7.1 Постоянная мерцательная аритмия. Контроль за сердечным ритмом

Если синусовый ритм не восстанавливают, то необходим адекватный кон-троль ЧСС: ЧСС в покое 60-80 в мин, при физической нагрузке 90-110 в мин.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ контролируют ЧСС как в покое, так и при нагрузке.При неэффективности ББ (при ФВ>40%) возможен переход на ВЕ- РАПАМИЛ или ДИЛТИАЗЕМ.

При неэффективности — возможен переход на АМИОДАРОН.

При неэффективности — аблация ABC и имплантация частотно-зависимого

ЭКС.

Дигоксин контролирует ЧСС в покое, но нет контроля при нагрузке. 7.2

Рекомендации акк/аас/еко по профилактической фармакотерапии для поддержания синусового ритма.

Класс I (безусловные рекомендации)

1. При выборе ААП для поддержания CP у больных с плохо переносимыми симптомами во время МА следует учитывать, главным образом, их безо-пасность (В).

2. Необходимо лечить заболевания, предрасполагающие к развитию МА, или устранимые ее причины до начала ААТ (С)

Класс IIа (больше "за", чем "против")

1. Назначать ААП для поддержания CP с целью профилактики развития аритмогенной кардиомиопатии, вызываемой МА (С)

2. Нечастые и хорошо переносимые рецидивы МА в некоторых случаях могут расцениваться как успешный исход ААТ (С)

3. У некоторых больных допустимо начинать ААТ вне стационара (С)

Класс II В (больше "против", чем "за")

1. Назначать антиаритмическую терапию для поддержания CP у бессимптом-ных больных с целью профилактики ремоделирования предсердий (С)

2. Назначать ААП для поддержания CP с целью профилактики ТЭ или СН у некоторых больных (С)

3. Назначать ААП для поддержания CP в случаях, когда монотерапия с по-мощью ААП неэффективна (С)

Класс III (вмешательство неэффективно или противопоказано)

1. Использование специфического ААП для поддержания CP больных с не-сомненными ФР развития проаритмических (аритмогенных) побочных эффектов для этого препарата (А)

2. Использование ААП для поддержания CP у больных с выраженной дисфункцией СУ узла или АВ соединения при отсутствии функциониру-ющего электрокардиостимулятора (С)

Глава 8. Антитромботическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий

В основе антитромботической терапии у больных с ФП лежит оценка риска ишемического инсульта (ИИ) и системных тромбоэмболий (СЭ). Данные о частоте тромбоэмболий (ТЭ) у пациентов, вошедших в группы контроля исследований, посвященных изучению эффективности антитромботической терапии у больных ФП, послужили основой для выявления у них ФР ишемического инсульта.

Таблица 2

Факторы, повышающие риск ишемического инсульта и системных тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий

Фактор	Относительный риск по сравнению с больными без фактора риска
Инсульт или ТИА	2,5
Артериальная гипертония	1,6
ХСН	1,4
Пожилой возраст	1,4
Сахарный диабет	1,7
Ишемическая болезнь сердца	1,5

На основе ФР создана удобная шкала, позволяющая врачу оценить риск ИИ у каждого пациента с ФП. Шкала получила название CHADS2. Сумма баллов складывается из "стоимости" каждого ФР и определяет суммарный риск пациента. Все факторы риска, за исключением перенесенного инсульта или ПНМК оцениваются в 1 балл, а наличие последнего в 2 балла. Оценив сумму баллов у каждого пациента с ФП, врач легко может оценить у него риск развития инсульта в течение ближайшего года и принять решение о необходимости проведения антитромботической терапии. Согласно совместным рекомендациям Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологов и Европейского общества кардиологов, опубликованным в 2006 году, все ФР тромбоэмболий разделены на три категории: слабые или менее значимые, ФР средней значимости и ассоциированные с высоким риском ТЭ (см. таблицу).

Для большинства больных с ФП препаратами выбора для профилактики инсульта являются антагонисты витамина К (АВК). Применение аспирина возможно только при отсутствии каких-либо ФР, либо не более 1 ФР средней значимости (таб. 2).

Таблица 3