9.Травматичні вивихи в суглобах Шопара та Лісфранка. Клініка, лікування.

Вивихи в суглобі Шопара

Цей суглоб, ще називають поперечним або перетинчастим суглобом заплесна, який включає суглоби надп'ятково-човноподібної і п'ятково-кубовидної кісток. Різке сильне відведення або приведення стопи чи ротація можуть зумовити неповний або повний вивих. Як правило, дистальний відділ стопи зміщується допереду і медіально. Інколи вивих може поєднуватися з переломом човноподібної або кубовидної кістки.

Діаґностика вивиху ґрунтується на клінічних ознаках і підтверджується рентґенологічно. При огляді видно значний набряк і деформацію стопи, внаслідок болю хворий не може стати на ногу. Пальпаторно визначають зміщений край човноподібної кістки. Інколи у дистальній частині стопи можливі розлади кровообігу. Найбільш інформативною є рентгенограма у боковій проекції, хоч необхідно мати рентґенограми у двох проекціях.

Лікування. Вивих без перелому і з переломом човноподібної кістки необхідно вправити у невідкладному порядку під наркозом. Помічник фіксує нижню третину голінки, а хірурґ проводить тракцію стопи за її віссю і усуває бічне зміщення, підтримуючи другою рукою п'яту з протилежного боку. Після цього, не зменшуючи сили витягання, обома руками згинає стопу і двома першими пальцями натискає на виступаючий край човноподібної кістки. Чим більша тракція і згинання стопи, тим легше вправляється вивих. Оскільки під час виведення стопи у нормальне положення є тенденція до повторного вивихування, необхідно спочатку зафіксувати вправлену човноподібну кістку до надп'яткової черезшкірно проведеними спицями Кіршнера. Відтак стопу виводять у нормальне положення, накладають гіпсовий чобіток і роблять контрольну рентґенографію.

Гіпсову пов'язку скидають через 2 місяці, призначають відновне лікування і дозоване навантаження у взутті з супінаторами.

Оперативне лікування проводять у випадках невдачі вправляння, а також його призначають хворим, які звернулись по допомогу після 2 тижнів від дня травми.

Вивихи в суглобі Лісфранка

Виникають під впливом значної прямої травми, причому можуть бути підвивихи і повні вивихи декількох або усіх кісток плесна. Вони часто поєднуються з переломами прилеглих до суглоба кісток.

Залежно від механізму травми і напрямку діючої сили, плеснові кістки можуть зміщуватися вбік, догори або у бік підошви. Найчастіше трапляються верхньо-бокові вивихи стопи, дорзальні та ізольовані вивихи першої плеснової кістки.

Симптоми. При огляді видно чітку деформацію стопи в ділянці вивиху на фоні крововиливів і набряку. При дорзолатеральних вивихах стопа дещо супінована, а її середній відділ розширений і зміщений, склепіння опущене. Пальпаторно можна відчути напрям і ступінь зміщення кісток. Стати на ногу хворий не може. При ізольованому вивиху першої кістки на дорзальній поверхні стопи видно і пальпується кістковий виступ.

Діаґноз уточнюють рентґенологічно у двох проекціях, причому звертають увагу на наявність чи відсутність перелому якоїсь з кісток.

Лікування. Вивих вправляють негайно під наркозом тому, що з часом набряк збільшується і затруднює вправлення. Хірурґ однією рукою фіксує проксимальний відділ стопи, а другою, схопивши дистальний відділ, витягує стопу за її віссю і натискуванням на ділянку зміщення вправляє вивих.

Враховуючи те, що ці вивихи мають тенденцію до повторого зміщення, їх краще одразу фіксувати кількома спицями Кіршнера (проведеними транскутанно і трансартикулярно). Роблять контрольну рентґенографію. Після одномоментного ручного вправлення стопі надають функціонально вигідне положення (90-100°) і накладають добре відмодельований гіпсовий чобіток. Після спадання набряку гіпсову пов'язку слід замінити.

Через 5-6 тижнів пов'язку скидають і призначають реабілітаційне лікування, рекомендують користуватися супінаторами не менше одного року. Термін непрацездатності — 2,5-3 місяці.

При вивихах у суглобі Лісфранка, які не вдається вправити одномоментно ручним способом, а також при несвіжих вивихах доцільно застосувати скелетне витягання за відповідні пальці стопи або, що краще, апаратну дистракцію.

Техніка накладання скелетного витягу. Під місцевою анестезією у саґітальній площині через проксимальні фаланґи відповідно до вивихнутих кісток проводять спиці Кіршнера, які П-подібно згинають у кільце. Накладають гіпсовий чобіток, в який вгіпсовують металеву рамку чи скобу так, щоб вона виступала за межі кінчиків пальців на 10см. Відтак з'єднують спиці Кіршнера зі скобою ґумовими трубками або пружинами чи тракційним ґвинтом у натягу, який поступово збільшують. Ступінь дистракції і вправляння вивиху контролюють рентґенологічно.

Техніка накладання дистракційного апарата. Аналогічно проводять спиці Кіршнера через фаланґи пальців або через шийки плеснових кісток при несвіжих вивихах. Щоб зберегти поперечну дугу дистальної частини стопи, одну спицю Кіршнера проводять через І і II кістки, а потім другу спицю через III-V кістки під кутом 25° стосовно першої спиці. Спиці фіксують у півкільці апарата. Відтак перехресно проводять другу під кутом 45-50° стосовно першої через кубовидну кістку і шийку надп'яткової кістки. Ці спиці закріплюють у кільці апарата Ілізарова і ґвинтовими опорами з'єднують його з півкільцем. Після поступової дистракції досягають діастазу в суглобі Лісфранка і тоді ручним способом вправляють вивихнуті кістки, які відразу фіксують черезшкірно і черезсуглобово спицями Кіршнера. Якщо на рентґенограмі співвідношення кісток добре, тоді апарат можна зняти і накласти добре відмодельований гіпсовий чобіток.

Якщо вивиху не усунено, тоді спицю проводять через п'яткову кістку і закріплюють у півкільці, яке з'єднують з кільцем, а потім проводять через основу вивихнутих кісток другу спицю Кіршнера, фіксують її дугою у ґвинтових натягувачах, які кріпляться в прапорцях фіксованих у кільці апарата. Натягуванням спиці з обох боків стопи вдається вправити вивихнуті кістки. Процес вправляння контролюють рентґенологічно. Подальша тактика така ж, як вказано перед тим. Гіпсовий чобіток скидають через 2,5-3 місяці і призначають відновне лікування, рекомендують користуватися супінаторами.