Глава 4. Клинические проявения фибрилляции пред-сердий

ФП может проявляться сердцебиением, вызывает нарушения гемоди-намики и тромбоэмболические осложнения или протекает бессимптомно. Результаты мониторирования ЭКГ свидетельствуют о том, что у одного и то-го же больного эпизоды ФП могут сопровождаться или не сопровождаться клиническими симптомами. Со временем сердцебиения могут исчезнуть, поэтому у больных с постоянной аритмией клинические проявления иногда отсутствуют. Это особенно характерно для пожилых людей. У некоторых пациентов симптомы возникают только при пароксизмальной ФП или появляются на время при устойчивой аритмии.

Симптомы ФП зависят от правильности и частоты желудочкового ритма, состояния сердца, длительности ФП и индивидуальных факторов. Первым проявлением ФП могут быть тромбоэмболия или нарастание СН, однако большинство больных жалуются на учащенное сердцебиение, боль в груди, одышку, утомляемость, головокружение или обморок. Полиурия мо-жет быть следствием секреции предсердного натрийуретического фактора, особенно при восстановлении синусового ритма. ФП, сопровождающаяся стойким увеличением частоты желудочкового ритма, может привести кразвитию кардиомиопатии, индуцированной тахикардией, особенно у боль-ных, которые не знают о существовании аритмии. Обморок – это нечастое осложнение, которое может развиться при восстановлении ритма убольных с дисфункцией синусового узла или на фоне частого желудочкового ритма у больных гипертрофической кардиомиопатией, стенозом аортального отвер-стия или синдромом преждевременного возбуждения.

Качество жизни у больных с ФП качество жизни значительно ухуд-шается по сравнению с пациентами того же возраста. Устойчивый синусовый ритм сопровождается улучшением качества жизни и переносимости физи-ческой нагрузки, хотя этот эффект был подтвержден не во всех иссле-дованиях.

Большинство больных с пароксизмальной ФП отмечали, что аритмия оказывает влияние на образ жизни, хотя их ощущения не зависели от частоты или длительности клинически явных эпизодов аритмии.

Обследование пациентов с мерцательной аритмией

1. Анамнез и физикальное обследование. Диагноз ФП должен быть подтвержден с помощью ЭКГ или амбулаторного холтеровского монито-рирования. При наличии ФП необходимо определить, является ли она па-роксизмальной или персистирующей, установить причину и выявить сопут-ствующие заболевания сердца, которые могут способствовать развитию аритмии. Обследование обычно проводят в амбулаторных условиях, за исключением случаев, когда НРС не документировано и необходимо наблю-дение за пациентом. Физикальное обследование позволяет заподозрить ФП при наличии неритмичной пульсации. Диагноз ФП должен быть подтвержден на ЭКГ, по крайней мере, в одном отведении. У больных с имплантированными водителями ритма или дефибрилляторами наличие диагностических функций или функции памяти у прибора позволяет автоматически регистрировать аритмию.

2. Инструментальные методы и лабораторные методы.

Рентгенографию грудной клетки проводят для исключения заболеваний легких и легочных сосудов. По крайней мере, однократно следует провести исследования функции щитовидной железы, почек и печени, анализ крови измерить сывороточные уровни электролитов. Всем больным необходимо проводить двухмерную допплеровскую ЭхоКГ для измерения размеров левых предсердия и желудочка, толщины стенки ЛЖ и его функции, а также для исключения порока клапанов сердца, заболевания перикарда и ГКМП. Трансторакальная ЭхоКГ редко позволяет выявить тромбы в ЛП или ушке ЛП. Следующие изменения при ЧПЭхоКГ ассоциируются с развитием ТЭ у больных с неревматической ФП: тромб, эхоконтрастные тени, снижение скорости кровотока в ушке ЛП и атероматозные изменения аорты. Однако необходимы проспективные исследования с целью сравнения перечисленных изменений с клиническими и эхокардиографическими предикторами ТЭ. Наличие тромба в ЛП или ушке ЛП у больных с инсультом или системной эмболией убедительно подтверждает их кардиогенное происхождение.

3. Дополнительные исследования.

Могут быть выполнены один или несколько тестов: проба с 6-минутной ходьбой, если вызывает сомнения адекватность контроля частоты желудоч-кового ритма; проба с физической нагрузкой, если вызывает сомнение адекватность контроля частоты желудочкового ритма (стойкая ФП), с целью воспроизведения ФП, индуцированной физической нагрузкой, для исклю-чения ишемии перед назначением антиаритмического препарата.Хотеровское мониторирование с целью оценки адекватности контроля частоты желудочкового ритма. Электрофизиологическое исследование дляуточнения механизма тахикардии с широкими комплексами QRS, для идентификации другой аритмии, такой как ТП трепетание предсердий илипароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Более ранняя диагностика позволила бы своевременно назначить терапию и предотвратить не только последствия аритмии, но и прогрессирование с развитием рефрактерной аритмии.