Глава 9. Рекомендуемые стратегии лечения

При выборе алгоритма ведения больных с ФП необходимо учитывать ее тип (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличие причины, при-нятое решение по поводу восстановления и удержания синусового ритма, контроля частоты желудочкового ритма и антитромботической терапии. При наличии ФП не всегда легко выяснить, когда она появилась, особенно если симптомы аритмии минимальные или отсутствуют. Если эпизоды ФП проходят самостоятельно, то применение антиаритмических препаратов для их профилактики обычно не требуется за исключением тех случаев, когда ФП сопровождается выраженными симптомами, такими как гипотония, ише-мия миокарда или СН. Результаты исследования AFFIRM показали, что при наличии ФР инсульта антикоагулянтная терапия приносит пользу даже в случае восстановления синусового ритма. Таким образом, развитие ФП у больных с ФР тромбоэмболических осложнений является основанием для неотложного назначения длительной антикоагулянтной терапии, если у паци-ентов отсутствуют обратимые причины аритмии, такие как гипертиреоз. Если ФП персистирует, то можно смириться с ее переходом в постоянную форму. В таких случаях необходимы антитромботическая терапия и контроль частоты желудочкового ритма. Хотя может показаться целесообразной (по крайней мере, однократно) попытка восстановить синусовый ритм. Исследо-вание AFFIRM продемонстрировало отсутствие разницы выживаемости или качества жизни при сравнении стратегий контроля ритма и ЧСС. В других исследованиях, в которых изучался этот вопрос, были получены сходные данные. Следовательно, решение о попытке восстановления синусового рит-ма следует принимать с учетом тяжести симптомов аритмии и потенциально-го риска антиаритмической терапии. Если решено восстановить и удержи-вать синусовый ритм, то перед кардиоверсией следует назначить антикоагу-лянты и добиться контроля ЧСС. Хотя длительная антиаритмическая терапия может не потребоваться для профилактики рецидивов ФП после кардиовер-сии, непродолжительное применение антиаритмических средств может быть полезным. У больных с ФП, сохраняющейся более 3 мес., после кардиовер-сии часто развиваются ранние рецидивы аритмии. В таких случаях перед кардиоверсией может быть начата антиаритмическая терапия (после адекват-ной антикоагуляции) с целью снижения вероятности рецидива. Длительность терапии должна быть короткой (например, 1 мес.).

Рецидивирующая пароксизмальная фибрилляция предсердий Если пароксиз-мы ФП короткие или сопровождаются минимальными симптомами, то целе-сообразно избегать назначения антиаритмических препаратов, однако появление более выраженных симптомов обычно служит основанием для назначения антиаритмической терапии. В обеих ситуациях необходимы кон-троль ЧСС и профилактика тромбоэмболий. Для конкретного больного могут оказаться эффективными несколько антиаритмических препаратов. Выбор препарата первой линии основывается, в основном, на безопасности и пере-носимости. Если заболевание сердца отсутствует или выражено минимально, начинать лечение рекомендуется с флекаинида, пропафенона или соталола, так как они обычно хорошо переносятся и характеризуются сравнительно низким риском токсичности. Пациенты, которые хорошо переносят эти пре-параты, могут самостоятельно принимать их по мере необходимости в случае развития ФП, а не постоянно. Препаратами второй и третьей линии являются амиодарон, дофетилид, дизопирамид, прокаинамид или хинидин, которые ча-ще вызывают нежелательные реакции. Альтернативой терапии амиодароном или дофетилидом при неэффективности препаратов первой линии могут быть изоляция легочных вен или модификация левого предсердия. Если ФП опо-средована парасимпатической системой, то на начальном этапе лечения целе-сообразно использовать дизопирамид или флекаинид, а при адренергической ФП - бета-блокатор или соталол. При выраженных симптомах и неэффектив-ности антиаритмической терапии может быть проведена абляция левого предсердия. У многих больных с органическими причинами ФП имеются СН, ИБС или АГ. Причинами ФП могут быть и другие заболевания сердца, поэтому врач должен определить главное из них. У больных СН с целью сохранения ритма целесообразно использовать амиодарон или дофетилид из соображений безопасности. Больным ИБС часто требуются бета-блокаторы, поэтому лечение часто начинают с соталола, обладающего бета-блокиру-ющей активностью (если отсутствует сердечная недостаточность). Амиода-рон и дофетилид считают препаратами второй линии. Вопрос о назначении дизопирамида, прокаинамида или хинидина решают индивидуально.

Выбор антиаритмических препаратов у больных АГ затруднен в связи с от-сутствием проспективных контролируемых исследований, в которых сравни-вались безопасность и эффективность лечения ФП у таких пациентов. У больных АГ без гипертрофии ЛЖ могут иметь преимущества флекаинид и пропафенон, не вызывающие удлинения реполяризации или интервала QT. В связи с этим с них рекомендуют начинать лечение. Если эти препараты ока-зываются неэффективными или вызывают побочные эффекты, то средствами второй линии могут служить амиодарон, дофетилид или соталол. Дизопира-мид, прокаинамид и хинидин в этой ситуации считают препаратами третьей линии. Наличие гипертрофии миокарда повышает риск проаритмогенного действия и развития желудочковой тахикардии по типу пируэт. Препаратом выбора считают амиодарон, учитывая его относительную безопасность по сравнению с другими препаратами. Эффективность антиаритмической тера-пии недостаточно изучена в рандомизированных исследованиях во всех груп-пах больных с ФП. Предложенные алгоритмы выбора лекарственных средств разработаны на основании мнения экспертов и могут быть пересмотрены по мере появления новых данных.

Рецидивирующая персистирующая фибрилляция предсердий Если рецидив ФП не сопровождается симптомами или они минимальные, то может быть назначена терапия, направленная на контроль ЧСС и профилактику тромбо-эмболий. Если выраженные симптомы указывают на целесообразность вос-становления синусового ритма, то перед кардиоверсией применяют антиаритмические препараты (в сочетании со средствами, вызывающими уменьшение ЧСС, и антикоагулянтами). Алгоритм выбора антиаритмичес-кого препарата такой же, как при пароксизмальной ФП. Если симптомы сох-раняются на фоне контроля ЧСС, а антиаритмическая терапия плохо перено-сится или неэффективна, то могут быть использованы немедикаментозные методы лечения (абляция левого предсердия, операция "лабиринт" или абля-ция атриовентрикулярного узла с кардиостимуляцией).

Постоянная фибрилляция предсердий

Постоянная ФП развивается, если не удается удержать синусовый ритм после кардиоверсии или врач и больной приняли решение отказаться от попыток восстановления синусового ритма. Важно обеспечить контроль частоты же-лудочкового ритма и использовать антитромботические средства у всех больных, относящихся к этой категории.