28. Ускладнені переломи і переломовивихи хребта. Механогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, лікування
Ускладнені ушкодження хребта серед переломів хребта становлять від 20 до 50%. Ушкодження спинного мозку, корінців, кінського хвоста бувають найрізноманітнішими: стиснення, струс, забій, компресія, частковий або повний розрив спинного мозку (мал. ), гематомієлія. Тяжкість ушкодження залежить передовсім від характеру ушкодження спинного мозку, а в подальшому набуває значення час, протягом якого виникають ангіоневротичні порушення з утворенням кіст (за Л.П. Смирновим, травматична хвороба спинного мозку). П.Я. Роздольський виділяє чотири періоди такої хвороби. Перший період — перші 3 доби після травми.
Maл. Переломовивих XI грудного хребця з повним переривом спинного мозку (МРТ)
У клініці домінує різноманітна картина спі-нального шоку, що не дозволяє вияснити характер морфологічних змін.
Другий період — до 2–3 тиж після травми. Проявляється синдром повного функціонального розриву спинного мозку. Виникають прогресивні порушення крово-, лімфо- і лікворообміну, мікроструктурні зміни у сірій речовині спинного мозку, геморагічні вогнища. Уся тканина мозку просякнута набряковою рідиною.
Третій, проміжний, період триває до 3—4 міс після травми. Зникають явища спінального шоку, і відбувається рубцева організація ушкоджених ділянок. Проявляється істинна клінічна картина ушкодження спинного мозку.
З 4-го місяця після травми починається четвертий період травматичної хвороби спинного мозку. На місці ушкодження спинного мозку виникає рубцювання з несприятливим прогнозом. Рубцеві явища виникають у мозкових оболонах, епідуральній клітковині, що додатково здавлює спинний мозок, порушує крово- і лікворообмін і призводить до наростання набряку мозку з виникненням вторинних вогнищ некрозу та крововиливів.
Клінічні прояви. Залежно від рівня ушкодження в гострий період з'являються тетра- або параплегії, арефлексія, анестезія за провідниковим типом, порушення функції тазових органів, вегетативної нервової системи, що проявляються порушенням піломоторних рефлексів, температури шкіри, виділення поту та гемодинаміки (спінальний шок).
У разі ушкодження спинного мозку нижче від шийного відділу і вище від попереково-крижових сегментів в'ялі параплегії поступово переходять у спастичні. У подальшому залежно від тяжкості травматичної хвороби спинного мозку клінічна картина може проявлятися синдромом повного поперекового ураження (функціональний розрив спинного мозку); синдромом ураження половини поперечника спинного мозку (вентральний, дорсальний або латеральний); синдромом центральних відділів спинного мозку ураження.
Діагностичну цінність, крім об'єктивних порушень чутливості (гіпостезії, анестезії, больової, суглобово-м'язової), становлять ще суб'єктивні порушення: парестезії, які можуть мати різний характер та інтенсивність — від ломкого болю до пароксизмальних нападів типу прострілювання тривалістю від кількох годин до кількох діб. Тактильні температурні парестезії можуть тривати протягом тижнів, місяців з перемінною інтенсивністю, і по ходу їхнього поширення виявляється гіиостезія або анастезія. Спостерігаються парестезії без болю, у вигляді затерпіння, повзання мурашок, перебігу струму вздовж хребта (синдром Лермітта, який вказує на ураження задніх стовпів спинного мозку), поколювання, відчуття ознобу в частині тіла або відчуття жару, печіння, переходу з теплої парестезії в холодну і навпаки.
Локалізація порушень чутливості дозволяє досить точно виявити місце первинного і вторинного ураження спинного мозку.
Для ушкодження мозкового конуса і корінців кінського хвоста в гострий період характерні стійкі в'ялі парези, паралічі нижніх кінцівок з випаданням або значним зниженням кістково-п'яткових рефлексів, з гіпотонією і гіпотрофією м'язів.
Травматичні ушкодження спинного мозку супроводжуються порушенням сечовиділення внаслідок порушення механізмів регуляції скорочення детрузора і розслаблення сфінктерів.
З появою широкого спектра антибіотиків тактику раннього накладання сечоміхурової нориці нині відкинуто, а користуються методикою тривалої періодичної катетеризації сечового міхура (катетером Фолея). У подальшому потрібно відпрацювати у хворого автоматизм сечового міхура.
Дуже обережно необхідно ставитися до методики постійної катетеризації. Приливна система Монро не завжди забезпечує профілактику сечоміхурової інфекції та виникнення автоматизму сечовиділення. Навпаки, вона згладжує перші симптоми автоматизму, що в подальшому призводить до дезорганізації його. Перебування в сечовому каналі катетера допустимо до 5 діб за умови промивання сечового міхура 2—3 рази на добу.
Тяжким ускладненням при ушкодженнях спинного мозку є пролежні, що розвиваються у понад 50% випадків. Вони стають воротами інфекції і ведуть до септичних ускладнень, які у 30% є причиною летальних наслідків. Крім того, через пролежні відбувається велика втрата білкових фракцій, у хворого з'являється гіпопротеїнемія, що значно обтяжує загальний стан.
У потерпілого з ураженням спинного мозку розвиваються значні нейротрофічні порушення, наслідком яких є утворення гетеротопічних осифікатів у ділянці великих суглобів (16—53% випадків).
Для визначення рівня та ступеня компресії спинного мозку важливу роль на сучасному рівні відводять магнітно-резонансній томографії.
Для виявлення стиснення спинного мозку і прохідності хребтового каналу діагностичне значення мають ліквородинамічні проби. Пробу роблять за допомогою спинномозкової пункції нижче від травмованого хребця і визначають тиск спинномозкової рідини, який в нормі не перевищує 100–200 мм вод. ст., чи 0,98–1,96 кПа. Проба Квекенштедта віддзеркалює прохідність хребтового каналу. Після пункції хребтового каналу лікар пальцями натискує на яремну вену: у разі прохідності каналу на рівні перелому спинномозкова рідина витікає швидше і під тиском, тоді як при порушеннях прохідності спинномозкового каналу швидкість витікання спинномозкової рідини не змінюється. При пробі Стукея лікар натискує на передню стінку живота, що веде до стиснення нижньої порожнистої вени, а це своєю чергою призводить до підвищення тиску спинномозкової рідини нижче від місця перелому — у разі неушкодженого хребтового каналу спинномозкова рідина витікає з голки під тиском і швидше, коли ж хребтовий канал перерваний, стиснутий, змін у характері витікання спинномозкової рідини після стиснення нижньої порожнистої вени не відзначається. Отже, ліквородинамічні проби є вірогідним показником прохідності підпавутинно-го простору на рівні ушкоджених хребців.
Принципи лікування ускладнених травм хребта. Відразу ж після травми диференціювати наявність повного анатомічного розриву спинного мозку і так званого фізіологічно зумовленого стиснення його гематомою, набряком, зміщеними кістковими відламками неможливо. Тому лікувальні зусилля мають бути спрямовані насамперед на відновлення функції спинного мозку, хоча б частково. Лікування потерпілих з ускладненими переломами хребта потребують неврологічної, нейрохірургічної, урологічної та ортопедичної компетенції. Таким потерпілим після клінічного та рентгенографічного обстеження призначають загальну терапію, спрямовану на відновлення загального стану та лікування супутніх захворювань. Потерпілого укладають на постіль зі щитом, у місця найбільшого тиску підкладають (для профілактики пролежнів) мішечки з насінням льону або гумові круги. Такими місцями є крижі, лопатки, п'яти, внутрішня поверхня ліктьових суглобів. Нижні кінцівки повинні перебувати у фізіологічному положенні, слід запобігати еквіпусному положенню стоп. Крім ретельного догляду за шкірою, особливо в ділянці сідниць, лопаток, п'ят, на медіальних поверхнях надвиростків плечової кістки, необхідно постійно стежити за своєчасним випорожненням сечового міхура, товстої кишки, проводити профілактику запалень сечових органів.
При паралічах нижніх кінцівок призначають лікувальну гімнастику для м'язів шиї, тулуба, верхніх кінцівок та пасивні рухи у суглобах нижніх кінцівок, масаж.
Для запобігання прогресуванню спінальної патології у гострий період необхідно усувати деформації і стиснення відламками спинного мозку та уникати додаткових рухів при нестабільності хребта в місці перелому. Наявність кісткових фрагментів у хребтовому каналі та постійна рухомість при нестабільності перелому додатково травмують спинний мозок, його судинну систему, зумовлюють позавогнищеві зміни, кістоутворення. Вивихи, переломовивихи, компресійно-осколкові переломи тіла хребця зі зміщенням або деформацією хребтового каналу в місці перелому стають первинними причинами стиснення та ушкодження спинного мозку, які необхідно усувати в гострий період шляхом ламінектомії та декомпресії, відновлення анатомічних взаємовідношень хребців, ширини хребтового каналу з фіксацією нестабільних хребців металевими фіксаторами. При ушкодженні спинного мозку крім декомпресії, усунення деформації хребтового каналу проводять відмивання мозкового детриту, гематоми, згустків крові, видаляють спайки з ретельним гемостазом, ревізією спинного мозку, відновленням ліквороциркуляції.
При пізніх хірургічних втручаннях після ламінектомії усувають усі фактори стиснення, подразнення спинного мозку, відновлюють ліквороциркуляцію за рахунок роз'єднання всіх спайок, тяжів, розкриття і дренування інтрамедулярних кіст, мобілізації спинного мозку в зоні ушкодження. Усе це дає позитивний ефект лише в разі повного виділення спинного мозку з циркулярних спайок між мозком і твердою мозковою оболоною та кістковим скелетом. Такий обсяг хірургічного втручання стало можливим проводити із впровадженням у практику мікрохірургічних інструментів.
Після стаціонарного лікування хворих направляють на санаторно-курортне лікування (Слов'янськ, Саки), де проводяться комплексні лікувальні заходи, спрямовані на максимальне відновлення функціональних можливостей хворого. Наступний період лікування спінальних хворих — це ортопедично-протезна реабілітація із соціальною орієнтацією.