збривання волосся довкола рани та старанне очищення шкіри від механічних забруднень (скло, земля, пісок, трава, смола, скалки дерева, тощо);

2. розтинання рани;

3. висічення нежиттєздатних тканин;

4. гемостаз;

5. ситуаційне відновлення цілосності анатомічних структур (в першу чергу позавогнищевий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації, а також відновлення магістрального кровотоку);

6. дренування чи тампонування рани, або накладання швів за певними правилами.

Клінічний досвід засвідчує, що невиконання або неякісне виконання будь-якого етапу неминуче призводить до ускладнень.

Для кращого доступу до глибоких ділянок рани і створення оптимальних умов для біологічного самоочищення рану конусовидно висікають. Розсікають рану вздовж основних судинно-нервових пучків. Розрізи вздовж осі кінцівки сприяють декомпресії м‘язів і забезпечують доступ до глибоких частин раневого каналу. В межах суглобів розрізи роблять косі або поперечні, щоб запобігти розвитку контрактури.

Декілька розміщених близько між собою ран слід з‘єднати одним розрізом. При наскрізних вогнепальних пораненнях шкіру та підшкірну клітковину розсікають з боку вхідного та вихідного отворів. Варто пам‘ятати, що ризик виникнення ускладнення при недостатньому розсіканні тканин значно вищий, ніж при занадто довгому розрізі. Неглибокі рани (пошкодження шкіри з підшкірною клітковиною) не розсікають. Тканини над поверхневими кістками (наприклад, над переднім краєм великогомілкової кістки) не розсікають, щоб уникнути формування грубого нерухомого рубця.

Видаляють всі мертві та нежиттєздатні тканини, як основу розвитку гнійного запалення, формування та поширення осередків вторинного некрозу навколо раневого каналу. Бережливо вирізають некротизовані ділянки шкіри довкола рани. Схильну до запалення підшкірно-жирову клітковину широко висікають.

З метою кращої ревізії рани та її декомпресіїї розсікають власну фасцію лінійним або И-подібним розрізом, довжина якого перевищує розріз шкіри на 1-2 см. Після розсічення власної фасції краї рани розводять гачками Фарабефа і пошарово висікають нежиттєздатні м‘язеві тканини, які мають сіро-коричневий колір, не кровоточать, аморфні, не скорочуються.

Слід видалити з рани сторонні тіла, вільні дрібні кісткові уламки. Залишають кісткові уламки при неушкодженому окісті. Багаторазово промивають рану великою кількістю антисептиків, для зменшення мікробного забруднення. Магістральні судини та нерви обережно зміщуюють убік гачками. Проведення у рані ретельного гемостазу: перев‘язування дрібних судин в рані та великих – за межами, накладання судинного шва, протезування великих судин. Міжм‘язевих, внутрішньотканинних, міжфасціальних гематоми слід видалити. Накладання первинного сухожилкового шва, якщо з моменту пошкодження пройшло не більш ніж 12-24 години. Обробляють фрагменти пошкодженої кістки, які мають гострі кінці, що здатні травмувати м‘які тканини. Оголені ділянки кісток, судини, нерви накривають м‘язами. Створюють оптимальні умови для дренування всіх міжтканинних порожнин. Рану дренують за допомогою гумових випусників або поліхлорвінілових трубок.

При невеликих за розмірах ранах первинну хірургічну обробку проводять під місцевим знечуленням, великі за розмірами рани потребують провідникового чи загального знечулення. Після завершення первинної хірургічної обробки на рану накладають первинний шов або залишають її відкритою. Іноді накладають відстрочений шов чи вторинний (ранній, піздній). Також шви поділяються на вузлові та безперервні. Після закінчення операції при обширних пошкодженнях м‘яких тканин, при переломах накладають гіпсову шину. Первинна хірургічна обробка є основним засобом профілактики раневої інфекції, поєднується з профілактикою правця і газової гангрени.

Тимчасовими протипоказами для проведення первинної хірургічної обробки рани є:

• шок;

• гостра крововтрата;

• колапс.

Після стабілізації загального стану пацієнта, все одно необхідно виконати первинну хірургічну обробку рани.

Для з‘єднування тканин користуються такими видами шовного матеріалу: розсмоктуючийся – кетгут, хромований кетгут, вікрил, дексон, максон, полісорб, карбоцел, вайокрил, біосин; нерозсмоктуючийся: шовк, льон, кінське волосся, нейлон, капрон, лавсан, суржилон, новефіл, тикрон, пролен.

При з‘єднанні тканин дотримуються певних правил. Краї рани з‘єднують пошарово, після проведення ретельного гемостазу, за умов максимального зближення країв рани. Зшивати потрібно однорідні тканини, ретельно співставляючи краї.

2. Скелетне витягання, методика накладання, точки проведення спиці.

Методика і техніка постійного витягання детально розроблені в Харківському НДІ ім. М.І. Ситенка і зараз широко поширені в травматологічно-ортопедичних клініках, постійно удосконалюючись і збагачуючись новими прийомами і системами.

Ідея витягання так само стара, як і саме лікування переломів і вивихів. Практичне застосування принцип постійного скелетного витягання знайшов в ХІХ столітті, коли в 1939 році Джеймс (James) для витягання запропонував застосовувати каучуковий пластир, після цього американці Свифт, Бек, Кроссбл почали застосовувати липкий пластр. В Европі Фолькман, Бардергейер, Цуппингер, Кодивилла, Штейман розробили і широко застосували методику постійного витягання. В 1903 році Кодивілла провів металічний цвях через пяточну кістку, а в 1907 році Штейман застосував цвях для лікування переломів стегна. В 1910 році вперше К.Ф.Вегнер місті Харкові застосував для лікування переломів металевий цвях Штеймана. Велика заслуга в розробці різних методів постійного витягання і їх поширенню в нашій країні належить К.В. Вегнеру. В подальшому багато вітчизняних авторів працювали над запровадженням методів постійного витягання і внесли свій вклад в розробку апаратури та інструментарія для постійного витягання. Над цією проблемою працювали: Г.І. Турнер, Р.Р. Вреден, В.О. Маркс, Н.Н. Пріоров, В.Д. Чаклін, Ф.Р. Богданов, В.В. Гориневская, К.М. Клімов, М.О. Фридланд, Л.І. Шулітка і інші.

Основними перевагами постійного витягання є:

1. Постійне витягання найкраще забезпечує репозицію і ретенцію фрагментів, так як забезпечує постійну, дозовану, поступово наростаючу релаксуючу дію на м‘язи кінцівки.

2. Вона дає можливість застосовувати раннє функціональне лікування, врівноважуючи вагу кінцівки.

3. При постійному витяганні створюються найкращі умови для створення додаткової дії на відламки для усунення таких видів зміщення, як: по ширині, ротаційних, кутових, та утримує їх у правильному положенні до розвитку кісткового мозолю.

4. Постійне витягання забезпечує фізіологічний покій для всієї кінцівки, створюючи благоприємні умови для крово- та лімфообігу, сприяє розвитку кісткового мозолю.

Види постійного витягання:

1. Скелетне.

2. Лейкопластирне.

3. Клейове.

4. Манжеткове.

5. За гіпсову пов‘язку.

6. По похилій.

Покази до застосування:

1. При закритих і відкритих переломах діафізу стегна на всіх рівнях, що супроводжуються зміщенням відламків по довжині, під кутом і по перефірії. Виключення складають переломи стегна у дітей в віці до 8-9 років і в осіб похилого віку, в яких слабо розвинуті, атонічні м‘язи, що дозволяє при повному знеболенні провести одномоментну ручну репозицію, чи досягти вправлення за допомогою манжеточного витягання. Проте, ні дитячий, ні похилий вік не є протипоказом до застосування скелетного витягання, і вибір методу лікування залежить від морфологічних даних, фактора часу, ступені зміщення і загального стану хворого.

2. При латеральних переломах шийки стегна, включаючи ділянку вертлюгів у випадку вираженного зміщення відламків по довжині чи при варусному положенні шийково-діафізарного кута. При діафізарних переломах кісток гомілки.

3. При Т- і У-подібних переломах виростків стегна і великогомілкової кістки зі зміщенням, коли методом скелетного витягання можливо досягнути повного виправлення фрагментів, або коли цей метод поєднується з одномоментним ручним вправленням.

4. При внутрішньосуглобових переломах дистального метаепіфіза великогомілкової кістки зі зміщенням. Цей складний в більшості випадків скалковий перелом потребує точного вправлення відламків, утримання їх в цьому положенні до розвитку первинної спайки, максимально ранньої функціональної терапії для покращення рухів в гомілковоступневому суглобі.

5. При кісточкових, дюпюітренівських переломах гомілки, що поєднуються з підвивихом чи вивихом стопи, при невдалій спробі закритої одномоментної репозиції відламків, а також у несвіжих випадках.

6. При переломах пяткової кістки зі зміщенням заднього фрагмента вверх і порушенням поздовжнього своду стопи.

7. При переломах і переломо-вивихах тазового кільця зі зміщенням в краніальному напрямку.

8. При переломах і переломо-вивихах шийного відділу хребта, ускладнених парезами і паралічами кінцівок. Скелетна тяга (спеціальна скоба) накладається за тім‘яні кістки.

9. При переломах грудних і поперекових хребців зі зміщенням, ускладнених паралічами нижніх кінцівок. Скоба звичайної конструкції накладається за spina illiaca posterior inferior (З.В.Базилевкая).

10. Перелом анатомічної і хірургічної шийки плечової кістки зі значним зміщенням, або при несвіжих переломах, коли одномоментне ручне вправлення вже не може дати позитивних результатів.

11. Закриті діафізарні переломи плечової кістки репонуються за допомогою скелетного витягання при наявності переломів інших сегментів, що потребують постільного режиму, у випадках несвіжої травми, при великих зміщеннях, при рецидивах зміщення і при ряді причин, що не дозволяють досягнути вправлення одномоментно.

12. При надвиросткових і черезвиросткових переломах плечової кістки у дорослих і дітей, якщо не вдається одномоментне вправлення, або залишається зміщення і стан мяких тканин не дозволяє провести ручну репозицію.

13. При внутрішньосуглобових Т- і У-подібних переломах виростків плечової кістки, скелетне витягання відіграє велику роль, так як не тільки сприяє вправленню і утриманню відламків, але й дозволяє здійснювати ранню функцію, що значно покращує конгруєнтність суглобових поверхонь і зберігає рухи в ліктьовому суглобі.

Рис. 42. Положення кінцівки а) при переломах кісток гомілки;

б) при переломах плеча.

Покази до застосування скелетного витягання при вивихах.

1. Для вправлення при несвіжих (2-3 тиждня) травматичних вивихах, коли одномоментне вправлення вже неможливо провести, рідко при свіжих вивихах.

2. При вивихах стегна, ускладнених переломом даху чи заднього краю вертлюгової западини, показано вправлення постійним скелетним витяганням.

3. При центральних вивихах стегна методика скелетного витягання передбачає застосування тяги не тільки по довжині, але й по осі шийки стегна.

4. При свіжих і відносно свіжих патологічних вивихах стегна, скелетне витягання показано в любому віці, при застарілих – тілки в дитячому віці.

5. При лікуванні вроджених вивихів стегна у дітей 5-10 років спеціально розроблена система скелетного витягання (М.І. Ситенко), що дозволяє в багатьох випадках досягнути вправлення головки стегна без оперативного втручання.

6. Склетне витягання показано при несвіжих вивихах плеча (2-3 тиждні), коли спроба одномоментного вправлення безрезультатна, чи загальний стан не дозволяє провести ручне вправлення.

7. При несвіжих вивихах передпліччя (2-3 тиждні), коли терміни для одномоментного вправлення вже пропущені, до того, як ставити покази до відкритого вправлення, слід намагатися вправити передпліччя, за допомогою скелетного витягання.

8. Слід окремо відмітити, що саме по собі скелетне витягання при любій величині вантажу не дає ефекту. Вправлення вивихнутого сегмента може бути досягнуто при ретельному дотриманні правильного положення кінцівки, зміненого в процесі вправлення в тій же послідовності, в якій відбувається одномоментне вправлення вивихів по Кохеру.

Покази до застосування скелетного витягання в передопераційному періоді:

1. Постійне скелетне витягання показано перед операцією відкритого усунення при застарілих травматичних вивихах стегна.

2. Постійне скелетне витягання показано як підготовчий етап до операції вправлення вроджених вивихів стегна не залежно від віку хворого. Однак, чим старше хворий, тим більше значення має попереднє поступове низведення головки стегна.

3. Постійне скелетне витягання показано як підготовчий етап при реконструктивних операціях на кульшовому суглобі, з приводу паталогічного вивиху стегна і деструкції його проксимального епіфіза.

4. При операціях, що проводяться з приводу незрощених переломів, несправжніх суглобів зі зміщенням відламків по довжині.

5. При реконструктивних операціях, що проводяться з приводу дефектів на протязі кістки, коли метою операції є відновлення цілосності і подовження кінцівки.

6. При операціях з приводу вродженого несправжнього суглобу кісток гомілки, що супроводжується типовою, різко вираженною деформацією сегмента.

Покази до застосування скелетного витягання в післяопераційному періоді.

1. З приводу неправильно зрощених переломів стегна, рідше гомілки, при значному зміщенні відламків по довжині слід провести остеотомію на місці бувшого перелому, а після цього – скелетне витягання для розтягення відламків і виправлення осі сегмента

2. Після операції, проведеної з приводу неправильно зрощеного переломо-вивиха в ділянці гомілково-ступневого суглобу у випадках, коли роз‘єднання відламків і редресація на операційному столі не приводить до вправлення.

3. Після операції косої, Z-подібної, посегментної остеотомії стегна чи гомілки проведеної з метою подовження кінцівки і усунення деформації.

4. Після артропластики гомілково-ступневого суглобу з метою відновлення відновлення функції і створення діастазу між утвореними суглобовими поверхнями.

Рис. 41. Інструментарій Кіршнера для скелетного витягання:

1) спиця; 2)дуга; 3) крючки; 4) дрель для проведення спиці; 5)натяжний ключ; 6)фіксуючий ключ.

Типові місця проведення скелетного витягання

1. Великий вертлюг стегнової кістки.

2. Надвиросткова ділянка стегнової кістки.

3. Бугристість великогомілкової кістки.

4. Надкісточкова ділянка гомілки.

5. Пяткова кістка.

6. Ліктьовий паросток.

7. Надвиросткова ділянка плечової кістки.

8. Тімяні кістки на черепі.

Рис. 42. Місця проведення спиць.

Операційне поле готується, як звичайно. Лікар миє руки, так само, як перед любою операцією, і ізолює операційне поле стерильною білизною. Всі етапи накладання скелетного витягання, аж до стерильної пов‘язки, лікар повинен виконувати сам, не доручаючи це допоміжному персоналу. Таке відповідальне відношення до методики накладання скелетного витягання виключає можливість занесення інфекції.

Фізіологічні основи витягання:

При переломі зміщення відламків виникає:

1. від дії травмуючого фактора, його величини і напрямку;

2. від дії рефлекторно-напружених м‘язів.

Щоб вправити зміщені відламки, необхідно подолати еластичне напруження м‘язів. Фізіологічні особливості м‘язів такі, що розслаблення однієї з груп м‘язів спричиняє скорочення другої групи – групи антагоністів. Растягнути м‘язи найкраще всього тоді, коли вони максимально розслаблені.

При лікуванні хворих методом постійного витягання слід виконувати наступні положення:

1. Витягання слід проводити при середньофізіологічному положенні пошкодженої кінцівки, коли наступає повна фізіологічна рівновага між групами м‘язів – антагоністів, згиначами і розгиначами, аддукторами і абдукторами, супінаторами і пронаторами.

2. Необхідно врівноважити положення всіх сегментів кінцівки, що досягається шляхом укладки її на спеціальні шини (Беллера, Брауна, Богданова, Шулутко), або шляхом підвішення на широків петлі, а також на ортопедичних подушках.

3. При репозиції відламків преферичний відламок повинен бути встановлений по осі центрального відламка.

4. Навантаження по осі при витяганні повинне збільшуватися поступово, повільно, дозовано, так як згідно закону Вебера, напруження м‘язів збільшується пропорційно квадрату сили розтягнення.

5. Витягання обов‘язково передбачає противагу, що досягається шляхом надання нахиленого положення тулуба хворого, опорою здорової ноги в спинку ліжка, фіксація тулуба хворого різними петлями, тощо. Метод витягання поєднує два протирічних принципа – покій і рух, тому цей метод дістав назву «функціонального».

При лікуванні переломів кісток методом постійного витягання, розрізняють три фази: Перша фаза – репозиційна (репозиція відламків). Звичайно вона триває недовго – 1-й день. В цій період, поступово збільшуються вантажі по осі кінцівки, застосовуючі додаткові вправляючі та коригуючі петлі, лікар добивається співставлення відламків. Цей період є найбільш активним, у ньому досягається вправлення відламків. Друга фаза – ретенційна (ретенція – утримання відламків). Ця фаза триває починаючи з момента співставлення відламків до появи первинної спайки між фрагментами (до 2-3 тижднів). В залежності від віку хворого, рівня і характеру перелома та інших факторів тривалість цієї фази може змінюватися. Третя фаза – репараційна. Вона триває від появи ознак мозолі до тих пір, поки не наступить достатня консолідація відламків, що дозволяє зняти витягання. Тривалість цієї фази надзвичайно різноманітна і залежить від ряду умов, а також від успішності проведення лікарем перших двух фаз лікування хворого. В середньому репараційна фаза триває близько 2-4 тижнів.

Хворий, якому накладено скелетне витягання повинен відчувати повний комфорт, спокій, він не має боятися робити, не дивлячись на витягання, можливі активні рухи, займатися разом з іншими хворими по палаті індивідуальною ранковою гімнастикою. Вантаж, підвішений до тяги постійно стягує хворого, при тязі на нижній кінцівці – вниз, при тязі на верхній кінцівці – вбік. Таке сповзання приводить до зміни положення, болям в ділянці перелому, частим повторним укладкам. Щоб уникнути цих ускладнень, слід забезпечити протитягу. Найкращою протитягою є тіло хворого. Для цього потрібно:

1. Підняти ніжний кінець ліжка на підставки, висотою: 15-25-35 см.

2. Поставити фанерний ящик чи металеву опору для здорової ноги.

3. Застосувати фланцеву петлю за пахову ділянку.

4. Для дітей застосовується спеціальний фіксуючий ліфчик з фланелі за грудну клітку чи тазову ділянку.

5. При витяганні на верхній кінцівці, для попередження зміщення, грудна клітка фіксується широкою петлею в відповідний бік.

Бокові тяги в системі постійного скелетного витягання застосовуються для усунення кутових зміщень фрагментів по ширині, а також ротаційних зміщень.

3. Транспортна імобілізація при переломах кінцівок

Транспортну імобілізацію використовують з метою знерухомлення пошкодженої частини тіла на період виносу /виводу/ травмованого з місця отримання травми та транспортування в лікувальний заклад. Запропонована велика кількість транспортних шин: драбинчасті, фанерні, спеціальні для стегна /типу Дитерихса/, пластмасові, а також створені за останній час пневматичні шини та ноші імобілізуючі вакуумні. При благоприємних умовах для транспортної імобілізації можуть бути використані лонгетні гіпсові пов'язки, а також гіпсові кільця для кращої фіксації транспортних шин.

Основні правила накладання транспортних шин: забезпечення нерухомості не менше в 2-х суглобах, розміщених вище і нижче пошкодженого сегмента. Кінцівці надають функціонально вигідне положення /якщо воно зручне для транспортування/. Шину моделюють по тій частині тіла, на яку її накладають. Шину кладуть на одежу або яку-небудь другу м’яку підкладку і крім цього надійно фіксують бинтами або другим матеріалом. Кровоспинний джгут не повинен закриватися фіксуючим шину матеріалом. Кінцівку з накладеною шиною в холодний період року утеплюють.

Транспортна імобілізація верхньої кінцівки може здійснюватися м'яким матеріалом (косинкою або бинтом).

Імобілізацію косинкою здійснюють двома способами:

Перший спосіб: косинку накладають при розігнутій в ліктьовому суглобі кінцівці, приведеної до тулуба. Пошкоджену руку вкладають на середню частину косинки, а довгі гострі кінці її зав'язують ззаду, на шиї. Тупий кут косинки підгинають до переду і фіксують лікоть за нижню частину плеча. Цей кут косинки закріплюють безпечною булавкою.

Другий спосіб: косинку зав'язують ззаді на рівні здорової лопатки так, щоб один з кінців вузла був довшим. Косинку фіксують до тулуба приблизно на рівні мечоподібного паростка. Вершина косинки /її тупий кут/ повинна висіти на передній поверхні стегна пошкодженої сторони. Цю вершину підіймають вверх і в неї вкладають хвору руку. Довгий кінець від вузла на спині зв'язують з вершиною косинки позаду тулуба. Якщо кінців косинки не хватає то їх можна подовжити носовичком або другим матеріалом.

Другий спосіб надійніше фіксує руку ніж перший.

Імобілізацію верхньої кінцівки рекомендують в наступних випадках:

- при пошкоджених пальців та кисті можна використовувати малу драбинчасту шину, дощечку або фанерний лубок. Протяжність імобілізації - від кінчиків пальців до верхньої третини передпліччя. Кисть та передпліччя кладуть на шину ладонною стороною. Долоню вкладають на валик, щоб створити тильну флексію кисті на 30. Пальці повинні бути напівзогнуті, а перший палець протипоставлений другим. Шину прибинтовують, руку підвішують на ремінь або лямку з бинта.

- при пошкодженні в ділянці променевозап'ясткового суглобу і передпліччя імобілізацію краще всього здійснювати малою драбинчастою шиною. Рука зігнута в ліктьовому суглобі під прямим кутом в середньому положенні між пронацією та супінацією; кисть - в незначній тильній флексії. Руку кладуть на шину тильною стороною передпліччя та кисті. При фіксації шини до руки в долоню травмованого вкладають комок вати. Всю руку підвішують на косинку або лямку.

- при пошкодженнях в ділянці ліктьового суглобу, плеча та плечового суглобу для імобілізації краще всього підходить велика драбинчаста шина. Положення кінцівки - приведення до тулуба та відведення до переду /можна використати невеликий відвідний валик в підпахвинній ділянці/. Протяжність імобілізації від променевозап'ясткового суглобу до лопатки здорової сторони. Моделювання шини проводить на собі той, хто її накладає. На верхній кінець шини прив'язують дві тасьми з бинта; одну проводять через надпліччя, другу - через підпахвинну впадину здорової сторони та прив'язують до нижнього краю шини. Шину прибинтовують, нижній кінець тї та кисть підвішують на ремінь, лямку, або косинку.

Імобілізацію нижньої кінцівки транспортними шинами здійснюють в прямому положенні ноги або легкого згинання в колінному суглобі. Стопу фіксують в положенні тильної флексії під прямим кутом по відношенню до гомілки. Виключенням для такого положення може бути поранення ікроножного м'язу, де з метою зменшення болю можна зберегти невелику флексію стопи. Важливо для імобілізації використовувати не менше 2-х шин, накладених в 2-х площинах. Дерев'яні шини розміщують як по зовнішній так і по внутрішній поверхні ноги, а драбинчасті - одну по задній, другу - по зовнішній поверхні. У випадку використання 3-х шин, їх накладають по задній поверхні ноги, внутрішній та зовнішній. Імобілізація 3-ма шинами доцільна при важких, особливо вогнепальних, переломах діафізу гомілки, вираженій патологічній рухливості відламків і кровотечі з рани. Моделювання потребує задня шина. Необхідно створити згини для ступні, ділянки п'ятки, ахілова сухожилка ікроножного м'язу та коліна. Протяжність імобілізації: при пошкодженнях стопи - від пальців до верхньої третини гомілки, гомілково ступневого суглобу та гомілки - до верхньої третини стегна; колінного суглобу, стегна, кульшового суглобу - до рівня лопатки. При неважких закритих пошкодженнях колінного суглобу імобілізацію обмежують рівнем кульшового суглобу.

Для транспортної імобілізації запропоновані так звані шини медичні пневматичні, їх використовують для імобілізації передпліччя, гомілки, а також колінного суглобу та нижньої третини стегна.

Пневматична шина - надувна камера з полімерної плівки, яка застібується блискавкою.

Кінцівку вкладають на цю шину закривають а потім шину надувають. Надуваючись, вона щільно охоплює та фіксує пошкоджену кінцівку.

Транспортну імобілізацію при пошкодженнях колінного та кульшового суглобів звичайно здійснюється шиною Дитеріхса, або другими /Гончарова, Томаса-Виноградова/.

При переломах тазу травмований може бути транспортований на звичайних, але краще на твердих ношах. Ноги повинні бути зігнуті в колінних та кульшових суглобах, для чого під коліна хворого підкладають валик /скатку з одежі, сумку/. Травмований повинен бути фіксований до ношів.

Транспортну імобілізацію при пошкодженні грудного і поперекового відділів хребта та транспортування необхідно здійснювати на твердих ношах. Хворого вкладають на ноші та фіксують разом з твердою підкладкою до ношів. Від коліна кладуть невеликий валик, а при наявності параплегії під крижі - гумовий надувний або ватно-марлевий круг.

Якщо травмованого приходиться транспортувати на звичайних м'яких ношах, то він повинен бути вкладений на живіт, що забезпечує деяке розгинання хребта. Під груди кладуть який-небудь валик. При вогнепальних пораненнях хребта створювати лордоз не слід, краще покласти пораненого плашмя.

Транспортну імобілізацію при переломах хребта в шийному та верхньогрудному відділі здійснюють на спині з валиком під шиєю або з комірцем типу Шанца.

Найбільш надійна імобілізація при переломах, особливо множинних, може бути виконана з допомогою ношів імобілізуючих вакуумних /НІВ/.

В якості підручних засобів для транспортнеї імобілізації можуть бути використані палки, дошки, лижі, товсті журнали, фанери, картон та інші матеріали. При імобілізації цими предметами слід мати на увазі, що вони тверді, не гнуться і не можуть бути модельовані по тій поверхні, на яку накладаються. Тому підручні засоби слід накладати тільки з зовнішньої поверхні кінцівки, обов'язково з м'ягкими підкладками в ділянці кісточок та колінного суглобу.

Якщо під руками не буде ніяких засобів для проведення транспортної імобілізації, то пошкоджена рука може бути імобілізована з допомогою загнутої поли шинелі, гімнастерки, піджака, прибинтована до грудей, а нога фіксована до другої здорової ноги. Імобілізація "нога до ноги" крайній засіб і мало надійний при переломах стегна, особливо в середній та верхній третинах.

4. Методи штучного дихання.

Серед багатьох методів штучної вентиляції легень (ШВЛ) включаючи спеціальні ліжка, респіратори, електричну стимуляцію діафрагмальних нервів, практичне значення мають лише чотири основних, а саме: дихання рот в рот, або рот-в-ніс, ручна штучна вентиляція легень, апаратна ШВЛ і допоміжне дихання.

4.1. Дихання рот-в-рот, або рот-в-ніс.

Показаннями до використання цього методу є раптова клінічна смерть, пригнічення дихання під час розвитку різних термінальних станів. Техніка виконання: реаніматор розташовується поруч з потерпілим біля його голови. Рука знаходиться на чолі потерпілого, підтримуючи її в запрокинутому стані і закриваючи ніс, інша – під шиєю. Реаніматор глибоко вдихає, відкриваючи рот потерпілого, губами щільно охоплює губи потерпілого, закриваючи ніс потерпілого своєю щокою, або двома пальцами, і видихає.

При пораненні губ, язика, нижньої щелепи, у випадках коли важко добитися герметизації або щелепи хворого щільно стиснуті, ШВЛ здійснюється методом дихання рот-в-ніс. Для вентиляції методом рот-в-ніс необхідно щільно притулити губи до носу хворого і закрити його рот своєю щокою або великим пальцем.

Коли ШВЛ проводиться грудним дітям, реаніматор охоплює губами і рот, і ніс. Об’єм повітря, що вдувається, рівний об’єму ротової порожнини дорослої людини.

При виконанні ШВЛ необхідно слідкувати за ефективністю штучного вдоху. При цьому екскурсія грудної клітки свідчить про попадання повітря в легені, а піднімання епігастральної ділянки – про попадання повітря у шлунок. Відсутність рухів грудної клітки є негативною ознакою – повітря не поступає у легені. Не рекомендується проводити вдування дуже форсовано або дуже великим об’ємом (більше 1,5 л), оскільки при цьому підвищується небезпека попадання повітря в шлунок із наступним розвитком регургітації та аспірації шлункового вмісту в легені. У разі виникнення блювоти, ротову порожнину звільняють від блювотних мас і продовжують ШВЛ. Видих пацієнта відбувається пасивно, внаслідок повернення до початкового положення еластичних структур легень та грудної клітки. При видиху, зберігаючи запрокинуте положення голови, відкривають і рот, і ніс. Частота штучних вдихів у дорослих пацієнтів, зазвичай складає 18 за 1хв. (1 вдих кожні 4 сек.), а у дітей - 20 за 1 хв. (1 вдих кожні 3 сек.). У хворих з підозрою на травму шийного відділу хребта максимальне закидання голови може посилити пошкодження структур спинного мозку - згинання і поворот голови абсолютно протипоказаний. У пацієнтів з такою патологією виведення нижньої щелепи практично без закидання голови слід вважати найкращим методом відновлення прохідності дихальних шляхів при відсутності можливості швидкої інтубації трахеї.

4.2. Ручна штучна вентиляція легень.

Виконується за допомогою мішка Амбу або апаратами ДР-1, РП-2 та ін. Прохідність дихальних шляхів забезпечується будь-яким методом. На обличчя хворому накладають маску мішка Амбу і роблять вдих, стискаючи балон. Видих пасивний, видихуване повітря потрапляє в атмосферу через клапан. Повітря може потрапляти в шлунок з наступною регургітацією. Слід звернути увагу і на щільність облягання обличчя маскою. Мішок Амбу успішно застосовують для проведення ШВЛ через інтубаційну трубку, що особливо зручно здійснювати під час транспортування хворих.

4.3. Апаратна швл.

Здійснюється в умовах стаціонару або у спеціалізованій машині реанімаційної бригади за допомогою автоматів-респіраторів різними методами (масочним, ендотрахеальним і через трахеостому). Умови для проведення адекватної вентиляції: правильний розрахунок параметрів ШВЛ, забезпечення прохідності дихальних шляхів, герметичність з’єднання пацієнта з респіратором.

4.4. Допоміжне дихання.

Це методика, при якій хворий дихає самостійно, але кожен другий вдих посилюється анестезіологом шляхом стискання дихального мішка або автоматичним вентилятором, налагодженим по так званій “відключній системі’’. Основною метою допоміжного дихання є збільшення дихального об’єму. Останнім часом допоміжну вентиляцію легень проводять сеансами, як лікувальну процедуру у хворих з хронічною дихальною недостатністю.

5. Тимчасова зупинка кровотечі при пошкодженні магістральних судин кінцівок.

До методів тимчасової зупинки кровотечі відносять:

1. пальцеве притискання;

2. максимальне згинання кінцівки в суглобі і стискання при цьому судин, що проходять у даній ділянці;

3. накладання джгута;

4. накладання стискаючої пов’язки;

5. підняте положення кінцівки;

6. накладання затискача на судину, що кровоточить.

Кожний з існуючих методів тимчасової зупинки кровотечі має свої позитивні та негативні сторони і використовується при окремих показаннях як самостійний або в комбінації (наприклад, стискаюча пов’язка та підняте положення кінцівки).

Накладання стискаючої пов’язки на ділянку рани, що кровить сприяє збільшенню внутрішньотканинного тиску і зменшенню просвіту пошкоджених судин, що призводить до утворення тромбів у них. Показання: будь-яке поранення, частіше кінцівки, без явних ознак пошкодження магістральних судин, коли необхідно накласти джгут. Недоліками стискаючої пов’язки є те, що вона не забезпечує зупинку кровотечі при пошкодженні магістральних судин і стискає тканини, що призводить до порушення кровообігу в периферійних відділах кінцівки.

Підняте положення кінцівки дозволяє зупинити кровотечу при пошкодженні вен. Цей метод, зазвичай, застосовують в комбінації з накладанням стискаючої пов’язки.

Максимальне згинання колінного суглобу при пошкодженні підколінної артерії, ліктьового суглобу – при пошкодженні плечової артерії в ліктьовому згині, кульшового – при пошкодженні стегнової артерії в пахвинній ділянці іноді призводить до тимчасової зупинки кровотечі, що дозволяє доставити хворого в лікарню.

Пальцеве притискання магістральних судин до кістки сприяє зупинці кровотечі при пошкодженні деяких артерій (сонної, підключичної, плечової, стегнової та ін.). Сонну артерію можна притиснути пальцем до поперечного відростка 7-го шийного хребця, що відповідає точці на середині відстані грудино-ключично-соскоподібного м’язу з її внутрішньої сторони. Підключичну артерію можна притиснути до голівки плечової кістки в аксілярній ділянці. Плечову артерію притискають до внутрішньої поверхні плечової кістки біля внутрішнього краю двоголового м’язу плеча. Стегнову артерію притискають до горизонтальної гілки лобкової кістки в точці, що розташована нижче пупартової зв’язки, на середині відстані між передньою клубовою остю та лобковим симфізом.

Пальцьове притискання для тимчасової зупинки кровотечі застосовують рідко. Ним користуються у випадку надання невідкладної допомоги або при проведенні ампутації, коли накладання джгута небажанно (атеросклероз, газова гангрена та ін.). При пальцьовому притисканні судин нерідко стискаються розташовані поруч нервові стовбури, що викликає сильний біль. Тривала зупинка кровотечі цим методом неможлива через втому руки.

Накладанням джгута досягається стиснення м’яких тканин кінцівки разом з кровоносними судинами і притискання їх до кістки. Запропоновано багато різних модифікацій джгута (закрутка, джгут з пелотом, еластичний джгут та ін.). Найбільш розповсюджений джгут Есмарха, що має вигляд товстої гумової трубки довжиною до 1,5 м, на одному кінці якого закріплено металевий ланцюжок, а на другому – гачок. Використовується для зупинки кровотечі тільки з судин кінцівки.

Техніка накладання джгута при артеріальній кровотечі.

Навколо основи піднятої кінцівки накладають сильно розтягнутий джгут, яким обмотують кінцівку 2-3 рази, після чого зав’язують його або закріплюють гачком до ланцюга. З метою попередження защемлення шкіри під джгут підкладають рушник. Джгут застосовують у випадках пошкодження артерій і накладають його вище місця пошкодження так, щоб він повністю перетиснув артерію. Слабо накладений джгут стискує тільки вени, що призводить до застою крові в кінцівці і посилення венозної кровотечі. При пошкодженні тільки вен накладати джгут не потрібно, оскільки кровотечу можна зупинити, наклавши стискаючу пов’язку, піднявши кінцівку. Вірне накладання кровозупинного джгута визначають по зникненню периферичного пульсу на кінцівці та припиненням кровотечі.

Після накладання джгута повністю припиняється кровообіг в кінцівці, що загрожує некрозом. Тому джгут можна накладати не довше ніж на 2 години. У супровідному документі, прикріпленій до джгута, вказують час його накладання.

Недоліки даного методу:

• відбувається стискання не тільки артерій, але й нервових стовбурів, що може призвести до парезу чи паралічу кінцівки;

• небезпека розвитку гангрени кінцівки при стисканні її джгутом довше 2-х год;

• припиненя кровообігу в кінцівці знижує опір тканин до інфекції і зменшує їх регенераторні властивості, а припинення доставки кисню тканинам є сприятливим підгрунтям для розвитку анаеробної інфекції.Враховуючи це, необхідно накладати джгут лише за показаннями, застосовуючи екстренні заходи для повної зупинки кровотечі.

Лікар закладу, в якому повна зупинка кровотечі не може бути виконана, зобов’язаний забезпечити невідкладну доставку хворого в хірургічний відділ, попередивши хірурга про час накладання джгута. Для зменшення негативного впливу цього методу рекомендують на протязі 2-х годин 1-2 рази розпускати джгут на декілька хвилин. Це покращує трофіку тканин і збільшує їх опірність, що особливо важливо при транспортуванні хворого в холодну пору року.

Окрім джгута, для зупинки кровотечі використовують також гумовий бинт, який меньше травмує тканини.

Не рекомендується накладати джгут на кінцівку, уражену гострою хірургічною інфекцією, при ураженні судин (атеросклероз, тромбофлебіт та ін.), для попередження розповсюдження процесу або розвитку емболій.

Джгутом користуються також при кровотечах з великих вен кінцівок. У таких випадках джгут накладають нижче місця пошкодженої судини з силою, яка викликає стискання тільки поверхневих вен терміном до 6-ти годин. Джгут також використовується з метою депонування крові в кінцівках, при кровопусканні та ін.

4. Техніка вправлення вивихів кісток передпліччя за Купером.

Вправлення заднього вивиху передпліччя за Купером. Проводиться загальне знеболення. Хворий лежить на столі. Кінцівка в плечовому суглобі відводиться до прямого кута. На боці вивиху лікар ставить ногу, зігнуту в колінному суглобі, на табурет, захоплює однією рукою плече хворого, а другою – передпліччя в нижній третині, одночасно впирається коліном у ліктьовий суглоб хворого, витягаює за передпліччя та згинає руку в лікті. Після вправлення рука фіксується гіпсовою лонгетою, зігнутою в ліктьовому суглобі під прямим кутом, передпліччя знаходиться в положенні супінації до 10-15 діб. Після накладання гіпсової пов’язки проводиться контрольна рентгенограма. Активні рухи в ліктьовому суглобі призначаються після зняття гіпсової пов’язки. Масаж та пасивні рухи протипоказані.

5.Техніка вправлення вивихів стегна за Кохером та Джанелідзе.

Найбільш розповсюдженими шляхами вправлення вивихів стегна є два методи – по Джанелідзе та по Кохеру.

Вправлення по Джанелідзе. Хворого вкладають на перев’язочний стіл животом вниз так, щоб потерпіла нога звисала через край стола, а таз весь повинен лежати на столі. Під передньо-верхні ості підкладають два невеликих мішечка з піском. Помічник лікаря притискає двома руками таз хворого до столу. Хвора нога вільно звисає через край стола і поступово стегно встановлюється під прямим кутом до площини стола. Лікар стає між краєм стола та хворою ногою, яку згинає в колінному суглобі під прямим кутом і дещо відводить. Потім лікар своїм протилежним вивихнутому стегну коліном проводить натискання вниз на верхню третину гомілки з одномоментною ротацією стегна дозовні.

Стегно сповзає, голівка входить у вертлюжну западину з характерним звуком. Підтвердженням того, що наступило вправлення є вільні рухи в кульшовому суглобі. Цим методом можна вправити підздохвинний, сідничний та затульний вивихи.

Вправлення по методу Кохера застосовують при надлонних та затульних вивихах. При надлонних вивихах хворого вкладають на перев’язочний стіл або на підлогу. Помічник фіксує таз хворого двома руками. Лікар згинає потерпілу кінцівку до прямого кута в колінному та кульшовому суглобах і проводить витягання стегна вертикально вгору. У цей момент частіше настає вправлення з лускаючим звуком. Якщо вправлення не наступило, то проводять витягання вгору з підсиленням ротації стегна дозовні (1 етап). Внаслідок цього головка стегна відходить допереду від лобкової кістки. Продовжують витягання ротованої дозовні кінцівки, поступове приведення її та ротацію досередини (2 етап). У цей момент голівка стегна підходить до передньо-верхнього краю вертлюжної западини. Не перериваючи витягання зігнутої, приведеної, ротованої досередини кінцівки, лікар розгинає її та відводить (3 етап). Внаслідок цього голівка вправляється у вертлюжну западину.

При вправленні затульного вивиха стегна виконують сильну, але без ривків, поздовжню тракцію, обережне згинання стегна до прямого кута, приведення і ротацію його досередини.

Контролем вправлення вивиха є можливість повністю розігнути стегно за відсутності симптома “пружної’’ рухомості.

Після вправлення вивиха хворого вкладають на ліжко з щитом, кінцівку іммобілізують.

У подальшому призначаються теплі ванни, масаж, плавання в басейні. Раннє навантаження не показано через можливість розвитку асептичного некрозу голівки стегна. Працездатність відновлюється через 3 місяці.

6.Пункція, венесекція та катетеризація периферійних вен.

Пункцію використовують для введення лікарських засобів, взяття крові для аналізу, вимірювання венозного тиску.

І. Пункція підключичної вени.

1. Підключичний доступ:

а) спосіб Вільсона:

• прокол голкою у точці, що знаходиться на 2 см дистальніше від середини ключиці;

• голку вводять у напрямку верхнього краю грудино-ключичного суглоба;

• заглиблюють голку на 2,5 - 3,5 см під контролем появи крові в шприці;

б) спосіб Абоніака:

• проколюють у точці, що знаходиться на 1 см дистальніше від межі між медіальною і середньою третиною ключиці;

• голку ставлять у напрямку середини ділянки прикріплення грудино-ключично-соскового м’яза;

• заглиблюють голку на 2,5 - 3,5 см під контролем появи крові в шприці;

в) спосіб Джілса:

• точка прокола знаходиться на 1 см дистальніше від ключиці і на 2 см латеральніше від рукоятки грудини;

• голку ставлять у напрямку верхнього краю грудино-ключичного суглоба;

• заглиблюють голку на 2,5 - 3,5 см під контролем появи крові в шприці;

г) інші:

• точка проколу – на 0,5 см дистальніше і 2 см латеральніше від місця перетину ключиці з першим ребром.

• голку ставлять у напрямку яремної вирізки грудини під кутом 15^о до поверхні ділянки.

• заглиблюють голку до 5 см під контролем появи крові в шприці.

2. Надключичний доступ.

а) спосіб Іоффе:

• точка проколу – знаходиться на вершині кута, утвореного переднім краєм правої ключиці та бічною складкою грудино-ключично-соскоподубного м’яза;

• голку ставлять у каудальному напрямку, під кутом 45° до сагітальної і 15° до фронтальної площини;

• заглиблюють голку на 1 - 1,5 см під контролем появи крові в шприці;

б) спосіб Кілліана:

• точка проколу знаходиться на передній середній лінії на рівні верхнього краю грудинного кінця ключиці;

• голку ставлять у каудальному напрямку під кутом 45^о до сагітальної та горизонтальної площини і 15 - 20^о до фронтальної;

• заглиблюють голку на 1 - 1,5 см під контролем появи крові в шприці.

ІІ. Пункція стегнової вени:

• точка проколу – на 1 см дистальніше і 1 см медіальніше від середини відстані між передньо-верхньою остю та лобковим симфізом;

• голку ставлять у проксимальному напрямку під кутом 45^о до поверхні ділянки;

• заглиблюють голку на 4 см під контролем появи крові в шприці.

ІІІ. Пункція великої підшкірної вени:

• проколюють у точці, що знаходиться на 1 см проксимальніше і 1 см допереду від верхівки присередньої кісточки великогомілкової кістки. Голку ставлять у проксимальному напрямку під кутом 45^о до поверхні ділянки;

• заглиблюють голку на 1 - 1,5 см під контролем появи крові в шприці.

Венесекція та катетеризація.

Покази: відсутність можливості провести венепункцію, необхідність довготривалих внутрішньовенних вливань, необхідність транспортувати хворого під час внутрішньовенних вливань.

Техніка. Для венесекції частіше використовуються поверхневі вени верхніх та нижніх кінцівок, пупкова вена (під час оперативних втручань). Перед венесекцією проксимальніше від розтину накладається джгут. Шкіру над веною обробляють 5% розчином йоданату і знеболють, проводять поздовжній або поперечний розтин довжиною 1-4 см, виділяють вену, під неї підводять дві лігатури – дистально зав’язують двома вузлами і проксимальніше лігатури поперечним розтином ножицями вскривають вену. Накладений джгут знімають. У проксимальний кінець вводять катетер, заповнений рідиною і перетиснутий у дистальному кінці зажимом або приєднаний до системи внутрішньовенного вливання. Якщо катетер не вдається ввести у вену, то останню розширяють з допомогою бранш, зажима типу “москіт’’. Після введення катетера закріпляють його другою лігатурою, відтворючи герметичність між веною та катетером. Рану зашивають наглухо, катетер, за допомогою шкірних лігатур фіксують до шкіри. Катетер може знаходитися у вені декілька днів. Його промивають фізрозчином, в якому знаходиться гепарин – 1000 ОД на 10 мл фізрозчину. Розчин гепарину запобігає утворенню тромбів.

Якщо катетер потрібно видалити, рану обробляють розчином йоду, зрізають фіксуючу катетер шкірну лігатуру, лівою рукою притримуючи рану біля його основи, правою – забирають катетер, на рану накладають тугу пов’язку.

Протипоказання: тромбування вени, флебіт, тромбофлебіт.

Ускладнення: міграція недостатньо фіксованого катетера в судинне русло.

ІV. Уроджені та набуті вади опорно-рухового апарата

1. Рання діагностика та лікування дисплазії кульшового суглоба та уродженого вивиху стегна.

Вроджений вивих стегна – вродженв деформація опорно-рухового апарату, яка найбільш часто зустрічається (). Ця вада розвитку характеризується недорозвитком всіх елементів кульшового суглобу і порушенням взаємовідносин головки стегнової кістки і кульшової западини.

Дана патологія проявляється у трьох формах, які переходять одна в одну: дисплазія кульшового суглобу, вроджений підвивих та вроджений вивих.

В нашій країні частота вродженого вивиху стегна складає 5 випадків на 1000 новонароджених. Дисплазія кульшового суглоба зустрічається частіше ніж вроджений вивих – 16 випадків на 1000 пологів. У дівчаток вроджений вивих спостерігається в 5-6 разів частіше ніж у хлопчиків.

Причиною даного захворювання можуть бути вада первинної закладки опорно-рухового апарату, затримка внутрішньоутробного розвитку плода в зв’зку із змінами вітамінного балансу, особливо вітаміна В2, гормональними порушеннями, токсикози і нефропатії вагітних, які супроводжуються порушеннями водно-сольового і білкового обмінами, а також спадковість.

З метою ранньої діагностики даної патології необхідно:

1. Провести ретельний збір анамнезу: вияснити спадковість (особливо, якщо патологія підозрюється у дівчини), перебіг вагітності, порушення її розвитку. Певне значення має перебіг пологів. При пологах у тазовому передлежанні плоду, уроджений вивих стегна зустрічається значно частіше.

2. При огляді виявити основні симптоми уродженого вивиху стегна

1. Симптом зісковзування, або “лускоту’’ (симптом Маркса-Ортолані).

Ніжки дитини згинають у колінних та кульшових суглобах, перші пальці розташовують на внутрішній поверхні стегна, кінчик 3-го пальця фіксує великий вертлюг. Цей симптом виявляють двояко: у першому випадку проводять вправлення голівки стегна в суглоб, у другому – її вивихування. Проводять тягу по осі стегна і відведення ніжок дитини, 3-м пальцем підштовхують великий вертлюг у бік вертлюжної западини. За наявності вивиху відбувається його вправлення, яке супроводжується лускотом, який лікар відчуває рукою. У другому випадку тиск по осі стегна здійснюють з приведенням стегна. Цей симптом вважається патогномонічним для передвивиху та є абсолютним показанням до початку лікування.

2. Обмеження відведення стегна. У фізіологічному стані відведення стегна при зігнутих ніжках у дітей перших місяців життя – 70-90º. Ступінь обмеження відведення залежить від форми порушення в кульшовому суглобі: при дисплазії відведення менш обмежене, при вивиху – значне. Для виявлення цього симптому дитину кладуть на спину, ніжки згинають під прямим кутом в кульшових і колінних суглобах та розводять у боки. При обмеженні відведення, що особливо помітно при порівнянні у випадку однобічної патології, необхідно уточнювати причину обмеження. Слід мати на увазі, що обмеження відведення може спостерігатися при спастичних станах.

3. Асиметрія сідничних складок. Дитину кладуть на живіт із симетрично укладеними ніжками. Слід звертати увагу не на кількість стегнових складок, а на сіднично-стегнові та підколінні складки, які при вивиху та підвивиху розташовуються вище, ніж на здоровій ніжці.

Рис.41. Асиметрія шкірних складок при уродженому вивиху стегна.

4. Укорочення нижньої кінцівки. Помітне візуально при положенні дитини на спині, з кінцівками, зігнутими під прямим кутом у колінних суглобах. Можна порівнювати довжину по розташуванню кісточок та п’яток при випрямлених ніжках.

Рис.42. Визначення різниці в довжині нижніх кінцівок при уродженому вивиху стегна.

5. Зовнішня ротація нижньої кінцівки. Найбільш помітний цей симптом при однобічній патології. Особливо ротація дозовні помітна під час сну дитини.

3. Для уточнення діагнозу проводять сонографічне або рентгенологічне дослідження.

На рентгенограмах кульшових суглобів ранні рентгенологічні озкаки уродженого вивиху стегна визначають по схемі Хільгенрейнера, яка дозволяє визначити недорозвиток кульшового суглоба і розташування голівки стегна, відносно суглобової западини, до появи окостеніння її ядра, на основі наступного:

1.Кут даху западини, що утворений перетином лінії, проведеної через У-подібні хрящі, і дотичної, що проходить по верхньому краю суглобової западини (у дітей з незміненим розвитком кульшових суглобів він дорівнює в середньому 20º);

2. Відстань від горизонтальної лінії до найвищої точки проксимального кінця стегнової кістки (у нормі вона не перевищує 1см і повинна бути з обох сторін однаковою);

3. Відстань від дна суглобової западини до вертикальної лінії, що з’єднує горизонтальну лінію з найвищою точкою проксимального кінця стегна (в нормі вона не повинна перевищувати 1,5 см).

Рис.43. Схема Хільгенрейнера.

По рентгенограмам також можна визначити ознаки уродженого вивиху стегна за схемою Путті, що визначається “тріадою Путті’’:

• підвищена скошеність вертлюжної западини;

• зміщення проксимального кінця стегна доверху відносно вертлюжної западини;

• пізня поява ядра окостеніння.

По схемі Путті перпендикуляр, опущений із самої медіальної точки шийки стегна на горизонтальну У-лінію, що з’єднує обидва У-подібні хрящі, у нормі поділяє дах вертлюгової западини навпіл. При уродженому вивиху точка перетину зміщується назовні.

Відмінною ознакою зміщення голівки є порушення лінії Шентона, яка в нормі проходить по верхньо-внутрішній межі затульного отвору і переходить в лінію шийки стегна. У нормі ця лінія утворює правильну дугу. Навіть легкий ступінь зміщення голівки стегна призводить до порушення контурів цієї лінії. Поруч зі змінами показників при вивиху стегна, як при підвивихах і передвивихах, відмічається затримка появи ядра стегна окостеніння і відставання його розвитку на стороні ураження (у нормі воно з’являється між 3-5 міс. життя дитини). До появи ядра окостеніння голівки стегна за орієнтир приймають медіальний виступ шийки стегна.

При підвивихах на рентгеногоамах визначається неповне покриття голівки стегна западиною, скошеність даху, збільшення кутів шийки стегна та вертлюжної западини, порушення лінії Шентона.

При маргінальних вивихах стегна рентгенологічно голівка стегна визначається безпосередньо над западиною (спереду або збоку, або дозаду). Дах різко скошений. Антеверсія та шийково-діафізарний кут у більшості випадків збільшений, мають місце патологічні зміни кутів інклінації та деклікації западини, порушення лінії Шентона.

У фізіологічному стані шийково-діафізарний кут у плодів і новонароджених у середньому – 135º, причому зліва і частіше у дівчаток він більший, ніж справа (до 7º). У дітей першого року життя – 142º, потім поступово зменшується і до 9-12років наближається до верхньої межі норми (131º). До 25 років шийково-діафізарний кут стабілізується на рівні 125-130º. У жінок він на 2-3º менший ніж у чоловіків. В процесі еволюції даний кут зменшується і до старості має 120-118º.

Антеверсія шийки стегна: шийка та голівка стегна у зародка звернені дозаду, тобто є ретроверсія від 4º до 11º. До кінця вагітності антеверсія сягає 18-25º. У новонароджених даний кут складає в середньому 26º. Зліва, зазвичай в середньому на 0,5º більше, ніж справа, причому частіше у дівчаток. У дітей 1-го року приблизно дорівнює 33º, потім поступово зменшується. Кут вертикального нахилу западини у плодів і новонароджених складає в середньому 59,4º, поступово зменьшується до року до 50,4º. Після дворічного віку відбувається поступове посилення нахилу вертлужної западини до 45º – до 9-12 років. До 18-25 років – 50-30º, у дівчаток він дещо більший.

Кут фронтальної інклінації западини у плодів і новонароджених у середньому 27º, у дівчаток він дещо більший (на 0,7º), ніж у хлопчиків. У подальшому цей кут набуває незначних змін і до 9-12-ти років складає в середньому 29º. Слід відмітити, що у дітей першого року життя на 1º менше справа, на 1-2º менше у хлопчиків, порівняно з дівчатками.

При клубовому вивиху голівка знаходиться поза западиною. Западина недорозвинена, розміри голівки зменшені.

Лікування дисплазії кульшового суглобу в перші тижні життя дитини. Починати його слід ще в пологовому будинку. Використовують широке сповивання: дві пелюшки складають так, щоб отримати прокладку шириною до 20 см. ЇЇ кладують між ніжками дитини, зігнутими в колінних та кульшових суглобах при відведенні кінцівки на 60-80º. У такому положенні дитину фіксують 3-ою пелюшкою. У поліклініці дитину ставлять на диспансерний облік у ортопеда. Батьків навчають елементам ЛФК, які зводяться в основному до відведення ніжок, зігнутих у колінних та кульшових суглобах до площини стола, круговим рухам стегна з тиском по осі на колінні суглоби при зігнутих та розведених ніжках. Вправи слід виконувати 6-7 разів на добу (при кожному переповиванні дитини), по 15-20 вправ на 1 сеанс.

Накладають в деяких випадках одну із відвідних шин ЦІТО, Віленського, Стремена Павліка. Лікування на шині продовжується 4-6 міс. з навантаженням на ногу не раніше першого року (після рентгенологічного контролю). Амбулаторне спостереження до п’ятирічного віку.

Лікування вивиху стегна в перші тижні життя починають з використання шин, які надають зігнутим у колінних суглобах ніжкам положення відведення. Необхідно відмітити, що всі шини створюють певні положення кінцівок, що забезпечують максимальні умови для вправлення: згинання ніжок у колінних та кульшових суглобах до прямого кута і відведення їх до горизонтальної площини (1-е положення Лоренца), дещо випрямлене положення ніжок до тупого кута в зазначених суглобах (2-е положення Лоренца) і повністю випрямленні ніжки, але в дещо відведеному положенні (3-є положення Лоренца). Якщо при дисплазії суглоба можливе лікування в шинах, які надають 3-го положення Лоренца, наприклад, шин Вілєнського, ЦІТО тощо, то при дійсному вивиху необхідно накладати шини в 1-му положенні Лоренца (шина Волкова, стремінці Павлика, подушка Фрейка та ін.). Дитина знаходиться в шині на протязі 4-х місяців.

Хірургічне втручання при уродженому вивиху стегна показане в дворічному віці, а при невправленні його можна оперувати починаючи з першого року життя.

Показання:

• неможливість закритого вправлення, внаслідок анатомічних змін у кульшовому суглобі;

• релюксація після закритого вправлення;

• діагностування вивиху після 2-го року життя.

Всі види оперативного лікування при уродженому вивиху стегна можна розділити на групи:

1. Відкрите вправлення вивиху.

2. Відкрите вправлення в поєднанні з реконструктивними операціями.

3. Операції на клубовій кістці

4. Паліативні втручання.

3. Сколіоз (класифікація, клініка, лікування).

Сколіоз – це бічне викривлення хребта у фронтальній площині. Захворювання поліетіологічне, у багатьох випадках причину винекнення сколіозу можна тільки припустити.

Етіологія:

1. Ідіопатичний сколіоз (первинний) - причина його не вияснена. За клінічним перебігом ця група сколіозів відрізняється особливостями прогресування, терміном появи диформації і розвитком певних типів викривлень.

2. Вторинні сколіози - це наслідок перенесених захворювань: рахіту, спондиліту, однобічних деформацій нижніх кінцівок, уродженого вивиху стегна і т.д.

Класифікація сколіозів (за В.Д.Чакліним)

1. Простий однобічний (право-, лівобічний) сколіоз при невеликому викривленні без утворення вигину в протилежну сторону нижче рівня основної дуги.

2. S-подібний сколіоз (вище і нижче рівня основного викривлення, наявність вигинів в протилежні боки).

3. S-подібний сколіоз, який займає значну частину певного відділу хребта за наявності лише однієї дуги.

4. Кіфосколіоз – найбільш важка форма за комбінацією кіфозу та сколіозу зі значними морфологічними змінами.

За функціональними ознаками:

1. Фіксовані (зі збереженням дуги, або дуг викривлення при рентгендослідженні з функціональними пробами).

2. Нефіксовані (дуга викривлення зберігається тільки в одному функціональному положенні).

За морфологічними змінами:

1. Структурні як наслідок порушення порушення росту хребта, має місце бокова клиноподібна деформація тіл хребців зі зниженням їх висоти на ввігнутій стороні дуги з ротацією хребців вбік, асиметрія міжхребцевих щілин. Ця група сколіозів, залежно від ступеня та давності захворювання, супроводжуються остеохондрозом міжхребцевих дисків, деформуючим спондильозом та спондіоартрозом, деформуючим артрозом міжхребцевих суглобів.

При прогресуванні хвороби та значних функціональних перевантаженнях проявляються вторинні дегеративні зміни вище і нижче місця максимального викривлення, розвивається бічні зміщення тіл хребців латеролістез з неврологічною симптоматикою. 2. Неструктурні - не мають морфологічних змін в хребцях, міжхребцевих дисках та суглобах.

Типи сколіозів:

1. Шийно-грудний.

2. Грудний.

3. Грудопоперековий.

4. Поперековий.

5. Комбінований з двома первинними дугами викривлення.

Рентгенологічно розрізняють чотири ступеня сколіозу:

1 – 10º;

2 – 11-25º;

3 – 26-50º;

4 – більше 50º.

Клініка характеризуються загальними ознаками сколіозу: тійким відхиленням хребтового стовпа вправо або вліво, асиметричним розташуванням надплічь, лопаток, зміщенням тулуба вбік по відношенню до тазу, асиметрією трикутників талії.

Лікування має бути комплексним і включати:

1. Загальноукріплюючі засоби.

2. Лікувальну гімнастику.

3. Масаж м’язів тулуба.

4. Водні процедури.

5. Електростимуляція м’язів на випуклій стороні викривлення.

6. Розвантаження хребта у вигляді витягань, укладок, застосування ортопедичних корсетів.

При відсутності ефекту консервативне лікування - застосовують оперативне. Всі існуючі операції при сколіозі можна умовно розділити на 5 груп:

1. Операції на м’язах та зв’язочному апараті.

2. Операції, направлені на реконструкцію грудної клітки.

3. Операції, направлені на фіксацію хребта.

4. Операції на тілах та міжхребцевих дисках.

5. Операції, направлені на корекцію та фіксацію сколіотичної деформації за допомогою металоконструкцій.

Для оцінки ефективності використовуваного методу лікування виконуються рентгенограми, в положенні стоячи та лежачи. Для вимірювання кута деформації, визначення її важкості та ступеня, на рентгенограмах у фронтальній площині, після визначення нейтральних та вершинних хребців використовують, метод Комба або Фергюсона. За методом Фергюсона, лінії проводять між центральними точками тіл вершинного і нейтральних хребців верхньої та нижньої півдуг деформації. Перетин ліній по вершині деформацій і дає кут викривлення. За методом Коба, з площин нейтральних хребців ставлять перпендикуляр. Їх перетин і складає кут, що визначається.

Для визначення нахилу поперекового відділу за методом Фергюсона проводять лінію між найвищими точками гребнів клубових кісток і лінію, що з’єднує центральну точку тіла нейтрального хребця з серединою основи 5-го поперекового хребця. Перетин цих двох ліній і дає кут нахилу поперекового відділу хребта, який завжди менше 90º.

За методикою Коба, кут нахилу визначають по перетину ліній, проведенних між найвищими точками гребнів клубових кісток, і перпендикуляром, поставленим з площини тіла нейтрального хребця.

Стабільність деформації при сколіозі має суттєве практичне значення, оскільки лікування хворих з рухомими або стабільними деформаціями потребує диференційного підходу.

Чим менш стабільна деформація, тим легше виправити її оперативним шляхом і утримувати у виправленому положенні.

V. Захворювання опорно-рухового аппарата

1.Травматичний остеомієліт. Класифікація, клініка, лікування.

Травматичний остеомієліт – гнійно-некротичнезахворювання кістки з порушення репаративного остеогенезу. Причина виникнення процесу – тяжкі форми відкритих переломів, оперативного лікування відкритих та закритих пошкоджень. Здебільшого травматичний остеомієліт супроводжується норицями, гнійно-некротичними ранами, виразками.

Класифікація:

гострий;

підгострий;

хронічний.

З урахуванням ознак зрощення кістки за клініко-рентгенологічними даними:

остеомієліт з переломом кістки, без ознак її зрощення;

остеомієліт, що поєднується з несправжнім суглобом;

остеомієліт при сповільному зрощенні кістки;

остеомієліт з дефектом кістки;

остеомієліт на форні зрощеного перелому.

Перебіг травматичного остеомієліту супроводжуються патологічними зміни в ділянці остеомієлітичного вогнища:

нориця при задовільному стані навколишніх м’яких тканин;

нориця або виразка на фоні обширного рубця м’яких тканин;

дефект м’яких тканин дном якої є кістка;

трофічна виразка;

Клініка.

Гострий остеомієліт супроводжується посиленням больового синдрому в ділянці перелому, погіршенням загального стану хворого, різким підвищенням температури, втратою сна та апетиту, лейкоцитозом, здвигом лейколетарної формули вліво, підвищеною ШОЕ. Після затухання гострих явищ процес переходить у хронічну стадію. Вскриття гнійного процесу часто проходить самовільно, і гній проривається назовні. Некротизована кістка відділяється від здорової і формується секвестр. При хронічному остоемієліті кінцівка, набрякла, наявні нориці з гнійним виділенням, часто з нориці відходять дрібні секвестри. Температура – субфебрильна, може підвищуватись при порушенні дренування гнійного вогнища. Рентгенологічно визначаються секвестри, секвестральна коробка, дефекти кісткових тканин, ділянки склерозу, периостальні нашарування кісткової тканини. Характерні періодичні загострення. Можливі ускладнення у вигляді патологічних переломів, дефектів кістки, несправжніх суглобів.

Лікування.

Лікування постравматичного стеомієліт має бути комплексним і направлене на ліквідацію гнійно-некротичного вогшища та зрощення кістки, якщо вона зруйнована.

Основним засобом є оперативне втручання. В передопераційному періоді проводять бактеріологічне дослідження виділень зі нориці для уточнення характеру мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів.

Протягом 3-5 днів призначають загальноукріплююче лікування, препарати серцево-судинної дії, білкові розчинів та препарати реологічної дії. Загальна добова доза інфузій має становити 20-30мл на 1кг маси тіла хворого.

Оперативне лікування.

Для лікування посттавматичного остеомієліту застосовується такі види оперативних втручань:

1. розкриття гнійної флемони

2. фістулосеквестрнекректомія

3. фіктулонекректомія

Для найбільш радикального видалення некротичних тканин під час операції доцільно:

фарбування норицевого ходу, вогнища остеомієліту розчином зеленки, яку змішують в рівних кількостях з 2% розчином перекису водню у рівних кількостях і перед операцією вводять через норицевий хід для заповнення вогнища остеомієліту.

знекровлення сегменту на якому виконується операція. Для цього використовують стрічковий джгут, якщо розтин проходить через рубцево змінені тканини, і ретельний гемостаз, якщо оперативний доступ здійснюється через незмінені м’які тканини.

Післяопераційний період.

В післяопераційному періоді вирішальне значення має достатнє дренування операційної рани та антибактеріальної терапії, яка призначається згідно з даними антибіотикограм. Антибіотики використовують як для парентерально, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально.

Найбільш рекомендовані антибіотики - цефалоспорини третьої генерації (цеефтріаксон, лораксон, лонгацеф, теерцеф та ін.).

Стан хворого оцінюють за перебігом раньового процесу, температури тіла, показників периферійної крові, коагулограми по результатам якісного і кількісного бактеріологічного дослідження виділення з рани. Періодично повторюють антибіотикограми і згідно з їхніми даними вирішують питання подальної антибактеріальної терапії.

2. Кістково-суглобовий туберкульоз. Діагностика, клініка та лікування.

Кістково-суглобовий туберкульоз. Діагностика, клініка та лікування спостерігається переважно в період росту кісток у дітей.

Ураження відбувається гематогенним шляхом і за звичай локалізуються в одній кістці. Розрізняють 2 фази туберкульозного процесу: гранулюючу і казеозну. Гранулююче, або продуктивне вогнище, характеризується повільним перебігом, значним розвитком клітинних елементів, відсутністю розпаду. Якщо розпад відбувається, то такі порожнини (кісткові каверни) чітко обмежені. Казеозне, або ексудативне вогнище, бідне на клітинні елементи і складається в основному з рідкого випоту. При казеозному оститі уражуються лише обширні ділянки кістки, а центральний відділ вогнища втрачає живлення та некротизується. Казеозне вогнище не обмежене, процес швидко поширюється на всі елементи кістки.

Захворювання починається непомітно. Погірується загальний стан хворого, з’являється в’ялість, зниження апетиту, підвищення температури тіла, хворий втрачає масу тіла. Через декілька тижнів від початку захворювання виникають місцеві симптоми. Навколо туберкульозного вогнища розвивається реактивний неспецифічний перифокальний процес, порушується функція відповідного відділу. Туберкульозом може уражатися будь-яка кістка. В кінцівках процес локалізується з дебільшого в довгих кісток, та губчатих кістках ступнів (таранна, п’яткова, кубовидна). У дітей дошкільного віку спостерігається туберкульоз діафізів довгих кісток.

Рентгенологічно:

• при гранулюючій фазі вогнище невеликих розмірів з чіткими контурами, зумовлене нерізко вираженим реактивним склерозом.

• Казеозне вогнище має нечіткі контури і містить секвестри. При ураженні як епіфізу, так і метафізу, процес, зазвичай поширюється до суглоба, руйнуючи його поверхню. Рентгенодіагностика туберкульозу суглоба починається з виявлення остеопорозу і наступної кісткової атрофії, що поширюються на всю кінцівку. Суглобова щілина спочатку розширюється через випіт, короткочасне розширення змінюється звуженням. Поступово руйнуються суглобові поверхні. При обширних руйнуваннях в поєднаних кістках відбувається їх зміщення, виникають підвивихи. Для туберкульозного ураження суглобів характерна відсутність ендостальної та периостальної реакції. Туберкульозний артрит відрізняється хронічним перебігом з нерізко вираженими короткочасними загостреннями. Процес закінчується тривалим багаторічним затиханням з утворенням фіброзного або фіброзно-кісткового анкілозу. У періоді затихання зменшується остеопороз, але атрофія кістки зберігається. Якщо в процес залучається епіметафізарна зона росту, порушується ріст кістки в довжину, виникають укорочення та деформації.

Туберкульоз суглобів частіше уражає кульшовий суглоб, рідше – колінний, ліктьовий, гомілково-ступневий, променевозап’ястковий суглоби. Розрізняють первинно-кісткову та первинно-синовіальну форми. При первинно-кістковій формі процес починається в кістці. Вогнище розташовується в епіфізі або метафізі. При синовіальній формі зміни локалізуються в м’яких тканинах і в подальшому поширюються на кістку.

Лікування.

Лікування кістково-суглобового туберкульозу має бути комплексним і включає як консервативні так і хірургічні методи. Вирішальне значення має плановість та активність. Принцип комплексності забезпечується поєднанням методів загального та місцевого лікування в одну загальну динамічну систему, що змінюється, залежно від фази розвитку захворювання. Принцип активності характеризується переходом від попередніх позицій до нових, більш активних впливів та напрямків лікування.

1. Санаторний метод лікування – включає режим, харчування та використання впливу природніх умов на організм.

2. Ортопедичне лікування – забезпечує оптимальні умови для стихання запальних змін, що досягається укладанням хворого на ортопедичне ліжко. Поруч з цим використовується витягання, іммобілізація за допомогою гіпсових пов’язок та інше.

3. Антибактеріальна терапія. Основними препаратами при кістково-суглобовому туберкульозі є стрептоміцин у поєднанні з ПАСК та фтівазидом. Стрептоміцин з розрахунку 0,01 г на 1 кг ваги: 0,25-0,3 г на добу – для дітей грудного віку, 0,4-0,5 г на добу – для дітей старшого віку і до 1 г на добу для дорослих. Середня тривалість курсу антибіотикотерапії – три місяці, а у хворих туберкульозом хребта та кульшового суглобу – 4-5 місяців.

4. Хірургічне лікування. Як показують спеціальні патогістологічні дослідження, сироподібний некроз або казеоз, зазвичай, не піддається організації та заміщенню рубцевою тканиною, навіть при лікуванні антибіотиками. Тому основним завданням оперативного лікування є видалення всіх казеозних мас, некротизованих тканин та специфічних туберкульозних грануляцій. Основну увагу необхідно звертати на ліквідацію первинного кісткового вогнища.

Залежно від того, які завдання передбачають ті чи інші операції, розрізняють:

1. Радикальні втручання, мета яких є ліквідація вогнища хвороби, видалення усіх уражених туберкульозом тканин.

2. Лікувально-допоміжні, при яких саме туберкульозне вогнище не видаляють, але створюють більш сприятливі умови для загоєння, досягаючи оперативним шляхом найбільш досконалої іммобілізації суглоба (артродез) або хребта (спонділодез).

3. Корегуючі операції, направлені більше на наслідки туберкульозного процесу, маючи на меті виправлення пов’язаних з руйнуванням суглобів вимушених положень кінцівок та їх стабілізацію.

На основі цих даних сформована схема сучасних радикально-хірургічних операцій при лікуванні туберкульозу суглобів:

некректомія – видалення первинного кісткового вогнища:

• синовектомія:

• артректомія – мобілізуюча операція:

• резекція суглоба – анкілозуюча операція:

• реконструктивні операції:

• стабілізуюча кістковопластична;

• мобілізуюча

• ампутація.

.

3.Остеохондроз хребта.

Остеохондроз - це ураження хребта в основі якого лежить дегенаративно-дистрофічний процес диску з залученням суміжних хребців, суглобів та зв’язок.

Захворювання полієтіологічне, основними причинами є:

травми та мікротравми (переломи, пошкодження зв’якоз, мікроструси, тривале вимушене положення, перевантаження);

аномалії розвитку, що викликають нестабільність хребта;

ревматоїдні ураження;

аутоімунні та судинні порушення;

Під впливом вище указаних причин змінюються пружні властивості студинистого ядра, відбувається розволокнення фіброзного кільця диску. В подальшому в процес залучаються дуговідросткові суглоби, зв’язковий апарат, суміжні хребці. В залежності від того, куди зміщується студенисте ядро, та в якому напрямку вип’ячується фіброзне кільце, визначається вираженість симптоматики.

По рівню ураження виділяють шийний, грудний та поперековий остеохондроз хребта. Якщо в процес залучені всі відділи хребта говоря про розповсюджений остеохондроз.

А.І. Осна виділяє 4 періоди розвитку захворювання:

внутрішньодискового переміщення студенистого ядра;

прогресуючого руйнування фіброзного кільця диску;

повного розриву фіброзного кільця диску з виходом його за межі студенистої речовини – грижі диску;

поширення дегенеративного процесу на інші міжхребцеві елементи та хребці, розвитку спонділоартрозу, дегенерації жовтої та міжостистих зв’язок.

Клініка першого періоду пов’язана з подразненням нервових закінчень фіброзного кільця та продольних зв’язок, що зумовлюють:

локальні болі в ураженому диску (дискалгія, люмбаго, люмбалгія, цервікалгія);

синдроми відбитих болей;

міотонічні рефлекторні синдроми внаслідок спастичного стану м’язів, зокрема, переднього драбинчастого м’язу зі стисненням плечового сплетення, підключичної артерії. При спастичному скороченні грушеподібного м’яза стискується сідничний нерв (клініка ішиаса);

ангіоспастичні рефлекси – викликають спазм великих та дрібних судин, іноді стимулюючи облітеруючий ендартериїт;

трофічні рефлекси, що призводять до розвитку нейроостеофіброзу (ентезопатії різної локалізації).

При введенні новокаїну в диск всі рефлексогенні симптоми тимчасово зникають.Діагноз уточнюють за допомогою ЯМР. Лікування в цьому періоді консервативне.

У другому періоді рухомість хребта збільшується і супроводжується тонічними скороченнями м’язів, що призводить до постійного відчуття втоми цієї групи м’язів, дискомфорту. Рентгенографія, КТ, ЯМР, дають можливість уточнити рівень ураження та ступінь руйнування диску. Лікування оперативне. В останні роки знаходить все більше застосування черезшкірна дискотомія під контролем ендоскопів на волоконній оптиці.

У третьому періоді, внаслідок випадіння диску, виникає стиснення ним корінців спинного мозку та судин, що зумовлює відповідну неврологічну симптоматику: радикуліти, мієлопатію, ішемічні процеси в спинному мозку. Розвиток крайових кісткових розростань призводить також до стискування нервових та судинних захворювань, надаючи синдрому стійкий характер. Повний розрив диску часто супроводжується ознаками епідуриту, арахноідиту. Оперативне лікування направлене на ліквідацію здавлення анатомічних структур, а також стабілізацію сегменту хребта.

У четвертому періоді симптоматика доповнюється патологічними процесами на інших рівнях. Лікування повинно бути направлене на ліквідацію синдромів стиснення на найбільш ураженому рівні, в основному, оперативними методами та з наступним відновлювальним лікуванням симптомокомплексів на інших рівнях.

Одним з методів лікування остеохондрозу хребта є мануальна вертебротерапія. Це система пасивних фізичних вправ та прийомів, безпосередньо -діючих на хребет, які виконують по певній методиці. Мануальна вертебротерапія направлена на мобілізацію блокованого сегменту при болях вертеброгенного походження, пов’язаних з функціональними змінами в хребті.

Основні абсолютні протипокази:

пухлинний процес у хребті;

туберкульозний спондиліт;

гостра травма хребта.

Мануальна вертебротерапія протипоказана у наступних випадках:

гіпермобільність (нестабільність) хребта;

виражений деформуючий спондильоз;

хвороба Бєхтєрєва з різким обмеженням рухів хребта;

остеопороз різноманітного генезу;

розлади спінального кровообігу та вертебро-базилярна недостатність;

об’єктивна неврологічна симптоматика, що свідчить про компресію корінця при протрузії диску;

психопатія;

вагітність;

похилий вік.

До застосування мануальної вертебротерапії повинно бути проведено ретельне клініко-неврологічне та рентгенологічне обстеження хворого з метою визначення рівня (локалізації) та характера ураження (блокування) хребта, показання до маніпулювання, техніки використовуваних ручних прийомів.

Абсолютні показання до мануальноі терапії::

больовий синдром 1-го ступеня остеохондрозу хребта – дискалгія, люмбаго, люмбалгія, цервікалгія, коли розвивається функціонально-рефлекторна блокада хребцевого сегменту;

• больовий синдром 2-3-го ступеня остеохондрозу хребта, який характеризується зміщенням хребців, переважно в шийному відділі, псевдоспонділолістезами в поперековому відділі з вип’ячуванням фіброзного кільця міжхребцевого диску, з розвитком неврологічних синдромів, у тому числі і рефлексогенних спазмів м’язів, трофічних розладів у брадітрофних тканинах (плече-лопатковий периартрит, епіконділіт плеча, стілоідит, кульшовий та колінний периартрит та ін.);

• больовий синдром при поширеному остеохондрозі з урахуванням переважно сегмента ураження – 1-3-го ступеня остеохондрозу;

• вегетативно-вісцеральні порушення, що залежать від рівня дегенеративно-дистрофічного ураження хребта:

– с-м хребцевої артерії, що проявляється вертебро-базилярною недостатністю,

– с-м Меньєра, функціональні порушення зору, слуху (кохлео-вестибулярний), серцево-судинної системи (псевдостенокардія), дискінезія жовчовивідних шляхів, хронічний холецистит та ін.

Відносні показання:

больовий синдром при інволютивних нерізко виражених дегенеративно-дистрофічних змінах у літньому віці, які не супроводжуються остеопорозом та окостенінням передньої проздовжньої зв’язки;

грижі міжхребцевого диску;

гострий больовий синдром при тривалому лікуванні захворювання – до 1 міс. і довше.

4.Доброякісні пухлини кісток. Класифікація, клініка, лікування.

Доброякісні пухлини характеризуються повільним ростом, з тривалим безсимптомним перебігом. Біль виникає лише при порушенні функції, зумовлений стисненням прилеглих органів і тканин. Доброякісні пухлини, зазвичай, мають правильну форму, рівну поверхню, не спаяні з прилеглими тканинами.

Класифікація:

1. Кістковоутворюючі доброякісні пухлини:

— остеома;

— остеоїдна остеома;

— остеобластома.

2. Хрящеутворюючі доброякісні пухлини :

— хондрома;

— хондробластома;

— хондроміксоїдна фіброма;

— остеобластокластома (гігантноклітинна пухлина).

3. Судинні пухлини:

— гемангіома кістки;

— гломусна пухлина (пухлина Баре-Массона).

4. Сполучнотканинні пухлини:

— десмопластична фіброма (десмоїд, десмоїдна фіброма);

— ліпома кістки.

5. Інші пухлини:

— хордома;

— адамантинома довгих трубчастих кісток;

— неврилеммома (шваннома, невринома), нейрофіброма кістки.

6. Пухлиноподібні ураження:

— аневризмальна кіста кістки;

— екзостозна хондродисплазія;

— фіброзна дисплазія;

— еозинофільна гранульома.

Остеома.

залежно від морфологічної будови розрізняють: компактну, губчасту та змішану форми. Компактні остеоми найбільш часто утворюються у кістках черепа та лицевого скелету. Губчасті та змішані — у стегновій та плечовій кістках.

Клінічні прояви залежать від локалізації пухлини. При ураженні зовнішньої пластинки склепіння черепа на перший план виступає деформація черепа, при проростанні внутрішньої пластинки можливий головний біль, функціональні порушення. Остеоми інших локалізацій часто перебігають безсимптомно і, зазвичай, виявляються випадково при обстеженні з приводу інших захворювань.

Рентгенограма: наявність додаткового до кістки утворення, що має форму сегменту кулі або округлу, овальну, на широкій основі та однорідну, інтенсивну щільну структуру. В окремих випадках остеоми мають вигляд горбистих утворень на ніжці.

Наявність болю, збільшення розмірів пухлини є показанням до оперативного втручання – видалення пухлини в межах здорових тканин, по типу резекції en bloc.

Остеоїдна остеома.

Провідним клінічним симптомом є біль, інтенсивність якого наростає по мірі розвитку пухлини. Діагностично важливою ознакою є посилення болю в нічний час. Одним з характерних клінічних симптомів остеоїдної остеоми є купування болю вживанням анальгетиків або саліцилатів.

Залежно від локалізації патологічного вогнища виділено форми:

1. З локалізацією “гнізда’ в кортикальному шарі кістки – вогнище до 1,5 см, руйнує кортикальний шар, межі його чіткі, зона склерозу та реактивного кісткоутворення різко виражена. Розміри залежать від тривалості захворювання, розташовується на зовнішній поверхні кістки.

2. Губчаста – локалізується в губчастій речовині кістки. Розміри “гнізда” не перевищують 1,5 см. Зона склерозу менш виражена і розташовується циркулярно навколо “гнізда”. Кортикальний шар часто незмінений або дещо здутий.

3. Субпериостальна – розміри “гнізда” нечіткі. Зона реактивного кісткоутворення і склерозу виражена, але не оточує “гніздо” з усіх боків.

Єдиний метод лікування – оперативний. Об’єм операції залежить від варіанту та локалізації пухлин. Операцією вибору слід вважати резекцію кістки з видаленням “гнізда” пухлини та прилеглої зони склерозу єдиним блоком.

Остеобластома.

Доброякісна остеобластома – васкуляризована кісткоутворююча пухлина з “гніздом” розрідження по центру.

Клінічна картина подібна до остеоїдної остеоми.Біль носить постійний характер, не залежить від часу доби, більш часто відмічається у спокої і зменшується або зникає на деякий час після вживання анальгетиків.

При локалізації пухлини в хребті біль часто іррадіює, спостерігається обмеження рухомості хребта, згладженість лордоза, локальна болючість у зоні ураження.

Рентгенологічно: у ранній стадії реєструється вогнище літичної деструкції без чітких контурів та видимих включень; в більш пізні строки (до 1,5 року) –вогнище розрідження, оточене помірно вираженою зоною склерозу. При тривалих термінах захворювання (до 7-ми років) вогнище деструкції збільшується незначно, але наростає зона склерозу та внутрішніх оссифікатів. При агресивному перебігу відмічається збільшення вогнища деструкції, здуття та витончення кортикального шару, характерна відсутність зони склерозу.

Методом вибору є оперативне лікування. При цьому показані широкі абластичні резекції кісток з пластикою дефекту кістки.

Хондрома.

Переважною локалізацією є кістки кисті та ступні, рідше уражаються довгі трубчасті та плоскі кістки.

Клінічні прояви, як правило, бідні, біль часто виникає лише внаслідок травми і при патологічних переломах. Рентгенологічно: виявляють вогнища деструкції з відносно чіткими межами, що розташовуються центрально або ексцентрично в епіфізі кістки. Структура патологічного вогнища гомогенна, інколи на його фоні виявляються ділянки звапнення.

Лікування – тільки хірургічне, що передбачає видаленні пухлини долотом у межах здорової кістки з наступною пластикою дефекту.

Хондробластома.

Локалізується частіше в епіфізі або метафізі довгих трубчастих кісток, можливе розташування пухлини в метафізі з поширенням на діафіз. Вогнище деструкції зазвичай, розташовується ексцентрично, поблизу кортикального або субхондрального шару, має округлу або овальну форму, чіткий рівний контур із зоною склерозу, обмежуючи його від сусідніх відділів кістки. На ранніх стадіях розвитку пухлини зона склерозу виражена незначно. Часто відмічається витончення та вздуття кортикального шару кістки, іноді – руйнування з формуванням екстраосального компоненту пухлини. Часто спостерігається периосальна реакція в ділянці метадіафіза.

Клініка – відмічається прогресуючий біль у прилеглому суглобі, який посилюється при фізичному навантаженні та в нічний час. Характерний розвиток контрактур на ранній стадії, атрофія м’язів кінцівки, поява синовіїту.

Лікування — оперативне. Адекватною операцією вважається крайова білясуглобова або сегментарні резекції, що, залежно від розмірів патологічного вогнища, дозволяє провести видалення пухлини єдиним блоком у межах здорової тканини і зберегти функцію кінцівки.

Хондроміксоїдна фіброма.

Варіанти пухлини:

1. Типова, класична.

2. Атипова, яка відрізняється структурними особливостями і відсутністю характерної архітектоніки.

3. Змішана форма, яка має будову як хондроміксоїдної фіброми, так і хондробластоми.

4. Малігнізація хондроміксоїдної фіброми з перетворенням в хондросаркому.

Найчастіша локалізація – проксимальні метафізи довгих трубчастих кісток, особливо великогомілкової кістки.

Рентгенологічно: у довгих трубчастих кістках — ексцентрично розташоване вогнище деструкції, що знаходиться в безпосередній близькості або на невеликій відстані від епіфізарної пластини. Довга вісь пухлини співпадає з поздовжньою віссю кістки. Кортикальний шар кістки витончений, здутий. Характерним є наявність обідка склерозу, що чітко відмежовує вогнище деструкції від здорової кістки. При локалізації в коротких трубчастих кістках патологічне вогнище виникає в центральній ділянці, викликаючи їх веретеноподібне потовщення за рахунок витончення та здуття кортикальних пластинок.

Для дитячого віку характерно посилення болю, швидкий ріст пухлини, обмеження рухів у прилеглому суглобі, наростаюча м’язова атрофія, місцева гіпертермія. У молодшому та старшому віці – біль незначний, не прогресуючий, зрідка залучається в процес прилеглий суглоб.

Лікування – тільке хірургічне. Методом вибору є резекція кістки з пухлиною en bloc з пластикою дефекту.

Остеобластокластома (гігантоклітинна пухлина).

Переважна локалізація — епіметафізи довгих трубчастих кісток, частіше у проксимальній ділянці великогомілкової та дистальній ділянці стегнової кісток, зрідка – у дистальній ділянці променевої та проксимальній – плечової кістки, в кістках тазу та хребта.

Першим чи єдиним симптомом захворювання є біль різної інтенсивності. При локалізації в довгих трубчастих кістках – часто виникає швидка втомлюваність кінцівки та кульгання, при ураженні хребта біль має іррадіюючий характер.

Пухлина, виникаючи ексцентрично в метафізі кістки, поширюється на епіфіз, досягає суглобового хряща, але не проростає його. Вогнище ураження має вічково-трабекулярну будову, іноді – безструктурну. Часто остеобластокластома уражує увесь суглобовий кінець кістки, вздуває і витоншує кортикальний шар, який на окремих ділянках зовсім непомітний.

Лікування. Променева терапія – неефективна. Екскохлеація пухлини – неадекватне оперативне втручання, оскільки в 50% виникають повторні рецидиви пухлини. Крайова резекція кістки з пухлиною можлива при невеликих розмірах пухлини. Білясуглобова резекція з електрокоагуляцією стінок порожнини, що залишилася, є обгрунтованою при локалізації пухлини в епіметафізарній зоні. Резекція суглобового кінця кістки є найбільш надійною, онкологічно обгрунтованою операцією при літичних формах остеобластокластом значних розмірів та при рецидивах пухлини.

Гемангіома кістки.

Частіше розташовується у хребті, уражаються тіла хребців, рідше – кістки черепа та щелепи, довгі та короткі трубчасті кістки та ребра.

Розрізняють варіанти:

капілярні;

кавернозні;

змішані.

Біль, деформація кістки, іноді патологічний перелом — основні клінічні симптоми гемангіом трубчастих кісток. Непостійний іррадіюючий біль, обмеження рухомості, іноді компресія спинного мозку або його корінців характерні для ураження хребта. Часто пухлина перебігає безсимптомно.

Рентгенологічно: наявність в діафізі довгих трубчастих кісток безструктурних вогнищ овальної або округлої форми зі склерозованими стінками. При ураженні плоских кісток — здуття кістки, руйнування кортикального шару, наявність променеподібних або віялоподібних трабекул. При ураженні тіл хребців – груботрабекулярна перебудова з вираженими трабекулярними силовими лініями, що створює комірковий вигляд структури.

Гемангіома дуже чутлива до променевої терапії. При великих розмірах пухлини та патологічних переломах показана сегментарна резекція кістки з пластикою дефекту. У випадках ураження хребта з компресією спинного мозку показані декомпресійна ламінектомія та спонділодез.

Гломусна пухлина (пухлина Барре-Массона).

Трапляється зрідка і уражує переважно дистальні фаланги.

Клініка. Різкий біль при натисканні на зону патологічного вогнища або при випадковій травмі. Характерно також посилення болю при дії холоду. Розміри пухлин – до 1,0 см. Знаходиться частіше під нігтьовою пластинкою, яка дещо деформована та має синюватий відтінок.

Рентгенологічно: крайовий дефект дистальної фаланги з гладкими контурами, оточений зоною склерозу.

Лікування – крайова резекція дистальної фаланги разом з пухлиною.

Всі інші сполучнотканинні пухлини, пухлиноподібні ураження кісток характеризуються менш вираженою клінічною симптоматикою, тривалим перебігом і єдиним ефективним методом лікування — оперативним.

5.Злоякісні пухлини кісток. Клініка, діагностика, лікування.

Остеогенна саркома. Переважну більшість хворих з цією пухлиною складають особи віком від 10 до 30 років. Здебільшого вона локалізується в нижній частині стегна, верхній частині великогомілкової кістки і верхній частині плечової кістки.

Перший симптом – біль, потім виникає пухлина. Остеолітична форма остеогенної саркоми є деструктивною пухлиною і може зумовлювати виникнення патологічного перелому. Остеогенна саркома склерозуючого типу є твердою, як камінь, пухлиною з більш повільним перебігом. На рентгенограмах спостерігається не тільки деструкція кортикального і медулярного шарів кістки, але й утворення нової кістки з осифікацією під прямим кутом до діафіза. Остеолітична саркома м’яка, може бути відчуття флюктуації та пульсації. Остеогенна саркома нечутлива до рентгенотерапії. Діагноз необхідно підтвердити відкритою біопсією, хоча є ризик дисимінації пухлини. Рання ампутація – ефективний метод лікування на сучасному етапі.

Саркома Юінга. Спостерігається в молодому віці в діафізі довгих трубчастих кісток і зрідка у плоских кістках. Клінічний перебіг часто повільний. Основним симптомом є сильний біль. Іноді підвищення температури, виникає лейкоцитоз. Рентгенологічно визначається кортикальна і медулярна деструкція кістки, що супроводжується її новоутворенням. При диференціальній діагностиці з остеомієлітом іноді виникаєть складності. Заключний діагноз може бути встановлено лише після біопсії або відповідної реакції пухлини на рентгенотерапію. Незважаючи на те, що внаслідок рентгенотерапії у хворого зменшується біль, зупиняється ріст періостальної кістки, скорочуються розміри пухлини, смерть наступає через 2-3 роки.

Множинні мієломи. Це рідкісна пухлина, що має багато вогнищ у спинному мозку дорослих людей. Найбільш часто захворювання спостерігається після 50 років. Хворий страждає від сильного болю. Переважна більшість хворих має патологічні переломи. Переломи виникають не тільки в довгих кістках, але й у ребрах та грудині. Діагноз встановлюється на основі множинних виступаючих пошкодженнях черепа та інших кісток. Характерна наявність білка Бенс-Джонса в сечі, збільшення глобулінів у плазмі крові та зменшення альбумінів. Зрощення перелому відбувається дуже повільно, але може бути дещо прискорене рентгенотерапією. Захворювання призводить до смерті в найближчі 2-3 роки. Іноді мієлома має характер одиночної пухлини. За відсутності типових змін у сечі та крові пухлину можна відрізнити від остеомієлітичної саркоми тільки після мікроскопічного дослідження, коли знаходять типові плазматичні клітини.

Вторинна карцинома. Карцинома молочної залози найбільш часто дає метастази в кістки: пошкоджується хребет, таз, стегно, череп, ребра та плече. Зазвичай, пошкодження мають множинний характер, переважно остеомієлітичні, періостальної реакції не відмічається. Первинний фокус знаходиться в кістковому мозку з подальшим розповсюдженням на кортикальний шар. Можливе дифузне руйнування. Це явище відрізняє множинні вторинні карциноми з ураженням черепа від множинних мієлом, при яких ушкодження мають більш рельєфний вигляд. Патологічні переломи спостерігаються в 15% випадків. Часто перелом зростається і функція відновлюється.

Карцинома щитоподібної залози також може викликати метастази в кістку з патологічним переломом.

Карцинома передміхурової залози може викликати остеокластичну вторинну пухлину таза та хребта з повільним ростом. Розповсюдження та ріст пухлини так уповільнені, що одночасно може відбуватися проліферація кістки, яка підлягає щільному склерозуванню, і, отже, патологічні переломи трапляються зрідка.

Гіпернефрома часто дає метастази в кістку, викликає її руйнування та патологічні переломи. Метастази мають характер єдиного фокуса. Описані випадки, коли після видалення пухлини протягом 10 років не спостерігалося повторного захворювання. З іншого боку, метастази кістки можуть бути вперше виявлені через декілька років після видалення пухлини.

Еозинофільна гранульома кістки. При цьому захворюванні частина кістки заміщається грануляційною тканиною зі спастичним накопиченням фагоцитарних макрофагів, ретікулоендотеліальних і еозинофільних клітин. Іноді відмічаються місця геморагії і некрозу із заміщенням фіброзною тканиною. Здебільшого спостерігаються ураження черепа, хребта, ребер, тазу та діафізу довгих трубчастих кісток, особливо у дітей та підлітків.

Відмічається деяка болючість без помітного припухання. Іноді патологічний перелом – перша маніфестація пухлини. Іноді має місце еозинофілія та підвищення лужної фосфатази. Діагноз встановлюється на основі гістологічного дослідження фрагмента, взятого при біопсії.

Гранульома чутлива до рентгенотерапії. Вискоблювання фокуса призводить до виліковування, що може відбуватися спонтанно протягом 1-2 років.

Нейропатичні деструкції кістки. Часто нейродистрофічні процеси можуть проявитися і в пошкодженні кісток (переломи та інші патологічні процеси).

Хондросаркома. Відноситься до пухлин хрящового походження, реєструється однаково як у жінок, так і у чоловіків у віці до 30 років і старше, у дітей – зрідка. Пухлина локалізується в метаепіфізарних ділянках довгих трубчастих кісток (стегнова, великогомілкова і плечова кістки). Діафізарні відділи трубчастих кісток, а також ребра, хребет, п’яткова кістка та кістки тазу уражаються зрідка. У кістці пухлина розташовується центрально, руйнуючи її речовину. Можлива периферична її локалізація в окісті, коли вона може вростати як у кістку, так і в оточуючу тканину. Ріст хондросаркоми повільний, метастази виникають пізно, здебільшого в легенях та регіонарних лімфовузлах.

Захворювання починається з тупого болю в ділянці суглобу. По мірі руйнування кісткової тканини і розповсюдження пухлини на діафіз біль посилюється. У подальшому компактна речовина кістки розплавляється, пухлина проростає в м’які тканини, явища деструкції посилюються, виникає патологічний перелом.

Хондросаркома – велика пухлина щільної консистенції, бугриста, нерухома при пальпації. При розпаданні та ослизненні пухлини виникають ізольовані вогнища розм’якнення.

На рентгенограмі пухлина має вигляд хмаринкоподібної тіні незрілого хряща з неправильно розкиданими тінями петрифікатів, визначається узурація компактної речовини кістки.

При ранньому розпізнаванні пухлини, враховуючи повільний її перебіг та пізно виникаючі метастази, виконують радикальну резекцію ураженого відділу кістки, видалення розташованих навколо пухлини тканин. Рецидиви – зрідка. При їх виникненні проводять ампутацію.

Vі. Стандарти оцінки якості лікування пошкоджень та захворювань опорно-рухового апарата

1. Стандарти оцінки якості лікування ушкоджень та захворювань плечової кістки.

Закритий та відкритий переломи:

• анатомічної та хірургічної шийки, бугорків:

Добре: відсутність скарг, анатомо-функціональне відновлення ушкодженної кінцівки та працездатності хворого.

Задовільно: біль у ділянці плечового суглоба при тривалому фізичному навантаженні, зрощення кісткових фрагментів під кутом до 20º, відкритим медіально або вперед, обмеження згинання, розгинання, відведення та ротаційних рухів плеча до 20-40º, часткова втрата професійної працездатності в осіб, що займаються фізичною працею.

Негативно: розвиток остеомієліту, зрощення уламків у функціонально невигідному положенні (під кутом, відкритим назовні або назад), ушкодження підкрильцевого нерва з різким порушенням функції плечового суглоба.

• діафіза:

Добре: відсутність скарг, зрощення уламків у правильному положенні, повне відновлення рухів у суглобах ушкодженої кінцівки та працездатності хворого.

Задовільно: консолідація уламків з деяким порушенням осі плеча у функціонально вигідному положенні (кут відкритий медіально і вперед), укорочення ушкодженого сегмента до 4см, обмеження згинально-розгинальних рухів у плечовому та ліктьовому суглобах на 20-40º, відведення та ротація плеча на 15-40º, часткова втрата професійної працездатності.

Незадовільно: відсутність зрощення кісткових фрагментів, розвиток остеомієліту, порушення функції трицепса, деформуючий остеоартроз ліктьового суглоба з різким обмеженням рухів та вираженим больовим синдромом.

• надвиросткові та черезвиросткові, екстензійні та флексійні:

Добре: відсутність скарг, консолідація уламків у правильному положенні, відновлення функції суглобів ушкодженої кінцівки та працездатності хворого.

Задовільно: біль у ділянці ліктьового суглоба при тривалому фізичному навантаженні, консолідація уламків при ротаційному зміщенні дистального фрагмента, обмеження згинання та розгинання в ліктьовому суглобі на 20-40º, порушення супінаційно-пронаційних рухів передпліччя, часткова втрата професійної працездатності.

Незадовільно: відсутність зрощення кісткових фрагментів, розвиток остеомієліту або контрактури Фолькмана, консолідація уламків у функціонально невигідному положенні (під кутом, відкритим назад або латерально), різке обмеження рухів у плечовому та ліктьовому суглобах, ушкодження променевого нерва або інших нервових стволів з розладами функції кисті.

• блока, або головчастого підвищення, Т-подібні таУ-подібні:

Добре: відсутність скарг, консолідація уламків у правильному положенні, відновлення функції суглобів ушкодженої кінцівки та працездатності хворого.

Задовільно: біль у ділянціліктьового суглоба при тривалому фізичному навантаженні, неправильне зрощення уламків із значним порушенням конгруентності суглобових поверхонь, обмеження згинання та розгинання в ліктьовому суглобі на 20-40º, порушення супінації та пронації передпліччя, часткова втрата професійної працездатності в осіб, що займаються фізичною працею.

Незадовільно: розвиток остеомієліту або контрактури Фолькмана, різке обмеження рухів у ліктьовому суглобі або утворення фіброзного анкілоза у функціонально невигідному положенні (розгинання передпліччя більш ніж на 100º), деформуючий остеоартроз з вираженим больовим синдромом.

2. Стандартні оцінки якості лікування пошкоджень та захворювань кісток кисті та зап'ястя.

Закритий та відкритий переломи:

1. Півмісяцевої та човноподібної кісток:

Добре: відсутність скарг, зрощення уламків у правильному положенні, відновлення функції суглобів та сили м’язів кисті, а також працездатності хворого.

Задовільно: біль у кисті при фізичному навантаженні, зрощення уламків з порушенням конгруентності суглобових поверхонь, обмеження згинально-розгинальних рухів у променево- кістковому суглобі на 20º-40º, зниження сили м’язів ушкодженої кисті, часткова втрата професійної працездатності у осіб фізичної праці.

Незадовільне: відсутність зрощення уламків або розвиток остеомієліту, різке обмеження рухів у променево-кистьовому суглобі з трофічними розладами кисті та больовим синдромом.

2. П’ястних кісток та фаланг:

Добрі: відсутність скарг, відновлення анатомічної цілісності кісток, функції суглобів та сили м’язів ушкодженої кістки, повернення хворого до праці за своєю професією.

Задовільно: біль у кисті при тривалому фізичному навантаженні, зрощення уламків з незначним зміщенням у функціонально-вигідному положенні (по довжині, по ширині або під кутом, відкритим до долонної поверхні), обмеження згинання та розгинання в п’ястно-фалангових та міжфалангових суглобах не більше ніж на 20º, утруднення захоплення пальцями кисті дрібних предметів, часткова втрата професійної працездатності.

Незадовільно: відсутність зрощення уламків або розвиток остеомієліту, консолідація кісткових фрагментів у функціонально невигідному положенні (під кутом, відкритим до тильної поверхні), різке обмеження рухів у п’ястно-фалангових суглобах, відсутність хапальної функції кисті.

3. Стандарти оцінки якості лікування пошкоджень та захворювань кісток тазу.

Закриті та відкриті переломи:

3.1. Без порушення тазового кільця:

Добре: відсутність скарг, усунення зміщення та міцне зрощення уламків, відновлення працездатності.

Задовільно: періодичний біль у ділянці перелому при тривалому фізичному навантаженні, підвивих стегна при ушкодженнях вертлужної западини, відносне вкорочення нижньої кінцівки не вище 3см, обмеження згинально-розгинальних рухів, відведення, приведення, та ротації стегна на 40º, часткова втрата професійної працездатності.

Незадовільно: розвиток остеомієліту, постійний біль при фізичному навантаженні, неусунений вивих стегна при переломі вертлужної западини, відносне вкорочення нижньої кінцівки до 5см та більше, різке обмеження рухів у кульшовому суглобі.

3.2. З порушенням тазового кільця:

Добре: відсутність скарг, зрощення уламків, відновлення працездатності.

Задовільно: періодичний біль у ділянці переломів або ушкодження тазу, перекіс тазу внаслідок неправильного зрощення відламків, розходження симфізу до 3-х см, послаблення м’язової сили в нижніх кінцівках, часткова втрата професійної працездатності, термінове переведення на інвалідність осіб, що займаються фізичною працею.

Незадовільно: розвиток остеомієліту, постійний біль внаслідок здавлення затульного або стегнового нервів неправильно зрощеними уламками лобкових та сідничних кісток, розходження симфізу до 6см з порушенням стійкості та послаблення сили м’язів нижніх кінцівок, розладом сечовипускання, переведення хворого на інвалідність 2-ї групи.

4.Стандарти оцінки якості лікування пошкоджень та захворювань кульшового суглобу.

А.Пошкодження.

Добе: відсутність скарг, повне вправлення вивиху, відновлення функції суглоба та працездатності.

Задовільно: біль в ушкодженому суглобі при фізичному навантаженні, обмеження згинально-розгинальних рухів, відведення те приведення стегна в суглобі не більш ніж на 40°, часткова втрата професійної працездатності.

Незадовільно: неусунений та застарілий підвивих та вивих, розвиток значного вивиху та дефартрозу з больовим синдромом, різке обмеження рухів у суглобі, травматичні парези та паралічі, обширні осифікати білясуглобових тканин.

Б. Захворювання.

Добре: періодичний біль, обмеження згинання та розгинання, відведення та приведення, ротаційних рухів в ураженому суглобі на 20°, повернення хворого до праці за фахом.

Задовільно: біль при фізичному навантаженні та швидка стомлюваність при ходінні, обмеження в ушкодженому суглобі не більш ніж на 40°, різке обмеження відведення стегна, відсутність ротаційних рухів, часткова втрата професійної працездатності.

Незадовільно: постійний біль та різке обмеження рухів у суглобі, кульгавість, переведення хворого на інвалідність.

5.Стандарти оцінки якості лікування при медіальних переломах шийки стегна.

Добре: відсутність скарг, зрощення уламків у правильному положенні, відновлення шийко-діафізарного кута та рухів у суглобах ушкодженої кінцівки, повернення хворого до праці за його фахом.

Задовільно: періодичний біль у ділянці суглоба при тривалому ходінні, зрощення кісткових фрагментів з невеликим зміщенням, зменшення шийко-діафізарного кута на 20-30°, обмеження згинання та розгинання в кульшовому та колінному суглобах на 40° або відведення та приведення, ротаційних рухів стегна на 20-30°, вкорочення стегнової кістки не більш ніж на 3см, часткова втрата професійної працездатності.

Незадовільно: відсутнісь зрощення уламків, розвиток остеомієліту, асептичного некрозу голівки стегнової кістки або гнійного артриту, консолідація кісткових фрагментів із зміщеннням шийко-діафізарного кута до 70°, вкорочення ушкодженої кінцівки на 5см та більше, різке обмеження рухів у кульшовому або колінному суглобах, переведення хворого на інвалідність ІІ групи.

6. Стандарти оцінки якості лікування пошкоджень та захворювань колінного суглоба.

А. Розрив менісків та хрестоподібних зв’язок.

Добре: відсутність скарг, відновлення хрестоподібних зв’язок, нормальна стійкість у суглобі та повна амплітуда рухів, повернення хворого до праці за фахом.

Задовільно: ниючі болі в суглобах при тривалому ходінні, періодичні блокади та синовіїти при консервативному лікуванні, ушкодження менісків, слабко виражений с-м «висувного ящика», деяка нестійкість та обмеження згинання та розгинання в суглобі не більш ніж на 30°, зміна професії хворого.

Незадовільно: постійний біль в ушкодженому суглобі, нестійкість, виражений с-м “висувного ящика“, хронічний синовіїт, дефартроз, рецидивуючий хондроматоз.

Б. Ушкодження бокових зв’язок та власної зв’язки надколінка.

Добре: відсутнвсть скарг, повне анатомічне і функціональне відновлення ушкодженого суглоба та працездатності хворого.

Задовільно: періодичний біль у суглобі при тривалому ходінні, зниження сили квадрицепсу, підвертання гомілки при функціональному навантаженні, обмеження згинання та розгинання в суглобі не більш ніж на 30°.

Незадовільно: відсутність активного розгинання гомілки, нестійкість у колінному суглобі.

7. Стандарти оцінки якості лікування переломів кісточок та заднього краю великогомілкової та малогомілкової кісток.

Добре: відсутність скарг, зрощення уламків у правильному положенні, відновлення функції гомілкового суглоба та працездатності хворого.

Задовільно: біль у кінцівці при тривалому фізичному навантаженні, зрощення уламків з відновленням конгруентності суглобових поверхонь, обмеження згинання та розгинання в гомілковому суглобі на 20-40º, часткова втрата професійної працездатності у осіб, що займаються фізичною працею.

Незадовільно: відсутність зрощення уламків, розвиток остеомієліту, неусунений підвивих стопи з вираженим больовим синдромом, різке порушення рухів у гомілковому суглобі з трофічними розладами.

Vіі. Питання організації роботи ортопедо-травматологічної служби на Україні

1. Наказ моз України №41 від 30.03.99р. "Про регламентацію ортопедо-травматологічної служби в Україні".

За останні роки стан ортопедо-травматологічної служби в Україні значно покращився. Кількість ліжок за останні 5 років збільшилася на 1549 і у 1992 році досягла 29077, забезпечення ліжками досягло 5,6 на 10000 населення. Відкрито 1054 ортопедо-травматологічних кабінетів у поліклініках, функціонує 102 травматологічних пункти для надання невідкладної допомоги хворим з ушкодженням опорно-рухового апарата цілодобово. Кількість штатних посад лікарів-ортопедів-травматологів з 1985року до 1992 року зросла до 1252 і становить 5322. Забезпечення лікарями становить 0,79 на 10тис населення. Щорічно атестується майже 1000 лікарів – понад 20% від їх загальної кількості. Однак, в ортопедо-травматологічній службі є недоліки, що зумовлюють зниження якості лікування хворих, зокрема, продовжується практика розміщення травматологічних ліжок у загальнохірургічних стаціонарах, у 183 ЦРЛ відсутні ортопедо-травматологічні відділення.

Кількість ортопедо-травматологічних ліжок недостатня в усіх без винятку областях, мало відкрито спеціалізованих відділень для дітей. Функціонуюча кількість дитячих ортопедо-травматологічних кабінетів явно недостатня, у багатьох обласних центрах та великих містах відсутні спеціалізовані дитячі травматологічні пункти.

Кількість відділень і кабінетів реабілітації недостатня для доліковування хворих із травмами і ортопедичними захворюваннями. Незважаючи на значну кількість штатних посад лікарів-ортопедів-травматологів, фактична зайнятість їх неповна, дефіцит становить 1691 особу, коефіцієнт сумісництва виріс до 1,4, а в окремих областях він досягає 1,6. Незважаючи на велику кількість лікарів вищої і першої категорії якість лікування не покращується, про що свідчать показники первинної інвалідизації.

За останні роки інвалідність від травм усіх локалізацій зросла серед робітників і службовців на 18,2% і становить 5,3 на 10000 робітників та службовців, від захворювань кістково-м’язової системи—на 25,9%. Смертність від травм зросла на 17,9%.

З метою усуненя недоліків та забезпечення подальшого розвитку ортопедо-травматологічної служби в Україні і покращення якості лікування хворих пропоную:

1.1. Доручити головним обласним, районним спеціалістам для покращення допомоги ортопедо-травматологічним хворим вирішити питання:

часткового перепрофілювання хірургічних ліжок в ортопедо-травматологічні, а лікарів-хірургів перекваліфікувати в лікарів ортопедо-травматологічного профілю;

створення при всіх ЦРЛ та міських лікарнях самостійних ортопедо-травматологічних відділень на 40-60 ліжок, або відділень ортопедо-травматологічного та відновного лікування хворих з вадами опорно-рухового апарата, цілодобової ургентної служби;

відкриття та збільшення кількості ортопедо-травматологічних кабінетів для дорослих та дітей в усіх обласних, міських та районних поліклініках, встановлення 2-х змінного робочого режиму.

1.2. Лікувати ортопедо-травматологічних хворих лікарям-хірургам дозволяти як виняток у випадках невідкладної допомоги. Сумісництво посад ортопедів-травматологів лікарями загальнохірургучного профілю без спеціалізації вважати недоцільним.

1.3. Відкрити при усіх поліклініках обласних, міських та районних лікарень кабінети мануальної терапії.

1.4. Закінчити організацію та відкриття цілодобових травматологічних пунктів для дорослих та дітей.

1.5. Закінчити формування та відкриття в усіх без винятку областях відділень кістково-гнійної інфекції на 40-60 ліжок.

1.6. Відкрити у всіх областях реабілітаційні центри та відділення відновного лікування хворих з ортопедичною патологією та наслідками травм.

1.7. Укомплектувати штатні посади – ортопедо-травматологічних відділень, кабінетів, травматологічних пунктів лікарями, середнім медичним персоналом, а також гіпсовими техніками-ортезистами.

1.8. Організувати експертні ради по вивченню якості лікування ортопедо-травматологічних хворих при обласних, міських, районних лікарнях та спеціалізованих центрах.

1.9. У зв’язку з гострим дефіцитом бюджету по витратах на охорону здоров’я, заходи по виконанню цього наказу повинні здійснюватися в межах загальних витрат на охорону здоров’я області, міста, району.

2. Головному управлінню організації медичної допомоги і медичного страхування, Українському та Харківському НДІ ортопедії і травматології надавати організаційно-методичну допомогу управлінням охорони здоров’я у вирішенні питань покращення спеціалізованої ортопедо-травматологічної допомоги населенню.

Наказую головному ортопеду-травматологу МОЗ України разом з головними спеціалістами областей розробити і здійснити конкретний комплекс дій та заходів по докорінному покращенню стану ортопедо-травматологічної служби в Україні та якості лікування хворих з ушкодженнями та захворюваннями опорно-рухового апарата.

2. Положення моз України про відділення реабілітації хворих ортопедо-травматологічного профілю.

1. Загальні положення.

1.1. Спеціалізоване відділення реабілітації хворих ортопедо-траматологічного профілю забезпечує висококваліфікованою допомогою з відновного лікування хворих з наслідками захворювання та ураження опорно-рухового апарата.

1.2. Відновлювальне лікування хворих забезпечується у відділеннях спеціалізованої реабілітації, створених при поліклініках (міських, районних) або на базі фізіотерапевтичних, бальнеологічних лікарень. Відділення реабілітації хворих очолює висококваліфікований ортопед-травматолог або інший фахівець, що має спеціалізацію з реабілітації. Контроль за роботою відділення здійснює головний спеціаліст ортопед-травматолог області.

1.3. Спеціалізоване відділення реабілітації хворих повинно мати такі приміщення: *кабінет завідуючого відділенням; *ординаторська; *кабінет ст.мед.сестри; *сестринська; *приміщення для сестри-господарки; *господарські приміщення (кладові, їдальня, ванни, туалети); *палати; *гіпсувально-протезна; *маніпуляційна; *перев’язочна; *кабінет електролікування; *кабінет світлотерапії; *кабінет лазеротерапії; *кабінет для парафіно-озокерито-грязелікування; *кабінет водолікування; *кабінет для електроаерозольтерапії; *кабінет ЛФК.

1.4. Число штатних одиниць мед.персоналу спеціалізованого відділення реабілітації визначається головним лікарем та зав.відділенням з урахуванням обсягу роботи та складності категорії хворих.

1.5. Спеціалізоване відділення реабілітації хворих у своїй діяльності користується нормативними актами, які регламентують роботу закладів охорони здоров’я, даним положенням, наказами та вказівками лікувально-профілактичного закладу, на базі якого відкрито відділення.

2. Завдання і функції.

2.1. Основними завданнями, що покладені на спеціалізоване відділення реабілітації є:

*надання широкого комплексу лікувальної допомоги по відновленню порушення функції, компенсаторних можливостей організму та працездатності, а також пристосування до самообслуговування, трудової діяльності в зв’язку з новими змінами в організації, що виникли в результаті травм або хвороби;

*надання підпорядкованим ЛПЗ організаційно-медичної допомоги в підвищенні якості відновлювального лікування хворих;

*проведення спеціалізації і удосконалення лікарів на курсах стажування та інформації, середніх медичних працівників у поліклінічних відділеннях ЛПЗ області з питань надання спеціалізованної реабілітаційної допомоги;

*вивчення, узагальнення та впровадження в практику досвіду роботи провідних ЛПЗ, центрів реабілітації.

2.2. Спеціалізоване відділення реабілітації хворих повинно здійснювати:

*консультативний прийом хворих та консультативну допомогу лікарям з питань відновлювального лікування;

*відбір хворих на госпіталізацію, яким показане відновлювальне лікування;

*своєчасне виявлення осіб, що потребують диспансеризації та взяття їх на динамічне спостереження;

*забезпечення спадкоємності в реабілітації хворих;

*освоєння та впровадження нових ефективних методів реабілітації;

*підвищення рівня практичних та теоретичних знань мед.персоналу по відновлювальному лікуванню;

*аналіз якості та ефективності проведеного лікування;

*контроль за координацією роботи медичних, санаторно курортних закладів та установ соціального забезпечення з метою здійснення погоджених дій у відновленні здоров’я та працездатності хворих;

*проведення спеціальних методів дослідження хворих та подальше спеціалізоване відновлювальне лікування;

*своєчасне направлення хворих з ознаками стійкої втрати працездатності на МСЕК.

3. Порядок направлення на госпіталізацію.

3.1. До відділення реабілітації мають право направляти лікарі-ортопеди-травматологи обласних, міських та районних лікарень, поліклінік.

3.2. Для направлення хворих необхідно мати виписку із історії хвороби з описанням статусу, наслідками клініко-діагностичного обстеження та рентгенограми в динаміці.

3.3. Відбір хворих для госпіталізації у відділення реабілітації та тривалість їх перебування вирішують фахівці відділення.

3.4. Госпіталізації підлягають хворі з:

*компресійними переломами хребта без порушення спинного мозку – через 6-8 тижнів після травми;

*переломи кісток тазу: - без порушення цілісності тазового кільця – через 4 тижні;

-з порушенням цілісності тазового кільця – через 6 тижнів;

-переломи вертлюгової западини – через 8 тижнів;

*діафізарними переломами стегнової кістки та кісток гомілки, які не потребують оперативного лікування – через 6-8 тижнів після травми;

*переломами кісточок гомілки – через 4-6 тижнів після травми;

*діафізарними переломами плечової кістки та кісток передпліччя – через 6-8 тижнів після травми;

*внутрішньосуглобовими переломами кісток нижніх кінцівок – через 8-10 тижнів після травми;

*внутрішньосуглобовими переломами плечової кістки і кісток передпліччя – через 3-6 тижнів після травми;

*контрактурами після зшивання сухожилків, зв’язок та м’язів – через 4-6 тижнів після травми;

*післяіммобілізаційними та післяопераційними контрактурами – після закінчення періоду іммобілізації;

*обмеженням рухів у суглобах після ортопедичних оперативних втручань;

*різними функціональними порушеннями (обмеження рухів, зниження сили м’язів, порушення опорно-локомоторних можливостей);

*паралітичними деформаціями, дегенеративними захворюваннями хребта та суглобів, наслідками ревматоїдного артриту.

3.5. Госпіталізації у спеціалізоване відділення реабілітації не підлягають хворі з:

*відсутністю ознак відновлення порушених фінкцій у ранньому відновлювальному періоді, тобто при безперспективності відновлювального лікування;

*наявністю порушення психіки;

*гострими інфекційними, венеричними захворюваннями та туберкульозом;

*гнійними та гнійничковими захворюваннями, трофічними виразками, незагоєними післяопераційними ранами, хр.остеомієлітом зі свищами;

*гострою стадією основного патологічного процесу;

*всіма видами серцевої, легеневої та печінково-ниркової недостатності;

*явними даними для оперативного лікування;

*захворюваннями, які не дозволяють застосувати фізіотерапевтичні методи лікування.

3. Положення моз України про ортопедо-травматологічний кабінет (затверджено наказом моз від 30.02.94. №41)

1. Ортопедо-травматологічний кабінет призначений для консультативного прийому, лікування та доліковування виписаних із стаціонару хворих, диспансерного обліку хворих із різними ускладненнями після консервативного та оперативного лікування, хронічними захворюваннями, які потребують передчасного відновлення здоров’я, а також інвалідів після травм і набутих та природжених захворювань органів руху та опори.

2. Ортопедо-травматологічний кабінет організовується на базі амбулаторно-поліклінічного відділення ОКЛ, ЦРЛ.

3. Число штатних одиниць визначає головний лікар та завідуючий поліклінікою з урахуванням обсягу роботи, кількості та складності категорії хворих.

4. Ортопедо-травматологічний кабінет у своєму складі повинен мати не менше 3-ох кімнат:

– реєстрації та огляду хворих;

– гіпсовально-протезну ;

– перевязочну.

5. На працівників орт.-травм. кабінету поширюється дія відповідно всіх положень та наказів, що передбачені для медичного і обслуговуючого персоналу.

ПЕРЕЛІК ОБЛАДНАННЯ:

1. Перевязочний стіл.

2. Набір інструментів для зняття гіпсових повязок.

3. Шафа для інструментів.

4. Сухо-жарова шафа.

5. Набір хір. інструментів.

6. Столи інструментальні.

7. Шафа для зберігання медикаментів та перев’язочного матеріалу.

8. Бікси.

9. Тази.

10. Лотки.

11.Простирадла для зберігання стерильного інструменту та перевязочного матеріалу.

12. Столи письмові, стільці, кушетка.

4.Організація протезної служби в Україні.

Протезування є одним з видів відновлення працездатності хворих та інвалідів і використовується або в процесі лікування, або після його закінчення як заключний етап реабілітації.

Для планомірного забезпечення осіб, що потребують протезування, у кожній області та республіці Крим є протезно-ортопедичне підприємство, куди направляються пацієнти для виготовлення протезів, апаратів, корсетів, бандажів, ортопедичного взуття, слухових апаратів та ін. виробів.

Протезно-ортопедичне підприємство — складний медико-технічний комплекс. Він складається з двох взаємодіючих частин: * медичного відділу зі стаціонаром, та * виробничої частини.

Медичний відділ протезно-ортопедичного підприємства очолює головний лікар – він є замісником директора підприємства та відповідає за медичне обслуговування, роботу медичної частини та якість протезування, йому підпорядкований весь медичний та технічний персонал медичного відділу та стаціонару.

Медичний відділ включає: - реєстратуру; - кабінети для прийому осіб що протезуються; - примірочну; - гіпсовочну; - перев’язочну; - відділення ЛФК; - рентгенологічний кабінет; - склад готових виробів; - картотеку та архів особових справ осіб, що протезуються (історії протезування) та стаціонар на 25-35 ліжок з примірочною, - гіпсовочною; - перев’язочною; - відділенням ЛФК; - фізіотерапевтичним кабінетом; - кухнею та столовою. Для обслуговування дітей в медичному відділі виділяють особливий кабінет, а в стаціонарі – палати. Залежно від кількості осіб, що протезуються, виділяють кабінет для прийому замовлень на ортопедичне взуття. Лікар кабінету ЛФК у стаціокарі за відповідних умов може обслуговувати амбулаторних та стаціонарних хворих.

Протезуванню в умовах стаціонару підлягають усі хворі, які проводять первинне протезування, хворі зі складним протезуванням (наприклад хворі та інваліди з дефектом або деформацією двох або більше кінцівок і одночасно хребта), всі діти, яким проводять повторне та первинне протезування. Залежно від стану процесу в умовах стаціонару проводять протезування хворим після ампутації з приводу судинних захворювань.

Якщо особа, що протезується працює, то на час протезування вона має право на отримання листка непрацездатності на терміном до 30-ти діб.

При необхідності оперативного лікування, реампутації, відновнювальних операцій на культях, усунення контрактур, пластичних операцій на шкірі, пересадці м’язів, осіб, що потребують зазначеного лікування направляють для госпіталізації в обласну лікарню, де, по вказівці МОЗ України, виділені спеціальні ліжка.

Щоб наблизити протезну допомогу до інвалідів, що мешкають у районах, віддалених від обласного центру, протезно- ортопедичне підприємство використовує пересувну протезну майстерню, розташовану в автомобілі. За певним графіком ця майстерня розгортає роботу на базі місцевого районного лікувального закладу. При майстерні працює бригада у складі лікаря, техніка та майстра-протезиста. Майстерня оснащена інструментом та 2-3-ма станками, що працюють від електростанції, розташованої в кузові автомобіля, або від місцевої електромережі. Завдання бригади заключається в прийомі замовлень на повторне протезуваня, примірці, виданні готових виробів та дрібного ремонту. Подібні виїзди здійснюються в санаторії, будинки-інтернати для інвалідів.

Існує інструкція про постачання інвалідів протезно-ортопедичними виробами. В інструкції передбачений порядок забезпечення різних категорій громадян, що потребують протезування та членів їх сімей, інвалідів, персональних пенсіонерів, осіб, що знаходяться в лікувальних закладах та закладах соціального забезпечення; передбачені права осіб, що протезуються, на ремонт у період гарантійного терміну носіння виробу, безкоштовне отримання двох протезів або іншого робочого, оплату проїзду від місця проживання інваліда до протезного підприємства для замовлення, примірки та видачі виробу, замовлення протезу за власні кошти інваліда за його бажанням і т.п.

Інструкція передбачає також терміни виготовлення замовлення до 30-ти діб, подовження їх при складному протезуванні та виготовлення в більш короткі терміни дітям та особам, що знаходяться в лікувальних закладах або стаціонарі протезного відділення.

Другою частиною протезно-ортопедичного підприємства є виробництво, яке очолює технічний керівник, що має права замісника директора.

У протезній промисловості поєднуються два способи виробництва: серійне та індивідуальне.

Серійним способом виготовляються напівфабрикати, що дозволяє спеціалізувати обладнання, робітників та підприємства в цілому. Готові вузли поступають на протезно-ортопедичне підприємство, де здійснюється індивідуальний спосіб виробництва – по індивідуальним замовленням.

Виробнича частина протезно- ортопедичного підприємства складається з двох відділів: протезного та взуттєвого, кожний з них має різний цикл виробництва.

Важливе значення в підвищенні якості протезування має організація “опорних пунктів“ – методичної бази Головного управління протезної промисловості та інститутів протезування. В якості опорних пунктів виділяються підприємства, що мають висококваліфіковані кадри лікарів та інженерно-технічного персоналу, оснащені відповідним виробничим обладнаням, мають стаціонари. На опорних пунктах зосереджена організаційно-методична робота інститутів: - апробація нових видів виробів, технологічних удосконалень та медичних рекомендацій по протезуванню та навчанню користуванням виробів та ін., на їх базі проводять курсові збори з підвищення кваліфікації персоналу опорних пунктів та прикріплених до них підприємств. Опорні пункти в свою чергу ведуть методичну роботу по всім новим питанням, що стосуються покращення якості протезування та підвищення кваліфікації кадрів, здійснюють практичну допомогу шляхом виїзду на прикріплені підприємства та приймають у себе для підвищення кваліфікації на робочому місці фахівців інженерно-технічного та медичного складу, здійснюють допомогу в матеріалах та напівфабрикатах, приймають більш складні замовлення на протезування при перебуванні таких хворих у стаціонарах.

Диспансерному нагляду після протезування органами охорони здоров’я по місцю проживання підлягають:

1.Всі діти до 16-ти років з деформаціями та захворюваннями опорно-рухового апарата.

2.Особи після ампутації та протезування з приводу судинних захворювань та пухлин.

3.Особи, що страждають спастичними та в’ялими паралічами внаслідок захворювань та травм хребта та спинного мозку.

4. Особи, що перенесли туберкульоз кісток та суглобів.

5. Особи з рецидивами деформацій та запальних процесів.

Диспансерному нагляду в медичному відділі підприємства підлягають:

1.Діти до 16-ти років, що користуються протезами, апаратами, корсетами та ортопедичним взуттям.

2.Інваліди з численими ампутаційними дефектами, з поширеними в’ялими та спастичними паралічами, короткими культями з уродженими дефектами.

3.Інваліди, що знаходяться на первинному та повторному протезуванні після ампутації з приводу судинних захворювань.

Диспансерний нагляд проводять кожні 6 міс. Відповідальність за проведення диспансеризації лежить на головних лікарях медичних відділів та головних лікарях лікувальних закладів по місцю проживання. Уся робота по виявленню, обліку та проведенню чергових оглядів зосереджується в інспектора-методиста, який спеціально виділений з цією метою та підпорядкований головному лікарю підприємства.

Головний лікар сумісно з технічним керівником є відповідальними за підвищення кваліфікації медичного та інженерно-технічного персоналу підприємства. Посібником для проведення бесід, практичних занять, доповідей є збірки праць інститутів, інструктивно-методичні матеріали та інформація, що видається центральним бюро науково-технічної інформації Міністерства соціального захисту, а також журнал “Ортопедия, травматология и протезирование’’, що видається у Києві та Харкові.

Для підвищення знань у галузі протезування, протезобудування, економіки виробництва функціонують курси підвищення кваліфікації лікарів, техніків та майстрів, що проводяться на базі інститутів протезування.

На базі інститутів протезування проходять підготовку молоді наукові працівники — лікарі та інженери в порядку проходження аспірантури та практичні працівники у клінічній дворічній ординатурі.

Література

1. Анкин Л.Н., Левицкий В.Б. Принципы стабильно-функционального остеосинтеза. – К.: Здоров’я, 1991. – 143 с.

2. Ахтемійчук Ю.Т., Пішак В.П., Слободян О.М., Цигикало О.В. Практичні навики з оперативної хірургії. Чернівці, 2005, 152с.

3. Білик С.В. Стабільно-функціональний накістковий остеосинтез діафізарних переломів стегнової кістки та їх наслідків // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. – 2002. – № 3. – С. 47–52.

4. Білик С.В., Зінченко А.Т. Стабільно-функціональний остеосинтез подвійною деротаційною пластиною (ПДП) у лікуванні переломів довгих кісток верхньої кінцівки і ключиці та їх наслідків // Буковин. мед. вісн. – 2001. – Т. 5, № 4 . – С. 18–22.

5. Бруско А.Т., Рибачук О.І., Анкін Л.М. Біологічні аспекти загоювання переломів кісток // Мат. ХІІ з'їзду травматологів-ортопедів України. – К.: УкрНДІТО, 1996. – С. 25–26.

6. Венгер В.Ф., Сердюк В.В., Рашед Мохамед. Травматология и ортопедия, Одесса. “Друк”, 2004.- 285с.

7. Застосування стабільно-функціонального остеосинтезу в запобіганні та лікуванні порушень репаративної регенерації кісток після переломів / О.І. Рибачук, А.В. Калашніков, К.І. Катонін, Л.П. Кукуруза // Мат. ХІІ з’їзду травматологів-ортопедів України. – К.: УкрНДІТО, 1996. – С. 76–77.

8. Илизаров Г.А. Основные принципы чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза // Ортопед., травматол. и протезир. – 1971. – № 11. – С. 7.

9. Корж А.А. Остеосинтез – достижения и проблемы // Ортопед., травматол. и протезир. – 1992. – № 1. – С. 1–4.

10. Корж А.А., Осыпив В.А., Иванов О.К. Cистема внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами // Ортопед., травматол. и протезир. – 1988. – № 7. – С. 1–7.

11. Неотложная хирургическая помощь при травмах, под.ред.Б.Д.Комарова.- М.:Медицина.- 1984. –272с.

12. Об оптимальных условиях репаративной регенерации опорных органов / Г.И. Лаврищева, Л.Н. Михайлова, Д.И. Черкес-Заде, Г.А. Оноприенко // Гений ортопедии. – 2002. – № 1. – С. 120–125.

13. Особливості загоєння переломів діафіза стегнової кістки після МОС / В.В. Вовк, М.К. Терновий, О.Я. Суслова, А.В. Самохін // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. – 1999. – № 1. – С. 127–128.

14. Попсуйшапка А.К. О механизме формирования периостального сращения при функциональном лечении диафизарного перелома // Ортопед., травматол. и протезир. – 1992. – № 1. – С. 10–15.

15. Рубленик І.М., Билык С.В., Шайко-Шайковський О.Г. Применение металлополимерных фиксирующих систем для интрамедуллярного остеосинтезу // Рос. журн. биомеханики. – 2003. – Т. 7, № 1. – С. 83–90.

16. Рубленик І.М., Білик С.В. Малоінвазивний накістковий остеосинтез в лікуванні діафізарних переломів плечової кістки // Ортопед., травматол. и протезир. – 2002. – № 2. – С. 111–113.

17. Рубленик І.М., Білик С.В., Шайко-Шайковський О.Г., Гуцуляк К.В. Порівняльний біомеханічний аналіз накісткового остеосинтезу при використанні різних фіксуючих конструкцій // Клін. та експерим. патологія. – 2003. – Т. 2, №1. – С. 70–74.

18. Хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов диафиза бедренной кости / О.Ш. Буачидзе, Г.А. Оноприенко, В.М. Сухоносенко и др. // Хирургия. – 1989. – № 1. – С. 10–13.

19. Черниш В.Ю. Закриті діафізарні переломи стегнової кістки: функціональні результати та ускладнення при різних методах лікування // Травма. – 2000. – Т. 1, № 2. – С. 21–27.

20. Baumgaertel F., Buhl M., Rahn B.A., Unfallchirurgisch-Orthopadische Fracture healing in biological plate osteosynthesis // Injury. – 1998. –Vol. 29, Suppl 3. – P. 63–66.

21. Biomechanical analysis of the Medoff sliding plate / K. Lunsjo, L. Ceder, K. G. Thorngren et al. // J. Trauma. – 2000. – Vol. 48, № 1. – P. 93–100.

22. Biomechanical evaluation of the schuli nut / P. Kolodziej, P.S. Lee, A. Patel et al. // Clin. Orthop. – 1998. – Vol. 347. – P. 79–85.

23. Brug E., Pennig D. Indikation zur Verriegelungsnagelung // Unfallchirurg. – 1990. – № 93. – S. 492–498.

24. Buciuto R, Hammer R. RAB-plate versus sliding hip screw for unstable trochanteric hip fractures: stability of the fixation and modes of failure – radiographic analysis of 218 fractures // J. Trauma. – 2001. – Vol. 50, № 3. – P. 545–550.

25. Clinical results using the trochanter stabilizing plate (TSP): the modular extension of the dynamic hip screw (DHS) for internal fixation of selected unstable intertrochanteric fractures / R. Babst, M. Biedermann // J. Orthop. Trauma. – 1998. – Vol. 2, №. 6. – P. 392–399.

26. Complex Nonunion of Fractures of the Femoral Shaft Treated By Wave-plate osteosynthesis / D. Ring, J.B. Jupiter, R.A. Sanders et al. // J. Bone Jt Surg. – 1997. – Vol. 79-B, № 2. – P. 289–294.

27. Der neue Femurmarknagel der АО – klinische Ergebnisse einer prospektiven multizentrischen Studie mit 365 Faellen / A.L. Schuetz, P. Heini, D. Hoentzsoh et al. // Ned. Tijdsohr. Traum. – 1998, Suppl. – S. I. – P. 1–12.

28. Hofer H.P., Wildburger R., Szyszkowitz R. Observations concerning different patterns of bone healing using the Point Contact Fixator (PC-Fix) as a new technique for fracture fixation // Injury. – 2001. – Vol. 32, Suppl. 2. – P. 15–25.

29. Krettek C., Muller M., Miclau T. Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur // Injury. – 2001. – Vol. 32, Suppl. 3. – P. 14–23.

30. Lungershausen W., Ullrich P. Biological osteosyntheses // Zentralbl Chir.– 1997. – Vol. 122, № 11. – P. 954–961.

31. Manual der Osteosynthese. AO-Technik / M.E. Muller, M. Allgower, H.Willenegger u. a. – Berlin, Heidelberg: Springer Verlag, 1977. – 409 S.

32. Manual of internal fixation / M. Muller, M. Algower, H. Willenegger, R. Schneider. – Berlin, Heidelberg, New-Jork,Tokio: Springer Verlag, 1996. – 750 S.

33. Nowy sposob Stabilizacji odlamow kostnych / J. Marciniak, W. Ramotowski, J. Cieplak, S. Vitura // Inzynieria materialowa. – 1994. – № 15 (6). – S. 158–161.

34. Perren S.M. Basic aspects of internal fixation // M.E. Mueller, M. Allgoewer, R. Schneider, H. Willenegger. Manual of internal fixation. Techniques recommended by the AO-ASIF group. – Berlin: Springer Verlag, 1992. – 3-d Ed. – P. 1–117.

35. Petersen V.S. An unconventional way of treating sequential fractures in the femur of an osteoporotic patient // J. Orthop. Techniques. – 1995. – № 3. – P. 155–157.

36. Plate fixation of open fractures of the tibia / R.P. Clifford, C.G. Beauchamp, J.F. Kellam et al. // J. Bone Jt Surg. – 1988. – Vol. 70-B, № 4. – P. 644–648.

37. Ring D., Perrey B.H., Jupiter J.B. The functional outcome of operative treatment of un-united fractures of the humeral diaphysis in older patients // J. Bone Jt Surg. – 1999. – Vol. 81. – P. 177–190.

38. Roberts I.B. Management of fracture and complications of the femoral schaft the ASIF compression plate // J. Trauma. – 1997. – Vol. 17, № 1. – P. 20–28.

39. Stephan F.J., Krodel A., Refior H.J. Die fehlverheilte Femurfraktur – Indikation und Technik der Korrekturosteotomie // H. Ramanzadch, A. Meissner (Hrsg). Stoerungen der Frakturheilung. – Steglizer Unfalltagung, 1992. – Bd. 9. – S. 202–207.

40. Sturme K.M. Die elastische Plattenosteosynthese, ihre Biomechanik, Indikation und Technik im Vergleich zur rigiden Osteosynthese // Unfallchirurg. – 1996. – Bd, 99, Vol. 11 – S. 816–829.

41. Weller S. Die biologische Ostheosynthese Zangenbecks // Arch. Chir. – 1998, Suppl. 11. – 1998. – S. 61–65.

42. Zur Technik der Plattenosteosynthese des Femurs / K. Wenda, J. Degreif, M. Runkel, G. Ritter // Unfallchirurg. – 1994. – Bd. 97. – S. 13–18.