1.3.2.1. Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия является разновидностью проводниковой. Сущность это­го метода обезболивания заключается во введении в субарахноидальное пространство спинномозгового канала раствора анестезирующего вещества при помощи иглы.

Анестезирующее вещество быстро смешивается со спинномозговой жидкос­тью и воздействует на корешки спинного мозга, вызывая этим блокаду чувстви­тельных и двигательных проводников всех спинальных сегментов, расположенных ниже места прокола.

Для спинномозговой (люмбальной) анестезии применяют 5-граммовый шприц и тонкие иглы с мандреном длиной 8-10 см с острыми короткими скосами.

Шприц и иглы кипятят в дистиллированной воде отдельно от других инстру­ментов. Спинномозговая пункция¹ требует соблюдения строгой асептики. Обычно для люмбальной анестезии применяют 3—4 мл 5% раствора новокаина либо 0,5—1,0 мл 1 % раствора совкаина.

Спинномозговую анестезию осуществляют чаще всего пункцией между остис­тыми отростками III и IV поясничных позвонков (технику люмбальной пункции см. на с. 487).

Больного усаживают поперек операционного стола и сгибают ему спину, бла­годаря чему увеличиваются промежутки между остистыми отростками. Иногда больного укладывают на бок.

После прокола, как только появится струя или капли спинномозговой жидко­сти, к игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестезирую­щего вещества и набирают в него 2—5 мл спинномозговой жидкости. Смесь спин­номозговой жидкости и анестезирующего вещества вводят медленно в субарахно­идальное пространство. Затем иглу извлекают, место вкола смазывают йодом и за­клеивают коллодием.

Больного укладывают на стол с приподнятым головным концом, чтобы избе­жать интоксикации выше расположенных отделов спинного мозга.

1.3.2.2. Перидуральная анестезия

Этот вид обезболивания заключается в том, что анестезирующий раствор вводят в перидуральное пространство позвоночного канала, расположенное между на­ружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки (в анатомии оно чаще называется эпидуральным) с целью блокады спинномозговых корешков. Периду­ральная анестезия показана при операциях на органах брюшной полости, малого таза и нижних конечностей.

В отличие от спинномозговой анестезии, анестезирующий раствор при пери-дуральной анестезии распространяется вне твердой мозговой оболочки — в пери-дуральном пространстве, что исключает возможность проникновения анестетика в субарахноидальное пространство и большую цистерну головного мозга.

Противопоказания для перидуральной анестезии те же, что и для спинномоз­говой: снижение артериального давления до 100 мм рт. ст. и ниже, резкое истоще­ние больного, деформация позвоночника и наличие воспалительного процесса в области предполагаемого прокола.

Наиболее опасным осложнением при перидуральной анестезии является неза­меченный прокол твердой мозговой оболочки и введение в субарахноидальное пространство дозы анестетика, в 5—6 раз превышающей допустимую для спинно­мозговой анестезии. Это может привести к роковым последствиям для больного. Поэтому при выполнении перидуральной анестезии должна быть полная уверен-

¹ Термин «спинномозговая пункция», хотя и употребляется в практике наравне с термином «люмбальная пункция», не точен, т. к. проколу подвергаются оболочки спинного мозга, а не сам мозг.

22

ность в том, чтобы игла не проникла через твердую мозговую оболочку в субарах-ноидальное пространство.

Положение больного — как при спинномозговой анестезии.

За 30 мин до начала перидуральной анестезии больному вводят 1 мл 5% раство­ра эфедрина.

Анестезируют раствором новокаина мягкие ткани избранного промежутка между остистыми отростками. Тонкой иглой с мандреном длиной 6 см, толщиной 1 мм прокалывают кожу и lig. interspinale и lig. flavum между остистыми отростками строго по средней линии на глубину 2 см. Извлекают мандрен и присоединяют к игле шприц, наполненный физиологическим раствором.

Продвигают иглу вглубь с легким надавливанием на поршень шприца. Пока игла проходит через плотные ткани, физиологический раствор не вытекает и пор­шень шприца пружинит. Как только игла прошла через желтую связку и наружный листок твердой мозговой оболочки, физиологический раствор свободно проходит в эпидуральное пространство. Дальнейшее движение иглы прекращают, чтобы не проколоть внутренний листок твердой мозговой оболочки. Шприц снимают и проверяют, не вытекает ли спинномозговая жидкость, и тогда порциями вводят анестезирующий раствор. Сначала вводят одну порцию раствора дикаина (5-10 мл), а затем, через 5-6 мин — остальную часть раствора (15-20 мл двумя порциями на протяжении 5—6 мин). Для перидуральной анестезии пользуются раствором дикаина 3:1000 или 1% раствором новокаина. Через 30—40 мин наступа­ет хорошая анестезия, продолжающаяся 3—5 ч.

Раствор дикаина 3:1000 готовят в день операции, непосредственно перед анес­тезией добавляют 5—7 капель 0,1% раствора адреналина. Учитывая высокую ток­сичность дикаина, необходимо следить за состоянием больного и не вводить боль­ше 20—25 мл раствора 3:1000 на операцию, в то время как максимальная доза 1 % раствора новокаина может быть доведена до 50—60 мл. Уровень для пункции перидурального пространства избирают в зависимости от характера операции. При внутрибрюшных гинекологических операциях пункцию производят между I и II, II и III поясничным позвонком, при операциях на нижних конечностях -между I и II поясничным позвонком.