Іі. Окремі питання з травматології
Травматичні вивихи у відношенні до переломів кісток складають від 1,5 до 3%, причому вони трапляються переважно у молодих людей і у чоловіків в 5 разів частіше, ніж у жінок (Rowe C.R., Marble H., 1958).
Травматичні вивихи виникають при нещасних випадках, коли діюча сила за принципом важеля перевищує фізіологічний обсяг рухів у суглобах. Інколи вивихи поєднуються з біля- або внутрішньосуглобовим переломом, тоді їх називають переломовивихами. Бувають ускладнені вивихи — тобто ті, що супроводжуються ушкодженням нервів або судин, защемленням сухожилка, капсули тощо.
За часом з моменту нещасного випадку травматичні вивихи ділять на: свіжі — до 3 днів; несвіжі — 2-3 тижнів; застарілі — більше 3 тижнів; звичні — ті, що повторюються 3 рази і більше.
Такий поділ має важливе практичне значення тому, що визначає лікувальну тактику. Свіжі вивихи необхідно невідкладно вправляти під глибоким наркозом під час релаксації м'язів.
Несвіжий вивих, особливо в перші 2 тижні, можна спробувати вправити при умові, що всі етапи вправляння повинні мати редресуючий характер, проводитись обережно, без зусиль, щоб не зламати кістки (наприклад, під час ротаційних рухів інколи ламається хірургічна шийка плечової кістки).
Застарілий вивих треба лише оперувати, оскільки внаслідок рубцювання тканин і контракції м'язів вправити його не можна, тож не слід робити таких спроб. При звичних вивихах проводять пластичні операції для того, щоб втримати суглобові кінці у нормальному анатомічному співвідношенні.
Частота вивихів окремих сегментів скелета залежить від анатомічної будови і функціональних особливостей суглоба.
Усі вивихи супроводжуються розривом капсули і зв'язок суглоба, крововиливом у суглоб і прилеглі м'які тканини. Залежно від механізму травми, локалізації і характеру вивиху, клінічні симптоми бувають різними. Одже, відповідно існують і різні способи вправляння.
1.Травматичні вивихи ключиці. Класифікація, клініка, лікування
Вивихи ключиці займають за частотою третє місце після вивихів плеча та передпліччя і складають від 5 до 15% усіх вивихів. Найчастіше вивихується акроміальний кінець ключиці, рідше — стернальний. Такі вивихи виникають внаслідок прямої і непрямої травми.
Вивихи акроміального кінця ключиці
Ключично-акроміальний суглоб втримує руку у нормальному положенні і забезпечує її функціональні можливості.
У дитячому віці цей суглоб розділений сполучно-хрящовим диском, який фіксований до капсули і з часом деґенерується, а після 8 років життя може цілком зникнути. Ключиця перебуває в нормі, якщо дещо виступає над рівнем надплечового відростка, а суглобові поверхні цього відростка і ключиці дещо нахилені (10-15° за Уірістом, 1946, де Пальма, 1973). Рівновага між лопаткою і ключицею підтримується двома окремими системами — надплечо-ключичного суглоба і дещо сильнішими лопатково-ключичного
Рис. Три ступені зміщення при вивихах акроміального кінця ключиці за Олменом.
суглоба (конічна і трапецієвидна зв'язки). Особливе розташування цих зв'язок і точки їх прикріплення запобігають висхідному і задньому чи передньому вивихам ключиці.
Найчастіше причиною вивиху акроміального кінця ключиці є падіння або сильний удар на ділянку надплечового відростка в той момент, коли ключиця піднята вгору і притиснена до ребер. Інколи виникає вивих при зненацькому і сильному витягу за руку тощо.
Олмен (Allman F., 1976) виділяє 3 ступені травми ключично-акроміального суглоба (рис. ). Перший — коли розтягується капсула суглоба з частковим розривом («розтягненням») надплечо-ключичних зв'язок, що не порушує стійкості суглоба. За Рове і Марбле він складає 15% випадків. Другий — коли складові елементи суглоба розірвані, але збережена цілісність конічної і трапецієвидної зв'язок, що не проявляється значним зміщенням ключиці догори і назад (34%). Третій — розрив капсули і усіх зв'язок між ключицею і лопаткою (51%), що супроводжується розривом і вивихуванням диску, інколи розривом дельтовидного і трапециєвидного м’язів, а навіть відривним переломом кусочка ключиці чи надплечового відростка.
Скарги хворих і клінічні ознаки залежать від ступеня ушкодження. При першому ступені хворий відчуває незначний біль, який посилюється при рухах рукою. Візуально виявляють незначну припухлість, а пальпаторно — локальну болючість. При другому ступені є сильний біль, особливо коли хворий піднімає руку понад 90° (у момент обертального руху лопатки). Клінічно біль, припухлість суглоба і деформація більше виражені за рахунок деякого зміщення акроміального кінця ключиці. У несвіжих випадках під час натискування на ключицю або відведення руки можна визначити патологічну рухливість її суглобового кінця.
Третій ступінь проявляється надзвичайно сильним болем, який обмежує рухи плеча і шиї, а при розриві трапецієвидного м'яза — нахиленням голови у протилежний бік. Візуально і пальпаторно чітко визначається деформація суглоба. Суглобовий кінець ключиці зміщений догори і назад, випирає під шкірою, виражений позитивний симптом «клавіша» — коли фіксувати приведену руку, при натискуванні на ключицю вона опускається і зміщується догори, коли її відпустити.
Важливим у діаґностиці є рентґенолоґічне дослідження у саґітальній проекції, причому важливо робити порівняльну рентґенограму обох ключично-акроміальних суглобів у стоячому положенні хворого без навантаження або з навантаженням (хворому підвішують по 3-5 кг до кистей). Неправильний напрям променів рентґена на рентґенограмі не дає чіткого віддзеркалення вивиху та інколи не співпадає з класичними клінічними ознаками.
Існує консервативний і оперативний способи лікування ушкоджень надплечоключичного суглоба, що залежить від ступеня зміщення акроміального кінця ключиці і часу, який минув після травми.
Основна мета консервативного лікування полягає у фіксації вправленої ключиці натискуванням на її акроміальний кінець з одночасним підніманням у протилежному напрямі плеча (догори), на час зрощення зв'язкового апарата ключично-акроміального суглоба (4-6 тижнів).
У зв'язку з тим, що при консервативному лікуванні вправити підвивих чи вивих ключиці вдається відносно легко, але його важко утримати вправленим, було запропоновано більше 50 різних способів фіксації (Rockwood C.A., цит. за даними В.Зарічного, 1982).
Свіжі вивихи вправляють під місцевою анестезією 1%-го розчину новокаїну. При вивиху акроміального кінця приведену руку фіксують і, натискуючи на вивихнений кінець, вправляють його. На сьогодні використовують декілька найбільш надійних методів фіксації. За Б.К.Бабичем руку фіксують на гіпсовій торако-брахіальній пов'язці при відведеному (до 90°), зігненому на 20-25° і дещо ротованому назовні плечі. Відтак за формою надпліччя моделюють гіпсовий пелот, який фіксують до корсета-пов'язки.
Ми не користуємося торакобрахіальною шиною, а обмежуємось гіпсовим корсетом на грудну клітку з підпорою під пахвою і пелотом. Для того, щоб тиск пелота на ключицю не послаблювався, пелот з'єднуємо з корсетом ґумовими еластичними стрічками або трубками, які постійно підтримують тиск, незалежно від положення хворого. Металевий пелот з такою підкладкою і ґвинтовим регулятором тиску на ключицю (за А.М.Шимбарецьким) застосовують рідше, оскільки він спричинює пролежень і не забезпечує стабільного тиску при зміні положення тіла.
Вправлений кінець ключиці стабільно можна зафіксувати спицями Кіршнера, черезшкірно проведеними через акроміальний відросток .
Деякі ортопеди проводять консервативне лікування за допомогою косинки Кенні-Говарда або бинтуванням липким пластирем за Робертом Джонсом.
Консервативне лікування ефективне лише при ушкодженнях І (інколи II) ступеню.
Оперативне лікування потрібне у всіх випадках повного вивиху ключиці (III ступінь), при невдачах консервативного лікування ушко-дженя II ступеня і при несвіжих ушкодженнях І ступеня, якщо вони турбують хворого.
Суть операції полягає у вправленні підвивиху чи вивиху ключиці, відновленні зв'язкового апарату і фіксації на час його зрощення.