6.2 Электрическая кардиоверсия

Наиболее успешна ЭКВ при продолжительности эпизода МА менее 1 года, молодом возрасте пациента, при ТП. Факторами риска неудачной ЭКВ являются дилатация ЛП, органическое заболевание сердца и кардиомегалия. Эксперты ACC/AHA/ESC при проведении электрической кардиоверсии (ЭКВ) рекомендуют переднезаднее расположение электродов, что более эффективно (87% против 76%) и требует разряда меньшей мощности. ЭКВ выполняется под общим наркозом, для которого лучше использовать препараты для кратковременного наркоза или седативные средства. Электрический разряд синхронизируют с зубцом "R" на ЭКГ. Начальный разряд для лечения ТП составляет 50 Дж. При ФП требуется более мощный начальный разряд — 200 Дж. Мощность последующих разрядов повышаютна 100 Дж до тех пор, пока не достигнут максимальной мощности в 400 Дж.Чтобы свести к минимуму повреждение миокарда, интервал между последовательными разрядами должен быть не менее 1 мин. Начиная медикаментозную терапию до ЭКВ, можно повысить вероятность немедлен-ного успеха и подавить ранние рецидивы МП. Предварительная фармакоте-рапия наиболее обоснована у больных с неудачной первоначальной попыт-кой ЭКВ, а также у тех, кому первоначальную ЭКВ проводили в связи с персистирующим МП. Предварительную медикаментозную терапию можно начинать вне стационара (амиодарон, соталол, бета-адреноблокаторы) и в стационаре (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, пропафенон).

Опасности предварительной медикаментозной терапии включают возмож-ность парадоксального повышения порога дефибрилляции (флекаинид) и ускорение желудочкового ритма в начале терапии ААП IA или 1С под-классов.

В случае восстановления ритма после ЭКВ больные, получающие ААП, которые удлиняют интервал Q-T (амиодарон, соталол), должны оставаться под наблюдением в стационаре не менее 1-2 суток, чтобы можно было оценить эффекты замедления ритма сердца и своевременно вмешаться, если разовьется ЖТ типа "пируэт".

Пропафенон, назначаемый за 2 дня до ЭКВ, подавляет немедленные рецидивы МА (в течение первых 10 мин).

Пропафенон в комбинации с верапамилом (3 дня до и 3 дня после ЭКВ) предупреждает возникновение немедленных и подострых рецидивов. Амиодарон и соталол, по-видимому, также эффективны в случаях первона-чальной неэффективной ЭКВ.

Добавление магния, также повышает эффективность ЭКВ. Насыщающая доза хинидина (1200 мг за 24 часа до ЭКВ) у больных с персистирующим пароксизмом МА значимо повышает эффективность ЭКВ (снижение числа разрядов и их мощности).

6.3 Осложнения при ЭКВ

1. Тромбоэмболии (ТЭ) наблюдаются у 1-7% больных, которые до ЭКВ не получали профилактической антитромботической терапии и МА, продолжающейся более 48 часов. Риск ТЭ сохраняется в течение 1 месяца после кардиоверсии.

2. Опасные НРС (ЖТ, ФЖ) могут провоцироваться у больных с гипо- калиемией или дигиталисной интоксикацией. Для безопасной и эффективной ЭКВ требуется нормальный уровень калия. При клинических и ЭКГ признаках передозировки гликозидов необходимо отложить ЭКВ до исчезно-вения признаков дигиталисной интоксикации не менее чем на 24 часа. При отсутствии признаков передозировки гликозидов нет необходимости отме-нять дигоксин перед плановой кардиоверсией. Если у больного до ЭКВ заре-гистрирован медленный желудочковый ритм (в отсутствии лекарственных препаратов) необходимо профилактическое введение трансвенозного или чрескожного электрода для временной ЭКС.

3. Возможно возникновение преходящей элевации сегмента ST, а также острой левожелудочковой недостаточности, гипотонии.

6.4 Показания для восстановления ритма методом ЭКВ и/или ФКВ. Класс I (безусловные рекомендации)

• немедленная ЭКВ у больных с пароксизмальной МА и быстрым желудоч-ковым ритмом (более 150 в мин.), у которых имеются ЭКГ-признаки ОИМ или симптомная гипотония, стенокардия или сердечная недостаточ-ность, которая не реагирует на фармакологические вмешательства.

• ЭКВ у больных без нестабильной гемодинамики, когда симптомы ФП плохо переносятся.

Класс IIA (больше «за» чем «против»)

• ФКВ или ЭКВ для быстрого восстановления синусового ритма у больных с впервые выявленным эпизодом ФП.

• ЭКВ у больных с персистирующей ФП, если рецидив маловероятен.

• повторная ЭКВ после предварительной фармакотерапии у больных с реци-дивом ФП, наступившим при отсутствии профилактической теарпии ААП, если первая ЭКВ была успешна.

Класс IIB (больше «против» чем «за»)

ФКВ при персистирующей ФП.

Подготовка больных к кардиоверсии.

После ЭИТ спонтанное контрастирование в ЛП появляется и нарастает в 35 % случаев, что является следствием "оглушения" предсердий при ЭИТ. В связи с этим непрямые антикоагулянты (НАК) должны применяться не менее чем 3 недели до и 4 недели после кардиоверсии под контролем MHO (2-3 для пациентов в возрасте до 75 лет, 1.5-2.5 для больных 75 лет и старше). Непосредственно перед ЭКВ больному проводят ЧпЭХО-КГ. Если при ЧпЭхоКГ не обнаруживают тромбы или феномен спонтанного контрасти-рования в полости ЛП, то проведение ЭКВ возможно. Если при ЧпЭХО-КГ обнаруживают тромбоз полости ЛП, то терапию НАК под контролем MHO продолжают еще в течение 2-4 недель, после чего обязательно повторяют ЧпЭХО-КГ. С другой строны, если при ЧпЭХО-КГ не обнаружены тромбы и спонтанное контрастирование в ЛП, то антикоагу-лянтную подготовку мож-но сократить до 1 недели (ACUTE), после кардио-версии НАК следует и в этом случае принимать не менее 4 недель. При остро возникшей МА (до 48 часов) внутрисердечные тромбы выявляются у 14% больных. Поэтому всем таким больным перед вос­становлением синусового ритма введение гепарина в/в в дозе 12-18 ЕД/кг/ час после болюса 4000 ЕД в/в под контролем АЧТВ (которое должно быть удлинено в 1,5-2,5 раза от исходного). Возможно также введение низкомолекулярных гепаринов в ле-чебных дозах. Если ритм восстановить не удается больного переводят на НАК и далее решают вопрос о кардиоверсии.

Кроме того, во время подготовительного периода необходимо добиться нормосистолии, то есть адекватной ЧСС (60-80 уд/мин в покое и 90-110 уд/мин при физической нагрузке). Обычно с этой целью используют бета- адреноблокаторы (метопролол, бисопролол). При наличии противопоказаний или при неэффективности бета-адреноблокаторов у больных с ФВ более 40% возможно использование верапамила или дилтиазема. При неэффективности последних возможно контролировать ЧСС амиодароном.

Во время подготовительного периода необходимо также добиться максимальной компенсации ХСН и АГ. С этой целью больному должны быть назначены ИАПФ, при наличии признаков задержки жидкости в организме — мочегонные препараты, больным с III и IV ФК ХСН назначают также небольшие дозы спиронолактона (12,5-50 мг/сут) в качестве нейромодулятора.

В процессе подготовки к ЭКВ необходимо контролировать уровень калия плазмы крови. Чем в большей степени будет скомпенсирован больной перед восстановлением синусового ритма, тем больше вероятность удачной кардиоверсии и сохранения ритма в будущем.

После восстановления синусового ритма продолжают терапию основного заболевания, возможен прием ААП для профилактики рецидивов МА.