6.5 Противопоказания для восстановления синусового ритма

Абсолютные противопоказания

• Наличие неорганизованного внутрисердечного тромба.

Относительные противопоказания

• Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции.

• Малый (менее 6 месяцев) срок с момента проведения хирургической коррекции пороков сердца.

• Активность ревматического процесса II-III степени (неустраненная).

• Тиреотоксикоз (неустраненный).

• Наличие плотного внутрисердечного тромба у больного с ТЭ в анамнезе.

• Возраст > 65 лет у больных с пороками сердца и >75 лет у больных ИБС.

• Недостаточность кровообращения III ст.

• Кардиомегалия. Значительное расширение ЛП у больных митральным пороком сердца, ДКМП, аневризмой ЛЖ и другими заболеваниями, осложнившимися недостаточностью кровообращения.

• Давность настоящего эпизода МА более 3 лет, за исключением МА на фоне тиреотоксикоза, когда давность аритмии не уменьшает эффективности ААТ.

• Частые (1 раз в месяц и чаще) приступы МА перед ее настоящим эпизодом, требовавшие внутривенного введения ААП или ЭИТ. В этой ситуации восстановление синусового ритма не решает вопрос дальнейшей тактики лечения больного.

• Ожирение III ст.

• Изолированная хроническая идиопатическая ФП у лиц, не имеющих расширения ЛП и каких-либо других признаков заболевание сердца. Волны f при этом едва различимы, сохранить синусовый ритм крайне трудно.

• Предшествующий появлению данного эпизода МА, СССУ (с выраженными клиническими проявлениями).

• Брадикардитическая ФП с редкими желудочковыми ответами, в особенности у пожилых больных, не принимавших дигиталиса, верапамила, бета-адреноблокаторов. У многих из них после восстановления синусового ритма появляется выраженная синусовая брадиардия как проявление СССУ.

6.6 Профилактика рецидивов мерцательной аритмии

После ЭКВ большая часть рецидивов наступает в течение 1-го месяца. Различают несколько форм рецидивов:

- ранние рецидивы, возникающие менее чем через 2 недели;

- поздние — более чем через 2 недели.

Среди ранних рецидивов различают полную неэффективность ЭКВ и не-медленные рецидивы (через 1 -2 мин синусового ритма), эти формы встречаются в 25% случаев. Подострые рецидивы возникают в сроки от 1 сут до 2 недель еще у 25% больных.

Факторами риска для возникновения частых рецидивов МП являются:

- женский пол;

- органические заболевания сердца (особенно ревматические пороки);

- дилатация ЛП;

- возраст старше 70 лет;

- длительность эпизода МП более 3 мес.

Даже при повторных ЭКВ и профилактическом приеме ААП рецидивы в течение 4 лет отсутствуют только у 30% больных.

Таким образом, пароксизмальная или персистирующая МА является хроническим заболеванием, и у большинства больных рано или поздно воз-никает рецидив. По этой причине большинство больных нуждаются в профилактическом назначении ААП для поддержания синусового ритма. Однако, пока не известно, предотвращает ли поддерживающая терапия ТЭ и смерть. Поскольку клинические факторы, которые предрасполагают больно-го к рецидивам МА (пожилой возраст, ХСН, АГ, дилатация ЛП и дисфункция ЛЖ), являются также факторами риска для ТЭ, устранение МА может не снижать риск НМК.

Удержание синусового ритма с помощью ААП может снижать час-тоту развития сердечной недостаточности, однако в одном исследовании по-казано, что повторные кардиоверсии при персистируюшем течении МА не предотвращают осложнений. В связи с этим считают, что ААП для под-держания синусового ритма показаны больным, у которых симптомы свя-заны с пароксизмальным течением МА или рецидивом после ЭКВ и которые могут переносить ААП.

В настоящее время существуют исследования, оценивающие выжива-емость больных после восстановления синусового ритма, вынужденных при-нимать ААП, и пациентов с постоянной формой МА, которым адекватно контролируют ЧСС и осуществляют профилактику ТЭ варфарином. Соглас-но данным этих исследований, отсутствуют достоверные различия в выжива-емости этих категорий больных. В связи с этим рекомендуется более взве-шенно подходить к проблеме восстановления синусового ритма при персистирующей МА (AFFIRM).

Таблица 1

Контроль синусового ритма	Контроль ЧСС при сохранении МА
Достоинства Улучшение или полное устранение симптоматики (более высокое качество жизни) Улучшение гемодинамики Снижение риска ТЭ Возможность отмены НАК	Достоинства Возможность улучшения симптомати-ки Безопасность Хорошая переносимость препаратов (БАБ, СГ)
Недостатки Сердечные и внесердечные побочные эффекты ААП Проаритмические эффекты ААП Высокая частота рецидивов Нет преимуществ в выживаемости	Недостатки Неполное устранение симптомов Необходимость постоянной антикоагу-лянтной терапии Развитие дисфункции ЛЖ при неадек-ватном контроле ЧСС Тахи-бради форма МА