12.5.3. Глубокая клетчатка лица, флегмоны

Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков переходит в соседние области либо непосредственно, либо по ходу сосудов и нервов. Распространяясь квер­ху, она покрывает височную мышцу, а затем у переднего края последней переходит позади скуло­вой дуги в щечную область, где эта клетчатка известна под названием жирового тела щеки (Биша), расположенную между mm. masseter и buccinator (см. рис. 12.25). Окружая эти сосуды и нервы,

324

клетчатка височно-j вании черепа, по н По ходу язычного hi Клетчаточные п процесс при так назь

21 IS

IS

Рис. 12.26. Ложе тальном разрезе ] — mandibula; 2 -6, 10 — nodi lymph parotideus (profund domastoideus; 13-шейных лимфатш узел симпатичесв щая их fascia previ carotis interna и ш aponeurosis stylopl точный отросток рафарингеальноп 28 — m. pterygoidi

Наиболее частой

нижних коренньс

ем чего является |

ние рта. Дальней

тения с последую

височно-крылов!

media или ветвей

В развитии

располагаюшихс

глоточное прост

точного простра

фасциальный ли

pharyngopreverte

Окологлотс

зы и медиально:

же. Это объяс-оторых две по-адном и височ-ie ветви, из ко-icioe отверстие ти в сопровож-верстия в верх-яется в крыло-

ной крыловид-Аз них п. alveo-зеих крыловид-нем спускается >именные арте-шьного отвер-чно п. alveolaris ia рта, дает вет-

1ей челюсти поль-изистой оболочки

нижних моляров. иием раствора но­на, сдавливающе-

inferior приводит ны губы и подбо-,а в пределах соот-

эным мышцам, рый прободает oralis, который область (см. :ас ниже оваль-герываются па-железы. Пост-te ушно-височ-

, располагается го нерва, от ко-Кроме послед-возникают пп. ёбу (вместе с а. (через foramen

кутков переходит остраняясь квер-1ит позади скуло-;ла щеки (Биша), сосуды и нервы,

/7

к летчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков достигает отверстий на осно­вании черепа, по направлению кзади и кнутри она достигает крылонёбной ямки и глазницы. По ходу язычного нерва клетчатка межкрыловидного промежутка достигает дна ротовой полости. Клетчаточные промежутки межчелюстной области могут вовлекаться в гнойный воспалительный процесс при так называемых остеофлегмонах, т. е. нагноениях клетчатки с первичным очагом в кости.

К ///

Рис. 12.26. Ложе околоушной железы и парафарингеальное пространство на горизон­тальном разрезе (по Testut—Jacob):

У - mandibula; 2— m. masseter; 3— ductus parotideus; 4— fascia parotideomasseterica; 5— n. facialis; 6,10— nodi lymphatici parotidei (superficiales); 7— a. facialis, v. retromandibularis и nodus lymphaticus parotideus (profundus); 8 — v. jugularis externa; 9— gl. parotis; 11 — m. digastricus; 12— m. sternoclei-domastoideus; 13 — задний отдел парафарингеального пространства; 14— верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов; /5 — v. jugularis interna и п. glossopharyngeus; 16 — верхний шейный узел симпатического нерва; п. vagus и п. accessorius; 17— предпозвоночные мышцы и покрываю­щая их fascia prevertebralis; 18 — nodi lymphatici retropharyngei и заглоточное пространство; 19 — а. carotis interna и п. hypoglossus; 20— aponeurosis pharyngoprevertebralis (перегородка Шарли); 21 — aponeurosis stylopharyngea; 22 — processus styloideus с начинающимися от него мышцами; 23 — гло­точный отросток околоушной железы; 24 — aponeurosis pharyngobasilaris; 25 — передний отдел па­рафарингеального пространства; 26 — нёбная миндалина; 27 — m. constrictor pharyngis superior; 28— т. pterygoideus medialis. Слева вверху показан уровень горизонтального разреза лица

Наиболее частой причиной остеофлегмон, в частности перимандибулярных, являются поражения нижних коренных зубов. При этом вовлекается в процесс медиальная крыловидная мышца, следстви­ем чего является тризм, т. е. воспалительная контрактура названной мышцы, затрудняющая открыва­ние рта. Дальнейшее распространение инфекции может привести к флебиту вен крыловидного спле­тения с последующим переходом воспалительного процесса на вены глазницы. Нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти на твердую мозговую оболочку по ходу a. meningea media или ветвей тройничного нерва (через остистое, овальное или круглое отверстие).

В развитии глубоких флегмон значительную роль играет также клетчатка двух пространств, располагающихся в окружности глотки, — заглоточного и окологлоточного (рис. 12.26). Около­глоточное пространство (spatium parapharyngeale) окружает глотку с боков. Оно отделено от загло­точного пространства, расположенного позади глотки, боковой перегородкой, которую образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngoprevertebralis) (см. рис. 12.26).

Окологлоточное пространство заключено между глоткой (снутри) и ложем околоушной желе­зы и медиальной крыловидной мышцей (снаружи) (см. рис. 12.26). Вверху оно достигает основа-

325

ния черепа, а внизу — подъязычной кости, причем m. hyoglossus отделяется от подчелюстной слюнной железы и ее капсулы. В окологлоточном пространстве различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышца- I ми (mm. stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между ши- I ловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea).

К переднему отделу парафарингеального пространства примыкают: снутри — нёбная минда­лина, снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отрост­ком) — глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального простран­ства проходят сосуды и нервы: снаружи располагается v. jugularis interna, кнутри от нее — a. carotis interna и nn. glossopharyngeus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathicus. Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов (см. рис. 12.26).

В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей нёб­ной артерии и одноименные вены, играющие роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины (например, при перитонзиллярном абсцессе).

Заглоточное пространство (spatium retropharyngeale) расположено между глоткой (с ее фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи. Обычно заглоточное пространство делится пе­регородкой, расположенной по срединной линии, на два отдела — правый и левый (А. В. Чугай). Этим объясняется тот факт, что заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними.

Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при поражениях седьмого и восьмого зубов нижней челюсти и клетчатки межкрыловидного промежутка. Пере­ход гнойного процесса из этого промежутка в spatium parapharyngeale возможен либо вследст­вие вторичного инфицирования spatium parotideum, либо по лимфатическим путям. Воспале­ние клетчатки окологлоточного пространства приводит к появлению таких симптомов, как за­труднение глотания, а в тяжелых случаях и затруднение дыхания. Если инфекция из переднего отдела spatium parapharyngeale проникает в задний (разрушение aponeurosis stylopharyngea), то дальнейшее ее распространение может происходить по spatium vasonervorum шеи в переднее средостение, а при переходе инфекции на spatium retropharyngeale — вдоль пищевода в заднее средостение.

При гнойном поражении клетчатки заднего отдела окологлоточного пространства возникает опасность омертвения стенки внутренней сонной артерии (с последующим тяжелым кровотече­нием) или развития септического тромбоза внутренней яремной вены.