19. Переломи п’ясткових кісток та фаланг пальців. Пошкодження Бенета. Клініка, діагностика, лікування
Переломи п'ясткових кісток трапляються частіше, ніж переломи кісток зап'ястка, і становлять майже 2,5% від усіх переломів кісток. Причиною перелому може стати пряма або й непряма травма.
Переломи першої п'ясткової кістки виникають найчастіше, причому мають багато різновидів — переломи основи, діафіза, шийки, головки. Переважають переломи основи першої п'ясткової кістки з різною площиною зламу, особливо типу Сільвіо Роландо, а також переломовивих Беннета. Якщо в механоґенезі травми домінує згинання І п'ясткової кістки, то над суглобом поперечно або косо ламається її основа, а якщо переважає діюча сила на приведення, то виникає внутрішньосуглобовий перелом основи кістки типу Роландо (мал. , б), а частіше переломовивих Беннета, при якому п'ясткова кістка вивихується вбік і дещо проксимально, а невеликий уламок трикутної форми залишається на місці (мал. , а). У дітей в цій ділянці трапляються остеоепіфізеолізи.
Мал. Схема переломо-вивиху Беннета (а); внут-рішньосуглобовий перелом основи першої п'ясткової кістки С.Роландо (б).
Симптоми: при огляді видно припухлість і деформацію основи першої п'ясткової кістки, згладженість анатомічної табакерки. Перший палець приведений, а активне відведення його збільшує біль у місці перелому. Пальпаторно визначають локальну болючість, деформацію, яка більш виражена при переломовивиху. У несвіжих випадках можна виявити симптом вправляння і вивихування п'ясткової кістки. Діагноз уточнюють рентгенографічно.
Лікування. Під місцевою анестезією 1%-им розчином новокаїну, тракцією по осі за перший палець, одномоментно, натискаючи на основу п'ясткової кістки, відводять її (мал.). Вправлений поперечний перелом, як правило, утримується на місці, а переломовивих одразу ж має тенденцію до повторного зміщення. Щоб запобігти зміщенню, застосовують пелот (А.Каплан). Не відпускаючи витягу за палець по осі, моделюють гіпсову пов'язку, яка охоплює основну фаланґу першого пальця і фіксує у відведенні п'ясткову кістку та сягає до верхньої третини передпліччя. Однак запобігти зміщенню пелотом не вдається.
Мал Одномоментне ручне вправляння
Для того, щоб втримати переломовивих вправленим, застосовують транскутанну, трансартикулярну фіксацію уламка одною або двома спицями Кіршнера перед накладанням аналогічної гіпсової пов'язки. Спиці видаляють після 3-х тижнів. Термін фіксації пов'язкою — 4-6 тижнів. Працездатність віднов люється через 1,5-2 місяці від дня травми.
При невдалій одномоментній репозиції (інтерпозиція капсули, сухожилка), а також при несвіжих переломах проводять операцію — відкриту репозицію і фіксацію уламків.
Діафізарні переломи п'ясткових кісток
Діафізарні переломи п'ясткових кісток виникають переважно внаслідок прямої травми. Переломи можуть бути поперечні, косі чи осколкові однієї або кількох п'ясткових кісток. Типове зміщення уламків з утворенням кута, відкритого до долоні, зумовлене рефлекторним скороченням червоподібних і міжкісткових м'язів (мал.). Кут відкритий дорзально і бокові зміщення бувають лише при прямій травмі у дистальній метадіафізарній ділянці.
Симптоматологія чітка і діаґностика не важка, оскільки клінічні прояви такі ж, як і при переломах інших кісток. У діагностиці харак теру перелому і зміщення уламків основним є рентґенологічне дослідження у двох проекціях.
Мал. Типові зміщення уламків діафізів проксимальної фаланґи (а) і п'ясткової кістки (б), зумовлені анталґічною контрактурою міжкісткових і червоподібних м'язів.
Лікування. При переломах п'ясткових кісток без зміщення уламків накладають волярну гіпсову шину від кінчиків пальців до середньої третини передпліччя у середньофізіологічному положенні кисті і пальців: розгинання кисті до 30°, згинання в п'ястково-фаланґовому суглобі 20-25° і в міжфаланґових суглобах пальців 40-45°. Причому на передпліччя і долоню накладють широку шину, яка звужується під пальцем ушкодженої кістки. При переломі декількох п'ясткових кісток фіксують кисть і відповідні пальці. Термін фіксації — 3-4 тижні.
При переломах зі зміщенням уламків під місцевою анестезією 1%-им розчином новокаїну вправляють перелом витягуванням пальця за віссю кістки з одночасним натискуванням на зміщений уламок. Накладають і загіпсовують спеціальну алюмінієву (мал.) чи дротяну шину Белера або звичайну гіпсову шину так, як при переломах без зміщення уламків.
Мал. Іммобілізація волярною або дорзальною алюмінієвою шиною при переломі п'ясткових кісток без зміщення уламків.
При косих переломах декількох п'ясткових кісток після одномоментної репозиції доцільно фіксувати уламки інтрамедулярно проведеними спицями Кіршнера (мал. ) через шкіру і головки п'ясткових кісток (збоку від сухо жилків), а відтак — накласти гіпсову шину, як у попередніх випадках.
Мал. Одномоментне ручне вправляння (а) і фіксація спицею при переломі діафіза п'ясткової кістки (б).
Лікування переломів п'ясткових кісток способом скелетного витягання застосовують надзвичайно рідко, оскільки воно буває неефективним. Для фіксації уламків п'ясткових кісток з успіхом застосовують відповідного розміру стержньові апарати.
Операція відкритої репозиції і фіксації уламків потрібна при невдачах, з тих чи інших причин, одномоментного вправляння, а також при несвіжих переломах чи таких, які не зрослися або неправильно зрослися.
Переломи фаланґ пальців кисті
За частотою переломи фаланґ пальців кисті посідають перше місце серед переломів кісток кисті і становлять майже 5% від усіх переломів скелета. Виникають вони, як правило, внаслідок прямої травми у людей фізичної праці. Переломи бувають закритими, найчастіше ближчої або середньої фаланґи, і відкритими осколковими, які переважають при травмах кінцевих (нігтьових) фаланґ. Як правило, зміщення уламків буває незначним, хоч кутове зміщення при переломах ближчої і середньої фаланґи можна вважати найбільш характерним внаслідок рефлекторно скорочених коротких м'язів.
Діаґностика перелому ближчої і середньої фаланґ пальців не утруднена (біль, припухлість, деформація, укорочення, патологічна рухомість), у той час, як забої кінцевих фаланґ з піднігтьовими гематомами, набряком тканин зумовлюють різкий біль і нагадують симптоми перелому. Тому у всіх випадках травм фаланґи пальців обов'язково слід провести рентґенологічне дослідження, котре дозволяє виявити переломи без зміщення, крайові внутрішньосуглобові переломи з підвивихами фаланґи.
Лікування. Закриті переломи фаланґ пальців, як правило, з успіхом лікують консервативними способами. При переломах ближчої і середньої фаланґи без зміщення уламків під травмований палець накладають гіпсову лонґету, яка сягає до середньої третини передпліччя або стандартну шину терміном відповідно на 3 і 2 тижні.
Мал. Одномоментне ручне вправляння (а) і фіксація спицею при переломі діафіза п'ясткової кістки (б).
Переломи середньої і, особливо, ближчої фаланґи зі зміщенням уламка потребують ідеальної репозиції, оскільки неправильне зрощення спричинює порушення функції кисті. При цьому слід дотримуватися таких правил:
1) знечулення проводити 2%-им розчином новокаїну (мало тканин) в місце перелому або в ділянку міжпальцьових складок;
вправляти уламки при середньо-фізіологічному (напівзігнутому) положенні пальця, встановлюючи вісь периферичного уламка до осі центрального;
стежити за тим, щоб не залишити ротаційного зміщення фаланґи (довкола осі), що буває при вправлянні і фіксації випростуваного пальця;
щоб встановити палець у функціонально правильне положення, доцільно фіксувати його разом з одним із сусідніх неушкоджених пальців.
Після репозиції терміном на 3-4 тижні накладають таку ж волярну гіпсову шину, як і при переломах без зміщення уламків. Для фіксації пальця можна використовувати дротяну шину Белера, алюмінієву — Ізелена або Черкес-Заде, Олекси, які дозволяють провести лікування витягуванням при косих або множинних переломах фаланґ пальців.
Витягання за дистальну фаланґу в шині здійснюють за допомогою лавсанової нитки, яку прошивають фронтально через м'якоть пучки, — сагітально через ніготь або дротом за Капланом, а найкраще — за допомогою спиці Розова, проведеної через кістку, яку згинають в дугу або кільце, що практично не дає ускладнень (прорізування м'яких тканин, нагноєння тощо).
Однак, цей метод витіснився одномоментною репозицією косого перелому фаланґи з черезшкірною і черезсуглобовою фіксацією уламків за віссю пальця спицею Розова, Кіршнера або голкою для ін'єкцій і фіксацією гіпсовою лонґетою. Після зняття фіксаторів призначають ЛФК, масаж, теплі ванни. Працездатність відновлюється через 6-7 тижнів після травми.
При відкритих переломах фаланґ пальців проводять класичну первинну хірургічну обробку рани, зберігаючи усі життєздатні клапті шкіри. Після репозиції уламків їх фіксують черезшкірно з пучки спицею Кіршнера у функціонально вигідному положенні пальця. Рану зашивають, а при дефектах шкіри застосовують первинну дермопластику.
Закриті переломи дистальної фаланґи виникають внаслідок прямої травми (удар) або непрямої (відривний перелом Буша, тобто дорзального краю основи фаланґи (мал. а).
У випадках піднігтьової гематоми, для того, щоб зменшити біль від підвищеного тиску, її випускають, пропалюючи ніготь розжареною голкою або зворотньо-конусною фрезою зубної бормашини.
При поперечних і осколкових переломах дистальної фаланґи уламки майже не зміщу ються, тому достатньо фіксувати її декількома циркулярними турами липкого пластиря (не порушуючи кровообігу) терміном на 2 тижні.
Мал. Варіанти переломів дистальної (нігтьової) фаланґи пальця: перелом Буша (а); повздовжній перелом (б); багатовідламковий (в); поперечний (г).
Перелом Буша виникає при випадковому ударі кінчиком випростуваного пальця об якусь перешкоду. Палець має типову деформацію — при випрямлених ближчій (проксимальній) і середній фаланґах, дистальна (нігтьова) — зігнута і активне розгинання її неможливе (мал. а). Диференціювати перелом Буша від розриву сухожилка розгинача цієї фаланґи можна лише рентґенологічно.
Для того, щоб адаптувати відірваний трикутної форми відламок, дистальну фаланґу фіксують пов'язкою у перерозгинанні при дещо зігнутому положенні середньої фаланґи. Для того, щоб утримати в такому положенні фаланґу більш стабільно, через неї з пучки пальця через міжфаланґовий суглоб у середню фаланґу проводять спицю або голку. Відтак накладають іммобілізуючу пов'язку.
У випадку невдачі репозиції, а також при несвіжих переломах проводять операцію.
Лікування хворих з іншими видами внутрішньосуглобових переломів фаланґ пальців та епіфізеолізів у дітей загалом не відрізняється від лікування діафізарних переломів цих кісток. У випадках, коли ідеальної репозиції зміщеного уламка не досягнуто, потрібна операція відкритого вправляння з фіксацією.
При роздробленому багатоуламковому переломі одного або двох суміжних суглобових кінців відбувається сповільнене зрощення переломів і, як правило, закінчується порушенням функції пальця. Якщо є болі і обмеження працездатності, тоді хворим фізичної праці пропонують артродезування суглоба у функціонально вигідному положенні пальця, а іншим можна здійснити ендопротезування (силіконовим еластичним суцільним ендопротезом Свенсона, металевим шарнірним Грішина тощо).