12.5.2. Области л1 12.5.2.1. Область гла;

Общая характер Область соответствуе! фасцией, так называв которой веки прикрег ницу. Вследствие это: ный, расположенный ласть век (regio palpeb городки и составляю в которой заложены клетчатка.

Собственная оё

Глазница имеет четы и лицевыми костями Верхняя сте и лобной пазухи; н и же время крышей ве образована клиновщ прикасается с клине ринта. В медиальной верстия, через кото{ воспалительные про

314

Третья ветвь тройничного нерва снабжает, помимо жевательных мышц — mm. masseter, temporalis, pterygoideus lateralis (externus — BNA) и medialis (internus — BNA), переднее брюшко m. digastricus и m. mylohyoideus.

Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конеч­ными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени — вет­вями швейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви трой­ничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или incisura) supraorbitale для п. supraorbitalis (n. frontalis выходит медиальнее) — из первой ветви тройнич­ного нерва, foramen infraorbitale для n. infraorbitalis — из второй ветви тройнич­ного нерва и foramen mentale для n. mentalis — из третьей ветви тройничного нерва (рис. 12.19). Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице обра­зуются связи.

Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы, тако­вы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глаз­ничного края. Foramen mentale проецируется чаще всего на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным зубом. Foramen mandibulare, ведущее в канал нижней челюсти и располагающееся на внутренней поверхности ее ветви, проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти, на 2,5-3,0 см кверху от нижнего края. Значение указанных проекций заключается втом, что ими пользуются в клинике для анестезии или блокады нервов при не­вритах.

[ерепа (по Sicker

talis; 5 — n. depres-s (m. triangularis — . masseter; 10 — m. Mtalis

tideus); отмеча-i лицевого нер-1елюсти (ramus 1.23). Кроме to-нерва в общем f от наружного тобную и заты-oideus и заднее

iy с внутренним то нерва, насту-Поэтому и опе-:осцевидной ча-:а при несоблю-)а глаз не может ше опущен.

12.5.2. Области лица

12.5.2.1. Область глазницы (regio orbital!)

Общая характеристика

Область соответствует глазнице с ее содержанием. Вход в глазницу закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой (septum orbitale), посредством которой веки прикрепляются к надкостнице костей, ограничивающих вход в глаз­ницу. Вследствие этого в области глазницы выделяются два отдела: поверхност­ный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий об­ласть век (regio palpebralis), и глубокий, расположенный кзади от глазничной пере­городки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria), в которой заложены глазное яблоко с его мышцами, сосуды, нервы и жировая клетчатка.

Собственная область глазницы (regio orbitalis propria)

Глазница имеет четыре стенки, образованные костями свода и основания черепа и лицевыми костями.

Верхняя стенка является в то же время дном передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка, составляющая дно глазницы, является в то же время крышей верхнечелюстной пазухи; латеральная стенка глазницы образована клиновидной и скуловой костями; медиальная стенка сзади со­прикасается с клиновидной пазухой, а спереди — с клетками решетчатого лаби­ринта. В медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые от­верстия, через которые проходят одноименные сосуды и нервы. Таким образом, воспалительные процессы, развивающиеся в придаточных полостях носа, могут

315

распространяться на клетчатку глазницы как непосредственно, так и по клетчатке,! сопровождающей сосудисто-нервные пучки.

На границе между латеральной и верхней стенкой глазницы, в заднем ее отде­ле имеется в е р х н я я глазничная щель, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой. На границе латеральной и нижней стенки расположена них! няя глазничная щель, соединяющая глазницу с крылонебной, височной и подвисочной ямками. Обе щели пропускают сосуды и нервы.

Рис. 12.20. Фронтальный разрез глазницы, проведенный позади глазного яблока (с к-пользованием рисунков П. А. Куприянова и В. П. Воробьева}'.

1 — п. lacrimalis; 2 — v. ophthalmica; 3 — верхняя стенка глазницы; 4 — п. supraorbitalis; 5— m. rec­tus superior; 6 — m. levator palpebrae superioris; 7 — n. frontalis; 8 — m. obliquus superior; 9 - n. trochlearis; JO — a. ophthalmica и n. nasociliaris; 11— m. rectus medialis; 12— медиальная стенка глаз­ницы; 13 — решетчатый лабиринт; 14— т. rectus inferior; /5—нижняя стенка глазницы; 16— сред­няя носовая раковина; 17— средний носовой ход; 18 — нижняя носовая раковина; 19 — нижний носовой ход; 20— верхнечелюстная пазуха (гайморова полость); 21 — n. infraorbitalis; 22— ветви п. oculomotorius; 23— n. opticus; 24— n. abducens; 25— m. rectus lateralis; 26— наружная стенка глаз­ницы; 27— m. temporalis

Передний отдел глазницы занимает глазное яблоко. Позади и от­части с боков от глазного яблока находится обильный слой жировой клетчатки, являющийся для него как бы подушкой, окутывающей одновременно проходя­щие здесь мышцы, сосуды и нервы. Глазное яблоко к ней непосредственно не прилегает, а отделено плотной соединительнотканной (теноновой) капсулой vagina bulbi (fascia bulbi Tenoni — BNA), внутри которой глазное яблоко свободно перемещается.

В полости глазницы находится семь мышц, из которых одна относится к верхнему веку (m. levator palpebrae superioris), остальные шесть — непосредствен­но к глазному яблоку. Они прикрепляются к белочной оболочке его, причем четы­ре из них прямые (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя), две — косые (верх-

316

к и по клетчатке,

в заднем ее отде-шицу со средней положена н и ж -гбной, височной

10

г 11 I 12 t 13

ют яблока (с ис-

jrbitalis; 5 — m. rec-jus superior; 9 — n. альная стенка глаз-изницы; 16— сред-вина; 19— нижний Mtalis; 22— ветви п. >ужная стенка глаз-

:о. Позади и от-эвой клетчатки, менно проходя-епосредственно свой) капсулой блоко свободно

одна относится непосредствен-э, причем четы-— косые (верх-

няя и нижняя). Наружную прямую мышцу иннервирует п. abducens, верхнюю косую — п. trochlearis, остальные, включая и мышцу, поднимающую верхнее ве­ко, - п. oculomotorius.

Центральную часть глазницы занимает зрительный нерв (п. opticus). Ос­тальные образования располагаются вокруг него, как показано на рис. 12.20. Вбли­зи зрительного отверстия к зрительному нерву прилегает снаружи ресничный узел (ganglion ciliare).

12.5.2.2. Область носа (regio nasalis)

Общая характеристика

Область носа отграничена вверху горизонтальной линией, соединяющей меди­альные концы бровей, внизу — горизонтальной линией, приведенной через ос­нование кожной перегородки носа, с боков — носощечными и носогубными складками.

Область состоит из наружного носа и носовой полости.

Полость носа (cavum nasi)

Костные стенки носовой полости принадлежат также и соседним областям. Так, верхняя стенка участвует в образовании передней черепной ямки. Дно носовой по­лости является в то же время верхней стенкой ротовой полости. Стенки придаточ­ных пазух также участвуют в образовании стенок соседних полостей.

Полость носа разделена перегородкой на две половины и кзади переходит посредством двух отверстий (хоан) в верхний отдел полости глотки (носоглот­ку). На боковых стенках расположены носовые раковины -- по три с каждой стороны, отграничивающие три носовых хода: верхний, средний и нижний (рис. 12.21). Нижний ход идет под нижней раковиной, между ней и дном полости носа, средний — между нижней и средней раковиной, верхний — между средней и верхней раковиной. Пространство между носо­выми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий носо­вой ход.

Над верхней раковиной в полость носа открывается пазуха клиновидной кос­ти (sinus sphenoidalis). В верхний носовой ход открываются задние ячейки лаби­ринта решетчатой кости, в средний носовой ход — средние и передние ячейки ла­биринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазухи.

В нижний носовой ход открывается слезноносовой канал (ductus naso-lacrimalis).

На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слу­ховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабан­ной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.

Добавочными полостями носа являются три пазухи — лобная, верхнечелюстная и клиновидная (или основная), а также ячейки лабиринта решетчатой кости. Все эти полости выстланы слизистой обо­лочкой, переходящей в них из полости носа.

Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникающие за счет нескольких систем. Артерии (см. рис. 12.21) относятся к ветвям a. oph-thralmica (aa. ethmoidales anterior и posterior), a. maxillaris (a. sphenopalatina) и а. facialis (rr. septi nasi). Вены образуют сети, расположенные более поверхностно. Особенно густые венозные сплетения, имеющие характер пещеристых образова­ний, сосредоточены в подслизистой ткани нижних и средних носовых раковин.

317

5 6 j

9 10 11

35

I

31

V

Рис. 12.21. Топография сосудов и нервов латеральной стенки носовой полости: 1 — nn. olfactorii; 2 — ветви a. ethmoidalis posterior; 3— ganglion pterygopalatinum (ganglion sphenopalatinum — BNA); 4— sinus sphenoidalis; 5 — n. opticus; 6— a. carotis interna и a. ophthalmi-ca; 7—1, II, III ветви тройничного нерва; 8 — ganglion semilunare n. trigemini; 9— n. canalisptery-goidei; 10— n. petrosus major и petrosus profundus; 11 — plexus caroticus internus; 12— nn. facialis nsta-toacusticus; 13— a. carotis interna; 14— a. meningea media; 75— n. auriculotemporalis; 16— часть за­тылочной кости, ограничивающая большое затылочное отверстие; 17— processus mastoideus; 18-n. facialis; 19— processus styloideus; 20— a. carotis externa и a. maxillaris; 21 — gl. parotis и ветвь ниж­ней челюсти; 22— chorda tympani; 23— n. alveolaris inferior; 24— m. pterygoideus medialis (internus-BNA); 25— n. lingualis; 26— ganglion oticum; 27— nn. palatini и a. palatina descendens; 28— n. palat-inus posterior; 29 — n. palatinus medius и a. palatina minor; 30—n. palatinus anterior и a. palatina major; 31 — n. nasopalatinus и одноименная артерия; 32 — a. sphenopalatina; 33 —a. ethmoidalis anterior; 34 — bulbus olfactorius; 35 — sinus frontalis

Вены носовой полости анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозго­вых оболочек.

Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществляется пер­вой и второй ветвями тройничного нерва, т. е. глазничным и верхнечелюстным нер­вами. От последнего отходят ветви к крылонёбному узлу, а от узла отходят rami nasales posteriores, иннервирующие значительную часть слизистой оболочки носа, включая и носовую перегородку. В составе этих же ветвей имеются секреторные и сосудистые волокна (симпатические и парасимпатические). Специфическая иннервация осуще­ствляется обонятельным нервом (см. рис. 12.21; см. также рис. 12.4).

12.5.2.3. Область рта (regie oris)

Общая характеристика

Область рта отграничена сверху линией, проведенной через основание кожной пе­регородки носа, сверху — горизонтальной линией, проведенной по надподборо-дочной складке, с боков — носогубными складками.

К области рта относятся части лица, окружающие ротовое отверстие и состав­ляющие область губ, и ротовая полость. Сверху к области рта примыкает область носа с носовой полостью, снизу — область подбородка.

318

Рис. 12.22. Пол

А: I — arcus palatopl (glossopalatinus — В raphepalati; 9 — ра| Б — язык поднят, в lingualis anterior; Зл

7. — gingiva; 8 — fra plica sublingualis; Л

8. — бухты и карма глубоком кармана в бухте миндалин^

Полость pij

При сомкнуты^

и собственно Ы

Преддверий

лярными отрос

на слизистой d

слюнной желез

Сзади пола

ду полостью pTJ

навеской и kojj

Полость рт

го нёба перехо,

нёбных дужек.

няя — m. pala

Между дужка

рис. 12.22), koi

образуют колы

Дно полос!

полняют mm. i

мыкают mm. g<

полагаются mr

to

" "л б

Рис. 12.22. Полость рта (из атласа Р. Д. Синельникова}:

A']-arcuspalatopharyngeus(pharyngopalatinus—- BNA); 2 — tonsillapalatina; 3 — arcuspaiatoglossus

(glossopalatinus — BNA); 4— dorsum linguae; 5— isthmus faucium; 6— uvula; 7— palatum molle; 8 —

raphepalati; 9— palatum durum; 10— philtrum

f - язык поднят, слева частично удалена слизистая оболочка: 1 — frenulum labii superioris; 2 — gl.

lingualisanterior; 3— n. lingualis; 4— frenulum linguae; 5— ductus submandibularis; 6— gl. sublingualis;

7-gingiva; 8— frenulum labii inferioris; 9— caruncula sublingualis; 10 — дно ротовой полости; 77 —

plica sublingualis; 12 — нижняя поверхность языка

{-бухты и карманы в области небных миндалин (по Н. П. Симановскому): 1 — зонд в переднем

глубоком кармане миндалины; 2 — зонд позади plica triangularis; 3 — plica triangularis; 4 — зонд

вбухте миндалины (hilus tonsillaris); 5—fossa supratonsillaris

Полость рта (cavum oris)

При сомкнутых челюстях полость рта делится на два отдела — преддверие рта исобственно ротовую полость (рис. 12.22).

Преддверие рта заключено между щеками и губами с одной стороны и альвео­лярными отростками челюстей с зубами и деснами — с другой. В преддверии рта, на слизистой оболочки щеки имеется отверстие выводного протока околоушной слюнной железы.

Сзади полость рта переходит в средний отдел полости глотки. Сообщение меж­дуполостью рта и полостью глотки (зев) ограничено нёбными дужками, нёбной за­навеской и корнем языка.

Полость рта отграничена сверху твердым и мягким нёбом. Задний край мягко­го нёба переходит в боковую стенку зева в виде двух складок, передней и задней нёбных дужек. Каждая их них содержит мышцу: передняя — m. paiatoglossus, зад­няя - т. palatopharyngeus (no BNA — mm. glossopalatinus и pharyngopalatinus). Между дужками помещаются нёбные миндалины (tonsillae palatinae) (см. рис. 12.22), которые вместе с глоточной, язычной и двумя трубными миндалинами образуют кольцо лимфоидной ткани зева.

Дно полости рта составляют следующие образования. Нижнечелюстную дугу вы­полняют mm. mylohyoidei, составляющие диафрагму рта. Со стороны рта к ним при­мыкают mm. geniohyoidei, со стороны шеи — mm. digastric!. Над mm. gemohyoidei рас­полагаются mm. genioglossi. Ha m. mylohyoideus, в промежутке между нижней челюс-

319

тью и mm. geniohyoideus и genioglossus лежит подъязычная слюнная железа, а с бокшЯ от срединной линии, вдоль нижней поверхности языка тянется сосудисто-нервны! • пучок (v. lingualis, n. lingualis, a profunda linguae, а сзади еще и п. hypoglossus). Все зги • образования покрыты слизистой оболочкой, которая с нижних десен переходит на I подъязычные железы и mm. genioglossi, а затем — на нижнюю поверхность языка • и отсюда — на тыльную его поверхность. Таким образом, дном полости рта являются I• мышцы, идущие от нижней челюсти к языку и подъязычной кости, с лежащими ш I них образованиями (железы, сосуды, нервы, слизистая оболочка; см. рис. 12.22).

Под языком натянута в сагиттальном направлении уздечка его, а с боков я I нее, на слизистой оболочке дна рта расположены две camnculae sublinguales, где от-1 крываются выводные протоки подчелюстных и подъязычных слюнных желез; • в складках слизистой оболочки, расположенных кнаружи от carunculae sublin- I guales, открываются малые протоки подъязычных желез (см. рис. 12.22).

Артериальное снабжение твердого нёба осуществляется ветвью I челюстной артерии — нисходящей нёбной артерией, проходящей в крылонёбном I канале. Кровоснабжение мягкого нёба обеспечивают в основном два источника: 1 нисходящая нёбная артерия и восходящая нёбная артерия. Кроме того, к мягкому I нёбу подходят ветви восходящей глоточной артерии.

Артериальное снабжение языка осуществляется в основном языч- I ной артерией — ветвью наружной сонной артерии.

Кровоснабжение зубов верхней и нижней челюсти обеспечивает че­люстная артерия, которая к зубам верхней челюсти посылает несколько луночко- I вых артерий, к зубам нижней челюсти — нижнюю луночковую артерию, идущую I в канале нижней челюсти на всем его протяжении вместе с одноименным нервом и веной.

Вены полости рта сопровождают одноименные артерии, причем обра­зуют анастомозы с венозными сплетениями: вены переднего отдела ротовой поло- I сти — с крыловидным сплетением, вены заднего отдела — с глоточным.

Иннервация слизистой твердого и мягкого нёба осуществляется второй ветвью тройничного нерва через посредство ganglion pterygopalatinum (sphenopalat-inum — BNA), от которого отходят нёбные нервы (nn. palatini). Мышцы мягкого нёба иннервируются таким образом: мышца, натягивающая мягкое нёбо (m. tensor ' veli palatini), снабжается третьей ветвью тройничного нерва; остальные мышцы ин­нервируются ветвями глоточного сплетения (см. с. 367).

Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется таким образом, что чувствительные волокна (кроме вкусовых) для передних двух третей языка прохо­дят в составе язычного нерва (из третьей ветви тройничного), а вкусовые волокна идут в составе барабанной струны (chorda tympani), которая по выходе из барабан­ной полости соединяется с язычным нервом. Для задней трети языка вкусовые во­локна проходят в составе языкоглоточного нерва, остальные чувствительные во­локна — в составе того же нерва и верхнего гортанного. Иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом. Зубы и десны верхней челюсти снабжает вторая ветвь тройничного нерва (посредством верхних луночковых нервов), зубы и десны нижней челюсти — третья ветвь тройничного нерва (посредством нижне­го луночкового нерва, проходящего в нижнечелюстном канале).

На дне ротовой полости имеются важные в практическом отношении клетча-точные промежутки. Один из этих промежутков располагается в окружности подъ­язычной железы. Он отграничен сверху слизистой оболочкой рта, снаружи — ниж­ней челюстью, изнутри — мышцами языка: основанием промежутка служит т. mylohyoideus. В этом промежутке нередко локализуются флегмоны дна ротовой полости.

12.5.2.4.И

Щечная ос

зу — ниж!

мышцы, м Подк

лица в это ничейный sum buccae ной мыши В под] m. orbicuk

СОСУДЫ И :

шись чере ется вверх называете с другими illaris), с а, illaris), а в терию col обычно и рис. 12.3).

Лицеш с верхней п зующихся t ток венозж тологическ жидкостью кверху и се: бита пазух»

Чувсп

а именно

talis (из п

являются

За пс

вым теле

глубокая

и нижне!

верстие.

ток окол<

12.5.2.5.

Околоуи

нижней

передни

В пс

щие км Пос

емая fas ловая д; ушной:

320

ая железа, а с боков сосудисто-нервный typoglossus). Все эти десен переходит на поверхность языка яости рта являются :ти, с лежащими на см. рис. 12.22). :а его, а с боков от sublinguales, где от-х слюнных желез; carunculae sublin-с. 12.22).

даствляется ветвью [ей в крылонёбном ом два источника: ме того, к мягкому

[ в основном языч-

1 обеспечивает че-гсколько луночко-артерию, идущую оименным нервом

рии, причем обра-[ела ротовой поло-гочным.

ествляется второй inum (sphenopalat-Мышцы мягкого ше нёбо (m. tensor 1ьные мышцы ин-

ким образом, что гтей языка прохо-вкусовые волокна ыходе из барабан-шжа вкусовые во-вствительные во-щия мышц языка [елюсти снабжает 1ых нервов), зубы редством нижне-

ношении клетча-«ружности подъ-снаружи — ниж-жутка служит т. эны дна ротовой

12.5.2.4. Щечная область (regio buccalis)

Щечная область имеет следующие границы: вверху — нижний край глазницы, вни­зу — нижний край нижней челюсти, латерально — передний край жевательной мышцы, медиально — носогубная и носощечная складки.

Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отгра­ниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша — corpus adipo-sum buccae (Bichat), который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жеватель­ной мышцей, и продолжается в соседние области (см. рис. 12.3).

В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (нижняя часть m. orbicularis oculi, т. quadratus labii superioris, m. zygomaticus и др.), кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия (a. maxillaris externa — BNA), перегнув­шись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднима­ется вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией — a. angularis). На пути a. facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с a. buccalis (buccinatoria — BNA) (из a. max­illaris), с a. transversa faciei (из a. temporalis superficialis) и с a. infraorbitalis (из a. max­illaris), а в области угла глаза — с конечными ветвями a. ophthalmica. Лицевую ар­терию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно (см. рис. 12.3).

Лицевая вена, которая в области глаза (здесь она называется угловой веной) анастомозирует с верхней глазничной, может быть вовлечена в воспалительный процесс при нагноениях, локали­зующихся на верхней губе, крыльях носа и его наружной поверхности. В нормальных условиях от­ток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В па­тологических условиях, когда лицевая вена или ее притоки тромбированы или сдавлены отечной жидкостью или экссудатом, течение крови может иметь другое направление (ретроградное) — кверху и септический эмбол может достигнуть пещеристой пазухи, что приводит к развитию фле­бита пазухи, синустромбоза, менингита или пиемии.

Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного, а именно п. infraorbitalis (из п. maxillaris) и nn. buccalis (buccinatorius — BNA) и men-talis (из п. mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва.

За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жиро­вым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца — щечная (m. buccinator). Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое от­верстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной про­ток околоушной слюнной железы (ductus parotideus; см. рис. 12.3).

12.5.2.5. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica)

Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы.

В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, иду­щие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называ­емая fascia parotideomasseterica. Фасция прикрепляется к костным выступам (ску­ловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу около­ушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка,

321

стка височной кости, а сни­зу — заднее брюшко m. digastricus. Вверху spatium parotideum примыкает к наруж­ному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфати­ческие сосуды. Здесь — «слабое место» в фасциальном покрове железы, подверга­ющееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слухо­вой проход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl. submandibularis плот­ным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы (см. рис. 14.3).

Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отрос­ток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе «слабое место» — в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредствен-

24 -

2 3 -

22 ••-

2, <" 20

19

18

17 - "

16 "" 15'" 14 '

t. / fikf I IS

/ 77 / \

¹³ 12 11 10 ⁹

Рис. 12.23. Топография позадичелюстной ямки (час­тично по Hafferl). Gl. parotis целиком удалена: 1 — капсула нижнечелюстного сустава; 2 — a. transversa faciei; 3 — m. masseter; 4 — а. и v. facialis; 5 — ramus margin-alls mandibulae n. facialis; 6— gl. submandibularis; 7 — ramus colli n. facialis; 8 — m. stylohyoideus; 9 — a. lingualis; 10 — a. facialis; 7/ — a. carotis externa; 12—v. facialis; /3 —venter pos­terior m. digastric!; 14, 19 — nodi lymphatic! cervicales profun-di; 15 —m. sternocleidomastoideus; 16 — v. jugularis interna; 17— a. carotis interna; IS — v. retromandibularis; 20— ramus mandibulae; 21 —а. и v. maxillaris; 22 — ствол n. facialis; 23 — шиловидный отросток височной кости с начинающимися от него мышцами; 24 — vasa temporalis superficialia и n. auriculotemporalis

которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверх­ность жевательной мышцы до ее переднего края. Около-1 ушно-жевательная фасция I представляет собой спереди [ плотный листок. Она не! только окружает железу, но и дает отростки, проника­ющие в толщу железы между дольками ее. Вследствие это­го гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается нерав­номерно и не везде одновре­менно.

Околоушная желе-з a (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значи­тельная часть ее расположена позади нижней челюсти. Ок­руженная фасцией и мышца­ми, она вместе с проходящи­ми в ее толще сосудами и нервами выполняет мы-шечно-фасциальное прост­ранство (spatium parotideum), которое называют также ло­жем железы. Это простран­ство отграничивают листки fascia parotideomasseterica и мышцы: m. masseter и т, pterygoideus (между ними -нижняя челюсть), m. stern­ocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отгра­ничивают мышцы, начинаю­щиеся от шиловидного отро-

но примык Это обусло] ва на друго< В толщ лицевой и } лезы на koi faciei и иду maxillaris, г plexur paro рис. 12.3 и фатическим

Гнойны} паралич лиц< в толще желе

В ы в о

на передне скуловой д ет щечную seter (см. pj но в полов ним моляр

12.5.2.6. Г

Глубокая о

имуществе

вательной

нающиеся

lateralis, nf

medialis, n

По уд!

ровая кле1

кой облас

ней челюс

два прс

tium temp

прикрепл

видной ы

goideum)'

диальной

В обо

окружен*

plexus pte

поверхно

т. е. в вио

глубокой

имушест

и нервнь

1 Вст видно-чел

322

здтся у переднего .1. Далее фасция аружную поверх-гельной мышцы :его края. Около-ельная фасция г собой спереди исток. Она не ружает железу, юстки, проника-цу железы между . Вследствие это-воспалительный железе (гнойный шивается нерав-ie везде одновре-

ушная же л е -parotis) лежит на мышце и значи-ь ее расположена [ей челюсти. Ок-сцией и мышца-гге с проходящи-олще сосудами выполняет мы-иальное прост-ium parotideum), 1вают также ло-Это простран-мивают листки deomasseterica 1. masseter и m. [между ними -ость), m. stern-ieus. В глубине ;транство отгра-шцы, начинаю-ювидного отро-й кости, а сни-1ыкает к наруж-ющие лимфати-лезы, подверга-аружный слухо-indibularis плот-i с влагалищем

эточный отрос-ным отростком юкрова(второе непосредствен-

но примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства (см. рис. 12.26). Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространст­ва на другое.

В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы (рис. 12.23). A. carotis externa делится в толще же­лезы на конечные ветви: 1) a. temporalis superficial, отдающую от себя a. transversa faciei и идущую в сопровождении п. auriculotemporalis в височную область; 2) а. maxillaris, переходящую в глубокую область лица. N. facialis образует сплетение — plexur parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы (см. рис. 12.3 и 12.23). В толще железы и непосредственно под ее капсулой лежат лим­фатические узлы (nodi parotidei).

Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе (spatium parotideum), может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих втолще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы на расстоянии 2,0-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus пробода­ет щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. mas-seter(cM. рис. 12.3, 12.24, 12.25). Место впадения протока в преддверие рта пример­но в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верх­ним моляром, примерно в '/4 случаев — на уровне второго моляра.

12.5.2.6. Глубокая область лица (regio facialis profunda)

Глубокая область лица заключает в себе различные образования, относящиеся пре­имущественно к жевательному аппарату. Поэтому ее называют также челюстно-же-вательной областью. Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти и начи­нающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы: m. pterygoideus iateralis, прикрепляющийся к суставному отростку нижней челюсти, и m. pterygoideus medialis, прикрепляющийся к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

По удалении ветви нижней челюсти выявляются сосуды, нервы и рыхлая жи­ровая клетчатка. Н. И. Пирогов впервые описал клетчаточные промежутки глубо­кой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верх­ней челюсти. Он называл эту часть лица межчелюстной областью и различал здесь два промежутка. Один из них, височно-крыловидный промежуток (intersti-tiumternporopterygoideum), заключен между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и латеральной крыло­видной мышцей; другой, межкрыловидный промежуток (interstitium interptery-goideum)¹, заключен между обеими крыловидными мышцами — латеральной и ме­диальной (рис. 12.24, 12.25).

В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение — plexus pterygoideus (см. рис. 12.24). Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т. е. в височно-крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности m. pteryoideus Iateralis. Глубже венозного сплетения и пре­имущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные ветви (см. рис. 22.24 и 12.25).

¹ В стоматологии наружный отдел межкрыловидного промежутка нередко называют крыло­видно-челюстным промежутком (spatium pterygomandibulare).

323

A. maxillaris нередко бывает видна и в том, и в другом промежутке. Это объяс­няется тем, что на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две по­следние, как показал Н. И. Пирогов, располагаются в межкрыловидном и височ-но-крыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви, из ко­торых отметим некоторые. A. meningea media проникает через остистое отверстие в полость черепа; a. alveolaris inferior входит в канал нижней челюсти в сопровож­дении одноименного нерва и вены; аа. alveolares superiores через отверстия в верх­ней челюсти направляются к зубам; a. palatina descendens направляется в крыло-нёбный канал и дальше к твердому и мягкому нёбу (см. рис. 12.25).

N. mandibularis выходит из foramen ovale, прикрытый латеральной крыловид­ной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей (см. рис. 12.25). Из них п. alveo­laris inferior проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловид­ных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем спускается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноименные арте­рия и вена. N. lingualis, к которому на некотором расстоянии от овального отвер­стия присоединяется chorda tympani (см. рис. 12.25), лежит аналогично п. alveolaris inferior, но кпереди от него и, проходя под слизистой оболочкой дна рта, дает вет­ви к ней и к слизистой языка.

Расположением п. alveolaris inferior на внутренней поверхности ветви нижней челюсти поль­зуются для производства так называемой мандибулярной анестезии. Прокол слизистой оболочки и введение раствора новокаина производят при этом несколько выше уровня нижних моляров. При удалении верхних моляров анестезию осуществляют внутриротовым введением раствора но­вокаина в область бугра верхней челюсти.

Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающе­го проходящие в кости сосуды и нервы. Сдавление инфильтратом п. alveolaris inferior приводит к нарушению проводимости нерва, следствием чего является анестезия половины губы и подбо­родка. Если развивается тромбофлебит v. alveolaris inferior, он вызывает отек лица в пределах соот­ветствующей половины нижней челюсти и нижней губы.

Из нижнечелюстного нерва возникают также ветви к жевательным мышцам, в частности nn. temporales profundi; щечный нерв п. buccalis, который прободает щечную мышцу и снабжает кожу и слизистую щеки; п. auriculotemporalis, который направляется сквозь толщу околоушной железы в височную область (см. рис. 12.25). На глубокой поверхности нижнечелюстного нерва, тотчас ниже оваль­ного отверстия, находится ушной узел, ganglion oticum, в котором прерываются па­расимпатические волокна языкоглоточного нерва для околоушной железы. Пост-ганглионарные секреторные волокна для этой железы идут в суставе ушно-височ-ного нерва и через ветви п. facialis достигают ткани железы.

В самом глубоком отделе области, в крылонёбной ямке, располагается ganglion pterygopalatinum. Сюда же вступает вторая ветвь тройничного нерва, от ко­торой к ганглию подходят крылонёбные нервы (nn. pterygopalatini). Кроме послед­него к ганглию подходит нерв крыловидного канала. От ганглия возникают nn. palatini, идущие через canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому нёбу (вместе с а. palatina descendens), и rr. nasales posteriores, идущие в полость носа (через foramen sphenopalatinum).