13.2. Основные хирургические вмешательства на черепе и мозге

С точки зрения техники оперирования и доступов к очагу поражения черепа и го­ловного мозга хирургические вмешательства при ранениях черепа и патологичес­ких процессах, вызванных каким-либо заболеванием (опухоли мозга, арахноидиты и др.), существенно отличаются друг от друга.

В первом случае, как правило, доступ осуществляется через рану или место пе­релома костей черепа, во втором — оперативный доступ к патологическому очагу избирается соответственно его локализации и ближайшей проекции очага на по­верхность черепа с учетом минимальной травматизации мозгового вещества.

Как в первом, так и во втором случае необходимо создавать широкий доступ, обеспечивающий выполнение радикальной операции. Однако при этом следует за­ботиться о максимальном сохранении всех образований мозга, его оболочек и ко­стей черепа.

13.2.1. Принципы первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран

При выборе вида разреза следует учитывать форму раны, ее расположение, ради­альное направление хода сосудов и нервов, а также последующие косметические результаты. Разрез обычно избирается окаймляющий или дугообразный. При по-

333

Рис. 13.6. Первичная хирургичес­кая обработка раны черепа: а — иссечение покровов черепа в пре­делах здоровых тканей; б — трепана­ция черепа со стороны раны с помо­щью щипцов; в — общий вид раны по­сле трепанации черепа, промывание раны физиологическим раствором

вреждении только мягких тканей иссечение краев раны производят в пределах здо­ровых тканей до надкостницы.

Обработка проникающих ран черепа сложнее, т. к. при этом приходится не только обрабатывать края мягких тканей и костных дефектов, но и удалять по­врежденные участки твердой мозговой оболочки, инородные тела, костные оскол­ки, а в некоторых случаях и вещество мозга.

При повреждении только мягких тканей (резаные, рубленые раны) иссечение раны покровов черепа производят послойно с целью сохранения надкостницы, ес­ли последняя не повреждена и нет данных о травме кости.

Излишнее удаление надкостницы может служить причиной остеомиелита. Ес­ли установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сра­зу во всю глубину до кости.

Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевя­зывают.

Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг ра­ны обмывают мыльной водой, а затем протирают бензином или эфиром и смазы­вают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повы­шения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пунк­цию и удаляют до 30—40 мл спинномозговой жидкости. Жидкость необходимо вы­пускать медленно и следить за общим состоянием больного.

334

ш хирургичес-черепа:

ов черепа в пре-й; 6 — трепана-ы раны с помо-ий вид раны по-ю, промывание и раствором

пределах здо-

эиходится не [ удалять по­стные оскол-

а) иссечение остницы, ес-

миелита. Ес-изводят сра-

шт вначале или перевя-

у вокруг ра-ом и смазы-гаков повы-гьную пунк-

1ХОДИМО ВЫ-

Техника операции. Скальпелем рассекают кожу и апоневроз вокруг раны, отступя 0,5-1,0 см от края в пределах здоровых тканей, создавая при этом наиболее удобную форму раны (линейную, эллипсовидную), чтобы при наложении швов обеспечить сближение ее краев без натяжения (рис. 13.6). При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть дополнительными разрезами. Производят тщатель­ный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкост­ницу. Далее приступают к обработке костной раны. Сначала удаляют отломки наруж­ной пластинки, а затем — внутренней, поврежденные части которой обычно распрост­раняются под здоровую кость за пределы отверстия. Для этого расширяют дефект, ску­сывая края его кусачками. В результате становится возможным удаление свободных от­ломков и инородных тел, обнажается твердая мозговая оболочка. При проникающих ранениях черепа с небольшим отверстием целесообразно расширить доступ не со сто­роны костного дефекта, а сделать одно или два фрезевых отверстия на расстоянии 1 см от краев дефекта и через них удалить необходимой величины часть кости. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и нет признаков субдурального или интрацеребраль-ного кровоизлияния, то ее не рассекают. Рану кожи зашивают наглухо.

В случае проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболоч­ки хирургическую обработку раны покровов черепа производят таким же способом. За­тем иссекают края твердой мозговой оболочки, удаляют из вещества мозга инородные тела, костные отломки, промывают рану теплым физиологическим раствором. Мозго­вое вещество не иссекают, а только удаляют мозговой детрит, кровяные сгустки и мел­кие костные отломки, осторожно протирая влажными ватными тампонами и промы­вая рану струей теплого физиологического раствора. Для удаления мелких инородных тел можно рекомендовать пережатие внутренних яремных вен или покашливание больного: при этом повышается внутричерепное давление, что способствует выталки­ванию инородных тел из раны мозга. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, т. к. это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. После первичной обработки проникающих ран черепа твердую мозговую оболочку не зашивают, на кожу накладывают редкие швы и вставляют на 1-2 дня резиновые полоски — выпускники.