2.3 Факторы, предрасполагающие к развитию фибрилляции предсердий

1. Электрофизиологические нарушения: повышенный автоматизм, нарушения проводимости (re-entry).

2. Повышение давления в предсердиях: порок митрального или трикуспи-дального клапанов, поражение миокарда (первичное или вторичное; приводя-щее к нарушению систолической или диастолической функции), изменения полулунных клапанов (вызывают гипертрофию желудочков), системная или легочная гипертония (тромбоэмболия легочной артерии), внутрисердечные опухоли или тромбы.

3. Ишемия предсердий: ишемическая болезнь сердца.

4. Воспалительные или инфильтративные заболевания предсердий: перикар-дит, амилоидоз, миокардит, возрастные фиброзные изменения.

5. Лекарства, алкоголь, кофеин.

6. Эндокринные нарушения: гипертиреоз, феохромоцитома, ожирение. Ожирение является важным ФР развития ФП. Увеличение риска связывают с дилатацией ЛП. По мере возрастания индекса массы тела наблюдается увеличение диаметра ЛП, а изменения массы тела ассоциировались с регрессом дилатации предсердия. Эти данные указывают на наличие физи-логической связи между ожирением, ФП и инсультом, а также позволяют предположить, что снижение массы тела может привести к уменьшению риска, ассоциирующегося с ФП.

7. Изменения вегетативной нервной системы: снижение активности парасим-атической системы, повышение активности симпатической системы. Измене-ия активности вегетативной нервной системы вызывает колебания частоты желудочкового ритма.(снижение во время сна и увеличение при физической нагрузке.

8. Первичные опухоли или метастазы в стенку предсердий.

9. Операции на сердце, легких или пищеводе.

10. Врожденные пороки сердца.

11. Нейрогенные факторы: субарахноидальное кровоизлияние, негеморра-гический инсульт.

12. Идиопатическая (изолированная) ФП. Примерно 30-45% случаев пароксизмальной ФП и 20-25% случаев персистирующей ФП наблюдаются у молодых людей, без заболевания сердца. У части больных с изолированной или семейной ФП со временем появляются признаки заболевания сердца. Хотя ФП может развиться у пожилых людей без симптомов заболевания сердца, ее причиной считают повышение жесткости мышцы сердца. В то же время заболевания сердца у пожилых людей могут быть не связаны с ФП.

13. Семейная ФП. Семейная ФП, наблюдающаяся у членов одной семьи встречается чаще, чем считалось ранее, однако ее следует отличать от других генетических заболеваний, таких как семейные кардиомиопатии. Вероят-ность развития ФП повышена у детей больных с ФП. Молекулярные дефек-ты, лежащие в основе семейной ФП, не установлены. Наличие связи ФП с определенными локусами хромосом в некоторых семьях указывает на роль генетических мутаций. ФП может встречаться при синдроме удлинен-ого QT, гипертрофической кардиомиопатии, при мутации гена натрийуретического пептида, мутациях гена натриевых каналов сердца и др.

2.4 Классификация фп

Клиницист должен распознать впервые выявленный приступ ФП, действительно ли он сопровождается симптомами, оканчивается ли самостоятельно. При этом необходимо учитывать, что определить реальную длительность пароксизма удается не всегда. Кроме того, ему могут предшествовать диагностированные пароксизмы ФП. Когда у больного было 2 или больше приступа, ФП считают рецидивирующей. Если аритмия заканчивается спонтанно, рецидив ФП называется пароксизмом, а форма - пароксизмальной; когда аритмия продолжается более 7 дней, ФП называется персистирующей.

Впервые выявленная ФП может быть пароксизмальной или персистирующей. Категория персистирующей ФП также включает случаи длительной ФП (например, больше чем 1 год), когда кардиоверсия не была показана или не была предпринята, обычно это приводит к хронической ФП. Эти варианты ФП не являются взаимоисключающими. У одного и того же пациента могут наблюдаться несколько эпизодов пароксизмальной ФП и отдельные эпизоды персистирующей или наоборот. Целесообразно определять тип ФП на основании более частых эпизодов аритмии.

С учетом течения и длительности аритмии выделяют несколько типов ФП: впервые выявленная ФП, это любой первый эпизод независимо от длительности симптомов, пароксизмальная ФП, когда синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, обычно в течение 48 ч. (более указан-ного срока вероятность спонтанной кардиоверсии низкая и необходимо решить вопрос о возможности антикоагуляции); персистирующая ФП, когда длительность эпизода превышает 7 дней, при этом для восстановления необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия; длительно персистирующая ФП, если персистирующая ФП продолжается ≥ 1 года и выбрана стратегия контроля ритма; постоянную ФП диагностируют, когда считается возможным сохранение аритмии, и кардиоверсия не проводится (если предполагается восстановление ритма, то аритмию называют «дли-тельно персистирующей»). Первым проявлением бессимптомой аритмии могут быть осложнения (ишемический инсульт или тахикардиомиопатия). Бессимптомные формы возможны при любой форме а ритмии.

1. Рисунок 5

   Варианты фибрилляции предсердий

   Эпизоды аритмий, сохраняющиеся обычно <7 дней (чаще < 24 ч);

2. Эпизоды обычно продолжаются более 7 дней;

3. Или длительно персистирующая, когда кардиоверсия оказалась неэффективной или не проводилась;

4. Пароксизмальнаяк и персистирующая ФП может рецидивировать.

Приведенная классификация используется для обозначения эпизодовП длительностью более 30с, не связанных с обратимыми причинами. Вторичную ФП, развивающуюся при ОИМ, операциях на сердце, перикардите, миокардите, гипертиреозе или острых заболеваниях легких, рассматривают отдельно. В этих случаях ФП не является первичной проблемой, а лечение основного заболевания обычно приводит к восстановлению синусового ритма. Однако если ФП возникает на фоне компенсированного гипотиреоза, то используют общую классификацию. Изолированной называют ФП, возникающую у пациентов в возрасте моложе 60 лет, у которых отсутствуют клинические или эхокардиографические признаки заболеваний сердцах. В таких случаях риск ТЭ осложнений и смерти низкий. Со временем риск ТЭ или смерти увеличивается, что может быть следствием старения или появления изменений сердца. Термином неревматическая (неклапанная) ФП обозначают случаи ФП, не связанной с ревматическим пороком сердца, протезированными клапанами сердца или восстановительными операциями на клапанах.