групи.

Для профілактики і лікування НПЗП-індукованих гастропатій використовується весь арсенал противиразкових засобів: інгібітори протонної помпи (омез 20-40 мг/доб, ланзап 30-60 мг/добу та ін.), блокатори Н₂ ~ гістамінових рецепторів (ранітидін, фамотидін), синтетичний аналог ПГЕ₁ - мізопростол та ін.

Створення нового класу НПЗП - селективних інгібіторів ЦОГ-2 дозволило в значній мірі знизити ризик розвитку НПЗП-гастропатій, при цьому протизапальний і знеболюючий ефекти цих препаратів виявилися порівнянні з такими «стандартних» НПЗП. Найбільш важливою сферою застосування селективних ЦОГ-2 інгібіторів є їхнє призначення пацієнтам, які вже мають фактори ризику НПЗП-гастропатії (в першу чергу з «виразковим» анамнезом).

В даний час найбільш широко з групи ЦОГ-2 інгібіторів застосовуються німесулід (німесил, найз, німулід), мелоксикам (моваліс, мелокс), целекоксиб (целебрекс) та ін. Зокрема, німесулід надає виражені протизапальний і аналгетичний ефекти при РА і має добрий профіль гастродуоденальної переносимості. Для препаратів цієї групи характерна висока ступінь зв'язування з білками (99%), вони швидко проникають в синовіальну рідину, створюючи там адекватні терапевтичні концентрації активної речовини. Терапевтична доза німесилу (найзу) для прийому всередину становить 200 мг/добу.

Відповідно до сучасних рекомендацій інгібітори ЦОГ-2 слід назначати в наступних випадках:

• при необхідності тривалого прийому нестероїдних протизапальних засобів;

• якщо вік пацієнтів 65 років і старше;

• при наявності виразкових ускладнень в анамнезі;

• якщо пацієнт приймає лікувальні препарати, що збільшують ризик ускладнень (глюкокортикоїди, антикоагулянти);

• при наявності важких супутніх захворювань.

Розширення показань для застосування селективних ЦОГ-2 інгібіторів в даний час обмежується переважно з-за їх високої вартості в порівнянні з «стандартними» НПЗП.

При плануванні тривалої терапії НПЗП необхідно базуватися на загальних принципах їх призначення, які полягають у використанні мінімальної ефективної дози, прийомі одночасно не більше одного НПЗП, відміні препарату при відсутності болю й оцінці клінічної ефективності через 2-4 тижні від початку прийому. Багаторічна клінічна практика показала, що вибір того чи іншого НПЗП для кожного хворого, як правило, відбувається емпірично, шляхом поступового підбору препарату при неефективності попереднього. Лікар по динаміці больових відчуттів в суглобах протягом 7-10 днів оцінює протизапальний і аналгетичний ефект препарату, і у випадку відсутності позитивного ефекту робить його заміну на інший.

Глюкокортикостероїди (ГКС) для лікування РА використовуються вже понад 50 років, коли вперше було встановлено їх позитивний вплив на такі параметри захворювання, як виразність суглобового синдрому, тривалість ранкової скутості і ШОЕ. На початку 1980-х рр.. E. Harris і співавт. запропонували використовувати низькі дози кортикостероїдів при РА в якості так званого «bridge»-терапії (терапії «містка») до початку дії базисних препаратів.

Виразний протизапальний ефект ГКС пов'язується з їх здатністю запобігати міграцію лейкоцитів у зону запалення за рахунок пригнічення експресії молекул адгезії (ЕLАМ-1 і IСАМ-1) епітеліальними клітинами і транскрипції генів протизапальних цитокінів (ІЛ-1β, ФНП-α, ІЛ-8 та ін), індукції синтезу ліпокортину, пригнічення активності ЦОГ-2, а також зниження експресії генів металопротеіназ. Призначення ГКС веде до зменшення проникності біологічних мембран, у тому числі лізосомальних. що перешкоджає виходу з клітин протеолітичних ферментів і медіаторних субстанцій, і тим самим сприяє швидкому зниженню запальних проявів у суглобах.

Основними показаннями для призначення ГКС є висока аквність РА, системні прояви (ревматоїдний васкуліт), недостатня клінічна ефективність НПЗП і базисних препаратів, а також протипоказання або побічні ефекти, що розвинулися на тлі терапії НПЗП. Залежно від завдань терапії можуть використовуватися низькі дози ГКС (5-15 мг/добу в перерахунку на преднізолон), середні і високі дози (20-60 і більше мг/добу), а також пульс-терапія (1000 мг/добу). При призначені хворим РА адекватних доз ГКС клінічний ефект спостерігається вже на наступний день від початку лікування, а при парентеральному введенні навіть через кілька годин. Однак при швидкому зниженні дози препарату нерідко розвивається «синдром відміни», що супроводжується розвитком синовіту, посиленням артралгій, збільшенням тривалості ранкової скутості, нерідко і клініко-лабораторними ознаками загострення захворювання.

Низькі дози (5-15мг/добу) преднізолону мають оптимальну протизапальну активність, порівняною із сучасними НПЗП, і прийнятним профілем токсичності. У ряді досліджень було показано, що преднізолон в дозі 7,5мг, який призначається per os протягом 2-річного періоду, знижує також швидкість рентгенологічного прогресування у хворих з раннім активним РА, особливо в поєднанні з метотрексатом. На початку лікування денну дозу препарату приймають в 2-3 прийоми, потім переходять на одноразовий прийом препарату в ранкові години до настання стійкого клінічного поліпшення. Тривалість курсу залежить від характеру перебігу хвороби і іноді становить кілька місяців.

Разом з тим в останні роки були отримані дані про можливість прийому преднізолону в нічний час (близько 2 години ночі), що супроводжується більш вираженим зниженням болю в суглобах і тривалості ранкової скутості у порівнянні зі стандартним прийомом препарату в ранкові години.

Для досягнення імуносупресії при високій активності РА застосовується «пульс-терапія», коли хворому вводиться 1000мг метілпреднізолону (метіпреду) внутрішньовенно крапельно на 150мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 40-45хв., три дні поспіль. При вивченні фармакокінетики метіпреду було встановлено, що рівень препарату в плазмі крові при такому методі терапії досягає максимуму протягом 1 год., і потім швидко знижується протягом наступних 6-7 год., але при цьому активно депонується в вісцеральних органах і головному мозку . Пульс-терапія ГКС у багатьох випадках дозволяє досягти швидкого (протягом 24 год.) пригнічення активності запального процесу, проте її позитивного впливу на рентгенологічне прогресування РА не доведено.

Висока терапевтична ефективність ГКС поєднується з розвитком ряду побічних ефектів (артеріальна гіпертензія, гіперглікемія, остеопороз, синдром Кушинга, недостатність кори надниркових залоз, міопатія тощо), що вимагає дотримуватися суворих показань при їх призначенні. Крім того, на тлі застосування преднізолону можливо прогресування РА, незважаючи на клінічне поліпшення, а також розвиток різних інфекційних ускладнень (пієлонефриту, апостематозного нефриту), загострення вогнищ хронічної інфекції (тонзиліту, гаймориту), а також ураження очей (катаракта, глаукома та ін.) У зв'язку з цим при тривалому лікуванні ГКС необхідно здійснювати динамічне спостереження за хворими з виконанням ряду клініко-лабораторних та інструментальних досліджень (контроль артеріального тиску, рівня глікемії, утримування кальцію в сироватці крові, за показами проведення фіброгастродуоденоскопії і т. д.).

Основними препаратами в лікуванні РА є базисні (індукують ремісію) засоби - хімічно гетерогенна група лікувальних препаратів із загальними особливостями терапевтичної дії, які заключаються в повільному розвитку лікувальної дії, можливості виразного пригнічення клінічних та лабораторних проявів хвороби, уповільненні темпів суглобової деструкції та збереженні ознак поліпшення або ремісії.

Як вже відзначалося, в даний час домінуючою є доказова концепція про необхідність "ранньої агресивної» терапії РА базисними протизапальними препаратами. Це пов'язано з тим, що суглобові деструкції у хворих РА без адекватного лікування розвиваються дуже швидко (протягом перших років хвороби) і призводять до порушення функції суглобів і втрати працездатності, а спонтанні ремісії спостерігаються вкрай рідко. Базисна терапія в багатьох випадках дозволяє поліпшити якість життя і віддалений прогноз. До її «недоліків» слід віднести необхідність ретельного моніторингу за розвитком побічних ефектів.

Базисні засоби безпосередньо впливають на патогенетичні механізми захворювання, у зв'язку з чим їх терапевтичний ефект розвивається не раніше ніж через 2-3 місяці від початку лікування і досягає максимуму через 6-8 місяців безперервної терапії. Найбільш часто в клінічній практиці використовуються амінохінолінові похідні, препарати золота, Д-пеніциламін, сульфаніламідні препарати, імунодепресанти з групи цитостатиків (метотрексат, циклофосфан, хлорбутін та ін.), а також антицитокінові препарати. Вибір того чи іншого «базисного» препарату залежить від ряду суб'єктивних та об'єктивних факторів і повинний бути максимально індивідуалізований.

Метотрексат (таблетки по 2,5мг, ампули по 5 мг) антагоніст фолієвої кислоти; пригнічує проліферацію Т- і В-лімфоцитів, продукцію антитіл і патогенних імунних комплексів. Призначається при РА з системними проявами, високою активністю РА, при низькій ефективності інших базисних засобів від 7,5мг до 25мг на тиждень per os. Можливі ускладнення: мієлосупресія, ураження печінки, легенів, активація осередків хронічної інфекції. Перед початком лікування - санація вогнищ хронічної інфекції, рентгенографія легенів; загальноклінічне дослідження крові (креатинін, трансамінази) кожен місяць перші 6 місяців.

Азатіоприн, імуран (таблетки по 50мг), інгібування проліферативної активності Т- і В-лімфоцитів. Призначається при РА з системними проявами 150 мг/добу, підтримуюча доза 50 мг/добу. Можливі ускладнення: мієлосупресія, активація осередків хронічної інфекції Перед початком лікування - санація вогнищ хронічної інфекції; загальноклінічне дослідження крові 1 раз в 2 тижні, потім кожні 1-3 місяці.

Циклофосфамід (ампули по 200мг), ендоксан (таблетки по 50мг) Можливі ускладнення: геморагічний цистит, мієлосупресія, активація осередків хронічної інфекції Перед початком лікування - санація вогнищ хронічної інфекції; загальноклінічне дослідження крові та сечі 1 раз в 2 тижні, потім кожні 1-3 місяці.

Хлорбутин (лейкеран) - таблетки по 2 та 5мг, алкилуючий цитостатик; утворює алкільні радикали з ДНК, РНК і білками, порушуючи їх функцію; має антипроліферативний ефект. Призначається при високій активності РА з системними проявами (васкуліт, нефропатія) 200мг внутрішньом'язово 2-3 рази на тиждень до сумарної дози 6-8г на курс, а при генералізованій лімфаденопатії, спленомегалії 6-8 мг/добу, підтримуюча доза 2-4 мг/добу; комбінована пульс-терапія; ендоксан в дозі 100-150 мг/добу, підтримуюча доза 50 мг/добу. Можливі ускладнення: мієлосупресія. Загальноклінічне дослідження крові 1 раз на 10-14 днів.

Препарати хінолінового ряду (хлорохін, делагил, плаквенил) багато ревматологів призначають на початкових етапах розвитку РА при мінімальному ступені активності імунозапального процесу. Основний механізм дії препаратів цього ряду є слабка імуносупресивна дія в результаті гальмування активності імунокомпетентних клітин, стабілізація лізосомальних мембран і пригнічення виходу з лізосом протеолітичних ферментів, зв'язування вільних радикалів і зменшення їх шкідливої ​​дії на сполучну тканину, гальмування фагоцитозу і хемотаксису нейтрофілів і пригнічення синтезу прозапальних простагландинів. Хоча монотерапія хіноліновими препаратами не сповільнює рентгенологічне прогресування ураження суглобів, в цілому вона досить ефективна щодо поліпшення віддаленого прогнозу хвороби.

Хлорохін (делагіл) випускають в таблетках по 0,25г і в ампулах по 5мл 5% розчину, плаквенил - в таблетках по 0,2г. У перші 2-4 тижні лікування препарати призначають по 1 таблетці 2 рази на день, потім переходять на тривалу терапію в дозі 1 таблетка на ніч щодня протягом багатьох місяців. Початковий ефект від терапії амінохіноліновими сполуками оцінюється через 3-6 місяців, а максимальний - через 6-12 місяців безперерної терапії.

Переносимість препаратів цієї групи в цілому добра, однак можливі побічні реакції у вигляді диспепсичних явищ, свербіжу, запаморочення, минущої лейкопенії (необхідний періодичний контроль за кількістю лейкоцитів у периферичній крові), пігментних ретинітів, відкладення препарату в рогівку (для своєчасного виявлення даних змін необхідна консультація окуліста 1 раз в 3-4 місяці). Відносними протипоказаннями до призначення даних препаратів є ураження сітківки ока та зміни клітинного складу периферичної крові (цитопенії).

Засобом вибору при лікуванні хворих РА є сульфаніламідні препарати (сульфасалазин, салазодін, салазопиридазин, салазодіметоксин), що мають протизапальну (за рахунок пригнічення синтезу простагландинів і лейкотрієнів), антибактеріальну та імунокоригуючу дію (пригнічення антитілоутворення і продукції РФ за рахунок наявності в молекулі препарату сірки, що перешкоджає утворенню дисульфідних зв'язків у білкових молекулах). Сульфасалазин пригнічує запалення швидше, ніж хінолінові препарати, доведено також уповільнення рентгенологічного прогресування хвороби.

Препарати даної групи випускаються в таблетках, порошках і ректальних свічках, з вмістом 0,5г активної речовини. Початкова доза сульфасалазіну, салазопиридазину становить 2 таблетки на добу, средня терапевтична - 2-3г на добу. Клінічний ефект при прийомі салазопрепаратів оцінюється не раніше ніж через 3 місяці від початку лікування, а максимальний - через 8-12 місяців. Побічні ефекти при їх використанні розвиваються протягом перших місяців терапії у 1/3 хворих, найбільш часто - це диспепсичні явища, головний біль, запаморочення, шкірні висипання та ін. Частота побічних ефектів зменшується при повільному збільшенні дози препарату. При відсутності клінічного ефекту протягом 4 місяців необхідне призначення іншого «базисного» препарату.

Високу ефективність при лікуванні хворих РА мають препарати золота, які призначають незалежно від ступеня активності запального процесу в дебюті захворювання і при відсутності системних уражень. Незважаючи на тривалий досвід використання солей золота, механізми їх фармакологічної дії до кінця не вивчені. Відомо, що золото накопичується в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів і синовіальній оболонці, де може довго зберігатися і гальмувати функціональну активність моноцитів-макрофагів і нейтрофілів. Крім того, препарати золота чинять інгібуючу дію на надлишкову продукцію імуноглобулінів і РФ, активність ферментів і окислювально-відновні процеси в клітинах, що призводить до пригнічення імунозапальних реакцій.

Тауредон - водорозчинний препарат золота, який випускається в ампулах по 0,5мл, що містять 10мг (тауредон 10), 20мг (тауредон 20) і 50мг (тауредон 50) ауротіомалату натрію. Відповідно з фармакокінетикою препаратів золота ауротерапія починається з пробної фази (визначення переносимості, підбір дози, починаючи з невеликої концентрації) з подальшим переходом до фази насичення і потім до призначення підтримуючої дози, яка забезпечує стабільний рівень золота в тканинах организму.

Терапія починається з двох ін'єкцій тауредона на тиждень. З 1-3-ю ін'єкції вводять 10мг препарату (тауредон 10), з 4-ї по 6-ту ін'єкцію - 20 мг препарату (тауредон 20). З 7-ї ін'єкції або 2 рази на тиждень вводять 50 мг тауредона (тауредон 50), або 1 раз на тиждень 100 мг (2 ампули тауредону 50). Ця доза повинна зберігатися до досягнення клінічного ефекту, але не перевищуючи сумарної дози 1,6-2,0 г ауротіомалату натрію. Якщо після досягнення цієї дози клінічного ефекту не настало, лікування звичайно припиняють.

У разі отримання клінічного ефекту місячна доза підтримуючої терапії становить 100 мг ауротіомалату натрію на ін'єкцію (2 ампули тауредону 50) або 50мг 1 раз в 2 тижні. Це лікування може продовжуватиться місяці і роки в залежності від клінічної ефективності.

Ауранофін випускається в таблетках по 3мг, добова доза становить 6мг. При досягненні повної клініко-лабораторної ремісії РА доза ауранофін може бути зменшена до 3мг на добу.

Ефект кризотерапії настає зазвичай через 6-8 тижнів лікування. У 20-30% хворих можливі токсичні ефекти: різні форми дерматиту, стоматиту, тромбоцитопенії, лейкопенії, анемії; в ряді випадків - порушення функції печінки, холестаз, симптоми панкреатиту, випадання волосся, фотосенсибілізація, гострий інтерстиціальний нефрит тощо, що вимагає обов'язкового лікарського контролю при призначенні цих препаратів.

Протипоказанням до призначення даного виду терапії є суглобово-вісцеральна форма РА з наявністю васкулітів, цитопенічного синдрому, ураженнями печінки і нирок. Солі золота не слід також призначати при вагітності та годуванні груддю, а також одночасно з Д-пеніциламіном і препаратами хінолінового ряду.

Д-пеніциламін в якості базисного засобу при РА в даний час застосовується рідше, в першу чергу через побічні ефекти. Препарат за своєю структурою подібний до частини молекули пеніциліну і є діметильним похідним амінокислоти цистеїну. Механізм дії Д-пеніциламіну пов'язаний з пригніченням синтезу колагену і нормалізацією співвідношення між його розчинними і нерозчинними фракціями, а також інгібуванням активності Т-лімфоцитів I типу та В-лімфоцитів. Д-пеніциламін має здатність руйнувати ЦІК шляхом «розриву» дісульфідних зв'язків між глобуліновими ланцюгами, надаючи тим самим побічну імуносупресивну дію. Під впливом препарату в крові хворих РА знижується титр РФ, а також утримання IgG і IgМ. За клінічною ефективністю Д-пеніциламін не поступається препаратам золота.

Препарат випускається в капсулах по 150мг і 300мг і в таблетках по 250мг. Початкова добова доза становить 250мг, потім підвищується до 750мг і при отриманні терапевтичного ефекту знижується до підтримуючої (150-250мг/добу), яка зберігається протягом багатьох місяців або років. У разі недостатнього клінічного ефекту і гарної переносимості препарату доза може бути збільшена до 500-1000 мг/добу. Початкова лікувальна дія Д-пеніциламіну оцінюється через 2-3 місяці, повна - через 6-8 місяців від початку лікування.

До побічних ефектів Д-пеніциламіну, які виникають у 10-15% хворих, відносять появу шкірних висипань, диспепсичні розлади, холестатичний гепатит, міастенію гравіс, поліміозит, легеневий фіброз, розвиток лейкопенії і тромбоцитопенії. Специфічним для Д-пеніциламіну вважається зміна смакових відчуттів, аж до втрати смаку. Потенційно небезпечним ускладненням є ураження нирок, що виявляється протеїн- та гематурією, а також синдром Гудпасчера.

Перераховані побічні явища не знижують клінічного значення препарату через їх невелику частоту. Разом з тим хворі, які отримують Д-пеніциламін, повинні перебувати під постійним наглядом лікаря з виконанням контрольних аналізів крові і сечі один раз в 10-14 днів і щомісячним дослідженням біохімічних показників (вміст білірубіну, АЛТ, АСТ, лужної фосфатази). Д-пеніциламін протипоказаний хворим РА з системними проявами (ураження нирок, легень), а також при наявності одно- або двохпаросткової цитопенії, активного гепатиту і цирозу печінки.

До базисних препаратів також відноситься досить велика група цитостатичних імунодепресантів, що мають високий терапевтичний індекс. Показаннями для їх призначення є швидкопрогресуючі варіанти РА з системними проявами, непереносимість або недостатня ефективність інших базисних засобів. Механізм дії цитостатиків полягає в гальмуванні аутоімунних реакцій за рахунок пригнічення утворення і секреції цитокінів та їх зв'язування зі специфічними рецепторами, пригніченні проліферації Т-лімфоцитів внаслідок пригнічення продукції ІЛ-2 і лімфоцитарного фактору росту, інгібування продукції аутоантитіл та імунних комплексів. Протизапальний ефект цитостатичних препаратів здійснюється за рахунок стабілізації лізосомальних мембран та інгібування виходу протеолітичних ферментів.

Найбільш часто в лікуванні РА використовується метотрексат, що являється антагоністом фолієвої кислоти, необхідної для синтезу ДНК і РНК. Іншою точкою прикладання метотрексату є інгібування продукції протеолітичних ферментів (колагенази і стромелізину), які відіграють важливе значення в деструкції суглобів при РА. Препарат має найбільш сприятливе співвідношення ефективність/токсичність, що дозволяє розглядати його як «золотий стандарт» фармакотерапії РА. У чисельних клінічних дослідженнях було показано, що при використанні метотрексату клінічне поліпшення наступає значно швидше, ніж при лікуванні іншими базисними препаратами, і має чітку залежність від дози.

Початкова доза метотрексату становить в середньому 7,5мг на тиждень, а у осіб похилого віку - 5мг на тиждень. Протягом 4-6 тижнів оцінюється переносимість та при відсутності побічних ефектів доза метотрексату поступово збільшується по 2,5мг на тиждень до максимально переносимої (в середньому 12,5-15мг на тиждень, але не більше 25мг на тиждень). У зв'язку з можливою непереносимістю великих доз препарату рекомендується призначати його дрібно - в ранкові та вечірні години.

Відносними протипоказаннями для призначення метотрексату є захворювання печінки, істотне порушення функції нирок, хвороби легень, а також зловживання алкоголем.

Інші препарати з групи антиметаболітів (азатіоприн, імуран) призначаються в дозі 150 мг/добу (лікувальна доза) з переходом на підтримуючу (50 мг/добу) при досягненні клініко-лабораторного поліпшення або ремісії РА.

При наявності у хворих РА ознак васкуліту та ураження нирок не доцільне призначення циклофосфану, що відноситься до групи алкілуючих цитостатиків. Препарат призначається внутрішньом'язово по 200мг 2-3 рази на тиждень до сумарної дози 6-8г на курс. В ході лікування циклофосфаном рекомендується рясне пиття у зв'язку з можливим розвитком геморагічного циститу. Можливе призначення пероральної форми циклофосфаміду (препарат ендоксан) у добовій дозі 100-150мг, підтримуюча доза становить 50мг щодня.

При наявності у хворих РА генералізованої лімфаденопатії, гепато- і спленомегалії переважно призначення хлорбутіну (лейкерану), має виражену антипроліферативну дію. Препарат призначають в дозі 6-8мг на добу в 3-4 прийоми з подальшим переходом на підтримуючі дози (2-4 мг на добу).

Цитостатичні препарати мають виразну імуносупресивну дію, забезпечуючи тим самим адекватний контроль за перебігом хвороби. Проте тривала цитостатична терапія досить часто супроводжується різними побічними ефектами, основними з яких є зміни складу периферичної крові (лейко- і тромбоцітопенія, агранулоцитоз), зниження резистентності організму до інфекцій, що може призводити до розвитку пневмонії, herpes zoster, піодермії, загострення вогнищ хронічної інфекції та ін. При розвитку лейкопенії препарат тимчасово (до відновлення кількості лейкоцитів) відміняють з наступною корекцією терапевтичної дози.

В останні роки в арсеналі протиревматичної терапії з'явився новий базисний препарат - лефлунамид (аравія). Механізм дії препарату полягає в гальмуванні проліферативної активності активованих Т-лімфоцитів, пригніченні синтезу прозапальних цитокінів та антитіл, нуклеарного фактору NF-кВ, активуючого гени, що кодують синтез прозапальних медіаторних субстанцій, пригніченні ЦОГ-2, а також підвищенні продукції фактора ТGF-β, блокуючого проліферацію Т- і В-лімфоцитів. Період напіввиведення лефлунаміду після прийому через шлунково-кишковий тракт становить від 14 до 18 днів, основні шляхи виведення - через нирки і шлунково-кишковий тракт.

Лікування лефлунамідом починають з одноразового прийому ударної дози в 100мг протягом 3 днів, в якості підтримуючої дози рекомендується прийом препарату по 20мг на добу. При появі реакцій непереносимості (шкірний свербіж та ін.) доза лефлуноміду може бути зменшена до 10мг на добу. Дія препарату починається досить швидко (через 4-6 тижнів після початку прийому), що супроводжується істотним зниженням запальної активності. Базисна дія препарату наростає поступово протягом 4-6 місяців, про що свідчить зменшення титру РФ, виразності і кількості позасуглобових проявів РА, а також уповільнення темпу рентгенологічного прогресування. Є дані про гарну клінічної ефективності комбінованого застосування метотрексату й аравії.

Побічні ефекти при прийомі лефлуноміду пов'язані з розвитком гастроінтестінальних проявів (нудота, біль у шлунку, діарея, метеоризм, підвищення рівня трансаміназ), свербежу, висипу, алопеції, а також гематологічних порушень (лейкопенії, еозинофілії). При розвитку небажаних реакцій можливе тимчасове зниження дози препарату, перериви в лікуванні, що не позначається на загальній ефективності терапії.

Протипоказаннями для використання аравія є захворювання печінки, цитопенічний синдром, а також застосування рифампіцину, який викликає збільшення концентрації лефлуноміду в плазмі крові.

У комплексні програми лікування РА включається також циклоспорин А (сандімун). Властива препарату вибіркова імунологічна активність ставить його в ряд імуносупресантів спрямованої дії. Фармакологічна дія препарату базується на блокуванні клітинного циклу лімфоцитів, що знаходяться в фазах G₀ або G₁ клітинного циклу, і придушенні запускаємої антигенами продукції лімфокінів (включаючи ІЛ-2 - фактор росту Т-лімфоцитів).

Циклоспорин А випускається в капсулах по 25, 50 і 100мг і в розчині для прийому всередину (1мл містить 100мг препарату), середня терапевтична доза становить 2,5-3 мг/кг маси тіла. При тривалому застосуванні циклоспорину А можливий розвиток артеріальної гіпертензії та дозозалежного порушення функції нирок, яке іноді зберігається і після відміни препарату. Крім того, ряд лікувальних препаратів можуть викликати збільшення рівня циклоспорину А в сироватці крові і таким чином індукувати нефротоксичність. У разі виникнення токсичних проявів препарат відміняється чи проводиться корекція дози.

У зв'язку з тим, що монотерапія РА базисними препаратами не завжди є ефективною, широко вивчається питання про можливість використання комбінованої терапії кількома базисними засобами. Найбільш добре вивченими комбінаціями є метотрексат і сульфасалазин, метотрексат і делагіл, метотрексат, сульфасалазин і делагіл та ін. Більш перспективним напрямком лікування РА є комбінована терапія метотрексатом (лефлуномідом) в поєднанні з антицитокінами (інфліксимаб та ін.)

Разом з тим нерідко у клінічній практиці зустрічаються рефрактерні варіанти перебігу РА, коли навіть на тлі застосовуваних різних комбінацій базисних препаратів у пацієнтів зберігається висока клініко-лабораторна активність захворювання і спостерігається швидке прогресування суглобової деструкції. Рефрактерним слід вважати такий вариант перебігу РА, коли спостерігається відсутність ефекту від раніше застосованих (не менше 6 місяців) 3 і більше базисних препаратів або відмінених через токсичність, а також зберігаються ознаки персистуючого запального процесу (болючість і припухлість) в 6 і більше суглобах. Відсутність ефекту виражається в негативній динаміці клінічних (збереження або збільшення суглобового індексу, кількості болючих і припухлих суглобів) і лабораторних показників активності захворювання (високі показники ШОЕ, С-реактивного білка, сіалових кислот, фібриногену, циркулюючих імунних комплексів), прогресуванні кісткових змін в уражених суглобах за рентгенологічними даними, появі нових або прогресуванні вже наявних вісцеральних уражень. У таких випадках показано проведення програм інтенсифікації лікування РА з подальшим підбором базисної терапії. Пропонуються наступні варіанти лікування.

Програми інтенсифікації I рівня показані хворим РА з високою клініко-лабораторною активністю захворювання і відсутністю ефекту від монотерапії базисними препаратами:

• пульс-терапія метилпреднізолоном: 1000 мг/добу внутрішньовенно крапельно на 150мл 0,9% ізотонічного розчину NaС1 протягом 3 днів підряд; проводиться 3 курси з інтервалом в 1 місяць;

• комбінована пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфаном: 1000мг циклофосфану внутрішньовенно крапельно на 400мл 0,9% ізотонічного розчину NaС1 і 1000мг метилпреднізолону внутрішньовенно крапельно на 150 мл 0,9% ізотонічного розчину NaС1 в 1-й день терапії, у 2-й і 3-й - по 1000мг метилпреднізолону внутрішньовенно крапельно; проводиться 3 курси з інтервалом в 1 місяць;

• комбінована пульс-терапія метотрексатом і метилпреднізолоном: 50мг метотрексату внутрішньовенно крапельно на 250 мл 0,9% изотонічного розчину NaС1 і 1000мг метилпреднізолону внутрішньовенно крапельно на 150 мл 0,9% ізотонічного розчину NaС1; інфузії проводяться один раз на тиждень, 3 введення на курс.

Програма інтенсифікації II уровня призначається хворим РА з високою клініко-лабораторною активністю РА, відсутністю ефекту від стандартних методів лікування, а також недостатньою ефективністю (або відсутністю ефекту) від раніше проведених програм інтенсифікації I рівня (рефрактерний РА):

• комбінована цитостатична терапія за програмою СVР: 600 мг циклофосфану внутрішньовенно крапельно на 400мл 0,9% ізотонічного розчину NaС1 5 днів підряд; 1,5мг вінкристiну внутрішньовенно крапельно на 400мл 0,9% ізотонічного розчину NaС1 в перший день програми; преднізолон в дозі 60 мг/добу протягом 5 днів з наступним зниженням дози; проводиться 3-5 курсів з інтервалом в 21 день.

Результати застосування програм інтенсифікації у хворих РА свідчить про виражений клінічний ефект такої терапії, аж до розвитку тривалих ремісій захворювання. Протипоказаннями до їх призначенням є недостатність кровообігу ІІб стадії і більше, дихальна недостатність II ступеня і більше, субкомпенсований цукровий діабет, ураження нирок з розвитком ХНН II ступеня і вище, токсичні або інфекційні ураження печінки, наявність вогнищ хронічної інфекції.

Принципово новим напрямом у лікуванні РА є антицитокінова терапія, заснована на застосуванні зовсім нової групи лікувальних засобів, які отримали назву «біологічні» агенти («biologic» agents). Основний механізм дії цих препаратів - інгібування синтезу прозапальних цитокінів і, в першу чергу, ФНП-α та ІЛ-1β, що відіграють, як уже зазначалося, фундаментальну роль в імунопатогенезі захворювання.

В даний час при лікуванні РА використовують 3 групи антицитокінових препаратів: химерні (людсько-мишачі) моноклональні антитіла до ФНП-α - infliximab (ремікейд), рекомбінантний розчинний ФНП-α рецептор - Etanercept: і рекомбінантний розчинний антагоніст ІЛ-1β - Anakimra.

Ремікейд був першим препаратом з цієї групи, впровадженим в клінічну практику. Первісна разова доза Ремикейда у хворих РА становить 3-5 мг/кг маси тіла, потім препарат вводять повторно в тій самій дозі через 2 тижні і 6 тижнів після першого введення, і потім кожні 8 тижнів. Препарат вводять внутрішньовенно протягом не менше 2 год зі швидкістю не більше 2 мл/хв з використанням інфузійної системи з вбудованим стерильним апірогеним фільтром, що має низьку белковозв'язуючу активність. Лікування Ремикейдом® проводять одночасно із застосуванням метотрексату в дозі 7,5-10 мг/тиждень, так як було встановлено сінергічну дію цих препаратів, що може бути пов'язано зі здатністю метотрексату знижувати імуногенність химерних моноклональних антитіл.

Результати проведених досліджень свідчать про те, що на тлі лікування Ремикейдом® спостерігається виражена позитивна динаміка показників, що відображають активність суглобового синдрому (число запалених суглобів, рахунок болю, рівень ШОЕ, С-реактивного білка тощо), причому максимальний ефект може розвиватися вже після першої інфузії препарату. Дуже важливим є встановлений факт відсутності рентгенологічного прогресування суглобової деструкції у хворих РА на тлі 2-річної терапії Ремикейдом®.

Групою провідних світових ревматологів були розроблені попередні показання та протипоказання для проведення терапії Ремікейдом у хворих РА. Зокрема, показаннями для застосування препарату є відсутність ефекту на тлі лікування метотрексатом у середній дозі 15мг на тиждень протягом 3 місяців, необхідність зниження дози глюкокортикоїдів, а також наявність протипоказань до призначення метотрексату.

Ремикейд протипоказаний хворим РА з важкими інфекційними ускладненнями (сепсис, абсцес, туберкульоз та інші опортуністичні інфекції), злоякісними новоутвореннями, а також при наявності в анамнезі реакцій підвищеної чутливості до інфліксимабу. На тлі лікування Ремикейдом® у деяких хворих РА можливе підвищення рівня антитіл до ДНК. Разом з тим аналіз результатів багаторічних контрольованих досліджень не виявив достовірного збільшення на тлі антицитокінової терапії частоти таких ускладнень, як раптова смерть, аутоімунне захворювання і злоякісні новоутворення, у хворих, які лікувалися Ремикейдом®, порівняно з пацієнтами, які одержували плацебо.

Перспективним напрямком терапії РА є також використання препаратів системної ензимотерапії (вобензиму, флогензиму та ін.) Доказано, що гідролітичні ензими модулюють активність прозапальних цитокінів, зокрема ІЛ-1β, ФНП-α, ІЛ-6, ІЛ-8 і ряду інших, як за рахунок впливу на функціональну активність мононуклеарних кліток, так і зниження експресії цитокінових рецепторів на «клітинах-мішенях», підтримуючи тим самим їх фізіологічний «шедінг». Крім того, ензими знижують активність молекул адгезії різних класів (селектинів, інтегринів тощо), яким відводиться важлива роль в імунопатогенезі РА.

Результати власних досліджень свідчать про те, що у хворих РА на тлі прийому препаратів системної ензимотерапії відзначається значиме зменшення тривалості ранкової скутості, зниження індексів Ritchie і Lее, а також рівня ШОЕ, білків гострої фази запалення і ЦІК. Важливим є і той факт, що зниження запальної активності захворювання спостерігається вже через 7-10 днів після початку прийому препарату, що дозволяє зменшити дозу прийнятих НПЗП і тим самим знизити ризик виникнення НПЗП-індукованої гастропатій. Хороший терапевтичний ефект спостерігався при резистентних формах РА, в тому числі відзначено стійке зниження ревматоїдного синовіту.

Застосування системної ензимотерапії в комбінації з базисними препаратами доцільно у хворих з високою активністю РА, особливо при швидкопрогресуючих варіантах перебігу, у хворих з безліччю вісцеральних уражень, при резистентних формах захворювання, з метою зниження дози вживаних НПЗП, а також як метод вибору при поганій переносимості або недостатньої ефективності цитостатичних засобів. Крім того, вобензим або флогензим (у варіанті монотерапії) може призначатися хворим РА, що мають протипоказання до імуносупресивної терапії у зв'язку з існуючими змінами периферичної крові (важкий анемічний синдром, цитопенії різного ступеня вираженості та ін.)

При високій активності РА вобензим призначається в дозі 21-30 драже на добу з поступовим зниженням дози до підтримуючої (5 драже 3 рази на день). При тривалій терапії переважно застосування флогензиму по 6 ~ 9 таблеток на добу. Препарати слід приймати за 30-40хв до їди, запиваючи 200-250мл води.

У комплексній терапії тяжких варіантів перебігу РА важливе місце займають методи екстракорпоральної детоксикації: плазмаферез, гемосорб-ція, кріоплазмосорбція та ін. Застосування цих методів засновано на можливості видалення з циркуляції прозапальних цитокінів та про-стагландинів, патогенних імунних комплексів, аутоантитіл, що приводить до розвантаження клітин системи мононуклеарних фагоцитів і сприяє стимуляції ендогенного фагоцитозу. Показаннями до призначення плазмаферезу ​​є системні прояви РА (васкуліт, гломерулонефрит, полінейропатія), висока активність імунозапального процесу, швидкопрогресуючий перебіг хвороби, недостатня ефективність проведеної терапії та ін.

Гемосорбція - перфузія крові через гемосорбенти - в даний час також використовується при активному РА у випадках недостатньої ефективності протизапальної та імуносупресивної терапії, при стероїдозалежності на тлі прийому високих доз ГКС, стероїдорезістентності та ін. Операції плазмаферезу і гемосорбції проводяться з інтервалами в 3 -4 дня, 3-4 операції на курс.

Місцева терапія. У комплексній терапії РА широко застосовуються методи місцевого впливу, в першу чергу при суглобовій формі захворювання (табл. 8).

Таблиця 8

Додаткова терапія ревматоїдного артриту.

Внутрішньосуглобове введення препаратів:

• дипроспан - по 1мл в плечові і колінні суглоби, по 0,5мл - в ліктьові, променезап'ясткові і гомілковостопні суглоби, по 0,1-0,2мл в дрібні суглоби кистей і стоп;

• кеналог-40, депо-медрол вводять в дозі 10-80мг, залежно від розмірів суглобів

Аплікації димексиду і НПЗП:

• на область уражених суглобів 50% розчин димексиду (ДМСО) ізольовано або в поєднанні з анальгіном (2 мл), гепарином (5000 ОД), еуфіліном (1 мл 24% розчину), дипроспаном (1мл), никотиновою кислотою (1мл ) щодня по 30-60 хв., 8-10 процедур на курс лікування;

• НПЗП у вигляді мазей, гелів, кремів (фіналгель, фастум-гель, дікло-фенакол та ін.) на область уражених суглобів.

Фізіотерапія:

• ультрафіолетове опромінення суглобів;

• фонофорез гідрокортизону;

• електромагнітні поля ультра- і надвисоких частот;

• магнітолазеротерапія;

• парафіно- і озокеритолікування;

• масаж

Лікувальна фізкультура.

Санаторно-курортне лікування

Для пригнічення активності ревматоїдного синовіту використовується внутрішньосуглобове введення ГКС, при цьому переважним є застосування депо-препаратів, найбільш ефективним з яких є дипроспан. Доза препарату залежить від величини ураженої суглоба. Не рекомендується проведення повторних ін'єкцій в один і той же суглоб частіше, ніж один раз на три місяці. Потреба у більш частих ін'єкціях може свідчити про низьку ефективність базисної терапії.

Важливим компонентом лікування РА є лікувальна фізкультура, а також різні фізіотерапевтичні методи, що використовуються при низькій або помірної активності РА. Санаторно-курортне лікування показано тільки хворим з мінімальною активністю РА або в стадії ремісії.

Дієта. Дієтичне харчування відіграє важливу роль в комплексній терапії хворих РА. Відомо, що розвантажувально-дієтична терапія призводить до поліпшення самопочуття і зниження активності захворювання. Відзначено позитивний вплив молочно-рослинної, вегетаріанської дієти і дієти з низькою енергетичною цінністю на перебіг РА, при цьому спостерігається не тільки поліпшення клінічної симптоматики, але і зниження показників імунозапальної активності захворювання.

Хірургічні методи лікування. Для лікування хворих РА з вираженими деформаціями суглобів в даний час широко використовується синовектомія, артродез, артропластика, резекція ураженого суглобу з подальшим ендопротезування та ін.

Сіновектомію (видалення запаленої синовіальної оболонки суглобу) показана хворим РА при неефективності проведеної консервативної терапії переважно при рецидивуючих синовітах великих суглобів.

Артродез - штучне закриття суглоба у фізіологічно вигідної позиції. Після операції розвивається повний кістковий анкілоз і ліквідується місцевий запальний процес. Дана операція в даний час виконується рідко.

Артропластика - створення нового суглоба на основі зруйнованого з використанням біологічних чи алопластичних прокладок з метою запобігання анкилозування. Дана операція частіше виконується при ураженнях ліктьового суглобу при різкому порушенні функції суглобу та кінцівки в цілому.

Ендопротезування суглобів (тазостегнових, колінних, дрібних суглобів кистей) - заміна зруйнованих суглобів на штучні, виготовлені з інертних для організму матеріалів. Зокрема, показанням до ендопротезування кульшового суглобу є асептичний некроз головки стегнової кістки, ревматоїдний коксартрит (III або IV рентгенологічна стадія) з вираженим больовим синдромом і різко зниженою опорною і руховою функцією кінцівки.

В останні роки широко використовується хірургічне лікування деформацій кистей і стоп. Протипоказаннями до оперативного лікування є загальна висока активність захворювання, важкі вісцерити, амілоїдоз, а також наявність вогнищ гнійної інфекції.

В якості ортопедичного посібники у хворих РА також застосовуються ортези - особливі пристосування з термопластика, що надягають на час сну і утримують суглоб у правильному положенні.

Рекомендована література

Дифузні хвороби сполучної тканини: Керівництво для лікарів / М.: Медицина, 1994 .- 544 с.

Ліла А. М., Мазуров В. І. Ревматоїдний артрит. Сучасна терапія / / Адіа Травні. - 2000. - № 1. -С. 12-16.

Ліла А. М., Новик А. А. Роль імунологічних порушень у патогенезі ревматичних хвороб / Імунодефіцитні стану / Под ред. проф. В. С. Смирнова та проф. І. С. Фрейдовжин. - СПб: «Фоліант», 2000. - С. 189-235.

Мазуров В. І., Ліла А. М. Ревматоїдний артрит (клініка, діагностика, лікування). - СПб: «Мед Мас Медіа». - 2000. - 96 с.

Насонов Е. Л. Нестероїдні протизапальні засоби. - М., 2000. - 143с.

Насонова В. А., Астапенко М. Г. Етіологія і патогенез ревматичних хвороб / Клінічна ревматологія .- 1989. - С. 28-53.

Ревматичні хвороби: Керівництво для лікарів / Під ред. В. А. Насонової, Н. В. Бунчук .- М.: Медицина,