16. Переломовивихи Монтеджі та Галіацці. Клініка, діагностика, лікування

Переломовивих типу Монтеджі (мал.) — це перелом діафізу ліктьової кістки, який супроводжується вивихом головки променевої кістки з різними видами зміщень.

Механоґенез травми найчастіше типовий: сильний удар по зігнутому в лікті виставленому вперед передпліччі при захисті від удару або при падінні на кант бордюра і т.і. Виникає перелом верхньої або на межі верхньої і середньої тре тини ліктьової кістки зі зміщенням уламків під кутом і вивихом головки променевої кістки вперед і дещо вгору. Головка впирається у передню поверхню метаепіфізу плечової кістки. У момент вивиху кільцева променева зв'язка і капсула суглоба розриваються спереду, внаслідок чого може ушкоджуватися одночасно і глибока гілка променевого нерва.

Симптоми і діаґностика. Хворий підтримує руку в дещо зігнутому у лікті положенні. Ліктьова поверхня передпліччя запала і викривлена, а ділянка ліктьової ямки випинає. Передпліччя вкорочене. При пальпації — біль, патологічна рухомість, чітко промацується місце перелому і деформація ліктьової кістки, а в ділянці ліктьової ямки — головка променевої кістки.

Активні рухи із-за болю неможливі, пасивні — пружинисті, як і при інших вивихах. При ушкодженні нерва кисть звисає і перший палець не відводиться. Рентґенологічно, особливо у боковій проекції із захопленням ліктьового суглоба, уточнюють діаґноз переломовивиху Монтеджі. Надзвичайно рідко трапляється вивих головки променевої кістки назад. В такому випадку легше її промацати і клінічно встановити діаґноз.

Мал. Спосіб одномоментного ручного вправляння переломовивиху Монтеджі.

Лікування. Клінічний досвід підтверджує можливість одномоментного ручного вправлення переломовивиху Монтеджі (мал.). Під наркозом тракцією за кисть, при повній супінації передпліччя, усувають кутове і бокове зміщення уламка ліктьової кістки з одночасним опусканням головки променевої кістки. Після цього пальцями натискають на виступаючу в ліктьову ямку головку променевої кістки і одночасно згинають у лікті супіноване передпліччя до більш гострого кута (50-60°). Затиснена таким чином головка не може вивихнутися, а променева кістка, як розпірка, запобігає зміщенню уламків ліктьової. В такому положенні передпліччя фіксують задньою гіпсовою шиною від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток: у дітей — на 2-3 тижні, у дорослих — на 4-6 тижнів. Після того передпліччя розгинають до 90° і фіксують новою гіпсовою шиною на час, необхідний для зрощення перелому ліктьової кістки.

Враховуючи те, що вивих головки променевої кістки супроводжується значною гематомою і набряком в ділянці ліктя, закрите вправляння допустиме лише в умовах стаціонару з наступ ним спостереженням, оскільки є загроза виникнення ішемічної контрактури Фолькмана.

Для того, щоб не згинати до гострого кута передпліччя у набряклому лікті і не порушувати кровообігу, після вправляння переломовивиху передпліччя згинають лише до 90°, а головку променевої кістки, щоб не вивихнулась, фіксують на 3 тижні через головочку виростка плечової кістки (трансартикулярно) спицею Кіршнера. Трансартикулярна фіксація спицями допустима — як у дорослих, так і у дітей. Під-звиху головки променевої кістки залишати не можна, оскільки різко порушується функція кінцівки, а у дітей, крім цього, у процесі росту виникає її викривлення і значна косорукість.

Однак, у багатьох випадках одномоментна ручна репозиція буває невдалою тому, що при значному зміщенні головки променевої кістки розірвана фіброзна кільцева променева зв'язка западає і не дає можливості вправити головку в її ложе. Тому деякі хірурґи в таких випадках відмовляються від закритої репозиції, оскільки вважають переломовивих Монтеджі абсолютною вказівкою до оперативного лікування.

Техніка операції. Операцію проводять під наркозом. Спочатку виконують відкриту репозицію і фіксацію уламків ліктьової кістки класичним способом пластинкою або інтрамедулярно стержнем. Після відновлення довжини передпліччя головка променевої кістки опущена, тому вправити її пробують закритим ручним способом. Вправлену головку фіксують спицею Кіршнера так, як вказано раніше.

Якщо вправити її не вдається, що вказує на інтерпозицію м'яких тканин, тоді вправляють відкритим способом. Задньобічним розтином Кохера розкривають суглоб. Усувають защемлення тканин і вправляють головку однозубим гачком або лопаточкою, але обережно, щоб не ушкодити глибокої (рухової) гілки променевого нерва. Перед вправлянням бажано кінці розірваної кільцевої зв'язки прошити нитками держаками, щоб вони не защемилися повторно під час вправляння і легше було їх зблизити і зшити.

На розірвану зв'язку досить накласти один навідний шов або зв'язати між собою кінці держалки, оскільки з часом виникає значне рубцювання ушкоджених тканин, яке утримує головку в її ложі. Але, оскільки головка після операції має тенденцію до повторного підвивиху внаслідок рефлекторного скорочення двоголового

а б

в

Мал. Переломовивих Монтеджі (а); після вправлення головки променевої кістки і остеосинтезу пластинкою ліктьової кістки (б); схема — після остеосинтезу стержнем і пластики кільцевої зв'язки (в).

Переломовивих променевої кістки

Переломовивих променевої кістки (ушкодження Ґалеацці) трапляється значно рідше, ніж переломовивих Монтеджі. Виникає переломовивих променевої кістки при падінні на випрям лену і проновану руку з опорою на долоню чи верх кисті, або при прямому ударі по променевій ділянці пронованого передпліччя. Променева кістка, як правило, ламається в слабкому місці — на межі середньої і нижньої третини. Внаслідок продовження діючої сили розривається додатково дистальний радіоульнарний зв'язковий апарат, причому уламки у місці перелому зміщуються під кутом і дещо у довжину, а дистальний кінець променевої кістки з кистю різко пронується і підвивихується або вивихується в радіоульнарному суглобі у волярний бік. На те, що головка ліктьової кістки ніколи не вивихується, також вказує Ф.Богданов (1968).

Симптоми і діагностика. Кисть пронована і активна супінація із-за болю неможлива. У зв'язку з вивихом в радіоульнарному суглобі зі зміщенням дистального суглобового кінця променевої кістки і кисті у волярний бік, головка ліктьової кістки виступає і чітко контурується з протилежного (дорзального) боку.

При пальпації, крім ознак перелому діафізу променевої кістки, можна визначити патологічну рухомість в радіоульнарному суглобі. Для цього однією рукою утримують головку ліктьової кістки, а другою підіймають і супінують суглобовий кінець променевої кістки. Тоді обережно відпускають його. Таким чином, чітко виявляється симптом вправляння і вивихування променевої кістки.

Не діаґностований і не лікований підвивих впливає на функцію кінцівки. Рентґенологічно уточнюють характер перелому і зміщення уламків — ступінь дистального вивиху променевої кістки.

Лікування. Своєрідне трактування механоґенезу травми і суті патологічних змін при переломовивиху променевої кістки ускладнили проблему лікування. Існувала навіть думка, що консервативний спосіб вправляння є малоефективним. Ф.Р.Богданов (1968), І.Л.Крупко (1974) та інші рекомендують в тих випадках оперативне лікування. Однак, на основі клінічних спостережень підтверджено, що так званий переломовивих Ґалеацці можна лікувати консервативно при поперечних переломах.

Під наркозом тракцією за віссю променевої кістки класичним способом вправляють перелом, а потім, коли уламки зчепились, їх можна фіксувати стержневим апаратом або черезшкірно спицями Кіршнера і максимальною супінацією вивести променеву кістку з вивиху. Для запобігання зміщення хірурґ тримає їх репонованими, зберігаючи вісь кістки, а помічник проводить перпендикулярно до осі передпліччя дві спиці Кіршнера: одну через супіновану променеву кістку і головку ліктьової кістки на рівні радіоульнарного суглоба, а другу і третю — через обидва уламки на 1-2 см вище і нижче перелому. Накладають глибоку гіпсову лонґету при зігнутому в лікті до 90° і супінованому, передпліччі від верхньої третини плеча до основи пальців кисті. Роблять рентґеноконтроль. Спиці видаляють через 3-4 тижні. Термін фіксації ланґетою — 2-2,5 місяці. Після цього призначають розробку рухів у суглобах, масаж і фізіотерапію. Тривалість непрацездатності — 3-3,5 місяці.

Якщо вивих усунено, але не вдалося репонувати уламки променевої кістки внаслідок косої лінії перелому чи надмірної контракції м'язів пронаторів, тоді необхідно хворого оперувати.

Для остеосинтезу променевої кістки можна застосовувати стержень або пластинку, яка виключає ротаційні рухи в переломі під час усунення вивиху в радіоульнарному суглобі або закритий апаратний остеосинтез.